Til Stortinget
Helsetjenesten skal sikre at pasientene får helsehjelp av høy
kvalitet når de trenger det. De fleste pasienter opplever god og
trygg behandling i den norske helsetjenesten. En rapport utarbeidet
av professor Peter F. Hjort for Sosial- og helsedirektoratet i 2003, viser
imidlertid at pasientene utsettes for et betydelig omfang av feil
og uheldige hendelser. Internasjonale tall overført til norske forhold
skulle tilsi at såkalte «uheldige hendelser» i helsevesenet årlig
fører til 2 000 dødsfall og 15 000 varig skadede pasienter. Det
er viktig at pasienter som opplever feil og uheldige hendelser i
helsetjenesten, får god oppfølging og at deres rettssikkerhet blir
ivaretatt. Arbeidet med kvalitetsforbedring og sikkerhet må styrkes,
for å redusere omfanget av feil og uheldige hendelser.
Den 10. mars 1989 havarerte et fly fra Air Ontario i Dryden,
Canada. Om bord var det en besetning på 4 og 50 passasjerer. Havariet
skjedde mindre enn én kilometer fra enden av rullebanen og 24 mennesker,
inkludert begge flyverne, ble drept. Pressens umiddelbare dom var
at feilen skyldes at flyveren hadde tatt av uten at snø og is var
blitt fjernet fra vinger og haleflate. «Menneskelig svikt» er det
vanlige begrepet i en slik situasjon. En offentlig granskingskommisjon undersøkte
ulykken grundig, i den hensikt å få svar på spørsmålet: «Hvordan
kunne en kaptein med over 24 000 timers erfaring fra værharde Canada
gjøre en slik feil?» Kommisjonens arbeid viste at hovedkonklusjonen
var riktig, årsaken var at kapteinen tok av uten avising. Gjennom
å samle tilgjengelig kunnskap og systematisere informasjon om situasjonen
der mennesker samhandler med komplekse systemer, viste de at denne
beslutningen ikke kan forstås som en isolert handling. Handlingen
var et resultat av svakheter og mangler i et system som kapteinen
var en del av.
Slik må også feil i helsetjenesten vurderes. Et system som har
så stor risiko for at menneskelige feil fører til alvorlige, uheldige
hendelser og ulykker kan ikke basere pasientsikkerheten bare på
å redusere menneskelige feil. På samme måte som i luftfarten må
systemene hindre at menneskelige feil fører til ulykker og alvorlige
hendelser. Da er det avgjørende å utrede forhold som antas å ha
betydning for pasientsikkerheten i sektoren på en systematisk måte.
Fra 2008 ble det etablert en felles havarikommisjon for transportsektoren.
Havarikommisjonen for transportsektoren opererer ved siden av de
ulike tilsynsmyndighetene i sektoren og politiet. Kommisjonen kommer
også med anbefalinger til tilsynenes og direktoratets arbeid, der
dette kan hindre nye ulykker.
Forslagsstillerne mener det er grunnlag for å prøve ut en havarikommisjon
for helsesektoren etter modell fra havarikommisjonen for transportsektoren. Statens
havarikommisjon for helsesektoren (SHH) skal undersøke alvorlige
ulykker og hendelser innenfor helsesektoren. Det gjelder både innenfor
området regulert av lov om spesialisthelsetjenesten og innenfor
området regulert av lov om kommunehelsetjenesten. Formålet med SHH-undersøkelser
er å utrede forhold som antas å ha betydning for forebyggelse av ulykker
i helsesektoren. SHH skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller
strafferettslig skyld og ansvar. SHH avgjør selv omfanget av de
undersøkelser som skal foretas, herunder vurderes undersøkelsens
forventede sikkerhetsmessige verdi i forhold til nødvendige ressurser.
Det bør etableres hjemmel i helselovgivningen som etablerer en
plikt for enhver på forlangende å gi de opplysninger han/hun sitter
inne med om forhold som kan være av betydning for undersøkelsen
til SHH. Dette gjelder uten hensyn til taushetsplikten som ellers
påhviler vedkommende. Disse forklaringene kan bare brukes til pasientsikkerhetsmessige formål.
Opplysningene som fremkommer under disse forklaringene kan ikke
brukes som bevis mot den som har avgitt forklaringen i en senere
straffesak eller tilsynssak mot vedkommende.
SHH skal foreta medisinske og tekniske undersøkelser, samtale
med vitner, samtale med involverte, systemundersøkelser og risikovurderinger.
Havarikommisjonen skal arbeide for å legge frem uhildede resultater
og arbeide på en slik måte at en har tillit i miljøene den foretar
undersøkelser i og blant publikum. Havarikommisjonen skal være eget
uavhengig forvaltningsorgan under Helse- og omsorgsdepartementet.
Forslagsstillerne viser til at helse- og omsorgsminister Anne-Grete
Strøm-Erichsen har tatt initiativ til en forsøksordning, i første
omgang over to år, hvor Statens helsetilsyn får i oppdrag å etablere
en utrykningsgruppe, slik at de raskt går ut for å innhente relevant
informasjon ved alvorlige hendelser, både fra helsepersonell, pasient
og pårørende. Helseforetakene er blitt pålagt å rapportere alvorlige
hendelser inn til Statens helsetilsyn umiddelbart.
Denne ordningen bygger på en annen modell enn havarikommisjonen
for transportsektoren. Hovedforskjellen er at rollen som tilsyn
og myndighet til sanksjoner er blandet med rollen som undersøker
for å hindre lignende hendelser i fremtiden.
Skal Stortinget kunne ta stilling til hvilken modell som fungerer
best i forhold til å hindre uheldige hendelser og ulykker i helsevesenet
vil det være en fordel om en prøver ut begge modellene parallelt
med følgeforskning.
Det er gitt retningslinjer i Rundskriv IK-2/2208 og Riksadvokatens
rundskriv nr. 5/2001 for kontakten/samhandlingen mellom politi og
tilsynsmyndighet i saker der det er spørsmål om strafferettslig brudd
på helsepersonelloven. Der fremgår det blant annet at helsetilsynet
i fylket, innen tre uker fra de mottar anmodningen om iverksetting
av etterforskning, skal avgi en rådgivende uttalelse til politiet.
Politiet plikter så å forelegge saken for helsetilsynet i fylket
ferdig etterforsket senest fire måneder fra første kontakt med helsetilsynet
i fylket. Helsetilsynet i fylket skal da snarest sende saken til
Statens helsetilsyn, som skal vurdere om det er grunnlag for å begjære
påtale. Statens helsetilsyn har etter straffeloven § 80 første ledd
en frist på seks måneder for å begjære påtale.
Utfordringen for politiet er at de skal vurdere saker som ofte
er medisinsk kompliserte og som de ikke har kompetanse til. De er
derfor ofte avhengig av kunnskap fra medisinsk personell på den
institusjonen der hendelsen har inntruffet og av fylkeslegens vurderinger.
Det bør derfor bygges opp spesialkompetanse i politiet som kan brukes
ved etterforskning i forbindelse med alvorlige hendelser i helsevesenet
der en mistenker at det har skjedd straffbare forhold.
På bakgrunn av dette fremmes følgende
forslag:
I
Stortinget ber regjeringen etablere en prøveordning med en «havarikommisjon»
for helsesektoren etter modell fra havarikommisjonen for transportsektoren.
II
Stortinget ber regjeringen om å bygge opp spesialkompetanse i
politiet i forhold til etterforskning av saker i helsesektoren.
2. juni 2010