Departementet mener at indeksprissystemet vil bidra til styrket
konkurranse og dermed til priser som i sterkere grad reflekterer
produksjonskostnadene, og at det på den måten
vil bidra til at etterspørselen rettes mot de produsenter
som legger beslag på minst samfunnsressurser.
Departementet erkjenner at næringen som sådan ikke
vil ha insentiver til å selge til under indekspris, men
framholder at det enkelte apotek vil ha sterke insentiver til å selge
legemidler billigere enn indekspris idet apoteket vil få refundert
et beløp tilsvarende indekspris fra folketrygden.
Det framholdes at motivasjonen til å foreta bytte vil
synke i takt med at indeksprisen går ned, og at det etter
en tid vil oppstå en situasjon der bytteandelen ikke øker.
Når en slik situasjon oppstår, har man etter departementets
vurdering funnet en naturlig likevekt i markedet, der priser og
markedsandeler har tilpasset seg etterspørselen, og samfunnets
totale utgifter til disse legemidlene har gått ned.
Det framholdes at indeksprismodellen skiller seg fra referanseprissystemet
ved at anledningen til generisk bytte gir apotekene og pasientene
mye større frihet til å velge det billigste blant
generisk likeverdige legemidler.
Etter departementets vurdering vil faren for feilbruk av medisiner
være mindre under indeksprissystemet enn under referanseprissystemet.
Indeksprissystemet skal utformes slik at en indekspris innenfor
hver byttegruppe fastsettes som et veiet gjennomsnitt av prisene
på alle de legemidlene som inngår i hver byttegruppe.
Dette betyr at de legemidlene som har et høyt salg, vil
ha en relativt større betydning ved fastsettelsen av indeksprisen
enn de legemidlene som har et lavt salg. Den indeksprisen som fastsettes,
skal gjelde for en nærmere angitt periode. Når
salget av relativt sett billigere legemidler øker, slik
modellen stimulerer til, vil indeksprisen reduseres over tid.
Det understrekes at den fastsatte indeksprisen må reflektere
de faktiske markedsprisene fra produsent/importør
til de legemidlene som inngår i den enkelte byttegruppen,
og at dette er helt avgjørende for å sikre at
kundene ikke påføres økte utgifter ved
at indeksprisen settes høyere enn de faktiske prisene i
markedet før innføringen av ordningen med indekspris. Dette
framholdes også som avgjørende for å opprettholde
presset i retning av å fremme generisk bytte. Indeksprisen
må derfor fastsettes med utgangspunkt i grossistenes faktiske
innkjøpspris. Modellen forutsetter at grossistene pålegges å rapportere
alle faktiske innkjøpspriser fra produsent for de virkestoffene som
inngår i indeksprissystemet. I en oppstartsfase for en
ordning med indeksrefusjon vil også historiske data måtte
innhentes, slik at det kan fastsette indekspriser med utgangspunkt
i de priser som ble observert før aktørene fikk
kunnskap om systemet.
Departementet vil legge vekt på å etablere
hensiktmessige rapporteringsrutiner for å sikre data av høy
kvalitet til lavest mulig ressursinnsats for alle parter. Innrapporterte
data vil bli benyttet til å beregne indeksprisen. Indeksprisene
publiseres, mens grunnlagsdataene, det vil si priser og volum på annet enn
makronivå, forblir i forvaltningen. Departementet vil se
til at forretningshemmeligheter ikke kommer på avveie.
Det framholdes at under et indeksprissystem vil det være
slik at apotek i enkelte tilfeller vil oppleve at de gjennom legereservasjoner
tvinges til å selge uten å få dekket
alle kostnadene. Departementet finner dette mindre betenkelig enn
dagens situasjon der folketrygden tvinges til å ta et langt
større tap fordi konkurranseforholdene fører til
at det selges dyrere legemidler enn nødvendig. Etter departementets
syn må det være avgjørende at indeksprissystemet
ikke vil medføre at apotekene samlet sett vil omsette indeksprisregulerte
legemidler med tap og at systemet samlet sett gir positiv inntjening
selv om tap i enkelttilfeller vil redusere det samlede overskuddet
som systemet genererer. Departementet legger til grunn at indeksprissystemet
både vil gi apoteknæringen en akseptabel inntjening
og folketrygden en innsparing som følge av lavere priser.
Departementet mener at systemet med indeksrefusjon bør
utformes slik at også apotekets kunder får en
interesse i at generisk bytte skjer, gitt at dette kan skje på en
helsemessig forsvarlig måte, og foreslår at kunden
må betale differansen mellom indekspris og den høyere
prisen på det faktisk rekvirerte legemidlet dersom legen
ikke har reservert seg mot generisk bytte.
Hvis legen har reservert seg, kan ikke apoteket utlevere et annet
legemiddel. Det framholdes at dersom pasienten skulle betale mellomlegget
i slike tilfeller, er risikoen til stede for at pasienten ikke vil
ha legemidlet, og det kan skje at nødvendige legemidler ikke
blir utlevert. Dette vil etter departementets syn gi en uakseptabelt
rettstilstand. Departementet er kommet til at apoteket selv må dekke
mellomlegget når legen har reservert seg. Det uttales at
dersom enkelte leger misbruker den tillit de er blitt gitt og påfører
trygden unødige utgifter over blåreseptordningen, vil
departementet vurdere egnede tiltak, herunder en mer aktiv bruk
av hjemmelen i blåreseptforskriften til midlertidig suspensjon
av retten til å forskrive legemidler for trygdens regning.
Det uttales at det bør vurderes om legene bør
gis plikt til å begrunne enhver reservasjon mot generisk
bytte i den enkelte pasients journal. Departemenet foreslår
at det i apotekloven § 6-6 gis hjemmel til i forskrift å fastsette
at leger må journalføre begrunnelsen for reservasjon
mot generisk bytte.
Det framholdes at tilbakemelding fra apotek til forskrivende
lege om foretatt bytte er nødvendig i visse kliniske situasjoner,
men at dagens ubetingede meldeplikt framstår som en unødig
byråkratisk ordning som bør modifiseres og utformes
mer i pakt med de faktiske behov. Etter departementets oppfatning
er det den enkelte lege som er best egnet til å ta beslutningen
om det er ønskelig med tilbakemelding eller ikke. Departementet
foreslår å endre apotekloven slik at apotekene
bare blir forpliktet til å sende melding til de legene
som uttrykkelig ønsker dette.
Det framholdes at selv om tilbakemelding ikke skal sendes til
forskriver, må apotekene fortsatt dokumentere at de har
foretatt et bytte, og departementet tar sikte på å forskriftsfeste
apotekenes plikt til å dokumentere de byttene som er foretatt.
Det framholdes i proposisjonen at flere av høringsinstansene
tar til orde for generisk forskrivning. Departementet kan vanskelig
se noen betenkeligheter ved økt generisk forskrivning og
viser til at legene allerede i dag har mulighet til å forskrive
virkestoffer i stedet for preparatnavn. Før departementet
tar nærmere stilling til om generisk forskrivning i visse
tilfeller skal gjøres obligatorisk for legene, vil departementet
ha en dialog med blant annet Legeforeningen for å undersøke
muligheten for å få til en økt andel generisk
forskrivning på frivillig basis.
Om økonomiske og administrative konsekvenser framholdes
bl.a. at pasienter som aksepterer generisk bytte vil tjene på forslaget
idet forslaget vil gi lavere egenandeler, mens pasienter som insisterer
på å få utlevert et dyrere preparat,
selv om legen ikke har motsatt seg bytte, må påregne økt
egenbetaling.
Det uttales at forslaget vil gi alle apotek, uavhengig av eierform,
de samme insentivene til å handle i tråd med det
legemiddelpolitiske målet om å fremme lavest mulig
legemiddelpriser. Apotek som klarer å påvirke
leger og pasienter til å akseptere generisk bytte, vil øke
sin inntjening markant på preparater som omfattes av ordningen
med indekspriser. På den annen side vil apotek som erfarer
at mange leger reserverer seg mot bytte, komme uheldig ut, idet
de i mindre grad enn andre apotek gis anledning til å utlevere
legemidler til lavere pris enn indekspris.
Ettersom indeksprisen fastsettes som et volumveid gjennomsnitt
av omsetningen, vil økt omfang av bytte til billigere medisiner
over tid redusere indeksprisen og dermed også redusere
apotekenes inntjening. Det uttales at apotekene på lengre
sikt vil komme dårligere ut økonomisk enn i en
markedssituasjon uten et system med refusjon etter indekspriser,
men at forventet vekst i legemiddelmarkedet vil sørge for økt
inntjening i næringen. I tillegg har departementet foreslått
en viss avanseheving ved innføring av systemet.
Departementet ser ikke bort fra at enkeltapotek vil bli nedlagt
med begrunnelse i forslaget. Dersom dette gjelder distriktsapotek
som er vesentlige for forsyningen av legemidler på stedet,
vil nedleggelse bli møtt med distriktspolitiske virkemidler.
Det uttales at dersom grossistavansen fastsettes korrekt, og
grossistene så langt ikke har holdt tilbake rabatter, vil
ikke tiltaket redusere grossistenes inntjening. Dersom grossistene
tidligere har holdt tilbake rabatter, vil tiltaket redusere deres
inntjening.
Det framholdes at forslaget vil øke muligheten og interessen
for generisk bytte, og at dette betyr at legemiddelindustrien i
mindre grad enn tidligere vil finne det interessant å markedsføre
sine produkter mot legene. Tiltaket er egnet til å påvirke
markedsandelene mellom original- og generikaleverandører
ved at apotekene stimuleres til å velge de billigste leverandørene,
hvilket i mange tilfeller vil være leverandører av
generiske legemidler.
Det uttales at sammen med forbudet mot etterskuddsvise rabatter,
vil indeksprissystemet bidra til at terskelen for etablering i markedet
for generiske legemidler i Norge senkes. Avtaler mellom kjeder og leverandører
vil trolig bli av kortere varighet, slik at nye leverandører
raskere vil kunne komme inn på markedet, gitt at de tilbyr
lavere priser.
Forslaget vil gi Legemiddelverket merarbeid knyttet til innsamling
av prisopplysninger, fastsettelse av indekspriser samt løpende
overvåking av markedet. Dette merarbeidet anses imidlertid å kunne håndteres
under gjeldende ressursrammer.
Forslaget vil gi små konsekvenser for Rikstrygdeverket
og nødvendig tilpassing forutsettes gjort innenfor gjeldende
ressursrammer.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, mener at hensynet til samfunnsøkonomisk
effektivitet tilsier at man bør tilstrebe løsninger
der de enkelte apotek velger de likeverdige legemidlene som har
lavest innkjøpspris til grossist.
Komitees medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti er enig i at en forutsetning
for innføring av indeksprissystemet er at apotekene gis
en plikt til å utlevere et legemiddel til indekspris, der
legen har tatt forbehold om bytte. Der legen ikke har tatt forbehold
mot et bytte, men pasienten har det, mener disse medlemmer at
apoteket bør ha leveringsplikt bare hvis kunden betaler
mellomlegget.
Disse medlemmer viser til at flere av høringsinstansene
sammenligner det foreslåtte indeksprissystemet med det
tidligere referanseprissystemet. Det er det imidlertid ikke riktig å gjøre.
Det tidligere referanseprissystemet var slik at det definerte en
referansepris som var den maksimale pris folketrygden betalte. Dersom
prisen oversteg referansepris, skulle pasienten betale selv. Disse
medlemmer er imidlertid kjent med at indeksprissystemet
skiller seg fra dette både ved sin utforming og ved at
anledningen til generisk bytte gir apotekene og pasientene mye større
frihet til å velge det billigste blant generisk likeverdige
legemidler. Tidligere hadde man med andre ord ikke muligheten til å velge
billigere alternativer slik man har nå.
Komiteen viser til at det med indekspris
menes at det for hver byttegruppe etableres en pris som folketrygden
refunderer, uavhengig av hvilket legemiddel innenfor byttegruppen
som apotek faktisk utleverer til kunden. Komiteen er
videre kjent med at en indekspris innenfor hver byttegruppe skal
fastsettes som et veiet gjennomsnitt av prisene på alle
de legemidlene som inngår i hver byttegruppe. Det betyr at
de legemidlene som har et høyt salg, vil ha en relativt
større betydning ved fastsettelsen av indeksprisen enn
de legemidlene som har et lavt slag. Prisen skal gjelde for en nærmere
angitt periode som vurderes satt til tre måneder. Komiteen viser
til at modellen forutsetter at grossistene pålegges å rapportere alle
faktiske innkjøpspriser fra produsent for de virkestoffene
som inngår i indeksprissystemet.
Komiteen vil understreke betydningen av at departementet
legger vekt på å etablere hensiktsmessige rapporteringsrutiner
for å sikre data av høy kvalitet til lavest mulig
ressursinnsats for alle parter. Komiteen har videre
merket seg at det legges til grunn at databehandlingen som finner
sted i forvaltningen vil skje elektronisk, og at dette dermed bør kunne
være uproblematisk, til tross for store datamengder. Komiteen understreker
behovet for at systemet innrettes slik at alle data behandles konfidensielt.
Komiteen viser til at indekspriser
vil gi apoteket mer i avanse dess billigere legemiddel apoteket klarer å selge.
Dette er imidlertid også betinget av at både pasienten
og legen har en interesse i å velge det billigste alternativet.
I dag kan ikke apoteket nekte å utlevere det preparatet
som legen og/eller pasienten ber om. Komiteen viser
også til at Regjeringen i statsbudsjettet for 2003 har
forslått å øke apotekenes avansegrad.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, har merket seg at apotekenes
maksimale avanse på blåreseptmedisin ble redusert
med 1 krone per pakning fra 1. januar 2002. Flertallet ser
at departementet i forbindelse med forslaget om innføring
av et indeksbasert refusjonssystem for et utvalg av generisk byttbare
legemidler foreslår å fjerne denne avansereduksjonen.
Dette vil slik det kommer fram i budsjettproposisjonen, innebære
at apotekene får en gevinst på 18 mill. kroner.
Flertallet kan heller ikke se at apotekavansen eller
avansegraden er endret fra 2002- til 2003-budsjettet. Flertallet viser
ellers til at departementet selv viser til at forslagene om indekspris
vil svekke apotekenes avanse med mellom 40 og 50 mill. kroner. I
tillegg kommer reprisingen av legemidler bl.a. pga. valutakursen
til å gi apotekene en svekket inntjening på anslagsvis
40 til 50 mill. kroner.
Flertallet ser at dette totalt gir en reduksjon
i apotekenes avansegrad siden den generelle avansebestemmelsen holdes
uendret fra 2002 til 2003, og viser til at departementet sier på side
199 i budsjettproposisjonen bl.a. følgende:
"Indeksprissystemet begrenser det antall legemidler der
det kan beregnes gevinstdeling. Dette vil isolert sett redusere
apotekenes inntjening, men er nødvendig for å sikre
nødvendig effekt av tiltaket".
Departementet viser så til sitt forslag om å fjerne avansereduksjonen
på kr 1 per pakning for å bøte noe på apotekenes
avansetap.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, har merket seg at departementet er enig
med de høringsinstansene som påpeker at legene og
pasientene ideelt sett burde ha incentiver av samme karakter, slik
at også disse alltid er på utkikk etter de billigste
legemidlene ved forskrivning og kjøp.
Komiteen viser til at kunden, etter
apotekloven § 6-6 annet ledd, kan kreve å få utlevert
det bestemte legemidlet som legen har skrevet på resepten, selv
om legen ikke har funnet noen grunn til å reservere seg
mot at apoteket bytter.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti,
er enig i at når legen ikke har reservert seg mot bytte, må det
forutsettes at det ikke er forbundet med helsefare å gi
pasienten et annet generisk legemiddel. Flertallet slutter
seg til at det er urimelig at apotek eller folketrygd skal betale
differansen der kunden motsetter seg et bytte til tross for at legen
ikke har reservert seg mot et slikt bytte. Dersom kunden ønsker en
dyrere merkevare, uten at det kan begrunnes medisinsk, bør
pasientene betale dette selv.
Komiteen viser til at retten til å foreta
et bytte imidlertid ikke gjelder hvis det er "i strid med rekvirenten
eller kundens uttrykkelige ønske". I merknader til apotekloven § 6-6
annet ledd omtales legens reservasjonsrett slik: "Rekvirentens eventuelle
reservasjon må være saklig, det vil si medisinsk begrunnet …"
En systematisk reservasjon mot generisk bytte uten at det i det
enkelte tilfelle er vurdert om tungtveiende faglige grunner tilsier
det, vil normalt være et brudd på denne bestemmelsen.
Komiteen har merket seg høringsuttalelsene som
er skeptiske til at apotekene skal betale differansen dersom rekvirenten
reserverer seg mot et generisk bytte.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, deler imidlertid også departementets
vurdering om at dersom pasienten må betale mellomlegget
når legen reserverer seg, er risikoen til stede for at
pasienten ikke vil ha legemidlet. Dette er ikke tilfredsstillende.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti har merket seg at departementet
konkluderer med at det er apotekene som må betale dette mellomlegget.
Departementets begrunnelse for dette er at tap i enkelttilfeller
må vurderes opp mot andre tilfeller hvor fortjenesten er
høy. Disse medlemmer viser til at departementet
vurderer det dithen at indeksprissystemet under ett bør
gi det enkelte apotek en akseptabel inntjening, og at indeksprissystemet
ikke vil medføre at apotekene samlet sett vil omsette indeksprisregulerte
legemidler med tap.
Disse medlemmer viser til at dette er et forhold
som vil bli spesielt vektlagt i evalueringen som kommer i 2004.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, slutter seg til departementets vurdering
om at legene bør gis plikt til å begrunne enhver
reservasjon mot generisk bytte i den enkelte pasientens journal.
Komiteen viser til at apotekloven § 6-6
annet ledd bestemmer at apoteket skal melde fra til legen hver gang
apoteket utleverer et annet generisk legemiddel enn det som står
oppført på resepten. Komiteen slutter
seg til departementets vurdering om at dagens ubetingede meldeplikt
fremstår som en unødig byråkratisk ordning,
som bør modifiseres og utformes mer i pakt med de faktiske
behov.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, er således enig i at apotekene
bare blir forpliktet til å sende melding til de legene
som uttrykkelig ønsker dette.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, viser til at flere av høringsinstansene
tar til orde for generisk forskriving (utskriving av virkestoff),
og har merket seg at departementet ikke har noen betenkeligheter
til dette. Departementet utrykker videre at de vil gå i
dialog med blant annet Legeforeningen for å undersøke
muligheten for å få til en økt andel
generisk forskrivning på frivillig basis. Flertallet vil
i den forbindelse be Regjeringen om at det utredes en videreutvikling
av modellen som innebærer at rekvirenten (i praksis legen)
skriver ut virkestoffer på resepten og ikke som i dag et
bestemt legemiddel. På denne bakgrunn vil flertallet foreslå:
"Stortinget ber Regjeringen om å utrede en videreutvikling
av en modell som innebærer at rekvirenten (i praksis legen)
skriver ut virkestoffer på resepten og ikke som i dag et
bestemt legemiddel."
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti viser til at apotek
som klarer å påvirke leger og pasienter til å akseptere
generisk bytte, vil øke sin inntjening på preparater
som omfattes av ordningen med indekspriser.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, kan ikke se hvorledes
apotekene skulle kunne påvirke legenes forskriving. Kravet
til legers forskrivingspraksis reguleres av offentlige myndigheter,
og skal selvsagt fortsatt gjøre det.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti har merket seg at apotekene
på lengre sikt vil komme dårligere ut økonomisk
enn i en markedssituasjon uten et system med refusjon etter indekspriser.
Videre vil disse medlemmer vise til at departementet
vurderer det dithen at avanseheving og forventet vekst i legemiddelmarkedet
i årene som kommer, vil bidra til å dempe systemets
negative utslag på apoteknæringens økonomi.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, har merket seg at Regjeringen
i statsbudsjettet for 2003 ikke har gitt noen vurdering av eller
spesiell informasjon om apotekenes økonomi. Flertallet mener
at apotekenes økonomi ikke skal være avhengig
av forventet vekst i legemiddelmarkedet. En slik forventning bidrar
ikke til stabile og forutsigbare rammevilkår for næringen.
Samtidig er det et meget viktig mål å redusere
legemiddelkostnadene både av hensyn til det offentliges
utgifter og av hensyn til befolkningen.
Komiteen har merket seg at departementet
antar at det administrative merabeidet som oppstår som en
følge av indeksprissystemet, skal kunne håndteres under
gjeldende ressursrammer, idet prosessen i stor grad må forutsettes å kunne
automatiseres ved bruk av IT. Dette forutsetter også komiteen.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, er bekymret over om
det er forsvarlig med et så omfattende og nytt system så raskt som
departementet legger opp til, og ber om at berørte parter
får en rimelig tid til forberedelse og gjennomføring.
Flertallet mener forutsetningen om gjennomføring
innenfor dagens ressursrammer er avgjørende. Flertallet ønsker å bli
holdt informert om framdriften i gjennomføringen av indeksprissystemet.