En Twin Otter med kjennetegn LN-BNK tok av fra flyplassen
i Berlevåg kl. 13.19 torsdag 11. mars
1982 med Mehamn som neste stopp. Den trafikkerte Widerøes
Flyveselskaps rute 933 fra Kirkenes til Hammerfest, og startet denne
dagen fra Berlevåg 11 minutter før oppsatt avgangstid.
Det var klarvær og sol, med sterk vind fra sør.
Om bord var 13 passasjerer og en besetning på to. Kl. 13.22
meldte besetningen over radio til Mehamn AFIS at flyet var over
Tanafjorden i 2 500 fots høyde, og at beregnet
tid for ankomst til Mehamn var kl. 13.33. Litt senere ga
besetningen rutinemessig informasjon om flyets drivstoffstatus,
en melding som ble avsluttet kl. 13.23:53.
Etter dette hørte man ikke mer fra
flyet. Det kom ikke til Mehamn til den tid som var angitt. Hovedredningssentralen
i Bodø ble underrettet kl. 13.41, og det ble omgående
satt i gang søk etter det savnede flyet. Både fly
og helikoptre, båter og landpatruljer ble tatt i bruk. Senere
samme dag ble det funnet vrakdeler drivende i sjøen. De
viste seg å stamme fra flyet. Vraket ble lokalisert tre
dager senere. Det lå på ca. 40 meters dyp, ca. 1 100
meter fra land mellom Lille Omgang og innløpet til Koifjorden.
Ingen av de 15 ombordværende ble funnet
i live.
De første representanter for Flyhavarikommisjonen (FHK)
kom til ulykkesstedet fredag 12. mars for å overvåke
arbeidet med å finne flyet og dem som var om bord. Kommisjonen
ble ledet av generalløytnant Wilhelm Mohr, og medlemmer
var daværende kaptein i Luftforsvaret Stein I. Eriksen,
politiinspektør Liv Daae Gabrielsen og flykaptein Hallvard
Vikholt.
Sommeren 1984 la FHK frem sin rapport om undersøkelsen
av ulykken (R84).
Om flyets tekniske stand ble det opplyst at
det ikke var funnet noe som tydet på defekter eller svakheter.
Rapporten redegjør for værforholdene,
som var sterk sørlig vind, og ifølge rapporter
fra tre forskjellige luftfartøy som kom til havaristedet
mindre enn en time etter ulykken, var turbulensen i høydesjiktet
1 000-1 500 fot "svært kraftig", "overraskende
sterk" og "usedvanlig sterk". Med støtte i analyser foretatt
av Meteorologisk institutt hevdes det at området "regnes som
utsatt for turbulensdannelse i lavere luftlag under de vindforhold
som var fremherskende da ulykken inntraff. Det kan oppstå betydelig
horisontal vindskjær og mulighet for dynamisk virveldannelse
(rotor) med nær vertikal akse og syklonisk omløpsretning".
Et radarplott kan tyde på at flyet
forlot sin etablerte høyde på 2 500 fot
slik at det kom under radardekningen, dvs. under ca. 1 200
fot hvor forholdene syntes å være særlig
turbulente.
Flyhavarikommisjonens rapport konkluderte slik
om havariets årsak:
"Den endelige årsak til havariet var at
vitale deler av flyets haleparti brøt sammen på grunn
av overbelastningskrefter mens flyet ennå var i luften.
Dette gjorde videre kontroll av flyet umulig.
Kommisjonen
kan ikke med sikkerhet angi den/ de egentlige årsaker
til oppløsningen av halepartiet. Tilgjengelige data og
foretatte undersøkelser indikerer imidlertid at flyet er
blitt utsatt for en uheldig kombinasjon av turbulens og rorbruk
hvor samtidig moderate anslag av fremmedlegemer mot halefinnen har
gjort seg gjeldende. De derav resulterende belastninger på finne
og sideror var store nok til at disse brøt sammen og separerte
fra flyet.
Kommisjonen har ingen sikker kunnskap om
hva som fikk flyet til å forlate den etablerte høyde
og derved komme ned i områder hvor overbelastningen fant sted.
Kommisjonen kan heller ikke si noe om den faktiske situasjonen i
førerkabinen under denne del av flygingen."
Av rapporten fremgår også at
man i kapteinens toalettbag bl.a. hadde funnet blodtrykksregulerende
medisiner, og rapporten går på denne bakgrunn
nærmere inn på kapteinens helsetilstand og medisinbruk.
Likevel heter det:
"Kommisjonen vil fremholde at det ikke finnes beviser
for at besetningen ut fra medisinske eller andre forhold har tilskyndet
havariforløpet."
Flyhavarikommisjonens første rapport
utløste en debatt hvor det ble stilt en rekke spørsmål
ved rapportens konklusjoner. Muligheten for at ulykken kunne skyldes
en kollisjon kom mer og mer i forgrunnen, ikke minst på bakgrunn
av vitner som hevdet at de hadde sett jagerfly i nærheten
av havariområdet i det aktuelle tidsrom.
Ved kgl.res. av 6. februar 1987 bestemte
Regjeringen seg for å utvide Flyhavarikommisjonen med tre
nye medlemmer for å foreta en ytterligere granskning av flyulykken
ved Gamvik. De tre nye medlemmene var lagmann Christian Borchsenius,
trafikkinspektør i Luftfartsverket Erik Øie og
professor Janne Carlsson ved Kungliga Tekniska Högskolan
i Stockholm.
Den utvidede Flyhavarikommisjonen fikk i oppdrag
"å spesielt granske følgende forhold:
Kartlegge
alle bevegelser i luften i det aktuelle tidsrom/område.
(I den utstrekning det måtte være nødvendig,
også besørge at det tas kontakt med andre lands myndigheter
for dette formål).
Søke å belyse
ytterligere hvordan bruddet på flyskroget kan ha oppstått.
Flykapteinens
medikamentbruk."
Rapporten fra den utvidede Flyhavarikommisjonen (R88)
forelå 29. juni 1988.
Flybevegelser i det aktuelle tidsrom/område
var blitt kartlagt gjennom å hente inn trafikkdata over
sivil og militær flytrafikk fra alle flyplasser i landsdelen,
og det var blitt gjennomført en rekke nye vitneavhør.
På denne bakgrunn konkluderer rapporten med å
"utelukke at det kan ha vært andre luftfartøy
(fly/helikopter) i havariområdet i tiden kl. 1315
- 1345 havaridagen. Påstander om kollisjon eller nærkollisjon med
slike luftfartøy mangler belegg. Kommisjonen finner heller
ikke belegg for at andre flygende gjenstander som rakett, drone,
prosjektil, ballong mv. eller fugl har vært medvirkende
til kollisjon eller unnvikelsesmanøver som har foranlediget
havariet."
I det alt vesentlige opprettholder den utvidede
Flyhavarikommisjonen konklusjonene fra R84.
Under avsnittet "Havariets årsak" i
R84 heter det at flyet har vært utsatt for "en uheldig
kombinasjon av turbulens og rorbruk". I R88 presiseres det at ordet "uheldig"
i denne sammenheng "ikke viser til besetningens rorbruk i seg selv,
men til "kombinasjon av turbulens og rorbruk"".
Om de medisinske forhold sies det "at undersøkelsene
ikke har gitt grunnlag for å hevde at fartøysjefens helsetilstand
har hatt innvirkning på havariet. På den annen
side har man heller ikke grunnlag for å si det motsatte.
Dette stemmer i realiteten med den opprinnelige kommisjons syn".
Med noen mindre modifikasjoner opprettholdes
for øvrig den beskrivelse som er gitt i R84 når
det gjelder fartøysjefens helsetilstand og medikamentbruk.
Ettersom debatten om Mehamn-ulykken fortsatte, foretok
Havarikommisjonen for sivil luftfart (HSL) en gjennomgang av saken
i 1997 på bakgrunn av nye opplysninger som var kommet frem
i media: En pensjonert offiser ved en av Forsvarets radar- og varslingsstasjoner
skulle ved middagstid ulykkesdagen på sin radarskjerm ha
observert britiske jagere ta av fra Tromsø og senere krysse
grensen for utenlandsk flytrafikk ved 24. lengdegrad på tur østover.
Videre skulle et britisk Harrier-fly ha foretatt en prioritert landing
i Tromsø om lag 40 minutter etter havariet. HSL kom imidlertid
til at det ikke var kommet frem nytt materiale som var vesentlig nok
til å gi grunnlag for å anbefale gjenopptakelse
av undersøkelsene.
I februar 1997 ble det også fremsatt
påstander om at den militære trafikkjournalen
ved Tromsø lufthavn kunne være manipulert, noe
som førte til at Luftfartsverket senere samme år
foretok en egen granskning av disse påstandene. Granskningen
konkluderte med at det ikke var grunnlag for påstandene.
I november 2002 viste NRK-TV et program i serien "Brennpunkt".
Programmet het "Vanskelige vitner". Her kunne flere fortelle at
de hadde observert ukjente fly i nærheten av ulykkesområdet
ved den tid LN-BNK havarerte. Brennpunkt-redaksjonen mente å kunne bevise
at det hadde vært britiske Harrier-fly i ulykkesområdet
da ulykken skjedde, i strid med konklusjonene i den utvidede Flyhavarikommisjonens
rapport fra 1988. Den pensjonerte offiseren som var omtalt anonymt
i media i 1997, sto frem i programmet med de oppsiktsvekkende radarobservasjoner
han hevdet å ha gjort ulykkesdagen, likeså en
flyger fra Widerøe som fortalte at han hadde sett et britisk
jagerfly av typen Harrier som hadde foretatt en prioritert landing
på flyplassen i Tromsø denne dagen. Brennpunkt-programmet
etterlater et inntrykk av at denne landingen skjedde ca. 40 minutter
etter ulykken.
Brennpunkt-programmet, og oppmerksomheten i kjølvannet
av det, førte til at Stortinget besluttet å oppnevne
en ny granskningskommisjon for Mehamn-ulykken.
Stortinget drøftet 16. desember
2002 spørsmålet om ny granskning av Mehamn-ulykken
og ba:
"Presidentskapet oppnevne en granskningskommisjon
for Mehamn-ulykken og utarbeide et mandat for denne."
Da Presidentskapets mandat for en granskningskommisjon
for Mehamn-ulykken og sammensetning av kommisjonen forelå 30. januar
2003, bevilget Stortinget 6. februar 2003 midler til kommisjonen.
Stortingets vedtak lød som følger:
"1. Stortinget ber Regjeringen bruke den kompetanse den
har etter gjeldende lovgivning til å frita nåværende og
tidligere tjenestemenn for taushetsplikt overfor granskningskommisjonen
for Mehamn-ulykken.
2. Stortinget forutsetter at
det materiale som måtte foreligge hos offentlige myndigheter
fra andre undersøkelser som er avsluttet samt alle offentlige
arkiver og mulig annet materiale, stilles til kommisjonens disposisjon."
Kommisjonen ble gitt følgende mandat:
"1. Kommisjonen skal foreta en bred granskning for å klarlegge
alle omstendigheter ved hendelsesforløp og årsaksforhold
knyttet til luftfartsulykken med Twin Otter LN-BNK nær
Gamvik den 11. mars 1982. Videre skal det undersøkes
om det hefter mangler ved norske offentlige myndigheters medvirkning
i forbindelse med de tidligere granskninger av ulykken.
Det
forutsettes at kommisjonen benytter ekstern kompetanse både
nasjonalt og internasjonalt i den grad det er nødvendig
og ikke i strid med kravene til uavhengighet i mandatet. Det forutsettes
også at kommisjonen oppretter dialog med de personer og
instanser som kan opplyse saken. Mandatet omfatter ikke stillingtagen
til ansvar, verken av strafferettslig eller sivilrettslig art.
Kommisjonen
skal være uavhengig i forhold til Stortinget, Regjeringen
og alle impliserte parter i luftfartsulykken som undersøkes.
Kommisjonen skal også være uavhengig i forhold
til tidligere granskninger av ulykken og de som har deltatt i disse
granskninger. Kommisjonsmedlemmene skal fortløpende vurdere
sin egen habilitet og sikre at allmennhetens tillit til kommisjonen
opprettholdes.
I den grad granskningskommisjonens
arbeid medfører kontakt eller samarbeid med fremmed makt,
skal Utenriksdepartementet orienteres, og departementet skal koordinere
slik kontakt/samarbeid.
Kommisjonen skal
utarbeide en rapport med kommisjonens konklusjoner, som avgis til
Stortingets presidentskap innen 1. juni 2004. Kommisjonen
skal sette i gang undersøkelsene så snart som
mulig, og avslutte dem uten ugrunnet opphold.
2. Presidentskapet
forutsetter at Regjeringen medvirker til at alt materiale fra de
tidligere granskningene av ulykken og mulig annet materiale som
foreligger hos offentlige myndigheter av interesse for kommisjonens arbeid,
stilles til rådighet for kommisjonen.
3.
Kommisjonen antar selv den sekretærhjelp og engasjerer
den ekspertise den finner nødvendig."
Som medlemmer av kommisjonen hadde Presidentskapet
etter drøftelser med gruppelederne på Stortinget oppnevnt
følgende:
Tidligere førstelagmann Gaute Gregusson
(kommisjonens leder)
Lagdommer Brit Seim Jahre
Professor Torstein K. Fanneløp
Seniorforsker Ranveig Kviseth Tinmannsvik
Tidligere flykaptein Lars Deremo
Sjefsforsker, professor II Svein-Erik Hamran
Tidligere biskop Ola Steinholt
Administrerende direktør Gudrun B.
Rollefsen
Det følger av mandatet at kommisjonen
skulle foreta "en bred granskning for å klarlegge alle
omstendigheter ved hendelsesforløp og årsaksforhold
knyttet til luftfartsulykken med Twin Otter LN-BNK nær
Gamvik den 11. mars 1982."
På denne bakgrunn har kommisjonen gjennomgått alt
tilgjengelig materiale fra de tidligere kommisjoner og undersøkelser.
Nye opplysninger og ytterligere dokumentasjon er innhentet, bl.a.
vaktlogger og tjenestelister. Det er foretatt en rekke vitneavhør.
Bedre analysemetoder og ny teknologi har muliggjort
tester basert på opplysninger i det arkiverte materiale.
Ekstern ekspertise på høyt faglig nivå er
benyttet. Kommisjonen har vært i dialog med personer og instanser
som kommisjonen har antatt kunne bidra til å opplyse saken,
både private og offentlige instanser, innenlandske og utenlandske.
Kommisjonen har lagt vekt på åpenhet
i sitt arbeid. Høringene har i det alt vesentlige vært åpne,
og det er blitt utarbeidet informasjonsbrev om arbeidets fremdrift
til de pårørende/etterlatte.
Videre skulle kommisjonen undersøke
om det hefter mangler ved "norske offentlige myndigheters medvirkning
i forbindelse med de tidligere granskninger av ulykken." Kommisjonen
har lagt til grunn at norske offentlige myndigheter ikke omfatter
statlige foretak og heller ikke Flyhavarikommisjonen som sådan. Imidlertid
innebærer en "bred granskning", som beskrevet i mandatet,
at arbeidet i kommisjonen også har omfattet enkelte aktørers
opptreden i tilknytning til ulykken.
Kommisjonen har lagt vekt på å ivareta
den nødvendige uavhengighet i sitt arbeid, herunder er
det foretatt en fortløpende habilitetsvurdering.
Gjennom sitt arbeid har kommisjonen hatt kontakt med
personer, institusjoner og aktører som har hatt interesse
for og engasjement i tilknytning til Mehamn-ulykken. Innspill og
opplysninger er gjennomgått og vurdert.
Kommisjonen har avholdt 13 åpne høringer;
i Mehamn, Berlevåg, Tromsø, Bodø og Oslo.
Det ble foretatt lydopptak under samtlige høringer. Til
sammen 197 vitner har forklart seg i åpne høringer.
Fire vitner er avhørt i lukket høring, hvorav
tre i London. 219 vitner har avgitt forberedende forklaring for
kommisjonens etterforsker. Forklaringer fra vitner som ikke er innkalt
til åpen høring, er så vidt mulig opplest
under påfølgende høringer. Totalt har
309 vitner forklart seg for nærværende og tidligere
kommisjoner.
I forbindelse med Mehamn-kommisjonens møte
i Tromsø den 3. mars 2003 tok de pårørende
initiativ til å danne en støttegruppe. Enken etter
flykapteinen har fulgt saken og mottatt samme informasjon som de andre
pårørende. På anmodning fra støttegruppen
stilte kommisjonen midler fra sitt budsjett til rådighet,
slik at gruppen kunne være representert ved høringer
og ha muligheter til å avholde møter. Det er jevnlig
sendt ut informasjonsbrev til de pårørende, til
sammen 34 brev. Ola Steinholt har hatt et spesielt ansvar for kommunikasjonen
mellom de pårørende og kommisjonen. Informasjonsbrevene
har referert fra høringene og har for øvrig inneholdt
informasjon om det pågående arbeid i kommisjonen.
Det ble sendt ut spesielt detaljerte informasjonsbrev fra høringene
i London, siden disse ble holdt for lukkede dører.
I henhold til sitt mandat skulle Mehamn-kommisjonen
foreta en bred gransking og klarlegge alle omstendigheter ved hendelsesforløp
og årsaksforhold knyttet til ulykken. I det følgende
presenteres kommisjonens vurderinger og konklusjon.
Spørsmålet om LN-BNKs havari
kan skyldes kollisjon med, eller annen påvirkning fra et
annet fly, må etter kommisjonens oppfatning avgjøres
ut fra en samlet vurdering. I denne vurderingen er vitneprov en
viktig faktor på samme måte som radaropplysninger,
trafikkinformasjon fra flyplassene og tekniske og meteorologiske
analyser. Alle elementer bidrar til det helhetsbilde som konklusjonen
må baseres på.
Kommisjonen har gjennomgått trafikkbildet
for militær og sivil lufttrafikk over Troms og Finnmark 11. mars
1982. Ut fra foreliggende dokumentasjon er det ikke funnet holdepunkter
for at det i tillegg til LN-BNK befant seg ett eller flere norske
eller utenlandske fly i havariområdet ved tidspunktet for
ulykken, dvs. ca. kl. 13.30 lokal tid.
Anførsler om at sentrale trafikkjournaler,
logger mv. kan være forfalsket, manipulert eller mangelfullt
ført, har vært etterforsket. Det finnes ikke belegg
for slike spekulasjoner.
På bakgrunn av konkrete anførsler
dels fra vitner, dels fra NRK, om at ett eller to britiske Harrier-fly
skal ha vært i området omkring tiden for LN-BNKs
havari, har spesielt skvadron 1 (RAF Harrier), forlagt på Langnes,
og skvadron 801 (Sea Harrier), forlagt på hangarskipet
HMS Invincible som lå i Vestfjorden i det aktuelle tidsrom,
vært ettergått med sikte på kartlegging
av operasjonsmønsteret ulykkesdagen. Gjennomgangen som
Mehamn-kommisjonen har foretatt, viser at ingen fly fra disse skvadronene
var på vingene i timene umiddelbart forut for, under eller
umiddelbart etter ulykken ca. kl. 13.30.
En rekke vitner har forklart seg om flyobservasjoner de
har gjort den aktuelle dagen, uten spesiell angivelse av flytype.
Mange av disse vitneprov er avgitt 5 eller 20 år etter
ulykken, og det knytter seg gjennomgående betydelig usikkerhet
til det enkelte vitnes egenoppfatning om det nærmere tidspunkt
for observasjonen, og følgelig også til den objektive
konstatering av om det dreier seg om ukjent fly i forbudt område
i kritisk tid, eller om norske jagerfly i søksfasen vel
50 minutter og mer senere.
Av alle "sivile" vitner som FHK og Mehamn-kommisjonen
har hørt, er det bare Grete Mortensen, Gamvik, som så på klokka
for eventuelt å kunne redegjøre for tidspunktet
for den lydobservasjon hun oppfattet som en mulig flystyrt. Klokka
viste 13.30, men den "fortnet seg" med et par minutter i døgnet.
"En stund etter" kom det et jetfly over området, i retning
fra Berlevåg. Først ved den fornyede undersøkelse
i 1987 ble hun bedt om å anslå tidsintervallet
mellom lydobservasjonen og jetflyets ankomst, og hun antok da at
det kunne ha dreid seg om 1-5 minutter.
Forutsatt at dette tidsanslaget er tilnærmet
korrekt, har det vært et ukjent fly over Gamvik i kritisk
tid. Kommisjonen har ikke klart å finne ut hva slags fly dette
kan ha vært, hvor det kom fra, og hvor det gikk. Mortensen
har for sitt vedkommende aldri gitt uttrykk for at det flyet hun
så, skulle ha noe med ulykken å gjøre.
Kommisjonen har ved vurderingen av spørsmålet
om ulykken kan skyldes kollisjon med eller annen nærpåvirkning
fra et annet fly, lagt vesentlig vekt på vitneforklaringer
fra tårnpersonalet i Berlevåg og Mehamn. De fulgte
ikke bare med på klokka, men overvåket også luftrommet,
uten å registrere annen flyaktivitet i relevant tidsrom.
Et "sivilt" vitne i Berlevåg som fulgte
LN-BNK med øynene fra det tok av der kl. 13.19,
til det var ved Omgangslandet ca. kl. 13.25, så heller
ingen andre fly i området før søksflyene,
med bl.a. to Starfightere, ankom.
Så lenge LN-BNK befant seg i "etablert
høyde", dvs. 2 500 fot, ble det observert på radar.
Dersom det var en kollisjon eller annen nærkontakt som
fikk maskinen til å gå ned fra denne høyden,
ville også det ukjente flyet etter all sannsynlighet blitt
fanget opp av radaren. Operatøren ved Honningsvåg-radaren
så ingen andre fly enn LN-BNK, så lenge han fulgte
det. Mehamn-kommisjonens radaranalyse viser at det i teorien er
mulig å tolke enkelte av plottene som et annet fly, men
dette er en lite sannsynlig tolkning. Kommisjonen ser derfor bort
fra at en kollisjon/nærkontakt kan forklare at Widerøe-maskinen
forlot den etablerte høyden på 2 500
fot. Dersom en kollisjon inntraff i denne høyden, med den
i seg selv usannsynlige følge at bare øverste del
av haleroret med balansevekt ble slått av, ville LN-BNK
fortsatt vært manøvrerbart, og pilotene ville
hatt tid til å sende ut nødsignal.
Da man ennå hadde et vrak å forholde
seg til, ble det etter inngående analyser ikke funnet noe
som tydet på at flyet hadde vært i nærkontakt
med noe annet fly. Det er heller intet i det omfattende bildematerialet
som tyder på en slik ulykkesårsak.
Mehamn-kommisjonen har kommet til, etter en
samlet vurdering av trafikkjournaler, logger mv., vitneforklaringer,
radarplott og vrakanalyser, at det ikke er noe som tyder på at
et kjent eller ukjent fly har kollidert med LN-BNK, eller på annen
måte foranlediget havariet.
Ved de tidligere granskningene av ulykken ble
det ikke funnet holdepunkter for at flyet kunne være truffet av
en drone eller missil, eller hadde kollidert med en værballong.
Slike elementer var heller ikke registrert på radar.
Kommisjonen har ikke grunnlag for å etterprøve
de tidligere granskningers konklusjoner når det gjelder
de fysisk observerbare konstateringer, idet disse bygger på direkte
undersøkelser av vraket og vrakdelene, noe denne kommisjonen
er avskåret fra. Bildematerialet er i så måte
ikke egnet til å belyse saken i den ene eller annen retning.
Det er ikke under kommisjonens granskning fremkommet noe
som taler for at ulykken skulle skyldes kollisjon med drone, missiler
eller ballong.
Kommisjonen har undersøkt muligheten
for at kollisjon med fugl kan ha forårsaket havariet. Det
er ikke funnet pålitelige holdepunkter eller indikasjoner
på at ulykken kan tilskrives en slik hendelse.
Ut fra funn av medisinske preparater, samt dokumentasjon
omkring flykapteinens helsemessige situasjon, behandlet FHK på flere
punkter i sin rapport av 1984 spørsmålet om disse
forhold kunne ha spilt inn ved ulykkesforløpet 11. mars
1982. Dette var vurderinger som FHK ut fra flysikkerhetsmessige
forhold var forpliktet til å foreta i samsvar med ICAOs
internasjonale regelverk. FHK konkluderte med at det ikke fantes beviser
for at besetningen ut fra medisinske eller andre forhold hadde tilskyndet
havariforløpet.
På tross av dette valgte en del medier,
spesielt NRK gjennom Dagsrevysending 20. juli 1984 - i
forbindelse med fremleggelsen av Flyhavarikommisjonens rapport - å konsentrere
oppmerksomheten omkring de helsemessige/medisinske forhold.
På bakgrunn av den først og
fremst medieskapte oppmerksomheten omkring flykapteinens helsemessige forhold,
lå det i kortene at dette måtte bli ett av de temaer
den utvidede Flyhavarikommisjonen i sitt mandat uttrykkelig ble
pålagt å utrede. Det ville derfor vært en
tjenesteforsømmelse om ikke også den fornyede granskning
i 1987-1988 hadde gått i dybden på temaet. Kommisjonen
fant at fartøysjefens beholdning av i og for seg lovlige
preparater for andre enn flygende personell, samt hans omgåelse
av reglementsbundne prosedyrer i forbindelse med fornyelse av sertifikatet,
var klart klanderverdige. Som ved den første granskningen,
fant man imidlertid heller ikke denne gang "grunnlag for å hevde
at fartøysjefens helsetilstand har hatt innvirkning på havariet",
selv om det motsatte heller ikke kunne utelukkes.
Medienes konsentrasjon om denne side av saken fortsatte
imidlertid, dels som følge av injuriesøksmålet enken
etter flykapteinen hadde innledet mot FHK, dels på grunnlag
av NRK-programmet "Hva hendte?" i 1988, der scenen fra Dagsrevyen
20. juli 1984 - med innzooming av en rekke pilleesker tilsynelatende
stablet opp på bordet under FHKs pressekonferanse
- ble presentert på ny, stadig som om det var FHK som hadde
arrangert dette innslaget.
Når Stortinget ved fastleggingen av
Mehamn-kommisjonens mandat har forutsatt en "bred granskning av alle
omstendigheter" omkring ulykkesforløpet, har kommisjonen
oppfattet det som et pålegg om også å undersøke
om medisinske/helsemessige forhold kan ha spilt inn. Dels
basert på nyere medisinsk kunnskap (Framingham-studien),
dels på det objektive funn at utrullingen av begge pilotenes
setebelter viser at de satt oppreist/tilbakelent i sine
seter ved flyets sammenstøt mot havoverflaten, taler med
styrke imot at kapteinen skal ha fått et alvorlig illebefinnende
slik at han falt eller sank sammen over stikka og blokkerte flyets
styringsinstrumenter.
Kommisjonen har ikke funnet holdepunkter for
at medisinske eller helsemessige forhold har hatt noen innvirkning
på ulykkesforløpet.
Forutsetningene for å finne årsaken
til et flyhavari mer enn tjue år etter ulykken, synes i
utgangspunktet å være dårlige. Det viktigste
tekniske bevis, flyvraket, er kondemnert og utilgjengelig. Flyulykken
har allerede vært gransket av to kommisjoner, og en rekke
interesserte enkeltpersoner har kommet med hypoteser og forslag
som det kan være vanskelig å etterprøve
så lenge etter ulykken. Den opprinnelige FHK og den utvidede FHK
har etterlatt rapporter og innholdsrike arkiver som også inkluderer
fotografier av vrak og vrakdeler. Fotografiene er av varierende
kvalitet. Resultatet av de nå foretatte undersøkelser
er blitt prøvet mot de skadebeskrivelser og rapporter som
foreligger i arkivene.
Mehamn-kommisjonen har i sitt arbeid kunnet
dra nytte av kunnskap som er ervervet i årene etter ulykken.
Twin Otter var i Norge i bruk som rutefly nær 15 år
etter ulykken. Nye operative erfaringer og ulykkesundersøkelser
i inn- og utland er benyttet til å verifisere eller etterprøve
hypoteser og resultater som tidligere kan ha vært akseptert
på sviktende grunnlag. Vitenskapen har i årene
etter 1982 gjort store fremskritt, slik at problemer som tidligere
ble løst på basis av erfaring mer enn av vitenskap,
nå kan beregnes ved hjelp av egnede dataprogrammer. Det
gjelder både turbulensforhold og flytekniske problemer
som f.eks. flutter. Kommisjonen har også knyttet til seg
rådgivere med høy kompetanse innenfor spesialiserte
tekniske og vitenskapelige områder; det gjelder både
flyteknikk og meteorologi. Tidligere havarikommisjoner var i større grad
avhengige av teknisk assistanse fra produsent og sertifiserende
myndighet, begge i Canada, samt operativ informasjon fra operatøren
Widerøe. Hver og en av disse organisasjoner hadde egne
interesser å ivareta, men når faglig uenighet
oppsto, var det bare produsenten De Havilland (DHC, nå Bombardier),
som hadde den nødvendige tekniske kompetanse og personellressurser
til å "prosedere sin sak". Kommisjonen har i noen tilfeller
av uenighet mellom Transport Canada (sertifiserende myndighet) og
DHC, funnet det nødvendig å gjøre nye
beregninger for å verifisere tidligere konklusjoner.
FHK kom til den konklusjon at LN-BNKs havari skyldtes
problemer med finne og sideror. De måtte ha falt av i lufta.
Et holdepunkt for dette var at hoveddelene av finne og sideror ble
funnet på betydelige avstander fra havaristedet, av FHK
oppgitt til 400 og 600 meter. Kommisjonens undersøkelser
tyder på at tallene er usikre, og noen kilde til opplysningene
er ikke angitt. Flyet styrtet på østlig kurs,
noe som tyder på at det må ha forandret kurs med
nærmere 180 grader i umiddelbar nærhet av havaristedet.
En slik retningsendring virker lite formålstjenlig i denne
kritiske situasjonen, noe som kan tyde på at flyet var
ukontrollerbart. FHKs hypotese kan forklare hvorfor finne og ror ble
funnet i betydelig avstand fra havaristedet, men den gir ingen forklaring
på hvordan flyet kunne fly videre den samme distanse før
det styrtet på motsatt kurs. En gjennomgang av ulykker
med Twin Otter viser få, om noen, med feil på finne
og ror. Derimot er det flere havarier der feil på høyderorskontrollen
synes å være årsak. Også Widerøes
piloter kan fortelle om tilfeller med plutselige dykk og betydelige
høydetap, som uventet har inntruffet under turbulente forhold.
FHKs fokusering på turbulens som et viktig element i havariet
kan imidlertid bekreftes av nærværende kommisjon.
Fra FHKs analyser og diskusjoner om flyforholdene ulykkesdagen
og om de observasjoner som de la vekt på, trekker Mehamn-kommisjonen
frem følgende: FHK mente at LN-BNK i utgangspunktet var
skadefritt og mannskapet vel skikket til sine gjøremål.
FHK gikk videre ut fra at LN-BNK fløy lavt over Omgangslandet,
idet flyet av ukjent årsak hadde gått ned fra
2 500 fot (over Tanafjorden) til ca. 1 000 fot,
uten åpenbar grunn, og uten å rapportere dette
til tårnet i Mehamn. Til støtte for den antatt
lave traseen nevner FHK observasjoner fra Honningsvåg radarstasjon,
samt en vitneobservasjon.
Flyhøyden var viktig fordi søksfly
rapporterte sterk turbulens langs flytraseen i høyder under
1 000 fot. FHK mente at flyet ble brutt ned av den sterke
turbulensen i samvirke med pilotens rorbruk og et tilfeldig treff
på finna av en flygende gjenstand. Finna fikk derved en
tilleggsbelastning som ga totallast over bruddgrensen, og dermed
ble finne og ror brutt av i lufta. Flyet var da ikke lenger manøvrerbart
og styrtet i sjøen noen hundre meter nærmere Mehamn.
Det er spesielt den flygende gjenstand, som
antydes å ha kommet fra flyets fremre bagasjerom, som har skapt
tvil hos mange. Blant piloter er det også reist kritikk
mot at pilotens bruk av sideror er nevnt i sammenheng med havariet.
På den annen side er alle tre nevnte faktorer etter FHKs
resonnement nødvendige for at finne og ror skal ha blitt
brutt av i lufta på den måten som FHK antar og
som er i overensstemmelse med tolkningen av skadene på vraket.
I de 30-40 år som Twin Otter har vært i bruk,
er ikke noe annet tilfelle kjent der last har blitt frigjort fra
fremre bagasjerom. Sjansen for at slik last skulle treffe finna
er også minimal.
Kommisjonen har gitt meteorologiske eksperter
i oppdrag å rekonstruere været ulykkesdagen, på basis av
nye metoder som trolig er brukt for første gang til å undersøke
en ulykke så langt tilbake i tid. Meteorologene har funnet
ut at været over Omgang var preget av en kraftig inversjon
på ulykkesdagen, det var sterk vind fra sør med
betydelig turbulens, generert både på grunn av
temperatursjiktningen og de topografiske forhold. De turbulente
værforholdene preget luftrommet opp til høyder
omkring 6 000 fot. De turbulente vindbygene i området
nær Omgang var i styrke og intensitet sammenlignbare med
dem som brukes til sertifisering av flytypen. Flyets tap av høyde,
som er bekreftet av simuleringene, kan snarere være et
resultat av turbulens enn av en pilotbeslutning. Det er sannsynlig
at den ovennevnte vitneobservasjon gjaldt Widerøes LN-BNA
(søksfly), ikke LN-BNK. Grunnlaget for FHKs antagelse vedrørende
flyhøyden over Omgang faller dermed bort. Bortfall av radarekko
på den videre ferd vestover viser at flyet var i radarskyggen,
dvs. under 1 200 fot.
Basert på karakteristiske værparametre
har meteorologene fastlagt at værforholdene ulykkesdagen 11. mars
1982 og dagen etter var nær identiske. Dette er av betydning
fordi Widerøe-flyet i samme rute, og som fulgte samme trasé som
ulykkesflyet mellom Berlevåg og Mehamn dagen etter ulykken,
opplevde vanskelige flyforhold på grunn av sterk turbulens.
Kaptein Lorentzen forklarte seg samme uke for noen av sine foresatte
i Widerøe, senere også for FHK. Styrmann Floden
ble avhørt først i 2004. Begge hadde erfart kraftig
turbulens. LN-BNK har sannsynligvis blitt utsatt for tilsvarende
turbulens og kan ha fått alvorlige kontrollproblemer pga.
svakheter i høyderorsfunksjonen.
De observerte ekko over Tanafjorden virker reelle
og pålitelige. Honningsvåg-radaren angir ikke
høyde, men hastighet og kurs antyder planmessig flygning
inntil flyet kommer inn over Omgang. Derifra virker ekkoene tilfeldige
og uregelmessige, noen er mest sannsynlig clutter. Utenfor strandsonen
langs Omgangslandet er flyet ikke synlig på radaren. Det
var her ulykken skjedde og den er derfor ikke observert. Radarhøyden er
her ca. 1 200 fot, og det er ingenting som tyder på en planmessig
pilotinitiert nedstigning til under denne høyden.
Undersøkelser av vraket etter ulykken
viste at det forut for havariet eksisterte sprekker i den delen
som forbinder "torque tube" med babord høyderor (omtales også som
babords høyderors-halvdel). "Torque tube" (torsjonsrør)
er et rør som overfører vrimomentet fra høyderorsstyringen,
til begge høyderorene. Både produsent og operatør
mente at sprekkdannelsen var uten betydning, og FHK var enig i dette.
Spesialistene ved FOI (Totalförsvarets Forskningsinstitut)
(i likhet med Transport Canada i 1982) mener derimot at sprekkene fører
til en svekkelse av strukturen i overføringen. Ifølge
FOI gir dette en svekkelse på mer enn 50 pst. Kommisjonen
legger dette til grunn. Dette betyr at LN-BNK fløy inn
i det turbulente området med en svekket struktur for høyderorskontrollen.
Kommisjonen har fått opplyst, både fra Widerøes
og Forsvarets Twin Otter-piloter, at det under turbulente forhold
kunne være vanskelig å holde høyden,
og at manøvreringen under slike forhold kunne medføre
stor belastning på høyderoret.
Det er også andre indikasjoner enn
de som følger av de meteorologiske beregninger, på at
LN-BNK ved flygning fra Tanafjorden inn over Omgang ble utsatt for
kraftig turbulens. Et vitne i Berlevåg har observert to
plutselige lysblaff (solrefleksjon) som tyder på at flyet
har blitt "kastet omkring". Kommisjonen viser også til
beskrivelsene til besetningen Lorentzen/Floden om sterk
turbulens dagen etter ulykken. Resultatet av de sterke påkjenningene
kan ha ført til at den svekkede forbindelsen mellom "torque
tube" og høyderor ble brutt av og at venstre rorhalvdel
kunne bevege seg fritt i vinden. Det betyr ikke at høyderorskontrollen
ble tapt, men den ble i tilfelle redusert ved at inntil 50 pst.
av kapasiteten ble borte. I tillegg finnes enda en mulighet til å kontrollere
babord halvdel ved hjelp av høyderorstrimmen.
Situasjonen kan imidlertid ha bidratt til et betydelig høydetap
som ikke er villet, eller planlagt fra pilotens side. Dette kan
ha ført flyet under radardekningen.
Med den skade som er nevnt, ville flyet trolig
kunne fortsette sin ferd vestover selv i sterk turbulens. Men bruddet
på forbindelsen til "torque tube" i en situasjon der høyderoret
er sterkt belastet, kan ha ført til videre skader på systemet.
Undersøkelsen av vraket viser at "push-pull rod" var skadet
og kablene i styresystemet slitt i stykker. Erfaringer fra andre
ulykker med Twin Otter viser tilfeller der kabelbrudd eller brukket
"pull-push rod" har spilt en hovedrolle. Slike utløsende årsaker
til ulykken med LN-BNK kan ikke utelukkes, men det finnes intet
i materialet fra Flyhavarikommisjonen som indikerer svakheter ved
kabler eller "pull-push rod" i forkant av ulykken. Selv om bare
en av disse skadene likevel oppsto under flygning, ville den videre ferd
vestover bli ytterst vanskelig og farefull. Med bare trimtab tilgjengelig
for oppretting etter ufrivillig høydetap, forårsaket
av sterk turbulens, ville manøveren fortsatt være
mulig, men ville kreve betydelig lengre tid sammenlignet med normalsituasjonen.
Det ville igjen føre til mye høyere maksimalhastighet
under dykk, noe som blir et faremoment for finne og ror. Ved normal
marsjhastighet 140 knop kan selv en 30 knops vindbyge ikke gi bruddlast
på finna. Men kommer hastigheten opp i 180 knop eller mer,
blir et brudd på grunn av ren aerodynamisk belastning mulig,
uten å introdusere ekstra belastning pga. "kollisjon med
frittflygende objekter". (Ved en gitt vindbygehastighet vil den
aerodynamiske last vokse proporsjonalt med flyhastigheten). Men
brudd på finne og ror er ikke en forutsetning for havariet,
bare en sekundær havariårsak. Mehamn-kommisjonen
skisserer i sin rapport to alternative scenarier for brudd på finne
og sideror:
Brudd på finne og sideror - alternative
scenarier
Alternativ 1:
Simuleringene som er gjort viser at ved ufrivillig dykk
tar opprettingen, med bare trimkontroll tilgjengelig, uforholdsmessig
lang tid og fører til et betydelig tap av høyde.
Flyforholdene fra Omgang mot havaristedet viser sterk
turbulens og hastighetsfelt med sterke gradienter. Under disse forhold
er det fare for høydetap, og flyet kan også komme
i "stall" med et tilsvarende stort høydetap. Med bare trimroret
tilgjengelig blir muligheten for å stabilisere flyet horisontalt
så liten at "stall" kan forekomme gjentatte ganger. Etter
hver oppretting vil høyden være redusert inntil
flyet til slutt går i sjøen. I denne sekvens av
flygningen forutsettes piloten å ha full kurskontroll siden
balanseror, sideror og finne er fullt operative. Mot slutten kan
han ha forsøkt å vende flyet for å komme
nærmere land eller for å få nesen mot
vinden for derved å redusere hastigheten i forhold til
sjøen. Det kan også synes som han har forsøkt å få nesen
opp ved hjelp av motorkraft, eventuelt at han har reversert motorene
for å minske farten. Begge observasjonene kan forklare
observasjonen av "hysterisk lyd". I dette alternativ antas finne
og ror å ha blitt brutt av ved krasjlandingen. Analysen
av et mulig brudd ved nedslaget gir resultater som stemmer vel overens
med de skader som er observert. Problemet med dette alternativ er
at det blir vanskelig å forklare hvorfor finne og rordeler
ble funnet så langt fra havaristedet hvis strømmen
i sjøen var så svak som kommisjonens undersøkelser
tyder på.
Alternativ 2:
I dette alternativet forutsettes at flyet utsettes
for en rekke sidevindsbyger med frekvens og styrke i overensstemmelse
med de værbeskrivelsene (turbulenssimuleringene) kommisjonen
har fått gjennomført. Til høyderorskontroll
har piloten bare trimkontrollen tilgjengelig. Basert på simuleringer
kan en illustrere et mer realistisk tilfelle, der flyet har hastighet
mer enn 180 knop i en tidsperiode på til sammen ca. et
halvt minutt (eksempelvis fordelt på tre sekvenser av dykk med
etterfølgende opprettinger). I løpet av denne
tidsperioden vil flyet bli utsatt for i størrelsesorden
10 vindkast som hver medfører en risiko for brudd på finne
og sideror på mer enn 0,5 pst. Det betyr at det under disse
forutsetningene er 5 pst. sannsynlighet for at LN-BNK mister sideror
og finne ved ferden gjennom det turbulente området. Forutsetningen
for dette alternativet er en meget høy hastighet (minst
180 knop), og dette kan bare være aktuelt hvis høyderorskontrollen,
bortsett fra trimkontrollen, allerede har sviktet. Denne er altfor
langsom til å gi sikker flygning under de rådende
turbulensforhold. Med alternativ 2 er det ikke vanskelig å forklare
funnstedene for rordeler og finne. Andre aspekter ved nedslaget
og de skadene som oppsto lar seg også forklare. Det som
skiller alternativ 2 fra FHKs hypotese er den store hastigheten. Med
hastighet over 180 knop er de aerodynamiske krefter alene tilstrekkelige
til å gi bruddlast, uten at frittflygende objekter har
truffet finna.
På grunnlag av de omfattende undersøkelser
som er gjort, mener kommisjonen med stor grad av sikkerhet å kunne
fastslå at ulykken ikke skyldtes kollisjon med et annet
fly og heller ikke med drone, fugl eller lignende. Konklusjonen
bygger på gjennomgang av alt materiale som foreligger om
vraket, og tilgjengelig dokumentasjon av lufttrafikken over Troms
og Finnmark ulykkesdagen, i tillegg til en grundig analyse av vitneobservasjoner.
Ettersom det i forbindelse med Mehamn-ulykken
har vært knyttet spesiell oppmerksomhet til de Harrier-fly som
var stasjonert på Langnes i mars 1982, har kommisjonen
funnet det nødvendig å gjøre grundige
undersøkelser av den militære flytrafikken til
og fra Langnes ulykkesdagen. Det finnes ikke holdepunkter for at
den militære trafikkjournalen for Langnes er manipulert eller
ufullstendig ført. Trafikkjournalen viser at ingen Harrier-fly
var på vingene mellom kl. 11.37 og kl. 14.27
lokal tid ulykkesdagen, noe som utelukker at noen av disse flyene
kan ha vært ved Gamvik i det tidsrom ulykken skjedde.
Andre Harrier-fly som det har vært
knyttet mistanke til, er Sea Harrierne om bord på HMS Invincible.
Kommisjonen har fått kopier både av den originale
skipsdagboka for hangarskipet og autorisasjonsboka for flyene om
bord. Det fremgår her at heller ikke disse flyene var i
lufta på en tid som kunne gjort det mulig for dem å være
over Gamvik ved ulykkestidspunktet.
Kommisjonen mener at den mest sannsynlige årsaken
til LN-BNKs havari var et sammenbrudd i høyderorssystemet,
utløst av uvanlig sterk turbulens i kombinasjon med at
flyet hadde en svakhet i høyderorsfunksjonen. Meteorologiske
beregninger av vindforholdene over Omgangslandet på ulykkestidspunktet
viser kraftig turbulens i flyets marsjhøyde, som var 2 500
fot. Disse beregninger har vært sammenholdt med beskrivelser
av funn som ble gjort på vraket, særlig en sprekkdannelse
ved babord høyderors innfestning til "torque tube". På denne
bakgrunn er det utført simuleringer og beregninger som
viser at flyet med stor grad av sannsynlighet kan ha gått
i stup på grunn av sammenbruddet i høyderorssystemet,
og kommet opp i så høye hastigheter at dette -
i kombinasjon med sterke sidevindsbyger - førte til at
bruddlasten for finna ble overskredet. Helt uten finne og sideror
var flyet fullstendig ukontrollerbart. En annen mulighet er at sammenbruddet
i høyderorssystemet kombinert med den sterke turbulensen
gjorde flyet ukontrollerbart allerede før finne og sideror
ble brukket av, og at de ble brukket av ved nedslaget da flyet styrtet
i sjøen. Brudd på finne og sideror er etter kommisjonens
mening bare en sekundær årsak til ulykken.
I henhold til sitt mandat skulle Mehamn-kommisjonen
undersøke "om det hefter mangler ved norske offentlige
myndigheters medvirkning i forbindelse med de tidligere granskninger
av ulykken".
Kommisjonen redegjør i rapporten for
sine undersøkelser om norske offentlige myndigheters medvirkning ved
de tidligere granskningene. "Offentlig myndighet" blir definert
som et departement med underliggende etater som en statsråd
står konstitusjonelt ansvarlig for. Kommisjonen har forstått
mandatet på dette punkt slik at de mulige feil eller mangler
ved offentlige myndigheters medvirkning er slike som kan ha hatt
betydning for oppklaringen av ulykken.
I rapporten vurderes Justisdepartementet/Politiet, Forsvarsdepartementet
med Forsvaret og Etterretningstjenesten, Samferdselsdepartementet/Luftfartsverket
og Sosialdepartementet/helsevesenet. I rapportens avsnitt
om Forsvarsdepartementet behandles påstandene om dekkoperasjon.
Det konkluderes med at kommisjonen ikke er kommet
over forhold som tyder på at norske offentlige myndigheter
eller myndighetspersoner har holdt tilbake eller fortiet opplysninger
som kunne hatt betydning for granskningene av LN-BNKs havari. Enkelte svikt
i det praktiske arbeid har forekommet, og mangelen på et
systematisk omsorgsarbeid overfor de pårørende
er iøynefallende, men dette er likevel forhold som ikke
berører klarlegging av årsaksforhold eller oppklaringsmuligheter.
Påstandene om en tildekkingsmanøver innen- og
utenlands karakteriseres som uten holdepunkter i virkelighetens
verden.
Kommisjonen fikk også i oppdrag å foreta
"en bred granskning" av ulykken, og fant det derfor naturlig å se nærmere
på den rolle så vel Flyhavarikommisjonen (FHK)
som andre involverte organer og enkeltpersoner har spilt. Kommisjonen
redegjør for sitt syn på de forskjellige aktørers
opptreden, likeså for den kontakt kommisjonen har hatt
med utenlandske myndigheter i forbindelse med granskningen.
Mehamn-kommisjonen har en del kritiske merknader til
FHKs arbeid, særlig den manglende oppfølging i 1982
av vitnet Grete Mortensens forklaring om det jetflyet hun da forklarte
seg om, og at FHK var mest opptatt av problematikken omkring sideroret
på LN-BNK, mens mulige høyderorsproblemer ikke
ble tilsvarende grundig vurdert. Kommisjonen har ikke funnet noe
ved de tidligere granskninger som reiser tvil om ektheten i de tidligere
kommisjonsmedlemmers intensjoner eller deres moralske integritet.
Et eget avsnitt er viet NRK Dagsrevyens presentasjon
av FHKs pressekonferanse 20. juli 1984, hvor publikums
oppmerksomhet på en uheldig og lite sakssvarende måte
ble ledet hen på fartøysjefens medikamentbruk.
Kommisjonen antar at ansvaret for dette ligger hos Dagsrevyens redaksjon.
Videre er det redegjort for flyfabrikken De Havillands medvirkning
ved de første undersøkelser, en medvirkning som
bar preg av saklighet, ryddighet og kompetanse. Kommisjonen har imidlertid
ikke vært tilfreds med selskapet Bombardier, som har overtatt
De Havilland, som bare delvis har vist samarbeidsvilje overfor kommisjonen.
Widerøes Flyveselskap A/S synes heller ikke alltid å ha
prioritert arbeidet med å hjelpe kommisjonen til å finne
frem til det materialet kommisjonen etterspurte.
Når det gjelder utenlandske myndigheter,
nevnes først Transport Canada som var sertifiseringsmyndighet
for De Havillands fly, og som har vært til god hjelp både
for nærværende og tidligere kommisjoner. En henvendelse
til NATO med anmodning om opplysninger som kunne bidra til å kaste
lys over Mehamn-saken, ledsaget av TV-programmene "Hva hendte?"og "Vanskelige vitner"med
engelsk tekst, ga til svar at man ikke kunne finne noen relevant
informasjon der, til tross for "exhaustive research".
Kommisjonen har foretatt en vurdering av NRKs Brennpunkt-program
"Vanskelige vitner". Medias viktige rolle
når det gjelder å synliggjøre saker der
makt misbrukes og sannheten tilsløres, understrekes. Ettersom
kommisjonen er kommet til et annet resultat enn det som fremgår
av nevnte program, har kommisjonen funnet det nødvendig å peke
på hvor den mener NRK tar feil. Det vises til en rekke
punkter i programmet hvor presentasjonen etter kommisjonens mening
er ensidig, tendensiøs og villedende.
Kommisjonen har i sin rapport reflektert over
noen av grunnene til at det så langt ikke er blitt ro omkring Mehamn-ulykken,
og det pekes i den forbindelse på situasjonen under den
kalde krigen med utstrakt hemmelighold og andre forhold som ga grobunn
for mistillit. Det refereres en rekke historier som har versert, mange
av dem også i media, og som etter kommisjonens gjennomgang
har vist seg å være mytedannelser, rene spekulasjoner
og fantasier. Også de mange påstander om allierte
krenkelser av flyforbudssonen øst for 24. lengdegrad vurderes,
noe som også tenderer i retning av en slags mytedannelse.
Det vises til en rekke vitner fra forskjellige yrker, som i kraft
av sine stillinger skulle ha kunnet registrere slike krenkelser
om de hadde funnet sted, men som sier seg ukjente med dem. Brudd
på forbudsbestemmelsene har forekommet, men de har etter
alt å dømme hatt et relativt beskjedent omfang.
Kommisjonen finner ikke holdepunkter for at noe slikt brudd skjedde
11. mars 1982, langt mindre at en slik krenkelse kan være årsak
til LN-BNKs tragiske havari.
Komiteen, medlemane frå Arbeidarpartiet, Berit Brørby, Svein Roald Hansen og Ivar Skulstad, frå Framstegspartiet, Carl I. Hagen og leiaren Lodve Solholm, frå Høgre, Per-Kristian Foss, frå Sosialistisk Venstreparti, Inge Ryan, frå Kristeleg Folkeparti, Dagfinn Høybråten, og frå Senterpartiet, Magnhild Meltveit Kleppa, viser til at ein Twin Otter med kjenneteiknet LN-BNK havarerte den 11. mars 1982 på veg frå Berlevåg til Mehamn i Finnmark. Fartysjefen, styrmannen og dei 13 passasjerane mista livet. Kapteinen vart aldri funnen. Komiteen viser til at havariet og det store tapet av menneskeliv ramma fleire lokalsamfunn i Finnmark hardt. Fleire barn mista foreldre, og endå fleire foreldre mista barn. Komiteen er klar over at dette havariet i fleire tiår har sett sterke kjensler i sving mellom etterlatne og andre involverte menneske. Komiteen er også merksam på at det i offentlegheita og mellom folk, spesielt i Nord-Noreg, har herska både tvil og delte meiningar om kva og kven som var årsaka til havariet. Komiteen meiner det er ei viktig oppgåve å medverka til at det kan skapast ro rundt denne saka. Eit slikt utfall er avhengig av to forhold. For det fyrste at offentlege styresmakter - så langt det let seg gjera - legg vinn på å kartleggja og vurdera sannsynet til ulike forklaringar av havariet. Dinest at spesielt dei etterlatne vert kompenserte for dei tvillause påkjenningane den vedvarande uroa og mangel på allmenn semje om havariårsak har påført dei.
Komiteen viser til at Stortinget den 16. desember 2002 gjorde vedtak om å be Presidentskapet oppnemna ein ny granskingskommisjon for Mehamn-ulukka og laga eit mandat for denne kommisjonen. Bakgrunnen for dette vedtaket var ny merksemd rundt Mehamn-ulukka i media, og heilt konkret eit privat forslag frå dåverande stortingsrepresentant Odd Roger Enoksen om å oppretta granskingskommisjonar for igjen å vurdera alle forhold rundt både Mehamn-ulukka og forliset til "Utvik Senior", jf. Dokument nr. 8:27 (2002-2003). Både samansetjing av kommisjonen og mandat låg føre den 30. januar 2003, og granskingskommisjonen leverte den 20. september 2005 sin rapport til Stortingets presidentskap.
Komiteen har lagt stor vekt på ei open, søkjande og fordomsfri handsaming av rapporten til granskingskommisjonen. Både representantar for dei etterlatne og vitne har vorte inviterte og møtt medlemer i kontroll- og konstitusjonskomiteen med utgangspunkt i deira innspel og kommentarar til rapporten til granskingskommisjonen. I tillegg har medlemer frå granskingskommisjonen sjølv og representantar frå NRK og Widerøes Flyveselskap A/S møtt og svart på spørsmål frå medlemer i kontroll- og konstitusjonskomiteen. Komiteen meiner at desse møta har vore meiningsfulle. I tillegg har komiteen gått nøye gjennom dei mange skriftlege innspela som er mottekne. Både møta og desse innspela har letta komiteen si handsaming av saka.
Komiteen tykkjer granskingskommisjonen for Mehamn-ulukka har medverka til ei endeleg avklaring av denne saka. Det er openbart at granskingskommisjonen har gjennomført den mest omfattande undersøkinga av moglege årsaker til ulukka. Komiteen synest dette er positivt i seg sjølv; uavhengig av kvifor Mehamn-ulukka på ny vart eit tema i offentlegheita.
Komiteen viser til at granskingskommisjonen - etter ei samla vurdering av alt materialet som ligg føre om vraket, radarplott, vitneprov og tilgjengelege opplysningar om lufttrafikken over Troms og Finnmark ulukkesdagen - finn at ulukka ikkje skjedde grunna kollisjon med eit anna fly. Heller ikkje samanstøyt med drone, fugl eller liknande vert sett på som sannsynleg havariårsak i det heile. I samband med Mehamn-ulukka har det lenge vore spekulert i om britiske Harrier-jagarfly var involverte på noko vis. Komiteen meiner granskingskommisjonen legg fram gode grunnar for å avvisa slike spekulasjonar. Granskingskommisjonen sine analysar av militære trafikkjournalar, avhøyr av tidlegare britiske pilotar og gjennomgang av britiske logg- og autorisasjonsbøker frå 1982 gjev samla sett lite grunnlag for å mistenkja allierte militærfly for å ha kunna årsaka - anten direkte eller indirekte - Mehamn-ulukka. Komiteen legg etter dette til grunn at flyhavariet den 11. mars 1982 var ei ulukke.
Komiteen vil også peika på det brevet NRK har sendt komiteen, der det mellom anna heiter:
"NRK Brennpunkt har med helt normale journalistiske virkemidler utelukkende fokusert på spørsmålet om det var militær flytaktivitet i ulykkesområdet omkring ulykkestidspunktet, noe som hadde blitt avvist av alle tidligere granskninger. Brennpunkt har ikke kunnet fastslå og har heller ikke påstått, at slik aktivitet har årsakssammenheng med ulykken."
Komiteen viser til at granskingskommisjonen meiner den mest sannsynlege årsaka til Mehamn-ulukka var eit samanbrot i høgderorssystemet til LN-BNK. Dette skal ha vorte utløyst av uvanleg sterk turbulens i kombinasjon med at nett høgderorssystemet skal ha hatt veikskapar før det tok av frå Berlevåg den 11. mars 1982. Desse veikskapane kan ha svekka flyets manøvreringsevne, og auka sjansane for havari i dei vêrforholda flyet vart utsett for. Komiteen refererer til at Transport Canada peika på dette alt i 1982, men at både produsent, operatør og Flyhavarikommisjonen var usamde. Komiteen meiner dei nye analysane av korleis tekniske veikskapar ved flyet kan ha medverka til ulukka, inneber at operatøren Widerøes Flyveselskap A/S hadde eit monaleg ansvar for Mehamn-ulukka. Det påviste manglande eller mangelfulle vedlikehaldet og tekniske tilsynet med flyet kan i alle fall ikkje ha redusert sannsynet for den tragiske ulukka.
Komiteen vil understreka at det ifylgje granskingskommisjonen ikkje finst haldepunkt for at verken medisinske eller helsemessige forhold ved mannskapet i LN-BNK har hatt nokon innverknad på ulukka.
Det har gått 24 år sidan LN-BNK havarerte utanfor Gamvik. Etter såpass lang tid er det korkje lett eller likeframt å konkludera bastant og utan atterhald når det gjeld kva som var årsaka til dette havariet. Komiteen viser mellom anna til utsegner frå eit av dei mest sentrale vitna i denne saka, Grete Mortensen, som både kunne peika ut området der flyet vart funne og - allereie dagar etter ulukka - uttalte at ho hadde sett fly i ulukkesområdet i kritisk tid. Granskingskommisjonen har ikkje makta å finna ut kva slags fly dette var, og om det i det heile har hatt noko med LN-BNK-havariet å gjera. Komiteen kan ikkje gjera noko anna enn å fastslå at einskilde vitneobservasjonar kan vera truverdige i seg sjølve, men kan samstundes vanskeleg la seg forklarast og utdjupast presist. I tillegg står vitnemål stundom mot einannan. Etter kvart som tida går, minkar også sjansane for både endeleg avklaring og semje om kven som såg kva og kor og når.
Komiteen er kjend med at nokre av dei etterlatne fekk erstatning frå Widerøes Flyveselskap A/S sitt forsikringsselskap Lloyds i London i etterkant av ulukka i 1982. Utbetalingane var baserte på økonomiske tap, fyrst og fremst tap av framtidig forsørgjarinntekt. Innanfor eit maksimalbeløp vart dei estimerte tapa dinest avkorta mot offentlege trygdeordningar som vart effektuerte som fylgje av ulukka. Til ein viss grad vart erstatningsbeløpa også avkorta mot private ulukkesforsikringar. Ifylgje Widerøes Flyveselskap A/S gav norsk erstatningsrett derimot ikkje heimel for erstatning for dei barna som omkom i ulukka. I tillegg har komiteen fått opplyst at i eitt tilfelle fekk to etterlatne fyrst erstatning etter lovnad om å ikkje koma attende med nye erstatningskrav mot Widerøes Flyveselskap A/S i framtida, uavhengig av eventuell ny informasjon om årsakene til ulukka. Komiteen legg til grunn at dette vilkåret galdt generelt for alle etterlatne.
Komiteen vil streka under at staten ved fleire høve har medverka til offentleg gransking av Mehamn-ulukka. Staten har likevel inga plikt til å gjera noko for å avklara krav som dei etterlatne måtte ha som fylgje av ulukka. Etter alminneleg erstatningsrett har staten derimot eit erstatningsansvar dersom offentlege styresmakter - inklusive granskingsorgana - anten direkte er årsak til havariet, eller aktivt har freista skjula kva og/eller kven som står bak ulukka. Dette gjeld til dømes dersom granskingsorgan medvite har villeia ålmenta og dermed dei skadelidne ved å framstilla årsaksforholdet annleis enn slik granskingsorganet sjølv oppfatta det. Komiteen viser til at granskingskommisjonen ikkje har sannsynleggjort at offentlege styres-makter har eit slikt direkte erstatningsansvar for dei etterlatne sine økonomiske og ikkje-økonomiske tap. Det er heller ikkje påvist døme på grov uforstand eller andre kritikkverdige forhold som kan ha påverka styresmaktene si handtering av saka.
Komiteen meiner samstundes at det offentlege kan gje dei etterlatne eit skjønnsmessig vederlag av di granskingane av Mehamn-ulukka eit stykke på veg har vore handtert uheldig. Både etterlatne og mange andre, i Nord-Noreg spesielt, har opplevd at dei fyrste flyhavarikommisjonane ikkje gjennomførte gode nok undersøkingar av havariet til at deira konklusjonar vart allment aksepterte. Utbreidd tvil og mistru til årsakene til ulukka har gjort at denne saka har påført mange store og kan hende urimelege belastningar. Komiteen går inn for at eit økonomisk handslag vert gjeve til dei etterlatne som ei form for oppreisning.
Komiteen viser til at rettferdsvederlagsordninga (billighetserstatningsordninga) sorterer under Stortinget. Denne ordninga er fleksibel, og det finst ingen formelle retningsliner for vurderinga av den erstatning som skal gjevast. Utgangspunktet skal likevel vera basert på ei skjønnsmessig vurdering av skadar som fyrst og fremst kjem av kritikkverdige forhold frå det offentlege si side. Rettferdsvederlag kan tilkjennast utan at det ligg føre noko rettsleg grunnlag for erstatningsansvar. I regelen vert rettferdsvederlag berre gjeve til han eller ho som er blitt påført ein skade. Det høyrer med til unntaka at etterlatne får rettferdsvederlag dersom desse også har lide tap. Slike tap kan generelt sett også vera ikkje-økonomiske.
Komiteen viser til at kontroll- og konstitusjonskomiteen handsama "Utvik Seniors forlis" våren 2005. Då uttalte komitefleirtalet (representantane frå Arbeidarpartiet, Framstegspartiet og Sosialistisk Venstreparti) at rettferdsvederlagsordninga ikkje skal vera noka erstatningsordning for etterlatne eller andre som er ramma av ulukker, jf. Innst. S. nr. 242 (2004-2005). Komitefleirtalet tilrådde såleis ei eiga erstatningsordning for etterlatne etter Utvik Senior-forliset.
Komiteen meiner ei liknande ordning bør etablerast for dei etterlatne etter Mehamn-ulukka, og at denne ordninga raskt lyt setjast ut i livet.
Komiteen gjer framlegg om fylgjande forslag:
-
1. "Stortinget ber Regjeringa etablera ei særskilt erstatningsordning for etterlatne etter Mehamn-ulukka.
-
2. Stortinget ber Regjeringa oppnemna ei eiga nemnd som får som oppgåve å fastsetja erstatningsbeløp og definera kven som skal omfattast av ordninga."
Komiteen har sett det som ei viktig oppgåve å medverka til at det vert skapt ro omkring Mehamn-ulukka, og at dei etterlatne får eit skjønnsmessig vederlag for dei påkjenningane som styresmaktene si gransking av ulukka har medverka til over fleire tiår. Dei to føregåande granskingskommisjonane skapte ikkje ro rundt ulukkesårsaka. Over tid har dette forsterka påkjenningane for alle dei som har vorte ramma og råka av ulukka.
Komiteen ynskjer å streka under at Mehamn-saka er spesiell. Komiteen meiner det er avgjerande at omfattande ulukker generelt sett må granskast på eit vis som fører til at slike saker mykje lettare kan avsluttast på eit tidleg stadium.
Komiteen meiner elles at framtidige erstatningssaker fyrst og fremst bør kanaliserast gjennom rettferdsvederlagsordninga.
Komiteen har elles ingen merknader, viser til dokumentet og rår Stortinget til å gjera fylgjande
vedtak:
I
Stortinget ber Regjeringa etablera ei særskilt erstatningsordning for etterlatne etter Mehamn-ulukka.
II
Stortinget ber Regjeringa oppnemna ei eiga nemnd som får som oppgåve å fastsetja erstatningsbeløp og definera kven som skal omfattast av ordninga.
III
Dokument nr. 24 (2004-2005) Rapport til Stortingets presidentskap fra Stortingets granskningskommisjon for Mehamn-ulykken - vert lagd ved protokollen.
Oslo, i kontroll- og konstitusjonskomiteen, den 4. april 2006
Lodve Solholm
leiar |
Magnhild Meltveit Kleppa
ordførar |