Under Helsedepartementet har Riksrevisjonen
merknader til statsrådens forvaltning av de regionale helseforetakene.
Riksrevisjonen orienterer også om enkelte forhold vedrørende
departementets forvaltning av de regionale helseforetakene.
Komiteen registrerer
at Riksrevisjonen i sin rapport for 2003 har merknader
til statsrådens forvaltning av statens interesser i de
regionale helseforetakene. Noen av disse merknadene gjelder forhold
Riksrevisjonen tidligere har påpekt i følgende
rapporter: Dokument nr. 3:2 (2003-2004) Riksrevisjonens kontroll
av statsrådens (departementets) forvaltning av statens
interesser i selskaper, banker mv. for 2002, Dokument nr. 3:8 (2003-2004)
Riksrevisjonens under-søkelse av kjøp og bruk
av konsulenttjenester i staten, Dokument nr. 3:6 (2001-2002) Innsatsstyrt
finansiering i somatiske sykehus.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Sosialistisk Venstreparti, finner
det uheldig at Riksrevisjonens tidligere påpekninger vedrørende
spesialisthelsetjenesten ikke ser ut til å ha bli rettet
opp i løpet av den perioden som har vært gjenstand
for Riksrevisjonens undersøkelse. Flertallet peker
på at helseforetakenes kompleksitet og samlede størrelse fordrer
kompetent styring. Riksrevisjonenes funn indikerer at helseministeren
har utfordringer som må løses.
Komiteen har merket
seg at departementet har iverksatt en rekke styringsmessige tiltak
i løpet av 2004. I foretaksmøtene som ble avholdt
i januar 2005, ble det stilt krav til de regionale helseforetakenes
virksomhetsstyring på følgende områder
for 2005: Krav til internkontroll, og krav til etablering av intern
revisjon. Komiteen har merket seg at departementet
har bedt om at rapporteringen for 2. tertial skal inneholde bekreftelse
på at intern revisjon er etablert. Komiteen ber
om at rapporteringen fra styret inneholder bekreftelse om at intern
revisjon er etablert.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti peker
på at foretaksorganiseringen og høy andel av innsatsstyrt
finansiering ser ut til å ha ført til stor grad
av bedriftsøkonomisk tenking og tilrettelegging for økt
konkurranse og privatisering innen spesialisthelsetjenesten. En
mer lukket kultur, økte lederlønninger og pensjoner,
kritisert kodepraksis, det faktum at private sykehus har store overskudd
som følge av at de behandler de minst syke pasientene,
kan, etter disse medlemmersmening,
være konsekvenser av denne utviklinga. Disse medlemmer ber
om at disse momentene blir tatt med ved den kommende evalueringa
av helsereformen.
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Kristelig Folkeparti har merket seg at Riksrevisjonens
undersøkelse bygger på 2003-opphold og at Helsedepartementet
våren 2003 satte i verk en nasjonal strategi for å forbedre
kodekvaliteten. Sentrale elementer i denne strategien er hyppigere
kostnadsrevisjoner, fortsatt kartlegging av registreringsendring
på nasjonalt og regionalt nivå, standardiseringsarbeid
i samarbeid med det kliniske miljø og mer aktivt bruk av Avregningsutvalget
for å sikre at utbetalingene til de regionale helseforetakene
blir mest mulig korrekte og rettferdige.
Riksrevisjonen informerte Stortinget i Dokument nr.
3:2 (2003-2004) om de regionale helseforetakenes kjøp av
konsulenttjenester i regnskapsåret 2002. Kontrollen viste
at alle de fem regionale helseforetakene hadde brutt regelverket
som følger av lov om offentlige anskaffelser. På bakgrunn
av dette besluttet Riksrevisjonen å følge opp
forholdet i kontrollen for 2003.
I brev av 28. oktober 2003 til Riksrevisjonen
skrev Helsedepartementet: "For å sikre at foretakene forholder
seg til regelverket om offentlige anskaffelser på en korrekt
måte vil Helsedepartementet på egnet måte
ta opp problemstillingen med foretakene."
Kontrollen viste at alle de regionale helseforetakene, med
unntak av Helse Sør RHF, hadde brutt regelverket for offentlige
anskaffelser også i 2003. De regionale helseforetakene
har i brev til Riksrevisjonen bekreftet at de ikke har ført
anskaffelsesprotokoller for flere av sine konsulentkjøp
i 2003 med verdi over 200 000 kroner. Helse Vest RHF, Helse Midt-Norge
RHF og Helse Nord RHF har også opplyst at de i enkelte
tilfeller unnlot å benytte skriftlig kontrakt.
Riksrevisjonen har i brev informert Helsedepartementet
om funnene vedrørende de regionale helseforetakenes kjøp
av konsulenttjenester i regnskapsåret 2003, og bedt om
departementets kommentar.
I sitt svarbrev påpeker departementet
at det i flere sammenhenger har tatt opp problemstillingen vedrørende
helseforetakenes praktisering av regelverket for offentlige anskaffelser.
Det vil bli foretatt en "skjerpet oppfølging fra Helsedepartementet
overfor de regionale helseforetakene basert på internkontrollkonseptet".
Avslutningsvis skriver departementet at "på områder
der det er registrert at pålagte krav ikke er fulgt opp, slik
som for regelverket for offentlige anskaffelser, vil det bli lagt
opp til systematisk rapportering fra styrene for de regionale helseforetakene
til Helsedepartementet, basert på sammenstilt dokumentasjon
fra foretakenes internkontroll".
Riksrevisjonen uttaler:
Riksrevisjonen finner det kritikkverdig at de
regionale helseforetakenes anskaffelsesrutiner fortsatt ikke er
i overensstemmelse med regelverket, og viser til Helsedepartementets
svarbrev av 23. oktober 2003 til Riksrevisjonen der departementet
på "egnet måte" skulle ta opp problemstillingen
med foretakene for å sikre at de forholdt seg til regelverket
på en korrekt måte.
Komiteen peker på at
når det gjelder helseforetakenes anskaffelser av konsulenttjenester,
har Riksrevisjonen nok en gang registrert elementære brudd
på anskaffelsesbestemmelsene i forhold til lov om offentlige
anskaffelser og anskaffelsesforskriften. Igjen avsløres
det at det ved flere anskaffelser ikke føres anskaffelsesprotokoll,
og at noen av kontraktene ikke inngås skriftlig. Komiteen vil
i den sammenheng vise til komiteens merknader til samme tema i Innst.
S. nr. 135 (2003-2004), "Komiteenforutsetter at
departementet omgående sørger for å bringe
forholdet i orden". Komiteen merker seg at forholdet
om anskaffelser av konsulenttjenester etter Riksrevisjonens
siste undersøkelse kun har kommet i orden i ett av de regionale
helseforetakene, Helse Sør RHF. Komiteen forutsetter
at departementet sørger for at alle foretakene har tilfredsstillende
internkontroll- og rapporteringssystemer for anskaffelser.
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Kristelig Folkeparti har merket seg at det i styringsdokumentene
til de regionale helseforetakene for 2003 - pkt. 3.2.1 - ble det
presisert at det mellom de regionale helseforetakene og helseforetak
skal være styrings- og oppfølgingssystemer som
gir nødvendig sikkerhet for at helseforetaksgruppen gjennomfører sine
aktiviteter i samsvar med lovpålagte rammebetingelser. Disse
medlemmer viser til at Helsedepartementet fulgte opp temaet
i møte med de administrerende direktørene for
de regionale helseforetakene 18. september 2003 under temaet: Kjøp
av konsulenttjenester - regelverk om offentlige anskaffelser.
Disse medlemmer viser til at
Helseforetakenes Innkjøpsservice AS (HINAS) ble etablert
i mai 2003 (hvert RHF har en eierandel på 20 pst), som
en oppfølging av omtale som ble gitt i Ot.prp. nr. 66 (2000-2001) om
innkjøp.
Disse medlemmer har også merket
seg at departementet satte de regionale helseforetakenes oppfølging
av lovkrav og øvrige myndighetskrav - herunder regelverket
for offentlige anskaffelser, på dagsorden i møte
mellom departementet og administrerende direktører for
de regionale helseforetakene 15. mars 2004. Disse medlemmer viser
til at i brev fra Helsedepartementet til de regionale helseforetakene
datert 8. juli 2004, med senere presiseringer, ble i tidsrommet 25.
august-4. oktober 2004 avholdt møter med hvert av de regionale
helseforetakene om helseforetakenes strategier og tiltak for å sikre
at juridisk rammeverk etterleves, herunder at innkjøp foretas
i samsvar med gjeldende regelverk. Disse medlemmer har
videre merket seg at departementet i brev datert 16. september 2004
ga Helsedepartementet retningslinjer for god virksomhetsstyring
vedrørende de regionale helseforetakenes oppfølging
av lovkrav og andre myndighetskrav. Disse medlemmer registrerer
at det ble avholdt et møte med de administrerende direktørene for
alle de regionale helseforetakene 17. september 2004 hvor innholdet
i brevet av 16. september 2004 ble presisert. Videre ble det i møte
med styreledere og administrerende direktører 5. oktober
2004 orientert om arbeidet med og aktuelle tema for styringsopplegget
for 2005/god virksomhetsstyring, herunder styrenes uavhengige
kontrollfunksjon overfor foretakenes ledelser på vegne
av eier.
Styret i Helse Nord RHF vedtok i 2002 en regional og
overordnet IT-strategi. Ut fra hensiktsmessighet og funksjon ble
det vedtatt å velge et felles system for hele foretaksgruppen
- en felles systemplattform. Den 22. desember 2003 skrev DIPS ASA
og Helse Nord RHF under på en konsernavtale. DIPS ASA er
et selskap som leverer pasientdatasystemer og utvikler programvare
for sykehus. Avtalen omfatter programvare for håndtering
av pasientrelatert informasjon i alle sykehusene i foretaksgruppen
i Helse Nord. Den aktuelle konsernavtalen var et ledd i Helse Nords
overordnede IT-strategi.
Hovedregelen etter regelverket om offentlige
anskaffelser er at tildeling av offentlige anskaffelseskontrakter over
200 000 kroner eksklusive mva. skal skje etter konkurranse. Loven
oppstiller enkelte unntak fra kravet til konkurranse. Forskrift
om offentlige anskaffelser § 4-3 c er et slikt unntak.
Bestemmelsen sier at anbudskonkurranse kan unnlates dersom ytelsen
av tekniske grunner bare kan presteres av én leverandør.
Unntaksbestemmelsen er snever og innebærer krav om at det
ikke eksisterer noen andre tilbydere i eller utenfor Norge som kan levere
produkter med de tekniske spesifikasjonene DIPS ASA leverer. Det
er også et vilkår at Helse Nord RHF har et reelt
behov for akkurat disse tekniske spesifikasjonene. Kravet til forsvarlig
saksbehandling tilsier at en offentlig oppdragsgiver i slike tilfeller
må foreta undersøkelser slik at det ikke foreligger
tvil om hvorvidt det eksisterer andre leverandører i markedet.
Denne informasjonen ville kommet fram gjennom en anbudskonkurranse.
Det er på det rene at Helse Nord RHF ikke har gått
til slike undersøkende skritt, til tross for at rammeavtalen
anses å være av betydelig størrelse.
Siemens Medical Solutions skriver i sitt brev
til Helse Nord RHF av 13. januar 2004 at Siemens er selv "en betydelig
leverandør til helseforetakene, og dette inkluderer også tilsvarende
løsninger som rammeavtalen omfatter". På bakgrunn
av dette ser det ut til å eksistere andre leverandører
i markedet. Dersom dette er tilfellet, vil unntaket i forskriften § 4-3
c ikke komme til anvendelse.
I dokumentasjon mottatt fra Helse Nord RHF kommer
det fram at Helse Nord RHF opprinnelig ønsket DIPS ASA
som leverandør av felles system til foretaksgruppen. Andre
leverandører ble ikke vurdert.
Riksrevisjonen uttaler:
Av dokumentasjonen fra Helse Nord RHF går
det fram at det regionale foretaket ikke hadde til hensikt å følge
regelverket ved utvelgelsen av nytt IT-pasientsystem, da det på bakgrunn
av tidligere erfaringer søkte å inngå avtale
med DIPS ASA. Etter Riksrevisjonens vurdering er det både
uheldig og betenkelig at Helse Nord RHF så vidt bevisst
har søkt å unngå forretningsmessig innsyn
og åpenhet i anskaffelsesprosessen av omfattende IT-pasientsystemer
for samtlige sykehus i foretaksgruppen. Riksrevisjonen konstaterer
at Helsedepartementet er enig i at anskaffelsen skulle ha skjedd gjennom
full konkurranse.
Komiteen registrerer
at Helse Nord RHF ikke på noe tidspunkt hadde til hensikt å følge
de lovpålagte anskaffelsesprosedyrene ved anskaffelse av
felles dataprogramvare for håndtering av pasientrelatert
informasjon i sykehusene innen helseregionen i nord. Komiteen vil
understreke at dette regelbruddet er alvorlig. Komiteen vil
fremheve at en slik fremgangsmåte vil kunne innebære
at innkjøpene blir dyrere enn nødvendig, og at
farene for misligheter kan bli større. I tillegg vil Helse
Nord RHF risikere erstatningssøksmål fra alternative
leverandører. Komiteen forventer at det Riksrevisjonen
karakteriserer som en "både uheldig og betenkelig" praksis,
er opphørt.
Komiteen peker på at
dersom offentlige virksomheter mener at anskaffelsesreglene er for
kompliserte, for ineffektive og/eller har for lave beløpsgrenser,
må informasjon om dette gis til besluttende myndigheter slik
at regelverket eventuelt kan endres.
Sykehuset Østfold HF avviklet i 2002
deler av sin virksomhet ved Sykehuset Østfold Askim. I
denne forbindelse ønsket Ringvoll Klinikken AS å leie
deler av bygningsmassen til drift av privat helsevirksomhet. Partene
inngikk derfor en avtale om leie av sykehuslokaler, samt
en avtale om behandling av pasienter fra Sykehuset Østfold
HF på Ringvoll Klinikken AS.
Sykehuset Østfold HF sa opp avtalen
med Ringvoll Klinikken AS i brev av 9. desember 2002, med virkning
fra 1. juli 2003, på bakgrunn av at "kontrakten ikke har
vært konkurranseutsatt etter lov om offentlige anskaffelser".
Det var imidlertid bare kontrakten om pasientbehandling som ble
sagt opp, slik at Ringvoll Klinikken AS fortsatt hadde en avtale
om leie av lokaler med Sykehuset Østfold HF.
Styret i Helse Øst RHF vedtok 5. juni
2003 at en forutsetning for at Sykehuset Østfold HF kunne
leie ut sykehuslokaler til Ringvoll Klinikken AS, var at dette private
sykehuset hadde en driftsavtale med helseforetaket. Denne driftsavtalen
måtte tildeles ved en anbudskonkurranse. Imidlertid
oppstiller saksframstillingen som en forutsetning for å kunne
tildele en slik driftsavtale, at det private sykehuset allerede
har en leieavtale med helseforetaket.
Sykehuset Østfold HF utlyste i mellomtiden
en anbudskonkurranse for leveranse av pasientbehandling. Tre leverandører
ble 29. september 2003 innstilt for kontrakt; Moxness Klinikken
AS, Colosseum Klinikken AS og Ringvoll Klinikken AS. Imidlertid
hadde Sykehuset Østfold HF allerede 1. september 2003 underskrevet
en ny leieavtale med Ringvoll Klinikken AS, med en avtaleperiode
på ti år.
Det er også på det rene at
Sykehuset Østfold HF fortsatte å sende pasienter
til Ringvoll Klinikken AS etter at oppsigelsestiden var utløpt
fram til ny driftsavtale ble undertegnet. Sykehuset Østfold
HF opplyser i brev av 11. mars 2004 til Riksrevisjonen at dette
ble "avtalt muntlig fra pasient til pasient".
Riksrevisjonen ba i brev av 5. april 2004 Sykehuset Østfold
HF gjøre rede for hvorfor det i leieavtalen med Ringvoll
Klinikken AS ikke står at det er en forutsetning at leietaker
har avtale om levering av helsetjenester med et helseforetak. I
svarbrev til Riksrevisjonen av 29. april 2004 beklager Sykehuset Østfold
HF at dette ikke er skriftlig nedfelt i avtalen. Sykehuset er innforstått
med at dette er en forutsetning, og at avtalen er inngått
med det som utgangspunkt.
Riksrevisjonen ba i brev av 13. september 2004
om departementets vurdering av hvorvidt en slik sammenstilling av
avtaler kan sies å være i overensstemmelse med
regelverket for offentlige anskaffelser. Departementet ble også bedt
om å vurdere om det kan sies å ha vært reell
konkurranse tatt i betraktning at Ringvoll Klinikken AS under hele
perioden har hatt leieavtale og operasjonell drift ved Sykehuset Østfold
HF. I sitt svarbrev viser departementet til styrebehandlingen i
Helse Øst RHF 5. juni 2003 der styret vurderte premissene
for utleie, og sier at det mener Helse Øst RHF har søkt å balansere
hensynene til både bestemmelsene i pasientrettighetsloven
og regelverket for offentlige anskaffelser.
Riksrevisjonen uttaler:
Etter Riksrevisjonens vurdering er forholdene
rundt utleie av sykehuslokaler og driftsavtale med Ringvoll Klinikken
AS ikke en korrekt praktisering av regelverket for offentlige anskaffelser.
Ringvoll Klinikken AS er etter Riksrevisjonens vurdering gitt klare
konkurransefortrinn gjennom leieavtalen vedrørende sykehuslokalene
på Sykehuset Østfold Askim. I tillegg har Sykehuset Østfold
HF i en periode unnlatt å benytte skriftlige kontrakter,
noe som er kritikkverdig og i strid med regelverket. Riksrevisjonen
ber departementet ordne opp i forholdet.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Sosialistisk Venstreparti,
har merket seg at Sykehuset Østfold HFs kjøp av
pasientbehandling har resultert i at Ringvoll Klinikken AS er gitt
konkurransefortrinn foran andre leverandører. Sykehuset Østfold HF
forutsatte ved konkurranseutsettingen av pasientbehandling at de
som la inn anbud, hadde inngått husleieavtale med sykehuset,
noe Ringvoll Klinikken AS allerede hadde. Dette er brudd på likebehandlingsprinsippet
ved offentlige anskaffelser. Flertallet slutter seg
til Riksrevisjonens vurdering om at denne praksisen ikke er en korrekt
praktisering av regelverket for offentlige anskaffelser. Flertallet ber
departementet om å ordne opp i forholdene. Flertallet forventer også at
praksisen med å inngå muntlige kontrakter ved Sykehuset Østfold
HF nå har opphørt.
Flertallet har merket seg at
det synes som om private klinikker får langt bedre betalt
for medisinsk behandling enn det de offentlige sykehusene gjør
gjennom dagens finansieringssystem for pasientbehandling. Flertallet vil
i den sammenheng vise til nyhetsoppslag i Aftenposten 21. januar
2005 der det fremgår at nettopp Ringvoll Klinikken AS på vegne
av Sykehuset Østfold HF får over 12 000 kroner
for lettere kirurgiske inngrep. Skulle Sykehuset Østfold
HF gjort dette inngrepet selv, ville sykehuset mottatt 670 kroner
for inngrepet. Flertallet mener dette indikerer dårlig forvaltning
av statens interesser i helseforetakene og ber Helse- og omsorgsdepartementet
foreta en vurdering av om dagens system fungerer tilfredsstillende.
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Kristelig Folkeparti har merket seg at finansieringssystemet
stadig forbedres og oppdateres slik at refusjonene blir så riktige
som mulig i forhold til faktiske kostnader og medisinsk utvikling.
Fra 2005 skal det bl.a. ikke gis full DRG-refusjon til private for enklere
prosedyrer som det på offentlige sykehus gis poliklinikktakst
for. Disse medlemmer har videre merket seg at innsatsstyrt
finansiering ikke er et prissystem som er forutsatt brukt direkte
på sykehus, i avtalene med private eller på avdelingsnivå.
Refusjonen utbetales til de regionale helseforetak og det er forutsatt
at disse i sine avtaler med helseforetak og private korrigerer for
utslag knyttet til pasientgrupper og enkeltsykehus. ISF-refusjonene
skal ikke være styrende for de avtaler som inngås
med private tjenesteytere. Dette er understreket overfor
de regionale helseforetakene i bestillerdokumentet for 2005.
Innsatsstyrt finansiering (ISF) er utformet
slik at de regionale helseforetakene får refundert utgifter
fra staten per behandlet pasient. Refusjonens størrelse
avhenger av i hvilken diagnoserelatert gruppe (DRG) pasientoppholdet
er gruppert. I 2003 var refusjonssatsen 60 pst. av de antatte behandlingskostnadene. Øvrige
kostnader ble dekket gjennom rammetilskuddet som gis til de regionale
helseforetakene. Tilskuddet utgjorde ifølge statsregnskapet
ca. 18,7 mrd. kroner i 2003.
Korrekt medisinsk koding av pasientopphold er
en forutsetning for at de regionale helseforetakene skal motta riktig
refusjonsbeløp fra staten. På denne bakgrunn har
Riksrevisjonen gjennomført en tilskuddsrevisjon av ISF-tilskuddet
for 2003. Kompetansesenter for informasjonsteknologi i helsevesenet
AS (KITH) har på oppdrag fra Riksrevisjonen og Sintef Helse undersøkt
kvaliteten på den medisinske kodingen av diagnoser og prosedyrer
ved utvalgte sykehus. Etter Riksrevisjonens vurdering gir undersøkelsen
et tilstrekkelig grunnlag til å vurdere om det foreligger vesentlige
feil ved grunnlaget for ISF-refusjonen i 2003.
Revisjonen viser at 27 pst. av pasientoppholdene
ble gruppert i en annen DRG etter journalrevisjonen. Dette innebærer
at de regionale helseforetakene ville fått et annet refusjonsbeløp
fra staten for mer enn hvert fjerde opphold i undersøkelsen.
Undersøkelsen viser at andelen pasientopphold
som endrer DRG etter journalrevisjonen varierer mellom 21 pst. og
36 pst. ved sykehusene. Det må understrekes at journalrevisjonen
ikke gir grunnlag for å rangere kvaliteten på rapporterte
data mellom sykehusene, men den viser at svak kodingskvalitet er
et gjennomgående problem ved alle de undersøkte
sykehusene.
De regionale helseforetakene ville etter journalrevisjonen
mottatt 6 pst. mindre i netto refusjon fra staten enn det de faktisk
mottok for de 1 396 undersøkte pasientoppholdene. Det er
derfor ikke slik at summen av positive og negative endringer i refusjonsbeløp
jevnes ut for de undersøkte pasientoppholdene. Videre viser undersøkelsen
at kun ett av de 14 sykehusene ville fått mer i refusjon
for de undersøkte pasientoppholdene etter journalrevisjonen.
Med unntak av ett sykehus, som fikk 17 pst. for mye, mottok de øvrige
12 sykehusene mellom 2 pst. og 7 pst. netto for mye i
refusjon fra staten for de undersøkte oppholdene.
Riksrevisjonens undersøkelse viser
at de økonomiske konsekvensene kan være betydelige
når pasientoppholdene endrer DRG. Beregninger viser at
nesten hvert tredje opphold med revidert DRG endrer refusjonsbeløpet
med mer enn 50 pst. Under hvert femte opphold med revidert DRG endrer
refusjonsbeløpet med under 10 pst.
Riksrevisjonen har mottatt kommentarer på undersøkelsen
fra om lag halvparten av de utvalgte sykehusene. Flere sykehus peker
på at regelverket er komplisert og vanskelig, og hevder
at veiledningen gir stort rom for skjønn for hvordan den
medisinske kodingen skal fastsettes. I tillegg ligger det en del
vurderinger bak kodingen som ikke kan leses direkte ut fra journaldokumentasjonen.
KITH uttaler i denne forbindelse at en rekke av innvendingene fra
sykehusene kan besvares ut fra et metodisk grunnlag. Andre innvendinger kan
besvares ut fra at noen sykehus kan ha ignorert den offisielle og
nødvendige veiledningsinformasjonen som sykehusene skal
være kjent med. I tillegg viser også enkelte innvendinger
at det hersker uklarhet ved enkelte sykehus omkring forholdet mellom
kliniske betegnelser og bruk av gjensidig utelukkende diagnosekategorier
fra det medisinske kodeverket. En del innvendinger fordrer imidlertid
ny tilgang til journaldokumentasjonen før de kan vurderes
av KITH.
Riksrevisjonen orienterte Helsedepartementet
om resultatene fra tilskuddsrevisjonen. Riksrevisjonen mener undersøkelsen
samlet sett viser at det er knyttet stor usikkerhet til kvaliteten
på de data som ble rapportert fra sykehusene, og som er
grunnlaget for finansieringen av de regionale helseforetakene
for 2003. Undersøkelsen viser videre at omfanget av feilkoding er
betydelig, og at dette har konsekvenser for ISF-utbetalinger på landsbasis.
Det er imidlertid ikke grunnlag for å fastslå at
utbetalingene i ISF-ordningen samlet sett var for høye
i 2003. Sammenlignet med tidligere revisjoner viser resultatene
likevel en tydelig trend for at kodepraksisen endres mot en økning
i antall DRG-poeng.
Helsedepartementet uttaler i svarbrev at undersøkelsen
ikke gir grunnlag for å fastslå om den påviste
feilregistreringen har medført for høye utbetalinger
gjennom ISF-systemet samlet sett. Departementet uttaler imidlertid
at undersøkelsen bekrefter tidligere funn om kodepraksisen
ved sykehusene, og at det derfor er viktig "å forsterke
arbeidet med kodestandardisering på sykehusene". På bakgrunn
av dette har departementet iverksatt tiltak "for å sikre
at kodepraksis er i samsvar med regelverket".
Riksrevisjonen uttaler:
ISF-refusjonen utgjør en viktig del
av finansieringen av de regionale helseforetakene, og er derfor
et viktig virkemiddel for staten med hensyn til å nå helsepolitiske
mål. ISF som finansieringssystem forutsetter at den medisinske
kodingen er korrekt. Korrekt koding skal gi riktig DRG-gruppering
og således sikre de regionale helseforetakene et korrekt økonomisk
oppgjør. Revisjonsresultatene gjør at Riksrevisjonen
ikke kan utelukke at det er vesentlige feil i de data som rapporteres
fra sykehusene som grunnlag for ISF-refusjonen fra staten til de
regionale helseforetakene.
De fleste helseforetakene bruker også DRG-informasjon
i styringen av driften. Data av god kvalitet er derfor en forutsetning
for at DRG-informasjonen skal kunne brukes til effektiv styring
på ulike nivåer i helseforetakene. Svak kvalitet
på den medisinske kodingen av pasientopphold kan derfor
føre til at beslutninger tas på gale premisser.
Riksrevisjonen har merket seg at departementet har iverksatt tiltak
for å sikre at kodepraksisen blir i samsvar med regelverket.
På bakgrunn av de funn som er gjort i journalrevisjonen
har Riksrevisjonen igangsatt en forvaltningsrevisjon på området,
blant annet for å undersøke nærmere helseforetakenes
internkontroll og forvaltningen av ordningen.
Komiteen konstaterer
at Riksrevisjonen igjen har gjort funn som tyder på at
feilklassifisering av pasienter i diagnoserelaterte grupper, DRG,
fortsatt har et alt for stort omfang. Komiteen merker
seg at Riksrevisjonens beregninger viser at de regionale helseforetakene
kan ha mottatt 6 pst. mer enn om klassifiseringen av diagnose hadde
vært korrekt. Når den innsatsstyrte finansieringen,
ISF, gis på bakgrunn av DRG-poeng, og den innsatsstyrte
finansieringen i 2003 utgjorde hele 18,7 mrd. kroner, kan avviket
utgjøre over 1 mrd. kroner. Komiteen merker
seg likevel at Riksrevisjonen og departementet av forskjellige grunner
mener undersøkelsen ikke med sikkerhet kan konkludere med
at utbetalingene i ISF-ordningen samlet sett var for høye i
2003.
Komiteen slutter seg til Riksrevisjonens
vurderinger om at avviket naturlig vil innebære vanskeligere økonomistyring
over helseforetakene. Komiteen vil i den sammenheng
fremheve at korrekt DRG-klassifisering vil være ekstra
viktig når den innsatsstyrte finansieringen, ISF, utgjør
hele 60 pst. av den samlede finansieringen.
Komiteen ser seg tilfreds med
at Riksrevisjonen alt har igangsatt en forvaltningsrevisjon på området
for bl.a. å undersøke helseforetakenes internkontroll
og forvaltningen av ordningen.
Komiteen merker seg at Helsedepartementet
har satt i verk en nasjonal strategi å forbedre kodekvaliteten
i helseforetakene. Sentrale elementer i denne strategien er hyppigere
kostnadsrevisjoner, fortsatt kartlegging av registreringsendring
på nasjonalt og regionalt nivå, standardiseringsarbeid
i samarbeid med det kliniske miljø og mer aktivt bruk av
Avregningsutvalget for å sikre at utbetalinger til de regionale
helseforetakene blir mest mulig korrekte og rettferdige. Komiteen forventer
at departementet overvåker dette arbeidet slik at den kritiserte
kodepraksisen opphører.
Komiteen forutsetter videre at
departementet vil informere Stortinget om Avregningsutvalgets virksomhet
i forbindelse med de årlige budsjettframlegg.
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Kristelig Folkeparti viser til at Avregningsutvalget
ble opprettet av Stortinget våren 2000 under behandlingen
av St.prp. nr. 47 (1999-2000) Om sykehusøkonomi og budsjett
2000, etter forslag fra regjeringen Stoltenberg. Avregningsutvalget
er et permanent rådgivende medisinsk utvalg som skal bistå departementet
i medisinsk-faglige spørsmål knyttet til registrering
og kvalitetskontroll av medisinske data. Utvalget er ikke partssammensatt,
men uavhengig og foretar sine vurderinger på faglig grunnlag.
Disse medlemmer viser til at
utvalget skal gi råd til departementet om utbetalingene
i ISF er i tråd med intensjonene bak finansieringsordningen,
eller om det er grunnlag for å foreta endringer i utbetalingene. Sakene
som har vært behandlet i Avregningsutvalget får
konsekvenser for den endelige ISF-avregningen til det enkelte regionale
helseforetak. Disse medlemmer har merket seg at de
anbefalinger som gis av Avregningsutvalget og vedtas av Helse- og
omsorgsdepartementet, er retningsgivende for hvordan disse og lignende
problemstillinger skal håndteres i fremtiden. Det kreves
derfor ikke ytterligere vurderinger av Avregningsutvalget for å korrigere
utbetalingsgrunnlaget for lignende saker i ettertid. Avregningsutvalgets anbefalinger
ga grunnlag for å avkorte ISF-grunnlaget med om lag 60
mill. kroner for 2002 og om lag 40 mill. kroner for 2003. De sakene
som har vært behandlet i Avregningsutvalget vil bli fulgt
opp i datakontrollen til Norsk pasientregister, for å sikre
at feil fanges opp og korrigeres så tidlig som mulig.
Disse medlemmer har merket seg
at departementet på et tidlig tidspunkt var oppmerksom
på omfanget av feilregistreringer. Disse medlemmer viser
i denne sammenheng til det faktum at departementet allerede i tildelingsbrevet
til SINTEF den 24. april 2003 under pkt. 2.2 Tiltak for å bedre
kvaliteten på den medisinske kodingen ba "(…)
SINTEF Unimed beskrive en strategi som sikrer en mer enhetlig og
standardisert koding på sykehusene. Dette er ikke minst viktig
i forhold til det løpende kostnadsvekstarbeidet. Frist
for tilbakemelding til departementet settes til 1. juli
2003." Disse medlemmer viser også til omtalen
gitt i St.prp. nr. 1 (2004-2005) s. 151 og 152, hvor det blant annet
redegjøres for at "(…) SINTEF Helse på oppdrag
fra departementet gjennomfører et samarbeidsprosjekt med
Legeforeningen og de ulike spesialforeningene for å skape
felles forståelse og faglig basert konsensus i forhold
til regelverket (…)." Disse medlemmer viser
videre til at det i dette oppdraget ble bedt om at det gjennomføres
kodingsovervåking for å kartlegge om kodepraksis
som grunnlag for ISF-finansiering samsvarer med diagnosesettingen,
mer aktiv bruk av avregningsutvalget som rådgivende organ
i de tilfeller der kodepraksis kan skape tvil om ISF-grunnlaget,
samt mer aktiv seminar- og informasjonsvirksomhet.
Disse medlemmer viser også til
at SINTEF Helse har samarbeidet med Riksrevisjonen om oppdraget
til Kompetansesenteret for informasjonsteknologi i helsevesenet
AS (KITH), slik at det har vært mulig å gjennomgå et
større antall journaler enn om departementet og Riksrevisjonen
skulle betale for hver sin gjennomgang.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstrepartianser det som hensiktsmessig at det etableres
et kompetent kontrollorgan som kontrollerer sykehusenes medisinske
koding i diagnoserelaterte grupper permanent, tilsvarende det som
skjer for allmennhelsetjenesten. Eventuelle feilklassifiseringer
må resultere i refusjon og tilbakebetalingskrav fra kontrollorganet.
Riksrevisjonen har gjennomført en kontroll
av de regionale helseforetakenes og helseforetakenes registrering
av opplysninger i Foretaksregisteret. I henhold til lov om registrering
av foretak har helseforetakene en plikt til å registrere
endringer av relevante opplysninger. Endringer av styreleder og
styremedlemmer ligger inn under denne registreringsplikten. Endringsmelding skal
gis uten ugrunnet opphold. Foretaksregisterloven har til hensikt å gi
offentligheten en ordnet oversikt over styresammensetningen i forskjellige
virksomheter. Dette skaper klarhet omkring hvilke personer som er
legitimert til å foreta bindende juridiske og økonomiske
disposisjoner på virksomhetens vegne, og bidrar således
til å hindre misligheter. Registeret er en viktig kilde
for de som trenger korrekt informasjon og nøkkelopplysninger
om aktørene i norsk næringsliv, også når
det gjelder helseforetakene.
Riksrevisjonen har gjennomført flere
kontroller av hvorvidt styresammensetningene stemmer overens med
opplysningene i Foretaksregisteret. Kontrollen viser at helseforetakene
generelt mangler gode rutiner for foretaksregistrering.
Riksrevisjonen uttaler:
Lov om registrering av foretak har til hensikt å skape løpende
oversikt og klarhet omkring hvilke personer som er legitimert til å foreta
bindende juridiske og økonomiske disposisjoner på virksomhetens
vegne. Endringer i ansvarsforhold skal meldes straks, slik at Foretaksregisteret
alltid skal kunne gi oppdaterte opp-lysninger, blant annet for å hindre
misligheter. Det skal ikke være tvil om hvem som innehar
de ulike rollene i et foretak. Riksrevisjonen registrerer at helseforetakene
fortsatt mangler tilfredsstillende rutiner for registrering
og nødvendig ajourføring av opplysninger i Foretaksregisteret.
Riksrevisjonen har merket seg departementets svar om at tiltak for å etterleve
det juridiske rammeverket er igangsatt.
Komiteen har merket
seg at helseforetakene generelt mangler gode nok rutiner for å innrapportere
endringer i foretakenes styrer til Foretaksregisteret. Komiteen slutter
seg til Riskrevisjonens oppfatning om at korrekte opplysninger i
Foretaksregisteret om hvem som er foretakenes styremedlemmer er
viktig for å sikre åpenhet og å hindre
misligheter. Komiteen forutsetter at forholdet med
manglende rapportering bringes i orden.
Helseforetaksloven § 33 sier at foretak
ikke kan ta opp lån med mindre det er særskilt
fastsatt i vedtektene at de skal ha slik adgang. Riksrevisjonen
ba om Helsedepartementets vurdering av de regionale helseforetakenes adgang
til å inngå finansiell leieavtale med en privat aktør.
En finansiell leieavtale er en avtale der det vesentligste av den økonomiske
risikoen og kontrollen som knytter seg til driftsmiddelet, er overført
til leietaker, men uten at selve eiendomsretten blir overført.
I svarbrevet sier Helsedepartementet at de regionale helseforetakene
ikke kan ta opp langsiktige lån i det private markedet.
Videre fastslår departementet at finansielle leieavtaler
må likestilles med lån etter helseforetaksloven § 33.
Således kan de regionale helseforetakene heller ikke inngå finansielle
leieavtaler med en privat aktør.
Riksrevisjonen har foretatt kontroll av årsregnskapene
til de regionale helseforetakene for 2003. Av notene til årsregnskapene
går det fram at foretaksgruppene Helse Midt-Norge, Helse
Vest og Helse Sør hadde avtaler vedrørende finansiell
leie per 31. desember 2003. Riksrevisjonen ba Helsedepartementet
kommentere forholdet.
Helsedepartementet skriver i brev av 15. oktober 2004
til Riksrevisjonen at departementet har innhentet informasjon fra
de tre berørte regionale helseforetakene, og bedt disse
om at "inngåtte avtaler blir brakt i samsvar med gjeldende
regler, og at de avtaler som er overtatt fra fylkeskommunene avsluttes
så snart kontraktene åpner for det".
Riksrevisjonen uttaler:
Riksrevisjonen er enig i Helsedepartementets
vurdering av at finansielle leieavtaler må likestilles
med låneopptak, hvilket innebærer at helseforetakene
ikke kan ta opp lån eller inngå finansielle leieavtaler
med mindre det er særskilt fastsatt i vedtektene at de
skal ha slik adgang. På denne bakgrunn er det viktig at
Helsedepartementet følger opp de regionale helseforetakene, særlig
på områder der regelverket kan virke uklart. Selv
om slike løsninger ikke er tilsiktet, anser Riksrevisjonen
det for å være av prinsipiell betydning at vesentlige økonomiske
forhold hos de regionale helseforetakene ikke blir tildekket. Riksrevisjonen
har merket seg Helsedepartementets svar om at inngåtte
avtaler skal bli brakt i samsvar med gjeldende regler.
Komiteen har notert
seg at Helsedepartementet er enig i Riksrevisjonens vurdering om
at finansielle leieavtaler må likestilles med låneopptak,
noe helseforetakene ikke har anledning til å gjøre
uten at dette er særskilt fastsatt i vedtektene. Komiteen registrerer
at departementet har forsikret Riksrevisjonen om at allerede inngåtte
avtaler skal bli brakt i samsvar med gjeldende regler.
De regionale helseforetakene skal etter helseforetaksloven § 34
og vedtektene § 15 utarbeide en årlig melding
til Helsedepartementet om virksomheten. Meldingen skal inneholde
styrets plandokument for virksomheten, styrets rapport for foregående år
og styrets forslag til bevilgning over statsbudsjettet.
Riksrevisjonen orienterte Stortinget i Dokument
nr. 3:2 (2003-2004) om manglende oppfølging av vilkår for
bevilgningene som de regionale helseforetakene mottar. Riksrevisjonen
har gjennomgått årlig melding og supplerende opplysninger
for 2003 for samtlige regionale helseforetak. Kontrollen viste at
innholdet i de årlige meldingene er av høyere
kvalitet i 2003 enn det var i 2002. Det er imidlertid fortsatt enkelte
svakheter og rom for forbedringer. Forholdene ble i brev tatt opp
med Helsedepartementet.
Departementet uttaler i sitt svarbrev at det
deler Riksrevisjonens oppfatning av at plandokumentene ikke fullt
ut tilfredsstiller de krav som er satt til disse dokumentene, men
mener at departementet, sammen med de supplerende opplysningene
i forbindelse med årlig melding, har tilstrekkelig informasjon
til å legge fram en melding til Stortinget.
Gjennomgangen av styrets rapporter viste at
det var svært variabel kvalitet på de regionale
helseforetakenes rapportering, spesielt på de områdene
hvor det ikke er kvantifiserbare resultatmål.
Styrets forslag til statsbudsjett skal ifølge
styringsdokumentet for 2003 "gi departementet det nødvendige faglige
underlaget for å kunne medvirke i regjeringens forberedelse
av det årlige statsbudsjettforslaget". Helse Nord RHF har
unnlatt å utarbeide et slikt forslag. De øvrige
regionale helseforetakene har i noen grad, men kun på et
overordnet nivå, antydet antatte økonomiske utfordringer
med behov for innsparinger og antatt aktivitetsøkning i
2005. Helsedepartementet skriver at "det er et mål at den
delen som omhandler helseforetakenes forslag til bevilgning skal
forbedres".
De årlige meldingene er de sentrale
dokumentene i styringsdialogen mellom departementet og de regionale
helseforetakene. Ifølge Ot.prp. nr. 66 (2000-2001) Om lov
om helseforetak m.m. skal årlig melding "være et
viktig redskap for departementets egen styring av de regionale helseforetakene".
På bakgrunn av dette må det etter Riksrevisjonens
vurdering kreves en viss kvalitet, fullstendighet og sammenlignbarhet
på rapporteringen. Selv om både kvaliteten på rapporteringen
og Helsedepartementets oppfølging av rapporteringen er bedre
i 2003 enn i 2002, er det fortsatt svakheter ved de årlige
meldingene.
Komiteen vil fremheve
at de regionale helseforetakenes årlige rapportering om
virksomheten er essensiell som bakgrunn for Regjeringens forberedelse
av det årlige forslaget til statsbudsjett. Komiteen forutsetter
at de regionale helseforetakenes årlige rapportering for
fremtiden blir av en slik kvalitet, fullstendighet og sammenlignbarhet
som Riksrevisjonen etterspør.
Det ble for 2003 bevilget 1 165,4 mill. kroner
i tilskudd til psykisk helsevern over kap. 743 post 75. Denne posten
dekker øremerkede driftstilskudd til psykisk helsevern
og utgjør en vesentlig del av Opptrappingsplanen for psykisk
helse. Det går fram av statsbudsjettet at denne bevilgningen
skal benyttes i henhold til politisk vedtatte planer, og at disse
utgjør en sentral føring for de regionale helseforetakene.
Helsedepartementet har ansvar for tildeling,
oppfølging og kontroll av tilskuddet. I styringsdokumentene til
de regionale helseforetakene for 2003 har departementet uttalt en
forventning om at "psykisk helsevern reelt styrkes og omstruktureres".
Helsedepartementet har også framhevet i styringsdokumentene
at denne bevilgningen skal sette spesialisthelsetjenesten i stand til å gjennomføre
planlagt styrking av psykisk helsevern.
Departementet forutsetter en særskilt
oppmerksomhet på 12 områder. Helsedepartementet
har dessuten stilt krav om at det skal redegjøres for arbeidet
med opptrappingsplanen i de årlige meldingene til departementet.
Riksrevisjonen har kontrollert departementets
forvaltning av tilskuddet og det er kontrollert i hvilken grad de
regionale helseforetakene har rapportert i samsvar med kravene i
styringsdokumentene. Kontrollen har avdekket flere svakheter. Det
at rapporteringene ofte er ulike og mangelfulle, må etter
Riksrevisjonens vurdering komplisere departementets muligheter for oppfølging
og kontroll.
Riksrevisjonen understreker det oppfølgingsansvaret Helsedepartementet
er pålagt og har merket seg at departementet i hovedsak
er enig i at rapporteringen er mangelfull, og at departementet har
iverksatt tiltak for å utbedre dette.
Komiteen har merket
seg at helseforetakenes rapportering om hvordan Opptrappingsplanen
for psykisk helse blir gjennomført i foretakene er mangelfull,
noe som gjør at Helsedepartementets muligheter for oppfølging
og kontroll kompliseres. Komiteen vil understreke
at også den folkevalgte kontrollen med Opptrappingsplanen
for psykisk helsevern vanskeliggjøres når rapporteringene
ofte er ulike og mangelfulle. Komiteen forutsetter
at Helse- og omsorgsdepartementet omgående sørger
for å bringe forholdet i orden.
I Budsjett-innst. S. nr. 11 (2003-2004) stilles
det krav om at de regionale helseforetakene skal være i
regnskapsmessig balanse i 2005. I samme budsjettinnstilling ble
det forutsatt at Helsedepartementet stiller konkrete krav til det
enkelte regionale helseforetak om resultatforbedring i 2004. Konsernregnskapene
for alle de regionale helseforetakene viste at underskuddene hadde økt
fra 2002 til 2003. Det totale underskuddet i 2003 var på ca.
4 mrd. kroner.
Riksrevisjonen har i brev til Helsedepartementet
stilt spørsmål om hvilke forberedende tiltak som
eventuelt er iverksatt i løpet av 2003, og hvilke konkrete
krav som er stilt til det enkelte regionale helseforetak om resultatforbedring
i 2004 med sikte på den framtidige driftsmessige balansen.
Helsedepartementet skriver i sitt svarbrev at
departementet har fulgt opp resultatkravet i styringsdokumentene
til de regionale helseforetakene for 2004, hvor det ble forutsatt
at de regionale helseforetakene i løpet av januar 2004
skulle legge fram en plan for hvordan styringsmålet skulle
nås. Helsedepartementet opplyser at gjennomgangen viser
at de regionale helseforetakene i 2004 skal gjennomføre
tiltak som vil ha en effekt som utgjør om lag halvparten
av de omstillingsutfordringer som helseforetakene ser for seg. Mange
av tiltakene som igangsettes i løpet av 2004, vil få helårseffekt
i 2005. Departementet understreker at det ved flere anledninger
har påpekt at helseforetakene står overfor krevende
omstillingsutfordringer. Helsedepartementet skriver videre at det
i prosessene ikke har gått konkret inn på hvilke
tiltak som må gjennomføres i 2005 for at målsettingen
om balanse skal kunne realiseres.
Riksrevisjonen stiller spørsmål
ved den løpende økonomiske oppfølgingen
i forhold til mål satt i styringsdokumentet og det langsiktige
målet om økonomisk balanse i 2005. Riksrevisjonen
er enig med Helsedepartementet i at den vanskelige økonomiske
situasjonen fordrer enda tettere oppfølging fra departementets
side.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Sosialistisk Venstreparti,
mener at de store økonomiske underskuddene ved helseforetakene
kan tyde på at den økonomiske kontrollen er mangelfull. Flertallet noterer
seg at Riksrevisjonen stiller spørsmål ved helseforetakenes
oppfølging av å nå målet om regnskapsmessig
balanse innen 2005 og den løpende økonomiske oppfølgingen
i forhold til mål satt i styringsdokumentene. Flertallet forutsetter
at Helsedepartementet følger opp den alvorlige økonomiske situasjonen
ved helseforetakene.
Styret i helseforetaket skal ifølge
helseforetaksloven § 29 føre tilsyn med administrerende
direktør. Ifølge St.meld. nr. 22 (2001-2002) Et
mindre og bedre statlig eierskap, er et prinsipp for god eierstyring
at styret skal ivareta en uavhengig kontrollfunksjon overfor selskapets
ledelse på vegne av eierne.
Styrelederen i Helse Nord-Trøndelag
HF er i tillegg styreleder og daglig leder i selskapet Innovasjon
Rørvik AS, hvor han også eier en majoritet av
aksjene. Helse Nord-Trøndelag HF har i brev til Riksrevisjonen
opplyst at det ble utbetalt 369 146 kroner til Innovasjon Rørvik
AS i 2003 for oppdrag som styrelederen utførte for foretaket
utover styrelederfunksjonen i Helse Nord-Trøndelag HF.
I årsregnskapet til Helse Nord-Trøndelag HF for
2002 går det fram at Innovasjon Rørvik AS fakturerte
helseforetaket 198 406 kroner for slike oppdrag.
I brev fra Helse Nord-Trøndelag HF
går det fram at kompensasjonen gjelder "frikjøp"
av styreleder inntil to dager per uke. Det ble høsten 2001
avtalt at styreleder inntil videre skulle bruke inntil to dager
per uke av sin arbeidstid til oppfølging av Helse Nord-Trøndelag HF.
Administrerende direktør opplyser i brevet at han tidlig
tok opp med styret i helseforetaket muligheter for videreføring
av ordningen med "frikjøp" av styreleder. Hensikten var å ha
beredskap og mulighet til å ta direkte møter og
annen krisehåndtering. Administrerende direktør
beklaget samtidig at saken ikke på prinsipielt grunnlag
ble lagt fram for styret på forhånd.
Styret i Helse Nord-Trøndelag HF har
ikke på prinsipielt grunnlag behandlet spørsmålet
om styreleders rolle som konsulent. Styret har kun i etterkant behandlet
spørsmålet om godkjenning av kompensasjon til styreleder
for allerede utførte tjenester.
Riksrevisjonen ba om departementets vurdering
av at styrelederen i Helse Nord-Trøndelag HF har utført oppdrag
for foretaket som han har fått kompensasjon for utover
styrelederfunksjonen. I svarbrev skriver Helsedepartementet at den
beskrevne praksis etter departementets vurdering ikke er "i samsvar
med kravene til styrets uavhengige kontroll av helseforetaket. Helsedepartementet
vil ta denne saken opp i forhold til Helse Midt-Norge."
Riksrevisjonen anser det for å være
uheldig dersom styrene i helseforetakene har en praksis som ikke
innbyr til tillit i befolkningen. Riksrevisjonen viser også til at
Stortingets kontroll- og konstitusjonskomité har framhevet
at selskapers styremedlemmer, eller virksomheter disse er tilknyttet,
ikke bør utføre konsulentoppdrag eller andre særskilt
honorerte oppdrag for det selskapet de sitter i styret i, jf. Innst.
S. nr. 123 (2002-2003). Det er viktig at styret ivaretar en uavhengig
styrings- og kontrollfunksjon overfor selskapets ledelse på vegne
av eierne. Etter Riksrevisjonens vurdering blir denne uavhengigheten
vesentlig svekket ved at administrerende direktør engasjerer
styreleder som ekstern konsulent.
Komiteen merker seg
at styrelederen i Helse Nord-Trøndelag HF har hatt en dobbeltrolle
da vedkommende i tillegg til styrevervet, har vært daglig leder
i et firma som har levert tjenester til det samme helseforetak. Komiteenslutter seg til Riksrevisjonens oppfatning
av at dette er en uheldig sammenblanding av verv, et forhold som
kan minske befolkningens tillit til helseforetaket. Komiteen viser
for øvrig til Innst. S. nr. 123 (2002-2003) og forutsetter
at slik sammenblanding av roller ved helseforetakene opphører.
Helse Midt-Norge RHF har etablert prosjektorganisasjonen
Helsebygg Midt-Norge for å gjennomføre utbyggingen
av Ny universitetsklinikk i Trondheim. I Helsebygg Midt-Norge er
det opprettet et eget prosjektstyre med fullmakt til å treffe
beslutninger i alle saker som vedrører byggprosjektering
og bygging.
Styrelederen i Helse Øst RHF, som er
medlem i prosjektstyret i Helsebygg Midt-Norge, var inntil mai 2004
også styremedlem i Interconsult ASA, et selskap som har
rådgivende ingeniørvirksomhet og beslektet virksomhet
som sitt formål. Interconsult ASA er involvert i de største
sykehusprosjektene i Norge, inkludert utbyggingen av Ny universitetsklinikk
i Trondheim. Av årsberetningen for 2001 framgår
det at selskapet har konsulenttjenester for strategisk og operativ
støtte til ledelse innen departement, regionalt helseforetak
og helseforetak som satsningsområde.
I en nyhetsmelding fra Helsebygg Midt-Norge
av 28. august 2003 går det fram at Helsebygg Midt-Norge
inngikk kontrakt på prosjektering av byggfase 2 med prosjekteringsgruppen
Team St. Olav, hvor Interconsult ASA er engasjert som gruppeleder.
Kontraktssummen er anslått til 54 mill. kroner, mens opsjonene
på rundt 200 mill. kroner gjør dette til en av
de største rådgivningskontraktene i Norge i 2003.
Det framgår av styreprotokollen fra Helsebygg Midt-Norge
at styrelederen i Helse Øst RHF fratrådte som
inhabil, og etter avtale heller ikke fikk tilsendt sakspapirene
i denne saken.
Riksrevisjonen ba om departementets vurdering
av hvorvidt styrevervet i Interconsult ASA gjorde at det kunne stilles
spørsmål ved uavhengigheten til styrelederen i
Helse Øst RHF som medlem av prosjektstyret i Helsebygg
Midt-Norge, eller om det var tilstrekkelig at hun fratrådte
som inhabil i alle saker som vedrørte Interconsult ASA.
I sitt svarbrev viser departementet til at styrelederen fratrådte
som inhabil i den konkrete saken, og at departementet således
legger til grunn at saken synes ryddig håndtert. Departementet
ser imidlertid at slike saker kan ha "potensielt prinsipielle betenkelige
aspekter når det gjelder spørsmål om å sikre
styremedlemmers uavhengighet". På denne bakgrunn har departementet
innkalt de regionale helseforetakene til en møteserie "der foretakenes
oppfølging av lovkrav, blant annet i forhold til anskaffelser,
mer systematisk skal gjennomgåes". Avslutningsvis skriver
departementet at det på møtene vil bringe temaet
om "styremedlemmers uavhengighet på bane som en generell
påminnelse om at det må utvises aktsomhet i forhold
til problemstillingen".
Etter Riksrevisjonens vurdering er det viktig
at styret framstår som uavhengig overfor omverdenen, samt handler
uavhengig av særinteresser i ethvert tilfelle. Riksrevisjonen
mener det er grunn til å stille spørsmål ved
forhold der styremedlemmene har, eller representerer, vesentlige
forretningsmessige relasjoner med andre virksomheter. Selv om styremedlemmet
fratrer som inhabil under styrebehandlingen av en avtaleinngåelse,
vil styremedlemmet likevel fungere i en forvaltningsrolle av den
samme avtalen i etterkant. Slike forhold kan svekke allmennhetens
tillit til styrets uavhengighet, i strid med overordnede prinsipper
for god eierstyring.
Komiteen registrerer
at styrelederen i Helse Øst RHF har hatt en uheldig dobbeltrolle
ved at vedkommende også har vært styremedlem i
Interconsult ASA som har inngått kontrakt med det samme
helseforetaket. Komiteen deler Riksrevisjonens oppfatning
om at det ikke er nok at styremedlemmer i helseforetakene fratrer
som innhabile ved sammenblanding av roller når styremedlemmet
har, eller representerer vesentlige forretningsmessige relasjoner
med andre virksomheter. En slik praksis vil kunne svekke allmennhetens
tillit til styret i seg selv, og gjør at en ikke kan være
sikker på at styrevedtakene ikke er fattet på grunnlag
av utenforliggende hensyn.
Riksrevisjonen har gjennomført konsernkontroll
av Helse Finnmark HF for regnskapsåret 2003. Kontrollen
har bestått i en gjennomgang av helseforetakets årsregnskap
og vedtekter.
Årsregnskapet til Helse Finnmark HF
for 2003 viste at foretaket hadde et underskudd på 122
mill. kroner. Underskuddet utgjør nærmere 15 pst.
av foretakets driftsinntekter. Regnskapet viste også en
negativ resultatmessig utvikling fra 2002 til 2003. Helse Nord RHF fastsatte
i styringsdokumentet for Helse Finnmark HF at foretaket kunne styre
mot et underskudd på maksimalt 20 mill. kroner i 2003.
Den nye direktøren og det nye styret
for Helse Finnmark HF har utarbeidet en plan for å bringe økonomien under
kontroll. Det opplyses videre at gjennomføringen så langt
ligger litt etter skjema. Helse Nord RHF oppfatter kravet om økonomisk
balanse i 2005 som et krav som gjelder den samlede foretaksgruppen,
og at det internt i foretaksgruppen vil kunne være avvik
fra dette kravet.
I vedtektene til Helse Finnmark § 10
er det fastsatt at "det skal avholdes et årlig foretaksmøte
innen utgangen av mars måned hvert år til behandling
av årsregnskap og årlig melding som omtalt i helseforetaksloven". Årsregnskapet
til Helse Finnmark HF for 2003 ble først godkjent i foretaksmøte
25. juni 2004, nærmere tre måneder etter den vedtektsfestede
fristen.
Helse Nord RHF skriver i brev til Riksrevisjonen
at grunnet sene avklaringer fra Helsedepartementet har regnskapsbehandlingen
både for 2002 og 2003 skjedd i juni. Helse Nord RHF vil
på neste foretaksmøte for samtlige helseforetak
ta opp saken med sikte på å endre vedtektene på dette
punktet. Helse Nord RHF opplyser videre at den årlige meldingen
fra Helse Finnmark HF ikke ble behandlet i styret i Helse Finnmark
HF. Helse Nord RHF vil endre praksis for neste års behandling slik
at den blir i tråd med vedtektene.
Etter helseforetaksloven § 33 kan ikke
foretak ta opp lån med mindre det er særskilt
fastsatt i vedtektene at det skal ha slik adgang. I så fall
skal vedtektene fastsette en ramme for låneopptak. Helse
Finnmark HF kan i løpet av et budsjettår ta opp
lån begrenset oppad til 800 000 kroner, jf. vedtektene § 9. Årsregnskapet
til Helse Finnmark for 2003 viser til tross for dette at foretaket
hadde gjeld til kredittinstitusjoner på 88,5 mill. kroner
per 31. desember 2003.
Helse Nord RHF opplyser at det er etablert en
konsernkontoordning i Helse Nord som har som primært formål å sørge
for tilstrekkelig likviditet i helseforetakene. Juridisk sett er
Helse Nord RHF eier av bankinnskuddet. Helse Finnmark HFs underskudd
de siste to årene har medført behov for å trekke
på den samlede likviditeten til Helse Nord. I årsregnskapet
er dette ført opp som gjeld til kredittinstitusjoner med
88 mill. kroner. Helse Nord vil i neste års regnskap korrigere
dette til mellomværende med morselskap. Helse Nord RHF mener
at siden dette er konserninterne forhold, har verken Helse Finnmark
HF eller Helse Nord RHF gått utover beløpsgrensene
i foretakenes vedtekter.
Riksrevisjonen har merket seg at Helse Nord
RHF vil foreta vedtektsendringer for samtlige foretak i foretaksgruppen,
endre praksis for styrebehandling av årlig melding samt
sørge for at trekk på konsernkontoordningen i
Helse Nord vil bli korrigert til konserninterne mellomværender
i regnskapet for 2004.
Komiteen registrerer
at Riksrevisjonen har funnet tre forhold ved Helse Finnmark HF som
Helse Nord RHF har varslet at de vil rette opp. Komiteen forutsetter
at de nødvendige vedtektsendringer, endring av praksis
for styrebehandling av årsmeldingen og forholdene rundt
låneopptak rettes opp.
Årsregnskapet til Helse Bergen HF for
2003 viser at foretakets eksterne revisor har mottatt totalt 5 415
000 kroner i honorar eksklusive mva. Av dette er 360 000 kroner
ordinært revisjonshonorar, mens 5 055 000 kroner er honorar
for andre tjenester, inkludert 2 346 000 kroner for andre revisjonstjenester.
Riksrevisjonen ba om å få opplyst
hvordan Helse Vest RHF vurderte omfanget og arten av konsulenttjenester
sett i forhold til bestemmelsen i revisorloven om rådgivningstjenester.
I svarbrev opplyser Helse Vest RHF at slik arbeidets art er beskrevet,
kan det ikke se at revisor har utøvd bistand han ikke kan
i henhold til revisorloven og god revisorskikk. Helse Vest RHF påpeker
i svarbrev at "selv om omfanget i seg selv ikke har betydning her
i forhold til vurderingen av revisors habilitet, er det likevel
tatt skritt for å få redusert omfanget".
Riksrevisjonen ba om departementets vurdering
av hvorvidt omfanget av honoraret fra Helse Bergen HF til ekstern
revisor for andre tjenester gjør at det kan reises tvil
om revisors uavhengighet og objektivitet. Helsedepartementet viser
til at Helse Vest RHF ikke kan se at revisor har utøvd
bistand han ikke kan i henhold til revisorloven og god revisorskikk.
Helsedepartementet påpeker også at sykehusreformen
innebærer store endringer for helseforetakene blant annet
med hensyn til regnskapsprinsipper og verdsetting av kapital, noe
som har ført til at det i en avgrenset periode har vært
behov for å bruke revisor som rådgiver i større
omfang enn vanlig.
Departementet opplyser videre at det har vært
styringsmessig fokus på dette området, blant annet
ved at departementet har tatt opp revisors uavhengighet og objektivitet
med de regionale helseforetakene i brevs form og i møte
med de administrerende direktørene.
Riksrevisjonen bemerker at det svekker allmennhetens
tillit til ekstern revisors uavhengighet når honoraret
til andre tjenester er 14 ganger større enn det ordinære
revisjonshonoraret som i dette tilfellet. Riksrevisjonen har merket
seg at departementet vil gi retningslinjer til de regionale helseforetakene
vedrørende bruk av revisor til oppdrag utover inngått
kontrakt.
Komiteen har merket
seg at revisoren for Helse Bergen HF har mottatt godtgjørelser
som er 14 ganger høyere enn det ordinære revisorhonoraret. Komiteen finner
en slik praksis lite tilfredsstillende, selv om departementet i
den aktuelle saken kan begrunne hvorfor revisoren også ble
brukt som rådgiver. Komiteen vil understreke
at en utstrakt bruk av revisor til også å gi råd
om driften av det som skal revideres, kan få uønskede
konsekvenser. Dette fordi revisoren da kan risikere å revidere
forhold vedkommende selv har foreslått som løsning
ved virksomheten. Komiteen forutsetter at revisorens
dobbeltrolle som revisor og rådgiver for Helse Bergen HF
opphører, og at retningslinjene Helsedepartementet varsler
vil bli utformet, stopper denne formen for dobbeltroller.