Til Stortinget
Antibiotikaresistens er et økende problem både i Norge og globalt.
I de siste 10–20 årene har det skjedd en stor og dramatisk økning
i forekomst av antibiotikaresistente mikrober i alle økologiske
nisjer. Bakterier finnes i alle miljø både i og på mennesker og
dyr, og er assosiert til planter og matvarer, i jordsmonn og vann.
Bruk og feilbruk av antibiotika er trolig den viktigste drivkraften
bak denne utviklingen. Men også andre legemidler og kjemiske stoffer kan
bidra. Det største og viktigste mikrobereservoar i denne sammenhengen
finnes i tarmene hos mennesker og dyr.
Antibiotikaresistens er av Verdens helseorganisasjon (WHO) definert
som et globalt helseproblem og blir oppfattet som en trussel på
linje med terror og klimaendringer. En rapport anslo at det i 2007
døde 25 000 mennesker av infeksjoner med antibiotikaresistente bakterier
i EØS/EU-området. Selv om Norge (og Norden) har lav forekomst av
resistens, er den økende.
Verdens helseforsamling oppfordret i mai 2014 sine medlemsland
til å styrke innsatsen mot antibiotikaresistens, og vedtok at det
skal utarbeides en «Global action plan in antimicrobial resistance».
I Norge ble det nylig fremlagt en rapport fra en tverrsektoriell
ekspertgruppe på antibiotikaresistens («Antibiotikaresistens – kunnskapshull,
utfordringer og aktuelle tiltak», Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2014).
Ekspertgruppen fremmer åtte ulike tiltaksområder. 1) Kartlegging
av reservoar. 2) Rensing av reservoar. 3) Økt smittevern. 4) Vaksiner.
5) Bedre diagnostikk. 6) Bedre forskrivning/bruk av antibiotika og
andre kjemiske stoffer. 7) Flere konsekvensanalyser. 8) Andre regulatoriske
tiltak.
I rapporten understrekes det at antibiotikaresistens må sees
i et «one-health»-perspektiv som nødvendiggjør en samlet innsats
på tvers av ulike fagområder og departementer.
Problemet med økende antibiotikaresistens har vært kjent i fagmiljøet
og i det helsepolitiske miljøet i mange år. I 1998 kom den første
«Plan for å motvirke antibiotikaresistens», senere «Tiltaksplan
mot antibiotikaresistens 2000–2004», «Handlingsplan for å forebygge
sykehusinfeksjoner 2004–2008» og «Nasjonal strategi for forebygging
av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens 2008–2012». Gjennomgående
har disse planene samme problemforståelse og samme løsningsforslag,
som bare delvis er fulgt opp.
I 2000 ble Norsk overvåkingssystem for resistente mikrober (NORM)
opprettet, tilsluttet Universitetet i Nord-Norge, og i 2005 ble
Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner
(NOIS) opprettet, tilknyttet Nasjonalt folkehelseinstitutt. I 2006
ble Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) opprettet, tilsluttet
Universitetet i Oslo, og i 2010 ble Nasjonalt kompetansesenter for
antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten (KAS) opprettet, tilsluttet
Helse Bergen.
I 1996 trådte «Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten»
i kraft. Forskriften har hatt stor betydning for styrking av smittevernet
i sykehus og sykehjem. Den setter krav til at alle helseinstitusjoner skal
ha infeksjonskontrollprogram, med skriftlige retningslinjer for
smitteverntiltak, forebygging og antibiotikabruk. Utover dette foreligger
det ikke noen krav om styring av antibiotikabruk eller at helsepersonell
faktisk skal følge retningslinjene.
Norge har i dag nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk
i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, og god oversikt
over resistenssituasjonen i de viktigste sykdomsfremkallende bakterier
ved hjelp av NORMs årlige rapporter og meldesystemet for infeksjonssykdommer
(MSIS).
Kartleggingen og overvåkingen viser at resistensproblemene i
norsk helsevesen er små i forhold til andre land, men økende. Situasjonen
bør legge grunnlag for tiltak i helsevesenet som bidrar til å stanse
utviklingen med resistente bakterier, spesielt må nye smitteverntiltak
og implementering av ansvarlig antibiotikabruk i hele helsetjenesten
gjennomføres.
Antibiotikabruken i Norge er liten i forhold til andre land,
men har vært jevnt økende de siste 8–10 årene. Forbruket av penicilliner
er doblet fra midten av 1970-tallet til 2012. I Norge ble det i
2012 forskrevet 58 646 kg antibiotika, det meste til mennesker (85
pst.), mens 13 pst. brukes til behandling av landdyr og i underkant
av 1–2 pst. til fisk. Av antibiotika forskrevet til mennesker står
primærhelsetjenesten (inkludert tannhelsetjenesten) for ca. 85 pst.
av bruken, mens sykehjem utgjør 7 pst. og sykehus 8 pst. I Folkehelseinstituttets
rapport antydes det at opp mot 50 pst. av antibiotika som forskrives
i humanmedisinen i Norge, er unødvendig.
Denne situasjonen er alvorlig, siden bruk av antibiotika er den
enkeltfaktor som i størst grad fremmer resistensutvikling og øker
spredningen av antibiotikaresistente bakterier.
Bakterier kan bli resistente av antibiotikabehandling, men dette
er bare en liten del av problemet. Mye viktigere er det at antibiotikabehandling
generelt, og bruk av bredspektrede midler spesielt, kan legge til rette
for spredning av resistente bakteriekloner (bakterier med samme
genetiske opphav), eller spredning av overførbare resistensmekanismer.
Undersøkelser har vist at bare 15 pst. av infeksjoner i intensivenheter
i Europa skyldes kryss-smitte fra person til person.
Antibiotikabehandling varierer i dag fra land til land. Utenlandske
leger som blir rekruttert til å jobbe i norsk helsevesen og norske
medisinstudenter i utlandet er vant med en annen forskrivningspraksis
for antibiotika enn det som er faglig forsvarlig og ønskelig i Norge.
I dag er det like mange norske studenter i Øst-Europa som i Norge.
Det er stort behov for å sikre at leger utdannet i utlandet og som
søker arbeid i Norge, blir kurset i faglig, forsvarlig antibiotikabruk i
Norge. Det er ikke tilstrekkelige, systematiske ordninger som sikrer
dette i dag. For å nå målet om mindre resistensutvikling i norsk
helsevesen må i tillegg norske medisinerstudenter og andre aktuelle
helseutdanninger i Norge sikres tilstrekkelig med undervisningstimer
i smittevern og faglig, forsvarlig antibiotikabruk.
Økt bruk av vaksiner, inkludert vaksiner mot virussykdommer,
vil bidra til å redusere sykelighet og behovet for og bruk av antibiotika.
Ekspertgruppen fremhever i sin rapport viktigheten av økt vaksinasjonsdekning
av influensavaksiner og innføring av vaksine mot Rotavirus. Vaksiner
er omtalt som én av åtte tiltaksområder i rapporten.
Som en del av nye smitteverntiltak (tiltak tre), anbefales det
å utarbeide anbefaling for screening av risikogrupper for bærerskap
av utvalgte, mikrobielle resistensegenskaper ved innleggelse i helseinstitusjon.
Forslagsstillerne mener dette særlig må innskjerpes for pasienter
som nylig har vært innlagt på sykehus i land med stor forekomst
av antibiotikaresistens.
Ekspertgruppens rapport foreslår også regulatoriske tiltak for
å redusere antibiotikabruken, og i den forbindelse pekes det på
nødvendigheten av bedre kontroll med enkeltpersoners import av antibiotika via
nettapotek (tiltak åtte). Forslagsstillerne slutter seg til dette.
For å oppnå målet om en reduksjon i antibiotikabruk og antibiotikaresistens
i norsk helsevesen må en styrke kunnskapsgrunnlaget. I alle de tidligere
planene mot antibiotikaresistens er det pekt på behovet for mer
forskning om dette temaet. I den siste strategiplanen ble det foreslått
å konkretisere dette gjennom å utarbeide en nasjonal plan for forskning
og utvikling om infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens.
Forslagsstillerne mener at rapporten fra ekspertgruppen om antibiotikaresistens
må følges opp med en ny handlingsplan i helsevesenet, der ett mål
må være å redusere forskrivningen av antibiotika med 30 pst. innen
fem år.
Med økende resistens kan det i løpet av få år være et betydelig
problem at pasienter i norske sykehus får infeksjoner med bakterier
man ikke har effektive midler mot. Dette vil gi dårligere overlevelse
etter avansert medisinsk behandling. Behandlinger vil være svært
kostbare, og selv vanlige inngrep og infeksjoner kan bli risikable.
Det mest foruroligende er økt forekomst av resistensmekanismer hos
tarmbakteriene Klebsiella og E.coli, og til en viss grad bakteriene
Pseudomonas og Acinetobacter. Mens folk flest merker lite til antibiotikaresistens
er dette er problem for de sykeste pasientene. Bakteriene spres
særlig i sykehus der det er mange pasienter som behandles med antibiotika.
Tiltakene for å hindre spredning av slike resistente bakterier og
resistensmekanismer er veldokumentert: 1) Smitteverntiltak og 2)
Nøktern bruk av antibiotika, dvs. unngå unødvendig behandling og
unødvendig bredspektret behandling.
Selv om norske sykehus står for en liten andel av den totale
antibiotikabruken i humanmedisin, er det likevel et viktig forebyggingsområde
fordi det er i sykehus de mest bredspektrede og mest resistensdrivende
midlene brukes. Siden 1990-tallet har det vært en mangedobling i
bruken av de mest bredspektrede midlene i norske sykehus, uten at
dette er faglig begrunnet i endrede resistensforhold. I Sverige
har det siden 1995 vært en koordinert innsats mot antibiotikaresistens
og styrt reduksjon av forbruket av bredspektrede midler, uten at
dette ga økt sykelighet eller dødelighet. I Norge har det i liten
grad vært myndighetskrav eller koordinerte tiltak for å styre antibiotikabruken.
Det haster derfor med tiltak for å redusere uheldig antibiotikabruk
i norske sykehus. Mange viktige nasjonale strukturer er på plass,
men det mangler en koordinering av innsatsen og klar politisk målsetting
for arbeidet. En av tre norske sykehus har per dags dato ingen
rapporteringsrutiner for antibiotikaresistens (Nationen 5. september
2014). Utdaterte og dårlig tilpassede IT-systemer er brukt som en
del av forklaringen på manglende lokale data. Norske sykehus har
heller ingen myndighetskrav om å levere statistikk over resistenstilfellene
sine, slik sykehus i mange andre land har krav om.
Forskrift om smittevern i helsetjenesten fra 1996 setter spesifikke
og detaljerte krav til hvordan sykehusene skal organisere smittevernet,
og hva infeksjonskontrollprogrammet skal inneholde. Om antibiotika
sier forskriften kun at det skal være skriftlige retningslinjer
for bruk av antibiotika i virksomheten, noe som lett oppfylles ved
at Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus kom
i 2013.
Forslagsstillerne er av den oppfatning at det må settes tydeligere
krav til sykehusene om styring av antibiotikabruk, enten i form
av forskriftsendring, eller i bestillerdokumentene til de regionale
helseforetakene. Sykehusene må få krav om å overvåke antibiotikabruken,
med systematisk rapportering til ledere og forskrivende leger. Antibiotikabruken
må regelmessig behandles i antibiotikakomité, kvalitetsutvalg eller
lignende, og det må settes konkrete forbedringsmål. Det må utarbeides
planer for implementering av retningslinjer og kompetanseheving
om rasjonell antibiotikabruk ved alle sykehus.
Mesteparten av antibiotikabruken i humanmedisin i Norge blir
utskrevet i allmennpraksis (85 pst.). Det er store variasjoner i
forskrivningspraksis, og mye av bruken skjer ved sykdom i øvre luftveier. Forbruket
av antibiotika er høyest hos voksne kvinner (omtrent 30 pst. høyere
enn for menn i samme aldersgruppe). Forbruket varierer også mellom
landsdeler. Ifølge Folkehelseinstittuttets rapport antar man at
forskjellen i forbruk stort sett skyldes forskjeller i forskrivningspraksis
og i noe monn forventninger fra publikum. Tilgang på medisinske
tjenester kan også spille en rolle. I Sverige ble det nylig innført
mål for forskrivning av antibiotika, og ekspertgruppen foreslår
i rapporten et mål om å redusere forskrivning av antibiotika ved
luftveisinfeksjoner med 20 pst.
Bruk av antibiotika har ikke bare effekt på den enkelte pasient.
Antibiotikabruk har også betydelig samfunnseffekt ved å bidra til
utvikling av antibiotikaresistens – både ved å fremme genoverføring
og å selektere resistente mikrober. Det er derfor viktig å ha god
oversikt over hvorfor ulike antibiotika forskrives. Ekspertgruppen
foreslår å innføre krav om diagnosekoder på alle antibiotikaresepter
(pkt. seks i rapporten). Antibiotika er i dag i all hovedsak forskrevet på
vanlig (hvit) resept og har derfor ikke krav til diagnosekode. Ved
diagnosekoder ved alle antibiotikaforskrivninger vil man kunne bruke
reseptregisteret mye bedre og slik få mye bedre oversikt over antibiotikabruken.
Dette vil også muliggjøre en mer målrettet intervensjon mot fastleger
og deres forskrivning.
Bedre diagnostikk av sykdom og sykdomsårsak blir også fremhevet
i ekspertgruppens rapport (tiltak fem). Dette er særlig aktuelt
i primærhelsetjenesten, der rask diagnostikk ved sykeseng/konsultasjon
er viktig. Utvikling av nye diagnostiske virkemidler vil kunne gi
bedre og mer presis diagnostikk og derved mer målrettet antibiotikabehandling.
Særlig gjelder dette ved luftveisinfeksjoner hvor årsaken ofte er
virus.
Holdningsskapende arbeid er grunnleggende viktig for å opprettholde
god forskrivningspraksis i allmennmedisin. Holdningsskapende arbeid
er nødvendig for å skape forståelse i befolkningen for nødvendige
smitteverntiltak og en restriktiv antibiotikapolitikk. Ekspertgruppen
foreslår i den forbindelse å innføre programmet E-bug i norsk skole,
et prosjekt som er i bruk i 29 land med en utdanningspakke fra 4.
– 7. og 10. trinn (tiltak seks). Det omhandler hygiene, bakterier,
virus, smittemåter, infeksjonssykdommer, vaksiner, antibiotika og
resistensutvikling. Slik kan man sikre kunnskap og påvirke til gode
holdninger, også hos elevenes foreldre.
I ekspertgruppens rapport nevnes det at det kan være vanskelig
å påvirke folks vaner, inkludert legers forskrivningsvaner. Prosjekter
hvor leger arbeider sammen i faglige grupper (fagfellevurdering)
har vist seg å være effektive tiltak.
Forslagsstillerne mener at det bør settes klare mål om reduksjon
av forskrivning av antibiotika i allmennpraksis. I dette arbeidet
må det også sees på antibiotikabruken i sykehjem, og på modeller
for å kunne ta i bruk en ordning med tilsynsfarmasøyter med styrket
kompetanse på antibiotikabruk.
Forslagsstillerne viser til at det er snart tre år siden Nasjonal
strategi for forebygging i helsetjenesten og antibiotikaresistens
løp ut og til nylig fremlagte rapport: «Antibiotikaresistens – kunnskapshull,
utfordringer og aktuelle tiltak», (Folkehelseinstituttet 2014.)
Forslagsstillerne mener det er stort behov for både strakstiltak
og en ny handlingsplan i helsevesenet for å stanse utbredelsen av
antibiotikaresistente bakterier, gjennom faglig, forsvarlig antibiotikabruk og
godt smittevern i både spesialisthelsetjenesten og i allmennmedisin.
På denne bakgrunn fremmes følgende
forslag:
1. Stortinget ber regjeringen i
løpet av våren 2015 fremme en handlingsplan i helsevesenet mot utbredelse
av antibiotikaresistente bakterier, jamfør tiltaksområder under
Helsedepartementets ansvarsområder i «Rapport fra tverrsektoriell
ekspertgruppe, Folkehelseinstituttet 2014», med mål om å redusere
antibiotikabruken i befolkningen med 30 pst. innen utløpet av 2020.
2. Stortinget ber regjeringen snarest innføre krav om diagnosekoder
ved forskrivning av antibiotika på alle typer resepter.
3. Stortinget ber regjeringen snarest, under temaet «kropp
og helse» i læreplanen for faget naturfag, tilføye kompetansemål
om bruk av antibiotika og antibiotikaresistens.
4. Stortinget ber regjeringen snarest innføre kvalitetsindikatorer
for antibiotikabruk utenfor sykehus og målrettede intervensjoner
mot leger med et for høyt forskrivningsnivå.
5. Stortinget ber regjeringen snarest styrke undervisningen
om faglig, forsvarlig antibiotikabruk for leger utdannet i utlandet
og i norsk medisinerutdanning.
6. Stortinget ber regjeringen snarest sikre at alle sykehus
utarbeider planer for implementering av retningslinjer og kompetanseheving
om rasjonell antibiotikabruk.
7. Stortinget ber regjeringen snarest sikre at alle sykehus
overvåker eget antibiotikabruk, med systematisk rapportering til
ledere og forskrivende leger.
8. Stortinget ber regjeringen snarest sikre at alle sykehus
behandler eget antibiotikabruk regelmessig i antibiotikakomité,
kvalitetsutvalg eller lignende, med konkrete forbedringsmål.
6. oktober 2014