Komiteens flertall, lederen, Bjørnstad, Bæivi, Hornslien, Kristoffersen og Tveiten fra Arbeiderpartiet, Gløtvold, Skaug og Viken fra Senterpartiet og Sortåsløkken fra Sosialistisk Venstreparti, vil understreke at målsettingen med avtalepolitikken overfor personell innenfor helsetjenesten er å sikre befolkningen en lik tilgang til tjenester av høy kvalitet. Offentlige ressurser må brukes til å avhjelpe helsekøer og uløste oppgaver i helsetjenesten, med særlig vekt på prioriterte pasientgrupper. Det er sentralt å sikre en rettferdig geografisk fordeling av tjenestene.
Flertallet viser til at det etter vedtak i Stortinget ved behandling av Innst.O.nr.42 (1992-1993) fra 1. januar 1993 ikke lenger gis refusjonsrett til leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som har etablert privat praksis uten driftsavtale med kommune eller fylkeskommune. De som hadde praksis før 10. oktober 1992, ble unntatt fra denne hovedregelen. Bakgrunnen for endringen var en sterk økning i omfanget av avtaleløs virksomhet som i stor grad var konsentrert til større byer og sentrale strøk. Samtidig var det mange ubesatte stillinger og avtalehjemler i fylkeskommunene og kommunene. Forslaget tilsiktet en langsom avvikling av ordningen med trygderefusjon for avtaleløs praksis.
Flertallet legger vekt på at det ved behandlingen av St.meld. nr. 50 (1993-1994) (Helsemeldingen) ble understreket behovet for offentlige planer, prioriteringer og styring av norsk helsevesen. Til tross for lovendringen i 1992 viser flertallet til at problemene med avtaleløs praksis fortsatt består. Betydelige offentlige midler går til virksomhet utenfor offentlige planer og prioriteringer. Eksisterende avtaleløs praksis er stadig utvidet i omfang. I 1996 ble det utbetalt i alt 573 mill. kroner til slik virksomhet, dvs. en økning på ca 100 mill. kroner de to siste årene. Det er mer enn 1.300 leger som mottar refusjon for avtaleløs spesialistpraksis. Flertallet legger vekt på at en dominerende andel av den avtaleløse legevirksomheten gjelder sykehuslegers deltids- og fritidspraksis, som alternativt kunne benyttes i sykehusene til å oppfylle forpliktelse etter ventetidsgarantien. Også refusjonsutgiftene til psykologer og fysioterapeuter uten avtale har økt etter lovendringen i 1992. Og fortsatt er det et stort antall ledige stillinger og avtalehjemler innenfor det offentlige helsevesen.
Flertallet vil også påpeke den geografiske skjevfordeling av ressurser og personell som den avtaleløse praksisen innebærer. I 1996 ble nær 60 prosent av refusjonsutgiftene utbetalt i Oslo og det sentrale østlandsområdet.
Flertallet vil ellers peke på at spesialister uten avtale ikke er bundet av de fastsatte egenandelene, og som oftest betyr dette at pasientene må betale høyere egenandeler.
Flertallet har merket seg at departementet har vurdert ulike alternativer for en ny avtalepolitikk for privatpraktiserende helsepersonell. I det videre legger flertallet til grunn departementets forslag som i korthet kan beskrives ved to hovedelementer; opprettelse av driftsavtaler for yrkesutøvere som har hatt praksis uten avtale, og avvikling av trygderefusjon til avtaleløs praksis.
Dette vil etter flertallets oppfatning gi mulighet for å utnytte helsepersonellressursene innen den offentlige helsetjenesten, enten i privat praksis på grunnlag av driftsavtaler med fylkeskommuner og kommuner, eller ved økt innsats i sykehusene.
Forslaget vil videre innebære en likebehandling av yrkesutøverne både mellom og innad i yrkesgruppene.
Flertallet har merket seg at berørte fag- og pasientorganisasjoner har uttrykt bekymring over at nødvendige behandlingstilbud kan falle bort eller bli sterkt fordyret som følge av at refusjonsordningen avvikles uten at en straks kan kompensere gjennom en kapasitetsøkning i det offentlige tilbud.
Flertallet legger til grunn at lovendringen ikke tilsikter å forringe det tilbud av spesialisttjenester som av faglige og behovsmessige grunner bør videreføres for offentlige midler. Både hensynet til pasientene og yrkesutøverne tilsier at den arbeidsinnsatsen som i dag utføres i avtaleløs praksis, ikke nedlegges, men videreføres i regulerte former. For pasientene vil dette også være en økonomisk fordel, fordi egenandelene vil bli betydelig lavere ved tilbud fra avtalepraksis.
Flertallet merker seg at de frigjorte midlene fra avtaleløs praksis, anslått til 650 mill. kroner i 1998, i sin helhet skal disponeres til videreføring av tjenestetilbudene fra leger, fysioterapeuter og psykologer innenfor den offentlige helsetjenesten. Flertallet merker seg at midlene foreslås benyttet til øremerkede tilskudd til driftsavtaler i kommuner og fylkeskommuner, til trygderefusjoner for avtalebasert virksomhet og til å øke personellinnsatsen i sykehusene. Flertallet viser til at fylkeskommunene og kommunene gjennom det høye nivå som er foreslått i kommuneøkonomiproposisjonen for statens tilskudd til driftsavtaler, får mulighet for å tilby slike avtaler i betydelig omfang. Videre kan sykehusenes polikliniske kapasitet utvides ved de økte lønnsmidler som er foreslått tilført. Flertallet forutsetter at kommuner og fylkeskommuner må ta de nødvendige hensyn til dette for å kunne oppfylle sine forpliktelser om et likeverdig og godt helsetilbud for befolkningen. I forbindelse med innføring av en ny ordning og en betraktelig økning i antall fylkeskommunale/kommunale avtaler må det gis mulighet til en styring av avtalene slik at prioriterte pasientgrupper virkelig blir prioritert.
Flertallet har merket seg at departementet har foreslått å avgrense det øremerkede tilskuddet til driftsavtaler til 2,5 år, med innlemming i inntektssystemet fra 2001.
For ytterligere å styrke forutsigbarheten og incentivene for etablering av driftsavtaler, mener flertallet at det øremerkede tilskuddet må gis for en 5-års periode, og at innlemming i inntektssystemet først skal skje fra 1. juli 2003.
Flertallet forutsetter at fylkeskommunene og kommunene utarbeider en samlet plan for innpassing av nye driftsavtaler, både heltid og deltid, innenfor de ulike fag i den fylkeskommunale og kommunale helsetjenesten.
Flertallet merker seg at det legges til grunn et minimumsomfang på 1/5 av full praksis for tilskuddsordningen fra staten til driftsavtaler, og er enig i dette.
Med hensyn til geografisk fordeling mener flertallet at dette bør vektlegges ved godkjenning av nye driftsavtaler og ved muligheter for ambulerende tjeneste gjennom interkommunalt eller regionalt samarbeid.
Den umiddelbare konsekvens av å avvikle refusjonsretten for avtaleløs praksis er likevel at utviklingen med stadig skjevere geografisk fordeling av tjenester og ressurser blir stanset. Flertallet forutsetter at departementet i de årlige budsjettproposisjoner gir en oversikt over utviklingen i kommunale stillinger og driftsavtaler for leger, psykologer og fysioterapeuter, og hvordan disse geografisk fordeler seg.
Flertallet viser til at psykologer som driver avtaleløs praksis, alene står for om lag en fjerdedel av det totale antall polikliniske konsultasjoner til mennesker med psykiske lidelser.
Flertallet vil understreke at det må bli tatt spesielt hensyn til behovet for driftsavtaler for psykiatere og spesialister i klinisk psykologi. Ordningen må ivareta psykiatriske pasienters behov, slik at igangværende behandling ikke blir avbrutt eller fordyret. Dersom tilbudet fra avtaleløse kliniske psykologer og psykiatere skal videreføres fullt ut, vil det forutsette at fylkeskommunene må gi et tilbud om driftsavtale til dem som i dag driver avtaleløst. Med en slik ordning vil tilbudet for psykiatriske pasienter sikres. Flertallet legger derfor vekt på at psykiatere og psykologer som i dag driver avtaleløs praksis, skal få tilbud om driftsavtaler.
Flertallet forutsetter at det må lages retningslinjer som gir fylkeskommunene mulighet til å styre avtaler til kliniske psykologer og psykiatere slik at prioriterte pasientgrupper får behandling.
Flertallet viser til kommuneøkonomiproposisjonen hvor det legges opp til at det statlige øremerkede tilskuddet til driftsavtaler for psykiatere og psykologer settes til 80 prosent av driftstilskuddet i det enkelte avtaleforhold. Det øremerkede tilskuddet skal etter flertallets mening først innlemmes i inntektssystemet fra 1. juli 2003.
Flertallet er kjent med at en del psykiatere/psykologer i dag gir et tilbud for psykiatriske pasienter i avtaleløs praksis ved siden av annen hovedstilling, også tilsatte utenfor psykisk helsevern, et tilbud som det kan være vanskelig å innpasse i en regulert driftsavtale. Med grunnlag i situasjonen innen psykiatrien og ønsket om å sikre og styrke tilbudet for mennesker med psykiske lidelser, mener flertallet at denne gruppen personell det her gjelder, som en overgangsordning bør unntas fra hovedregelen om krav til driftsavtale og fortsatt gis refusjonsrett for en nærmere bestemt periode, f.eks. 2 år.
Flertallet merker seg at avtaleløse fysioterapeuter i stor grad behandler samme pasientgruppe som dem med avtale etter henvisning fra lege, og videre at gjennomsnittlig omfang av praksis for denne gruppen er 80 prosent av et fullt årsverk.
Flertallet mener at rehabiliteringstilbudet må styrkes i norsk helsevesen og viser i denne sammenheng både til Stortingets behandling av Helsemeldingen og Regjeringens fremlagte handlingsplan for eldreomsorgen.
Flertallet vil derfor påpeke at nåværende kapasitet på fysioterapitjenester må sikres med en ny avtalepolitikk og legger vekt på at fysioterapeuter med rimelig omfang og regularitet i sin praksis skal få tilbud om driftsavtale. Flertallet viser her til at departementet har foreslått en nedre grense for driftsavtaler på 1/5 av full praksis.
Flertallet vil også foreslå at det øremerkede tilbudet til driftsavtaler for fysioterapeuter settes til 80 prosent av driftstilskuddet i det enkelte avtaleforhold.
Flertallet merker seg for øvrig at kommunene kan få tilskudd både for avtalehjemler og faste stillinger for fysioterapeuter.
Flertallet merker seg at det fortsatt vil bli ytt refusjon for arbeid i kommunal legevakt, for øyeblikkelig hjelp, for kommunelegers sykebesøk etter arbeidstid og til utdanningskandidater ved visse undervisningsinstitusjoner. Likeledes merker flertallet seg at eldre yrkesutøvere som har refusjonsrett for avtaleløs praksis, kan beholde denne fram til pensjonsalder. Flertallet foreslår her at dette skal gjelde yrkesutøvere som er over 62 år pr. 1. juli 1998.
Unntaket fra kravet om driftsavtale som forutsetning for refusjon må også gjelde allmennleger fram til innføring av en fastlegeordning i kommunene.
For å gi både yrkesutøverne, fylkeskommunene og kommunene rimelig tid til omstilling er flertallet enig i at lovendringen først iverksettes fra 1. juli 1998.
Flertallet merker seg at departementet legger til grunn at driftsavtaler av hensyn til yrkesutøverne bør være inngått våren 1998 på bakgrunn av en samlet plan i fylkeskommunene og kommunene.
Flertallet ber departementet i kommende budsjetter fremlegge forslag til nødvendige bevilgninger for å sikre at arbeidsinnsats som i dag utføres i avtaleløs praksis, videreføres i regulerte former i tråd med flertallets merknader.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Gabrielsen og Høegh, medlemmet fra Kristelig Folkeparti, Svarstad Haugland, og medlemmet fra Fremskrittspartiet, Alvheim, mener Regjeringens forslag om å avvikle trygderefusjonene for avtaleløs praksis for legespesialister, psykologer og fysioterapeuter vil gi som konsekvens et betydelig redusert behandlingstilbud til pasientene, så vel innen somatikken som psykiatrien.
Disse medlemmer finner det sterkt kritikkverdig at Regjeringen i proposisjonen ikke gir en forsvarlig analyse av de negative konsekvensene forslagene i proposisjonen vil medføre overfor fremtidige brukere av helsevesenet. Proposisjonen bygger på politiske synsinger som f.eks. at avtaleløse i stor grad behandler såkalte uprioriterte pasienter. Dette er et uegnet og useriøst grunnlag for lovgivning,
Disse medlemmer viser til at ifølge oppgave fra Den norske lægeforening, datert 21. april 1997, praktiserer i dag totalt 1 163 spesialister uten avtale, herav 343 i hovedverv og 820 spesialister i biverv, fortrinnsvis sykehusleger. Videre viser disse medlemmer til at f.eks. i Telemark fylke utgjør psykologer og psykiatere uten driftsavtale hele 39 prosent av de totale polikliniske psykiatriske terapitilbud i fylket. Disse medlemmer vil tro at dette tallet også er representativt for landet for øvrig. Avtaleløse kliniske psykologer har en svært god geografisk spredning. Når det gjelder antall privatpraktiserende fysioterapeuter uten avtale representerer også denne gruppen helsepersonell et betydelig og geografisk godt spredt behandlingstilbud som nå også vil miste sin refusjon. Dermed påføres pasientene hele kostnaden ved behandling.
Disse medlemmer vil understreke at proposisjonen stort sett tar utgangspunkt i forholdene for leger. Avtaleløse psykiatere, kliniske psykologer og ikke minst fysioterapeuter står i en ganske annen stilling bl.a. fordi disse tilbudene er langt mindre geografisk skjevfordelt.
De avtaleløse fysioterapeutene er spredt over hele landet, f.eks. har Finnmark 7 og Akershus 19 avtaleløse fysioterapeuter med rett til refusjon. Disse medlemmer vil understreke at avtaleløse fysioterapeuter driver samme type praksis og behandler samme pasientgrupper som de med avtale, fordi begge grupper behandler etter henvisning fra lege. Her kan det altså dokumenteres at departementets påstand om at avtaleløse fysioterapeuter ikke driver på grunnlag av overordnede prioriteringer, er feilaktig. Det er etter disse medlemmers syn uforståelig at Regjeringen fremstiller forholdene for avtaleløse leger, psykologer og fysioterapeuter som likeartede når de altså er svært forskjellige.
Disse medlemmer viser til at trygderefusjonene til avtaleløs virksomhet med dagens ordning i 1998 ifølge proposisjonen vil beløpe seg til ca 650 mill. kroner. I et helsevesen som totalt disponerer mange titalls milliarder kroner, er det en kraftig overdrivelse når Regjeringen påstår at disse 650 mill. kroner representerer betydelige midler som unndras offentlig kontroll. Ifølge kommuneøkonomiproposisjonen skal inntil 150 mill. kroner av dette beløp øremerkes og overføres til fylkeskommunene ved opprettelse av avtalehjemler. Det angis i kommuneøkonomiproposisjonen at fylkeskommunene ved å få overført dette beløp vil kunne fordoble den nåværende avtalebaserte virksomhet av legespesialister og spesialister i klinisk psykologi. Til dette vil disse medlemmer for det første bemerke at om samme tjenestetilbud til pasientene skal opprettholdes på dagens nivå med avtaleløs praksis og trygderefusjon, må ikke bare antall avtalehjemler i fylkeskommunene fordobles, men mangedobles. Dette har Regjeringen i proposisjonen ikke lagt opp til, og disse medlemmer tolker da dette slik at tilgjengeligheten på tjenester så vel fra spesialist, psykolog og fysioterapeut skal reduseres betraktelig. Disse medlemmer har merket seg at det øremerkede tilskuddet til fylkeskommunene for opprettelse av driftsavtaler kun skal opprettholdes i to og et halvt år, og siden innlemmes i det vanlige inntektssystemet. Disse medlemmer vil mene at når de øremerkede bevilgningene kun skal gå over to og et halvt år, vil dette være et lite positivt incitament for fylkeskommunene til å opprette tilstrekkelig antall avtalehjemler for privat helsepersonell.
Stortinget har til behandling St.meld. nr. 25 (1996-1997), den såkalte psykiatrimeldingen, som angir mange gode intensjoner om å gjøre et krafttak innen psykiatrien i årene fremover. Å fjerne folketrygdrefusjonen til privatpraktiserende psykiatere og psykologer vil få som konsekvens at et betydelig antall pasienter med psykiske lidelser ikke får det tjenestetilbudet de i dag har hos privatpraktiserende psykiatere og psykologer. Dette fordi proposisjonen ikke legger opp til at alle avtaleløse skal få avtalehjemmel. Disse medlemmer mener det er overveiende sannsynlig at mange vil legge ned sin praksis, da det kun er de færreste pasienter som er økonomisk sterke nok til å betale de fulle kostnadene ved psykiatrisk poliklinisk behandling. Disse medlemmer viser i denne sammenheng til at avtaleløse psykiatere og psykologer behandler tre ganger så mange pasienter pr. årsverk som det som gjøres ved de offentlige psykiatriske poliklinikkene. En slik utvikling finner disse medlemmer lite i samsvar med de verbale forsikringer som Regjeringen fremsetter i St.meld. nr. 25 (1996-1997) om en betydelig satsing på den psykiatriske helsetjeneste, noe det også er tverrpolitisk enighet om i Stortinget. Dette vil tvert imot resultere i et mindre omfattende og mindre fleksibelt behandlingstilbud.
Når det gjelder Regjeringens forventninger om at det å fjerne refusjonsretten for deltidspraksis for spesialister i de somatiske sykehus, skal føre til større innsats i sykehuset, er det etter disse medlemmers mening en ren ønsketenkning, og ikke reelt i forhold til virkelighetens verden. I dag er nemlig situasjonen den, så langt disse medlemmer har kunnet registrere, at legespesialistene i norske sykehus får redusert sine tjenesteplaner, og at de av den grunn ikke kan få utnytte sin kapasitet til beste for pasientene i eget sykehus, slik de har kunnet gjøre ved å delta i begrenset poliklinisk virksomhet utenfor eget sykehus. Når Regjeringen og helseministeren snakker om å sette pasientene i sentrum, vil forslagene i Ot.prp.nr.47 (1996-1997) som i St.meld. nr. 23 (1996-1997) virke stikk motsatt, idet tilgjengeligheten til helsetjenestene, så vel somatisk som psykiatrisk, vil bli redusert med påfølgende økende køer. En annen konsekvens av den foreliggende odelstingsproposisjon med refusjonsnekt for helsepersonell vil sannsynligvis bli at en forsterker utviklingen mot et todelt helsevesen, hvor de pasienter som har god økonomi, eller som har sikret seg egen helseforsikring, kan få den hjelp de måtte ønske, mens den store pasientmassen må belage seg på ytterligere ventetid og dårligere service fra det offentlige helsevesen. Disse medlemmer ønsker ikke en slik utvikling, men det kan bli konsekvensen om forslagene om refusjonsnekt slik Regjeringen legger opp til, skulle bli vedtatt av Stortinget.
Disse medlemmer vil for sin del avvise forslagene i Ot.prp.nr.47 (1996-1997) om refusjonsnekt for avtaleløs praksis.. Disse medlemmer mener at vi ville vært langt bedre stilt både i primærhelsetjenesten og i fylkeshelsetjenesten om vi la forholdene til rette for å utnytte fagpersonalet på en skikkelig god måte. Slik disse medlemmer ser det, vil forslagene i Ot.prp.nr.47 (1996-1997) heller ikke føre til vesentlig bedring av spesialisttilgangen i distriktene.
Disse medlemmer finner at det mest alvorlige inngrep proposisjonen legger opp til i forhold til pasientene, er å frata fremtidige brukere av norsk helsevesen den retten de i dag har til å få refundert fra folketrygden utgifter til helse og omsorg.
Disse medlemmer viser til at helseministeren over lang tid har bebudet en rettighetslov for pasienter. St.meld. nr. 23 (1996-1997) og Ot.prp.nr.47 (1996-1997) gir dessverre signaler om at fremtidige brukere av helsevesenet neppe kan se frem til en rettighetslov fra denne regjering som vil sikre bedre pasientrettigheter idet det allerede nå foreslås å frata den eneste rettighet vi som borgere har, nemlig å få refundert våre utgifter til helsetjenester for folketrygden. Dette medlem fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen sørge for at alle leger, psykologer og fysioterapeuter som driver privat praksis med eller uten avtale/trygderefusjon skal ha rett til avtale og/eller refusjon. »