| 4. |
Regionalisert spesialisthelsetjeneste |
| 5. |
Økonomiske virkemidler |
| 6. |
Styrking av pasientenes stilling |
| 7. |
Styring og organisering av sykehusene |
| 8. |
Universitetsfunksjonen |
| 9. |
Spesialistutdanningen for leger |
| 10. |
Økonomiske og administrative konsekvenser |
| 11. |
Forslag fra mindretall
|
Vedlegg:
|
Utdrag fra Motmelding til « Plan for den somatiske spesialisthelsetjenesten, Helseregion Nord » og St.meld. nr. 24 (1996-1997) om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste.
|
Til Stortinget.
1.1 Sammendrag
Det vises innledningsvis i meldingen til at Stortinget i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 50 (1993-1994) « Samarbeid og styring » vedtok å be Regjeringen utrede konsekvensene av ulike former for hel eller delvis statlig overtakelse av regionsykehusene. Vedtaket ble fulgt opp ved at departementet oppnevnte et utvalg, Hellandsvik-utvalget, som i mars 1996 avga sin innstilling, NOU 1996:5 .
Det uttales at departementet vurderer spørsmålet om hvem som eier sykehusene, som mindre sentralt i forhold til hovedmålet for spesialisthelsetjenesten som er å sikre pasientene en kvalitativ god behandling innen rimelig tid. Departementet har lagt vekt på å ta i bruk mest mulig kostnadseffektive styringsvirkemidler, framfor å foreta en omfattende organisatorisk endring. Løsningene som foreslås, er basert på sterkere statlig styring gjennom økonomiske og juridiske virkemidler og en sterkere regional samordning av spesialisthelsetjenesten og større grad av oppgavefordeling mellom sykehusene.
Det legges til grunn at prinsippene for overordnet organisering og styring også skal gjelde for spesialisthelsetjenesten innen psykiatrien, men for en mer spesifikk omtale av psykisk helsevern vises det til St.meld. nr. 25 (1996-1997) « Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudet. »
1.2 Komiteens merknader
Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, lederen, Bæivi, Hornslien, Kristoffersen, Løbak Thoresen og Tveiten, medlemmene fra Senterpartiet, Gløtvold, Skaug og Viken, medlemmene fra Høyre, Gabrielsen og Høegh, medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, Sortåsløkken, medlemmet fra Kristelig Folkeparti, Svarstad Haugland, og medlemmet fra Fremskrittspartiet, Alvheim, viser til at denne meldinga tar utgangspunkt i drøftinger og anbefalinger i Hellandsvik-utvalget, Haffner-utvalget og de regionale helseplaner, og dessuten går meldinga inn på anbefalte løsninger og vedtak fattet i tilknytning til behandlinga av St.meld. nr. 50 (1993-1994) Samarbeid og styring.
Komiteen mener at et trekk ved utviklinga av norsk helsevesen har vært at igangsatte reformer i for liten grad har vært koordinert omkring enhetlige og samlete løsninger.
Komiteen slutter seg derfor til behovet for en gjennomgang av den samlete helsetilbudskjede og at det delvis skjer gjennom behandlingen av:
Komiteen vil peke på at om en skal oppnå å gi reelt innhold i målsettinga «Pasienten først», så må hele helsetilbudet sees i nøye sammenheng slik at pasienten får behandling på rett nivå til rett tid og innenfor et kvalitetsmessig godt helsetilbud. Det er i denne sammenheng i mange tilfeller nødvendig å få til et tettere samarbeid om pasientene mellom 1.- og 2.-linjetjenestene.
Komiteen har merket seg at det i meldinga ikke er foreslått omfattende organisatoriske endringer, og at eier- og driftsansvaret for sykehusene i hovedsak føres videre slik det er nå.
Komiteen har likevel konstatert at noen løsningsforslag baserer seg på sterkere statlig styring gjennom både økonomiske og juridiske virkemidler, mer regional samordning av spesialisthelsetjenesten og en større grad av oppgavefordeling mellom sykehusene.
Komiteen har også merket seg at arbeidet med og resultatet av de regionale helseplanene har hatt innflytelse på løsningsforslagene i meldinga.
Komiteen registrerer at det fremmes forslag om å styrke universitetsfunksjonen ved regionsykehusene for å sikre at bevilgede midler til forskning og undervisning går til de forutbestemte formålene.
Komiteen har merket seg at det i meldinga følges opp forslag til ny finansieringsordning basert på Stortingets vedtak i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 44 (1995-1996) Ventetidsgarantien-kriterier og finansiering og tilhørende Innst.S.nr.27 (1996-1997) og forslag i St.prp. nr. 1 (1996-1997) og B.innst.S.nr.11 (1996-1997).
Komiteen har og merket seg at meldinga tar opp forslag til revisjon av spesialistutdanninga for leger.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti mener at St.meld. nr. 24 (1996-1997) i for stor grad fokuserer på spesialistbegrepet og kvantitative forhold. Også innenfor 2.-linjetjenesten er det slik at en må kunne skille noe mer mellom generalisthelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste.
Disse medlemmer mener at dette bl.a. har klar sammenheng med funksjonsdelingen mellom de ulike sykehustyper og sykehus; det samme gjelder nivået på akuttberedskap og beredskapen generelt.
Disse medlemmer vil innledningsvis også påpeke at « Tilgjengelighet og faglighet » har klar sammenheng med hvilke ressurser som til sammen tilstilles helsevesenet, og at St.meld. nr. 24 (1996-1997) i for liten grad tar opp dette i forhold til dagens rammer. Blant annet tror disse medlemmer at en utbygging av akuttberedskapen for hele lokalsykehusområder basert på ambulansetjenesten også vil binde opp svært mye fagpersonell om denne akuttberedskapen skal bli god nok og dekke så store befolkningsgrupper og distanser.
Komiteens medlemmer fra Høyre vil understreke at det alltid har vært et sentralt konservativt prinsipp at staten skal ha ansvaret for styringen av primære fellesoppgaver for å sikre et mest mulig likeverdig tilbud til alle. Styringen skal være overordnet og generell, kombinert med stor grad av frihet innenfor vedtatte politiske og økonomiske rammer. Helse, omsorg og trygghet er slike sentrale fellesoppgaver. Derfor har Høyre alltid vært forsvarer av en sterk, men begrenset statsmakt. Sprer staten sine ressurser tynt utover alt og alle slik tilfellet er i dag, blir den stor, men svak. Derfor er det avgjørende at det offentlige i langt større grad konsentrerer innsatsen om disse kjerneoppgavene, slik at de kan løses bedre enn i dag.
Medisinske fremskritt gjør det heldigvis mulig å hjelpe stadig flere slik at de kan bli helbredet eller leve med lidelser de før døde av. Skal det bli mulig å gi norske pasienter del i alle nyvinningene, må helsesektoren få en større del av de offentlige midler. Norge er det nordiske land som har det laveste offentlige forbruket på helse. Også i internasjonal sammenheng ligger vi svært lavt. Systemendringer og en større økonomisk innsats er derfor avgjørende for å gi stadig flere pasienter hjelp raskere.
Disse medlemmer mener det er på høy tid å reformere helsevesenet slik at vi skal slippe å være gjestepasient i eget land. Norge må bli ett helserike. Skal det bli mer enn en talemåte at alle får rett til likeverdig behandling, må man ha vilje til forandring. Disse medlemmer avviser Regjeringens og Arbeiderpartiets forandringsvegring. Det tas små skritt i riktig retning - innsatsstyrt finansiering og større frihet til valg av sykehus - men de er langt fra tilstrekkelig for å løse de store oppgavene helsevesenet står foran.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil minne om at disse partiene vil arbeide for et sterkt offentlig helsevesen. Dette er nødvendig for å sikre alle like muligheter til behandling. Flertallet mener det offentlige må ha styring med hvordan helsetilbudet skal organiseres, både av hensyn til pasientene og av hensyn til kontrollen med de store økonomiske overføringene som ligger i helsevesenet.
Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti mener at St.meld. nr. 24 (1996-1997) med utgangspunkt i de alternativene som ble lansert av Hellandsvik-utvalget, trekker opp muligheter for en bedre statlig styring og kontroll med helsevesenet, men tviler likevel på om dette vil gi den styringen som man egentlig ønsker. Dette medlem vil komme nærmere tilbake til dette nedenfor i innstillingen.
Videre har komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti merket seg at Regjeringen igjen er villig til å ta et nytt skritt i retning av å gjøre norsk helsevesen basert på stykkprisfinansiering. Det foreslås at den innsatsstyrte finansieringen (stykkpris) skal økes fra 30 til 40 prosent. Disse medlemmer vil i den sammenheng minne om at Arbeiderpartiet også i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 23 (1996-1997) Trygghet og ansvarlighet har gått inn for at den nye fastlegeordningen skal finansieres ved 70 prosent stykkprisfinansiering.
Disse medlemmer vil komme tilbake til finansieringsspørsmålet i forbindelse med kap. 5.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil sette pasientens behov i sentrum når framtidens organisering av sykehussektoren skal fastlegges. Viktige behov for pasienten er: lett tilgjengelighet til sykehustilbud, rask innlegging ved behov og god faglig kvalitet på behandlingen. Pasientens opplevelse av egen lidelse og hvilke problemer det medfører, må vektlegges. Pasientene må så snart som mulig få stilt sin diagnose, og få den behandling de har behov for.
Flertallet legger vekt på at det gis et likeverdig sykehustilbud i hele landet. Mer midler, mer personell, bedre organisering og mer effektiv ressursbruk er stikkord for de endringene som er nødvendige i sykehussektoren. Samtidig vil flertallet peke på at noe av det viktigste som kan gjøres for å redusere helsekøene, er å styrke det forebyggende helsearbeidet.
Flertallet mener helse- og omsorgssektoren trenger mer ressurser. Norge bruker mindre ressurser på helse og omsorg enn en rekke land det er naturlig å sammenligne seg med.
Flertallet mener økt ressurstilgang og bedre organisering er viktigere enn spørsmålet om eierskap av sykehusene. Det viktigste er å få et system som gir mer helse for pengene, og som utnytter ressursene effektivt.
Flertallet mener nærhet mellom beslutningstaker og dem beslutningene gjelder, taler for fortsatt fylkeskommunalt eierskap. Samtidig viser erfaring at det er behov for langt bedre samarbeid, først og fremst innen helseregionene, men også på tvers av regionsgrensene. Derfor støtter flertallet en styrking av helseregionenes rolle og at regioninndelingen vurderes på nytt.
Flertallet mener dagens kapasitet ved sykehusene må opprettholdes og økes. Samtidig er det viktig å ta hensyn til at dersom et sykehus skal kunne opparbeide og opprettholde kompetanse, er det behov for et tilstrekkelig antall behandlinger. Det bør derfor legges opp til en viss grad av funksjonsfordeling mellom sykehusene og åpnes for at det kan drives forskning og fagutvikling på alle sykehusnivå.
Flertallet vil peke på at helse- og omsorgssektoren trenger mer personell, og behovet vil øke med et økende antall eldre. Derfor er det avgjørende viktig å øke utdanningen av helsepersonell. Det må utarbeides en plan for økt utdanning av helsepersonell.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti viser til at disse partier ved flere anledninger har foreslått økte statlige overføringer til helse- og omsorgsformål, og vil på ny fremme forslag om sterkere prioritering av dette viktige området.
Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet vil innledningsvis bemerke at partiet ser på helse og omsorg som en av de aller viktigste oppgaver samfunnet/staten skal løse for befolkningen. Dette medlem vil hevde at et godt og trygt samfunn å leve i er betinget av at dette samfunnet er i stand til å gi nødvendig kvalitetsmessig og likeverdig behandling for helseskader og omsorgstilbud til alle til rett tid på rett sted uavhengig av alder, kjønn, personlig økonomi og bosted. Skal dette bli mulig, mener dette medlem at helse- og omsorgssektoren må forlodds behandles når det gjelder ressurstilgang fra samfunnet. I dette ligger at det er behovene for behandling og omsorg som skal styre ressurstilgangen fra det offentlige. Fremskrittspartiet vil altså ha et behovsstyrt og pasientstyrt helse- og omsorgsvesen.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet viser i denne sammenheng til at Stortingets flertall under behandlingen av sykehusloven, Ot.prp. nr. 36 (1967-1968), var av den formening at helse- og omsorgsvesenet skulle ha en særstilling blant andre samfunnsoppgaver, og at finansieringen av helse og omsorg skulle dekkes opp fra befolkningens felles helseforsikringsselskap, nemlig folketrygden. Beklageligvis endret Stortinget sitt syn etter kort tid på at helse og omsorg skulle gis forrang når det gjaldt tildeling av ressurser. Under behandling av St.meld. nr. 8 (1974-1975) ble resultatet at helse- og omsorgsvesenet fra det tidspunkt og frem til våre dager har måttet konkurrere med andre samfunnsoppgaver når det gjelder tildeling av ressurser. Disse medlemmer viser i denne sammenheng til det resultat som en likestilling av tilgang på ressurser mellom helse og omsorg og andre samfunnsoppgaver har ført til, og har gitt som resultat en helsekø på 300.000 mennesker, og dette i et land på 4 mill. innbyggere. Disse medlemmers påstand er at finansieringssystemet med rammer til helse og omsorg de siste 25 årene har gitt som konsekvens en rasjonering på helse- og omsorgstilbud som har vært villet fra ulike regjeringskonstellasjoner med god støtte fra et flertall i Stortinget.
Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet viser til at Fremskrittspartiet ikke har tilhørt dette flertallet.
Dette medlem viser ellers i denne sammenheng til Fremskrittspartiets generelle og primære helsepolitikk som er trukket opp i Dok.nr.8:54 (1990-1991) og inntatt i Innst.S.nr.165 (1994-1995). De vesentligste momenter i Fremskrittspartiets helse- og omsorgspolitikk er statlig enhetlig ansvar for helse og omsorg. Offentlige så vel som private sykehus gis full frihet og omgjøres til stiftelser eller aksjeselskap med egne driftsstyrere, som etter gitte offentlige målsetninger og faglige krav gjøres ansvarlig for produksjonen av helse- og omsorgstjenester. Finansieringen av helse og omsorg skal være forankret i en pasientrettighetslov med en automatisk utbetaling fra folkets helse- og omsorgsforsikringsselskap, nemlig folketrygden. Utbetalingen skjer til det enkelte sykehus/omsorgsinstitusjon på grunnlag av en omforenlig stykkpris/kurpris/timepris.
St.meld. nr. 24 (1996-1997) er en oppfølging av sosialkomiteens vedtak i Innst.S.nr.165 (1994-1995) basert på NOU 1996:5 « Hvem skal eie sykehusene », utført av Hellandsvik-utvalget.
Dette medlem viser til at Hellandsvik-utvalget avga 3 mindretallsinnstillinger som svar på spørsmålet om hvem som fremtidig skulle eie og drive de offentlige sykehus. Fremskrittspartiets primære helsepolitikk ligger nærmest forslaget fra det mindretall i Hellandsvik-innstillingen som gikk inn for en statlig overtagelse av sykehusene, administrert av ett statlig sykehusutvalg. Dette medlem er i all vesentlig grad enig i begrunnelsen fra dette mindretall for et statlig enhetlig eier- og driveransvar av alle norske sykehus. Dette medlem viser i denne sammenheng også til at over halvparten av høringsinstansene som representerte primærkommunene, fylkeslegene, Statens helsetilsyn og fremfor alt brukerorganisasjonene og arbeidstakerorganisasjonene, gav sin støtte til en statlig overtakelse av helsevesenet. At fylkeskommunene og KS på den annen side stilte seg negative til en statlig overtagelse av sykehusene, burde ikke forundre noen, idet konsekvensene ved en statlige overtakelse ville være en nedleggelse av fylkeskommunene i sin nåværende form og tap av arbeidsposisjoner og makt for byråkrater og politikere. Begrunnelsen fra fylkeskommunene og KS om at det fortsatt er viktig å opprettholde et desentralisert helsevesen for å bibeholde nærheten til befolkningen, også på dette samfunnsområdet, er etter dette medlems skjønn et hult « vikarierende moment », uten betydning, idet fylkeskommunene og det nåværende system har demonstrert sin utilstrekkelighet i å drive sykehus de siste 15 år.
Dette medlem legger ikke skjul på at Fremskrittspartiet er særdeles skuffet over at helseminister Gudmund Hernes med den ryggdekning som i dag finnes både innen faglige grupperinger, politiske partier og ikke minst i brukerorganisasjonene, for et statlig ansvar, likevel ikke har skåret igjennom og fremmet forslag om en statlig overtakelse av alle norske sykehus. Dette medlem har ment og mener fortsatt at fylkeskommunene ikke har maktet å drive et avansert og stadig mer teknisk og faglig krevende helsevesen, bl.a. fordi de er for små enheter. Regionene blir også for små ansvarsenheter for å tilfredsstille kravene som må settes til et nasjonalt enhetlig helsevesen hvor tilbudene skal være enhetlige og likeverdige i alle landsdeler.
Etter dette medlems mening er nå tiden moden for å gjøre en radikal endring av eier- og driverstrukturen i norsk helsevesen og gjøre Norge til ett helserike. Dette er en endring som dette medlem vil mene ville ha fått tilslutning fra det norske folk og ikke minst fra brukerne av helse- og omsorgsvesenet som i dag faktisk bokstavelig talt føler på kroppen den mangel på kapasitet og tilgjengelighet som i dag er resultatet av et desentralisert helsevesen. Den modell som Hernes nå har valgt for sykehusorganiseringen med et fortsatt desentralisert sykehusvesen, gjør det fortsatt mulig for departementet å fraskrive seg ansvar når noe går galt.
Dette medlem går inn for en statlig overtakelse av alle norske sykehus styrt av et statens sykehusforvaltningsorgan etter modell av Hellandsvik-innstillingens mindretallsinnstilling slik det er beskrevet i NOU 1996:5 Regionalisert sykehusvesen med staten som eier.
Subsidiært vil dette medlem med visse foreslåtte endringer støtte Regjeringens forslag om et sterkere formalisert regionalt samarbeid effektuert ved regionale helseutvalg med en sterkere statlig styring og med en lovforankring i ny lov om spesialisthelsetjeneste selv om dette i praksis blir et fjerde forvaltningsnivå. Dette medlem vil sterkt presisere at pasientorganisasjonene må være representert i de regionale helseutvalg. En stor svakhet med den nye organisasjons- og styringsmodell Regjeringen nå foreslår, er imidlertid at en heller ikke nå får skilt produsent- og kjøperdelen, to oppgaver som fortsatt vil ligge i samme organ. Dette medlem mener at forslaget om et mer formalisert regionalt samarbeid med en sterkere statlig styring både når det gjelder kvalitet, struktur og finansiering, er et lite skritt i riktig retning for å få et mer effektivt og behovsstyrt helsevesen. Dette medlem mener at den viktigste delen ved en sterkere statlige styring er godkjennelse av regionale helseplaner som vil omfatte struktur, oppgavefordeling, kvantitet og kvalitet samt spesialistutdannelse og forskning. Godkjenningen bør gjøres av Kongen i statsråd og ikke av departementet.
Dette medlem fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om at regionale helseplaner skal godkjennes av Kongen i statsråd. »
2.1 Sammendrag
Det uttales at spesialisthelsetjenestens hovedproblem er at den er organisert slik at personell og utstyr langt fra kommer til full rett, og at dette gir pasientene et dårligere tilbud, helsepersonellet mer ugreie arbeidsforhold og myndighetene vanskeligere styringsoppgaver enn de bør ha og kan få.
For pasientene framholdes at hovedproblemene er for lang ventetid, for liten frihet til å velge sykehus og for store forskjeller på kvalitet og tilgjengelighet. Bl.a er antall brudd på ventetidsgarantien mer enn tredoblet fra 1993 til 1996 (fra 5.000 til 17.000 pasienter). Det understrekes imidlertid at ventetidsgarantien ikke har fungert etter hensikten, pga ulik og unøyaktig listeføring fra fylke til fylke.
Det påpekes at helsepersonellet ved norske sykehus har økt de seinere år samtidig som produksjonen er intensivert, og det er kommet stadig nye oppgaver til. Som hovedproblemer for helsepersonellet framheves at svakheter ved arbeidsorganiseringen gjør at mange ikke i tilstrekkelig grad får arbeide med det de kan best, og knapphet på personell som bl.a. skyldes dårlig intern organisering i sjukehusene og geografisk skjevfordeling.
For myndighetene framholdes tautrekking mellom forvaltningsnivåene som et hovedproblem - en drakamp om ansvar og ressurser som ikke er kommet pasientene til gode. Det understrekes at dagens sykehusstruktur er uhensiktsmessig og svært ulik fra fylke til fylke, med mange små lokalsykehus i enkelte distrikter. Det påpekes at når alle sykehus skal dekke mange spesialiteter, blir kvaliteten på tjenestene flere steder for dårlig. Mangelen på kvalifisert personell medfører rekrutteringsproblemer, spesielt ved mindre sykehus. Det uttales at for mange sykehus med heldøgns akuttmedisinsk beredskap binder opp store ressurser. Dette fører til at personalets arbeidskraft utnyttes for dårlig.
Det framholdes at det er store variasjoner mellom de enkelte fylkeskommunene både i hva de tilbyr pasientene, hvordan de benytter personellet, hvordan deres helsetjenester løser oppgavene og hvor mye penger de bevilger til helseformål. Dermed varierer også både sykehusdekning og evne til å innfri ventetidsgarantien.
De viktigste problemene oppsummeres slik i meldingen:
| - |
Dagens sykehusstruktur er ikke hensiktsmessig - og den er antagelig årsak til mange av problemene pasientene opplever. |
| - |
Når alle skal gjøre alt, blir ingen gode - kvaliteten blir skadelidende. |
| - |
Når store ressurser bindes opp ved at for mange sykehus har akuttfunksjoner, går det ut over den planlagte virksomheten. |
| - |
Den viktigste årsaken til at pasientene må vente lenge på behandling, og at ventelistene øker, er at kapasiteten i de planlagte tilbudene er for lav. |
| - |
Lang ventetid fører til at flere må behandles akutt, at antall øyeblikkelig-hjelp innleggelser øker og at flere planlagte inngrep må strykes eller utsettes. |
| - |
Det trengs bedre arbeids- og funksjonsdeling mellom sykehus og bedre skjerming av planlagt virksomhet - både i hvert enkelt sykehus og i fylkeskommunen og helseregionen. |
| - |
Mye tyder på at dagens spesialistutdanning ikke er tilpasset morgendagens behov og sykehusstruktur, det er behov for å knytte utdanningssystemet tettere til de organer som skal styre spesialisthelsetjenesten. |
| - |
Sterkere medisinsk spesialisering og større etterspørsel etter helsetjenester, fører til at behovet for sterkere regional samordning øker. |
| - |
Dagens system for regional helseplanlegging har vært lite forpliktende - deltakelse er frivillig og det regionale nivået har en uklar rolle i forhold til det fylkeskommunale nivået. |
| - |
Dagens finansieringsordninger fører til uhensiktsmessig drakamp om utgifter og oppgaver mellom stat og fylkeskommune. |
| - |
Statlige øremerkede tilskudd til helseformål har hatt «lekkasjer» til andre sektorer fylkeskommunene har ansvar for. |
| - |
Fylkesgrensene har vært til hinder for å utnytte landets samlede helseressurser fullt ut og har begrenset pasientenes valgmuligheter. |
| - |
Kontrollen med det statlige funksjonstilskuddet til fylkeskommunene har ikke vært god nok. |
2.2 Komiteens merknader
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, konstaterer at det i meldinga foretas en analyse av hva som er problemområdene innenfor spesialisthelsetjenesten som igjen danner grunnlaget for de forslag som tas opp i de etterfølgende kapitler.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, viser til at gapet mellom det som er medisinsk mulig pasientbehandling, og hva som så langt kan oppnås, er økende.
Dette skaper problemer for:
| 1. |
Pasienter der for mange venter for lenge, der pasienter har for liten valgfrihet og der kvaliteten på behandlingen både kan være utilstrekkelig og innebærer for store forskjeller. |
| 2. |
Helsepersonellet får i for liten del av arbeidstida utført det de kan, noe som forsterker knappheten på personell og gir personalet opplevelsen av å ha for liten tid til pasientene. |
| 3. |
Myndighetene får mindre helsetjenesteproduksjon enn forventet og knytter det bl.a. til uhensiktsmessig tautrekking mellom forvaltningsnivåene, foreldet funksjons- og sykehusstruktur og rekrutteringsproblemer.
|
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener i likhet med konklusjonene i meldinga at det er rom for forbedringer og viser til at ventetidsgarantien ikke har fungert slik den var tenkt. Flertallet tar ikke nå stilling til de anbefalinger som er gitt av Lønning II-utvalget « Prioritering på ny. Gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste ». Flertallet vil likevel understreke at kvaliteten på ventelistene og legenes prioriteringer må forbedres.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, anser at særdeles store forskjeller mellom fylkene på hvilke pasienter som får garanti, ikke kan forklares med objektive ulikheter i diagnoser og folks generelle helse.
Dette flertallet finner likevel grunn til å påpeke at norske pasienter gjennomgående mottar helsetjenester av høy kvalitet på de fleste områder. Knapphet på personell og manglende ressurser gjør at for mange pasienter må vente unødvendig lenge på behandling.
Dette flertallet viser til at antallet sykehus og vår sykehusstruktur har vært bestemt av bosettingsmønstre, behandlingsformer, sykdomspanorama, geografiske avstander og tidligere samferdselsmønstre. Med den forventede tilgangen på pasienter i framtida er det ikke noe som taler for at vi skal ha færre sykehus.
Komiteen mener en utfordring i den framtidige spesialisthelsetjenesten er en bedre fordeling av oppgavene mellom sykehusene, et noe endret mønster for akuttberedskap, i noen tilfeller skille mellom planlagt og akutt behandling, og langt bedre utnytting av den fagkompetansen sykehusene rår over. Komiteen mener at dette i stor grad knytter seg til organisering og ledelse både mellom sykehusene og ikke minst internt i sykehusene.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, viser til tallmateriale som viser at mindre sykehus kan være effektive i forhold til antall pasienter pr. legeårsverk. Nærhet som eneste kriterium kan imidlertid gi pasienten en falsk trygghet dersom spesialisten mangler eller ikke er spesialist på de oppgaver en må løse.
I meldinga vises det til eksempler hvor det utføres meget kompliserte inngrep i sykehus med så lite pasientgrunnlag at det kun mottas noen få slike tilfeller pr. år.
Komiteen vil understreke at geografiske avstander og mangelfulle kommunikasjoner tilsier et høyere og bredere beredskapsnivå enn det ellers ville være naturlig å ha. Komiteen vil ellers vise til utviklinga av ambulansemedisinen, og dermed understreke betydningen av en god primærhelsetjeneste som gjerne først møter en pasient i akuttfasen, og en kompetent og lett tilgjengelig ambulansetjeneste.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti, mener at uten at en skal gjøre mange sykehus til rene nisjesykehus på sterkt avgrensete medisinske områder, så er det både av kvalitetshensyn og av hensyn til å oppnå bedre utnyttelse av fagpersonale og kapasitet, nødvendig å øke antall sykehus og sykehusavdelinger som primært driver med planlagt virksomhet. Flertallet viser ellers til at disse problemstillingene nå er tatt opp i de regionale helseplanene fra sykehuseiernes egen side.
Komiteen har også merket seg at universitetsfunksjonene tas opp i meldinga og at det foreslås vesentlige forbedringer av disse. Komiteen vil sterkt understreke nødvendigheten både av medisinsk grunnforskning og klinisk forskning, og viser til merknad i seinere kapitler.
Komiteen har videre merket seg at det i meldinga drøftes hvordan spesialistutdanninga bedre skal tilpasses framtidas behov og sykehusfunksjoner og struktur.
Komiteen har ellers merket seg at det til tider har vært problemer med å skaffe tilstrekkelig antall turnusplasser. Komiteen understreker at det må legges til rette for å opprette så mange turnusplasser at både innen- og utenlands legestudenter kan være sikret turnustjeneste. Turnuslegenes utplassering er svært viktig som forberedelser til framtidig legegjerning og dessuten som rekrutteringsfaktor.
Komiteen konstaterer at det er stor avstand mellom det som er medisinsk mulig i pasientbehandling, og hva som i dag blir utført, og at denne avstanden bare synes å øke. De etiske sidene ved dette er grunnlag for en stor og gjennomgripende debatt, men i forbindelse med St.meld. nr. 24 (1996-1997) må vi i hvert fall så langt råd er, ta tak i de praktiske forhold rundt dette problemet, både når det gjelder analyse og målrettede tiltak.
Komiteen er enig i at mye av årsakene til dagens behandlingsproblemer i helsevesenet skyldes:
| - |
mangel på økonomiske ressurser, |
| - |
varierende kvalitet på behandlingstilbudet gjennom blant annet varierende kapasitets- og utstyrssituasjon ved institusjonene, |
| - |
for dårlig utnyttelse av fagpersonellets kapasitet til det de bør og skal gjøre, |
| - |
for lite samarbeid og samordning innen den helhetlige behandlingskjeden, og |
| - |
for lite samarbeid mellom de enkelte sykehus om kapasitets- og kompetanseutnyttelse. |
I sum skaper dette lang ventetid, dårlig kvalitet og liten valgfrihet for pasientene.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil understreke at den viktigste årsaken til disse problemene totalt sett ligger i en samlet ressursmangel. Og det er her sentrale myndigheter må ta sitt ansvar og bidra til sine viktigste endringer. Argumentet om at helsevesenet kan «sluke» alle de ressurser det får, er både rett og feil. I hvert fall blir det feil overfor et samlet helsevesen når det stadig må revidere og reversere planer og driftsopplegg på grunn av lite samsvar mellom pålagte oppgaver og tilstilte ressurser. En bedre økonomi er medisin nummer en for dagens helsevesen, og dette må vi som sentrale myndigheter ta inn over oss, hvis ikke må vi sterkere og klarere si ifra om hva som skal kuttes ut.
Den andre vesentlige ressursmangelen « som ikke pumpes opp av oljehullene », nemlig fagpersonellet, må også sentrale myndigheter ta det meste av ansvaret for når det gjelder den rådende situasjonen. Manglende, eller i hvert fall for liten, forutsigbarhet og framsynet har preget situasjonene når det gjelder utdanning og rekruttering av fagpersonell. Dette problemet har forsterket seg ved at sentrale myndigheter i for stor grad har delegert både myndighet og ansvar på en slik måte at oversikt og målsetting i for stor grad har vært fraværende. Det er blant annet ut fra dette disse medlemmer ved flere anledninger har tatt opp disse forholdene og foreslått forbedringer.
Disse medlemmer er også opptatt av at mye kan endres innenfor nåværende system både med hensyn til organisering og bedre kapasitetsutnyttelse. Men det blir selvbedrag om man tror at den samlede ressursen til helsevesenet skal kunne holdes konstant eller reduseres når vi vet hvilken økning i pasientbehandlingen vi kan vente i framtida. Innenfor et slikt reelt perspektiv mener disse medlemmer at det er av overordnet betydning å beholde den behandlingskapasiteten vi har i dag, og dermed våre sykehus.
Disse medlemmer vil poengtere at bestrebelsene på å få bedret behandlingstilbudet i tid, ikke må gå på bekostning av at behandlingstilbudet blir vesentlig lengre unna i vei og reisetid. Dette har spesielt sammenheng med behovet for akuttmedisin og beredskapsbehovene i den sammenheng. Etter disse medlemmers mening legger St.meld. nr. 24 (1996-1997) i for stor grad opp til en omprioritering her som lett kan føre til at ventetidsproblematikken for planlagt behandling i form av ventetid blir et problem for øyeblikkelig hjelp i form av reisetid.
Disse medlemmer vil advare mot en slik utvikling og har også på andre steder i innstillingen poengtert at St.meld. nr. 24 (1996-1997) i for stor grad fokuserer på spesialistbegrepet og kvantitet. Dette er viktige moment ikke minst i planlagt behandling, men for de akutte situasjonene er det viktig at man har nærhet til generell akuttmedisinsk kompetanse som kan både forebygge og stabilisere før det har gått for lang tid. Disse medlemmer vil i tråd med hva de tidligere har tatt opp, understreke ambulansetjenestens viktige rolle og at denne må utvikles mer, ikke minst hva gjelder kvalifisering av personell og utstyr. Men det er fortsatt behov for en rimelig nærhet til institusjon som kan utføre mer akuttmedisinske tiltak før eventuell videresendelse; ikke minst er dette viktig av beredskapsmessige hensyn ved større ulykker og katastrofer.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet mener derfor at det må være akuttmedisinsk beredskap ved våre lokalsykehus slik at ikke avstanden til slik beredskap blir vesentlig forlenget, og at dette bør gjelde både indremedisin og generell kirurgi. Slik beredskap kan gjerne bygges opp i samarbeid med primærhelsetjenesten som utvidet legevakttjeneste i forbindelse med f.eks. FAMM (felles akuttmedisinsk mottak) og være en del av et 1 1/2-linjetjenesteopplegg. Beredskapen ved lokalsykehus med et planlagt (elektiv) behandlingsopplegg må også i kombinasjon med dette kunne tilrettelegge for vaktordninger som ivaretar den akuttmedisinske beredskapen.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti mener det er viktig å få etablert faste opplegg og rutiner på at spesialister og spesialistteam kan ambulere og delta i både pasientbehandling og kompetanseoppbygging utenfor de største institusjonene. På samme måte er det viktig at fagpersonell fra 1.-linjetjenesten kan hospitere ved sykehusene for å utvikle seg faglig og styrke samhandlingen mellom 1.- og 2.-linjetjenesten.
Disse medlemmer vil også understreke behovet for at tilbudet til fødende ikke sentraliseres for sterkt. Ønsket om og behovet for lokale fødestuer er sterkt betonet de siste årene, og dette kravet bør kunne etterkommes i en framtidig modell med sykehus av ulik størrelse og ved etableringen av sykestuer. Imidlertid mener disse medlemmer at det også må opprettholdes flere ordinære fødeavdelinger ved våre lokalsykehus der avstander og reisetid blir vesentlig lengre for de fødende ved en eventuell nedleggelse. Slike forhold må telle mer ved opprettholdelse av en fødeavdeling enn normtall for hvor mange fødende det skal være for å ha en slik avdeling. Ved en god helsekontrollordning og eventuelt konsultasjoner ved lokalt sykehus må en i stor grad kunne forutsi hvem som av sikkerhetsmessige årsaker må legges inn på et sykehus med mer spesialistkompetanse.
Komiteens medlemmer fra Høyre vil understreke at det ikke fins en enkel løsning eller et trylleformular som får problemene i helsevesenet til å fordufte. Man må ha en helhetlig strategi der så vel pasientrettigheter, finansiering, organisering og eierskap er nødvendige deler. Dessuten er det viktig å være villig til å innrømme at gamle virkemidler ikke lenger er hensiktsmessige: Det var galt å frata pasienter rett til fritt sykehusvalg og gi dem stavnsbånd til eget fylke. Det var galt å splitte opp landet i 19 helseriker, slik at vi blir gjestepasienter i eget land. Det var galt å satse ensidig på rammefinansiering, slik at sykehusene ikke får belønning etter innsats. Det var, og er galt å la systemet - oppgjørsordningene mellom forvaltningsnivåene - være viktigere enn pasientenes rett til behandling, pasientenes rett til fritt sykehusvalg, pasientenes rett til likeverdig behandling uansett hvor i landet de bor.
Alle helsepolitiske hensyn taler etter disse medlemmers syn for at fylkeskommunen er blitt et uhensiktsmessig og begrensende mellomledd. Når Regjeringen likevel velger å opprettholde det, avslører den at bevaring av et forvaltningsnivå er viktigere enn pasientenes rett til likeverdig behandling og den kvalitativt beste organisering av institusjonshelsetjenesten.
Disse medlemmer mener det er positivt at Regjeringen selv påpeker de dårlige resultatene av dagens finansieringsordninger og organisasjonsmønstre i meldingen. Det heter bl.a. på side 10 at:
|
« Spesialisthelsetjenestens hovedproblem er dette: den er organisert slik at personell og utstyr langt fra kommer til full rett. Det gir pasientene et dårligere tilbud, helsepersonell mer ugreie arbeidsforhold og myndighetene vanskeligere styringsoppgaver enn de bør ha og kan få... Men diagnosen viser et stort rom for forbedring på mange områder. » |
Disse medlemmer er også enig i nedenstående opplisting, hentet fra side 10 i meldingen, av de problemer pasientene, helsepersonellet og myndighetene møter i dagens helsevesen:
Pasientene
Helsepersonellet
| - |
føler at de har for mye å gjøre |
| - |
får ikke gjøre det de kan best |
Myndighetene
| - |
for lite helsetjenester for bevilgningene |
| - |
for mye tautrekking mellom forvaltningsnivåer |
| - |
foreldet sykehusstruktur |
| - |
fylkeskommunene er for små enheter |
| - |
universitetsfunksjonene ivaretas ikke godt nok
|
Garantibruddene blir flere ......... og ventelistene lengre
(* Figurene viser økning i garantibrudd/venteliste fra hhv ca 5.000/215.000 i 1993 til ca 17.000/282.000 i 1996. *)
Kilde: Kommuneforlaget
Disse medlemmer er enig i denne beskrivelsen, men kan ikke se at Regjeringen følger opp med tilstrekkelig forslag til forbedringer. Disse medlemmer konstaterer at helsepolitikken preges av alt for stort fokus på plassering av ansvar mellom forvaltningsnivåene. Regjeringen foreslår ikke tiltak som kan få en slutt på spillet mellom forvaltningsnivåene.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil minne om at det var disse partiene som i forbindelse med behandlingen av Helsemeldingen, St.meld. nr. 50 (1993-1994), fikk med seg flertallet i sosialkomiteen på et forslag der vi ba om at Regjeringen skulle utrede konsekvensene av en statlig overtakelse av kapitalkostnadene for regionsykehusene og en statlig overtakelse av hele drifts- og eieransvaret for disse sykehusene. Resultatet av forslaget ble at Regjeringen satte ned Hellandsvik-utvalget, som igjen bl.a. danner grunnlaget for St.meld. nr. 24 (1996-1997).
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti har merket seg at Regjeringen i meldingen gir en beskrivelse av hva den mener er hovedårsaken til at vi har en rekke problemer innen helsevesenet og da spesielt sykehussektoren. Disse medlemmer kan dele mange av disse synspunktene. At fylkesgrensene har vært til hinder for å utnytte landets samlede helseressurser fullt ut, kan det ikke være tvil om. Likeledes at dagens system for regional helseplanlegging har vært lite forpliktende med uklare roller mellom forskjellige nivåer.
Men komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil likevel påstå at det største problemet for vårt helsevesen er at de ressursene som har blitt tilført, ikke har stått i rimelig forhold til de oppgaver som helsevesenet har. Knapphet på personell, varierende kvalitet og ventetid langt utover det som kan aksepteres, er problemer som i mer eller mindre grad har sammenheng med at det totalt er tilført for få ressurser. I en slik sammenheng mener disse medlemmer at en annen finansieringsordning med større andel stykkpris ikke vil hjelpe noe på det som er det grunnleggende problem.
Komiteen mener at gjestepasientordningen slik den i dag har blitt praktisert, både er arbeidskrevende og har virket som en barriere for å få til en fornuftig pasientflyt over fylkesgrensene.
I den sammenheng vil komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti vise til det forslaget som Sosialistisk Venstreparti fremmet i mars 1993 i Dok.nr.8:22 (1992-1993) der det ble foreslått en fylkeskommunal plikt til å inngå regionale avtaler med sikte på å redusere betydningen av gjestepasientoppgjøret.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti vil i utgangspunktet påpeke at dagens sykehusstruktur ikke nødvendigvis må være den samme i all framtid, men vil understreke at problemet ikke er at vi har for mange sykehus eller sykehussenger, snarere tvert imot, men det kan være grunnlag for å se noe på oppgavefordeling. Alle sykehus kan ikke gjøre alt, men det å redusere sykehus som i dag er fullverdige sykehus med akuttberedskap til å bli rehabiliteringsinstitusjoner, kan få så store konsekvenser at disse medlemmer vil advare sterkt mot en slik utvikling.
Disse medlemmer mener at nærhet til sykehuset er viktig, og disse medlemmer innser at det å redusere, eventuelt ta vekk et slikt tilbud fra et lokalsamfunn som har følt trygghet ved å ha sykehuset i sitt område, i realiteten vil bety at tilbudet vil bli svekket. Dette er det nødvendig å ta hensyn til når sykehusstrukturen skal vurderes.
Disse medlemmer vil peke på at ventelistene fortsatt er lange, og at bruddene på ventetidsgarantien ved mange sykehus er dobblet. Samtidig sliter de fleste sykehusene med underskudd i sine regnskaper. Disse medlemmer vil understreke at Norge ligger lavt i internasjonal sammenheng når en ser på andelen av BNP brukt til helseformål. Det må være innlysende at helsesektoren må tilføres mer penger.
Disse medlemmer vil påpeke at mer penger til pasientbehandling, økt kapasitet for utdanning av helsepersonell, øremerkede bevilgninger til legespesialistutdanning og en raskere utskifting av umoderne utstyr ved sykehusene vil bidra til å sikre en raskere og bedre pasientbehandling.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil videre understreke at det i tillegg til å øke pasientbehandlingen også er helt nødvendig å stoppe legeflukten fra offentlige sykehus, og å frigjøre legespesialister fra administrative oppgaver for å kunne bruke tiden til pasientbehandling. Stadig flere legespesialister ved offentlige sykehus bruker mer tid på egen privat praksis. Over 1 500 legespesialister har bijobb i tillegg til å arbeide ved offentlige sykehus.
Flertallet mener at en ved å gripe fatt i de ovenforstående problemene samtidig som en organiserer helsesektoren slik at det offentlige kan styre og kontrollere at nasjonale prioriteringer blir fulgt, og slik at ressursene utnyttes best mulig på tvers av fylkesgrensene, kan vi få et helsevesen til pasientenes beste.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil sterkt understreke behovet for betydelig større ressurser til helsevesenet i årene fremover. Disse medlemmer er ikke enige i Regjeringens utsagn om at det er mangel på helsepersonell og ikke på penger, som gjør at kapasiteten i helsevesenet ikke kan økes. Disse medlemmer vil hevde at en stort sett har helsepersonell nok for å øke kapasiteten betydelig ved større ressurstilgang og ved å omfordele arbeidsoppgavene mellom de ulike helseprofesjoner i våre sykehus. Det er for disse medlemmer vanskelig å forstå at Regjeringen på den ene side begrunner manglende kapasitetsøkning med mangel på helsepersonell på samme tid som Regjeringen legger opp til å redusere behandlingsomfanget for spesialister i sykehus ved å nekte refusjon for privat fritidspraksis slik det er foreslått i Ot.prp.nr.47 (1996-1997).
Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet viser i denne sammenheng til de merknader Fremskrittspartiet har gitt i innstillingen til Ot.prp.nr.47 (1996-1997). Dette medlem vil også bemerke at Norges forbruk av midler til helsevesenet ligger langt under hva våre nordiske naboland bruker i forhold til BNP. Dette medlem viser til at KS har regnet ut at sykehusene med nåværende drift vil få et driftsunderskudd på 4-500 mill. kroner i 1997, og flere sykehus er allerede i gang med å redusere behandlingstilbudene.
Dette medlem fremmet i mars d.å. forslag om en tilleggsbevilgning på 500 mill. kroner for å opprettholde driften i 1997.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet mener at skal den innsatsstyrte finansiering få reell effekt, må stykkprisandelen overføres direkte til sykehusene og ikke til fylkeskommunene.
Disse medlemmer fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen utforme finansieringsordningen for sykehusene slik at den innsatsbaserte finansieringsdelen for sykehusdrift overføres direkte til sykehusene og ikke til fylkeskommunen. »
3.1 Sammendrag
Det redegjøres for Hellandsvik-utvalgets innstilling ( NOU 1996:5 « Hvem skal eie sykehusene? »). Utvalget anbefalte enstemmig en sterkere regional samordning, sterkere statlig styring og en styrking av universitetsfunksjonene i regionsykehusene. Utvalget hadde ulikt syn på hvordan dette kunne gjennomføres og presenterte tre ulike modeller for styring og organisering av spesialisthelsetjenesten:
| - |
Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunen som eier - løst formalisert regionalt samarbeid |
| - |
Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid - interfylkeskommunalt selskap |
| - |
Regionalisert sykehusvesen med staten som eier |
De ulike modellene og synspunkter fra høringsrunden presenteres nærmere. Det redegjøres også for organisasjonsmodeller fra andre land som Sverige, Danmark og Storbritannia.
Det vises til at Hellandsvik-utvalgets mandat var utformet med sikte på vurdering av eierskap. Departementet anser ikke eierskap som den vesentlige årsak til dagens problemer og vektlegger andre styringsvirkemidler for å sikre en mer helhetlig og effektiv spesialisthelsetjeneste.
Departementet anser ingen av Hellandsvik-utvalgets modeller til fullt ut å løse problemene i spesialisthelsetjenesten. Med utgangspunkt i Hellandsvik-utvalgets modeller, senere endringer i finansieringen og utviklingen i andre land, foreslår departementet en fjerde modell for bedre styring av spesialisthelsetjenesten: Regional samordning med sterkere statlig styring.
Modellen forutsetter en formalisering av det regionale helseutvalg som et rent politisk organ med eget sekretariat og selvstendig ansvar for å utarbeide regional helseplan. Statlig styring sikres gjennom statlig godkjenning av regionale helseplaner og rapportering om gjennomføring av planene. For å gjøre ventetidsgarantien reell, vil staten bruke økonomiske og juridiske virkemidler.
Denne modellen innebærer en kombinasjon av formalisering av det regionale helseutvalg og sterkere statlig styring gjennom juridiske og økonomiske virkemidler. Departementet anser denne modellen som den beste løsning for å oppnå bedre samordning og mer effektiv utnyttelse av de totale ressurser innen spesialisthelsetjenesten.
3.2 Komiteens merknader
Komiteen viser til at viktige premisser for vurdering av eier- og styringsmodeller for våre sykehus ble lagt i Hellandsvik-utvalgets innstilling ( NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene?), og viser videre til at etter at utvalgets opprinnelige mandat ble utvidet, kom drøftingene mer til å dreie seg om andre styringsmidler enn om eierskap. Komiteen er kjent med at utvalget ikke samlet seg om en felles løsning, men at et samlet utvalg likevel mente at « dagens frivillige regionsamarbeid » ikke har vært tilstrekkelig for en effektiv regional utnyttelse av sykehusressursene.
Komiteen viser til at Hellandsvik-utvalget la fram følgende tre modeller:
| 1. |
Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunen som eier - løst formalisert regionalt samarbeid |
| 2. |
Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid - interfylkeskommunalt selskap |
| 3. |
Regionalisert sykehusvesen med staten som eier
|
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, ser at modell 1 gir muligheter for samarbeid mellom alle sykehusene i regionen, men begrenser det forpliktende samarbeidet til bare regionfunksjonene. Flertallet mener at dette ikke er tilstrekkelig for å løse strukturproblemene og synes å være for uforpliktende i forhold til de oppgaver som i framtiden må løses over fylkesgrensene. Modellen har heller ikke kunnet fange opp de endrete forutsetninger som knytter seg til stortingsvedtak om innføring av innsatsstyrt finansiering, utviklingen av fritt sykehusvalg i regionene, forenklede gjestepasientoppgjør, arbeidet med ny pasientrettighetslov m.m.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener at hovedinnvendingen mot modell 2 er at en må bygge opp et stort byråkratisk apparat med regional ledelse og stab. Dette flertallet tror også at en slik modell kan svekke en nødvendig forbedret samordning mellom spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste. Dette flertallet tror derfor ikke at dette er en egnet modell for hele landet, men at modellen kan tas i betraktning når samarbeids- og sykehusstrukturer i Oslo-området skal vurderes.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Kristelig Folkeparti, mener at modell 3 med et statlig eierskap og statlig styring gjennom et forvaltningsorgan, kalt Statens sykehusforvaltning, ikke vil gi oss et mer effektivt og pasientvennlig sykehusvesen. Flertallet har registrert og registrerer stadig at mange parter mener at statlig drift ville være riktig. Flertallet vil understreke at en god nasjonal planlegging forutsetter regional og lokal helseplanlegging bl.a. for å gi endringsprosesser lokal forankring og legitimitet. Flertallet har også grunn til å anta at Stortinget vil måtte engasjere seg i en rekke detaljspørsmål som en eierrolle enten vil kreve eller friste til, uten at slike engasjement nødvendigvis vil ta utgangspunkt i prinsipielle spørsmål eller overordnete problemstillinger.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil bl.a. med bakgrunn i sine kommentarer til de tre forannevnte modeller gå inn for en modell som er en videreutvikling av Hellandsvik-utvalgets første modell « Løst formalisert regionalt samarbeid ». Modellen innebærer en regional samordning med sterkere statlig styring. Fylkeskommunene skal fortsatt eie og drive sykehusene, men staten kan stille større krav til forpliktende regionalt samarbeid og krav til innhold i regionale helseplaner og styrking av pasientenes stilling.
Dette flertallet har videre merket seg at staten gjennom lovhjemling skal godkjenne de regionale helseplanene og ha mer direkte innflytelse på undervisning og forskning på regionalt nivå, bl.a. ved at forsknings-, utviklings- og undervisningsvirksomheten synliggjøres som egne budsjettposter i regionsykehusenes budsjetter, noe som vil muliggjøre resultatoppfølging og kontroll med at nasjonale prioriteringer følges opp.
Dette flertallet gir sin tilslutning til at de regionale helseutvalgene opprettes som et politisk samarbeidsorgan med 2-3 representanter fra hver fylkeskommune og med ordinære flertallsbeslutninger, og der eventuell uenighet mellom fylkeskommunene om regional helseplan løses ved at staten har avgjørelsesmyndighet.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet støtter i prinsippet modell 1 fra Hellandsvik-utvalgets innstilling ( NOU 1996:5 ) og mener at samarbeidet innenfor det regionaliserte helsevesenet må basere seg på et formalisert regionalt samarbeid mellom fylkeskommunene i regionen. Disse medlemmer ønsker ikke at disse helseregionene skal bli et fjerde forvaltningsnivå, og mener at dette samarbeidet må baseres på kommunelovens § 27 og bygge på de samarbeidsforpliktelsene som gjennom et slikt utgangspunkt kan gi forpliktende samarbeid mellom selvstendige fylkeskommuner.
Disse medlemmer vil understreke at Senterpartiet har støttet en utvikling av det regionale helsearbeidet, og mener at dette kan videreutvikles og bedres. Spesielt bør en se nærmere på dette samarbeidet i sentrale områder, blant annet med et nærmere samarbeid og en bedre funksjonsfordeling mellom Ullevål sykehus og Rikshospitalet. I dette området er det også behov for å få til en bedre struktur på helseregion 1 og 2, og disse medlemmer vil be Regjeringen arbeide videre med dette for å få til en snarlig løsning.
Disse medlemmer mener helseregionenes sekretariater bør knyttes nær opptil de fylkeskommuner de skal betjene, og at det er fylkeskommunene ved regionutvalget som er sekretariatets oppdragsgiver. Imidlertid er det viktig at sekretariatet kan stå i nær kontakt med staten når det gjelder informasjon og rapportering for at oversikten skal være best mulig for en helhetlig og nasjonal helsetjeneste.
Disse medlemmer mener at regionutvalgene ikke skal kunne nedlegge og opprette lokal- og sentralsykehus. Dette skal fortsatt tilligge den enkelte fylkeskommune og må endelig bestemmes der. Disse medlemmer ser det som svært uheldig om staten, ved å gi forskrifter som stiller faglige krav til definerte oppgaver, påvirker endringer i sykehusstrukturen på en slik måte at det blir en ren overstyring av helseregionene og fylkeskommunene.
Disse medlemmer mener imidlertid at det er både riktig og viktig at staten godkjenner de regionale helseplanene, og at disse planene i sum kan utgjøre og etablere en statlig helseplan som gir et helhetlig bilde og mønster for drift og utvikling. I den sammenhengen er det viktig at staten har en vesentlig rolle i fordelingen av spisskompetanse på universitets- og regionsykehusnivå.
Disse medlemmer mener for øvrig at den fylkeskommunale helseplanordningen må fortsette og at dette plannivået i større grad må samordnes med 1.-linjetjenesten og kommunehelsetjenesten for optimalt samarbeid og best mulig ressursutnyttelse/samordning. Samtidig må fylkeskommunens helseplaner fortsatt være viktige pilarer i det regionale helsesamarbeidet.
Disse medlemmer fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen med utgangspunkt i de fem regionale helseplanene utarbeide en statlig helseplan både for somatikken og psykiatrien. En slik plan må bl.a. inneholde oversikt over og målsettinger for: fordeling av spisskompetanse og høykostmedisin, behov for og fordeling av fagpersonell, teknologi og spesielt kostbart og avansert utstyr. »
« Stortinget ber Regjeringen legge til grunn kommunelovens § 27 for samarbeid og utvikling innenfor helseregionene. »
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet har merket seg at et stort flertall av høringsinstansene til Hellandsvik-utvalget ønsket statlig eierskap av sykehusene. Denne modellen fikk støtte fra brukerorganisasjoner, arbeidstakerorganisasjoner, en stor andel av kommunene, fylkeslegene, universitetene, Statens helsetilsyn, og noen av fylkesmennene. Disse høringsinstansene pekte nettopp på at statlig eierskap vil:
| - |
gi likeverdig tilbud uavhengig av bostedskommune og bostedsfylke, |
| - |
oppheve det uverdige og uetiske i at fylkesgrenser skal være avgjørende for helsetjenestetilbudet, |
| - |
føre til at hensynet til adekvat pasientbehandling må være viktigere enn dagens fylkesgrenser, |
| - |
føre til at bruk av sykehus i andre fylker blir kostnadsnøytralt; dermed blir gjestepasientoppgjøret overflødig, |
| - |
gi incitamenter til å se folketrygdens utgifter i sammenheng med utgifter til sykehusdrift og offentlig spesialisthelsetjeneste, |
| - |
føre til at problemet med mindre lokalt demokrati ikke er viktigere enn hensynet til enhetlig og helhetlig behandlingstilbud, |
| - |
gjøre det lettere å satse på forskning, utdanning og undervisning og helhetlig og forpliktende samarbeid med universitetene og høgskolene fordi alle sykehus tilhører samme forvaltningsnivå. |
Disse medlemmer deler denne analysen.
Disse medlemmer mener staten bør eie og ha den overordnede styringen med helsevesenet. Samtidig skal sykehusene gis utstrakt frihet til å organisere virksomheten på egen måte. Disse medlemmer vil på denne bakgrunn fremme følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om statlig overtakelse av norske sykehus for å sikre likeverdig behandling av pasienter i alle deler av landet og for å unngå spill og ansvarsfraskrivelse mellom forvaltningsnivåene. Det forutsettes at det enkelte sykehus gis frihet til å velge intern organisering så vel som formell organisering som forvaltningsbedrift, offentlig stiftelse eller a/s. »
Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti mener det er helt nødvendig at staten skaffer seg et verktøy for å kunne styre den nasjonale helsepolitikken på en bedre måte. Dette medlem vil vise til at den utviklingen vi har sett i løpet av de siste åra, tyder på at dagens organisering ikke gir god nok styring, samtidig som dagens system gjør det bekvemt for departementet/statsråden å skyve ansvaret for problemer ved det enkelte sykehus over til fylkeskommunen.
Dette medlem vil vise til at viktige premisser for den videre debatten om hvem som skal eie og drive sykehusene i fremtiden, ble lagt i Hellandsvik-utvalgets innstilling ( NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene?) Dette medlem har merket seg at utvalget ikke samlet seg om en felles løsning, men la fram tre forskjellige alternativer til modell. Men hele utvalget var enig om at dagens ordning ikke er tilstrekkelig for å få til en god regional utnyttelse av sykehusressursene.
Dette medlem har i forbindelse med diskusjoner omkring hvem som bør eie og drive sykehusene, merket seg at alle de store brukerorganisasjonene og helsepersonellorganisasjonene i lang tid har ment at staten burde ta over eier og driftsansvaret for sykehusene. Dette medlem har også merket seg at i tillegg til de ovenfornevnte organisasjonene har en stor del av kommunene, fylkeslegene, universitetene, Statens helsetilsyn og noen av fylkesmennene som høringsinstanser til Hellandsvik-utvalget ønsket statlig eierskap av sykehusene.
Dette medlem vil i den forbindelse vise til den høringsuttalelsen, datert 21. mai d.å., som Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon har overlevert sosialkomiteen der det bl.a. heter:
|
« FFO ber Stortinget gå inn for at staten er sykehuseier for å kunne gi et helhetlig og likeverdig tjenestetilbud til befolkningen. » |
FFO begrunner sitt standpunkt med bl.a. følgende:
|
« Funksjonshemmede opplever at fylkesgrenser er en praktisk barriere for å få behandling. For funksjonshemmedes organisasjoner er det avgjørende at barrierene i dagens system fjernes slik at brukerne kan få et helhetlig behandlingstilbud. FFO mener at en statlig eierstruktur kan avklare ansvarsforholdene og at det med det kan bli enklere å forholde seg til et system med færre forvaltningsnivåer. FFO mener regjeringens forslag innebærer en erkjennelse av at fylkene ikke klarer oppgaven tilfredsstillende, samtidig som regjeringen ikke våger å ta konsekvenser av denne erkjennelsen. » |
Dette medlem deler mange av disse synspunktene og hadde ikke sett det som ulogisk at Regjeringen hadde tatt skrittet fullt ut og dermed foreslått staten som eier og driver av sykehusene. Dette medlem innser at dette er et vanskelig spørsmål, at det kan være fornuftig å ta ett skritt av gangen, men at målet må være å sikre staten så sterk styring som mulig for å sikre nasjonale helsepolitiske målsettinger.
Dette medlem mener at den modellen som Regjeringen har foreslått, sikrer bedre styring og kontroll fra statens side. Sterkere og mer forpliktende sammarbeid innenfor regionene er helt nødvendig, og dette medlem vil i den forbindelse igjen vise til Dok.nr.8:22 (1992-1993) Sosialistisk Venstreparti foreslo en fylkeskommunal plikt til å inngå regionale avtaler.
4.1 Sammendrag
Det framholdes at det regionale samarbeidet er styrket de siste år, og at arbeidet med regionale helseplaner har vist et betydelig engasjement for å finne løsninger for å bedre tilbudet til befolkningen i egen region. Arbeidet har etter departementets syn medført en sterkere regional identitet, mer enighet blant fagfolkene og en styrking av de regionale helseutvalg.
Det påpekes at gevinsten ved en regional samordning bl.a. ligger i å foreta en annen oppgavefordeling mellom sykehusene enn hva som er tilfelle i dag. Spesielt vil departementet peke på gevinsten som ligger i å skille mellom akuttmedisinsk tilbud og planlagt virksomhet. Dette vil etter departementets syn gi fordeler til alle pasientgrupper idet akutt syke vil få tryggere behandling, og de som venter på behandling, vil bli prioritert. Det uttales at gjennomføringen av en mer hensiktsmessig oppgavefordeling forutsetter en sterkere statlig styring og et forpliktende regionalt samarbeid.
Det er departementets vurdering at det samlede akuttmedisinske tilbud må styrkes. Departementet vil utarbeide krav til de ulike ledd i den akuttmedisinske kjeden. Det uttales at for å sikre en forsvarlig akuttberedskap i spesialisthelsetjenesten, må en del sykehus oppgraderes personell- og utstyrsmessig. Akuttmedisinsk beredskap må tilfredsstille krav til faglige standarder for medisinsk kompetanse og kvalitet. Det understrekes at livreddende tiltak som tidligere måtte gjøres i sykehus, nå i mange tilfeller kan gjøres uten innleggelse, og at dette vil være avgjørende for mange akutt syke pasienter, fordi mange av de akutte tilstander det kan gjøres noe med, krever hjelp i løpet av kort tid.
Hensynet til tilstrekkelig pasientgrunnlag, kvalitet på tilbudet, sikker tilgang på personell og hensiktsmessig ressursutnyttelse, vil etter departementets vurdering måtte føre til en reduksjon i det totale antall sykehus med heldøgns akuttberedskap. En forutsetning for dette er at det etableres nye samhandlingsmodeller mellom de kommunale og fylkeskommunale tjenestene.
Det framholdes at utviklingen de seinere år har vært preget av at antall sykehusinnleggelser totalt sett øker, mens antall innleggelser for planlagt behandling reduseres. Samtidig øker antallet nye pasienter som henvises til behandling. Ifølge meldingen er raskere avvikling av ventelistene til planlagt behandling en av de største utfordringene for helsetjenesten framover.
Det påpekes at erfaringene fra bl.a. « ventelistedugnaden » i 1996 og eksisterende sykehus som hovedsakelig driver planlagt behandling, viser at skjerming av planlagt virksomhet fra beredskapsfunksjoner, gir økt effektivitet og dermed større behandlingskapasitet. Undersøkelser i forbindelse med « ventelistedugnaden » viste også at de fleste pasientene er villige til å reise over relativt store avstander, når dette innebærer kortere ventetid.
Skjerming av planlagt virksomhet vil etter departementets syn gi gevinst innen både de indremedisinske og ikke minst, de kirurgiske fagfeltene. I en regionalisert spesialisthelsetjeneste vil opptaksområdet for sykehus som skal drive planlagt behandling, være større enn for tradisjonelle lokalsykehus. Dette vil gi større fagmiljøer og større mulighet for kompetanseutvikling, oppdatering av behandlingsmetoder og fornyelse av utstyr.
Det uttales at etablering av spesialsykehus også vil bedre tilbudene for pasienter med kroniske lidelser og funksjonshemmede idet rehabiliteringstilbud til revmatikere, slagpasienter, pasienter med lungelidelser, pasienter med psykiske lidelser m.v. vil bli styrket i en slik modell. De distriktspsykiatriske sentrene bør ifølge meldingen i størst mulig grad inngå som en funksjonell del av disse sykehusene, og slike sykehus kan gjerne ha en felles legevakt med vertskommunens lokale legevakt.
Med den økende etterspørselen etter spesialisthelsetjenester er det ikke departementets hensikt å redusere antall sykehus i landet. For å sikre befolkningen den nødvendige trygghet for kvalitativ god behandling ved skade, sykdom eller funksjonshemming, er det imidlertid en forutsetning at arbeidsfordelingen mellom sykehusene endres innad i regionene. Betydningen av informasjonsteknologi og telemedisin understrekes, og departementet vil vurdere ulike tiltak for å styrke arbeidsgivers adgang til å pålegge helsepersonell ambulant tjeneste, som del av den ordinære tjenesteplanen.
Departementet ønsker å legge opp til sterkere statlig styring gjennom økonomiske og juridiske virkemidler, og vil foreslå de nødvendige hjemler for å regulere de regionale utvalgenes sammensetning og oppgaver i ny lov om spesialisthelsetjenesten. Det uttales at forslaget er i tråd med intensjonene for interfylkeskommunal virksomhet etter kommunelovens § 27.
Det vil i den kommende loven om spesialisthelsetjenesten bli foreslått bestemmelser som gir departementet adgang til å godkjenne de regionale planene og til å gi regler om planenes innhold og utforming. Departementet vil videre foreslå at det gis adgang til å sette vilkår ved godkjenningen, og at det gis hjemmel for å gi forskrifter om resultatrapportering og eventuelle sanksjoner ved manglende gjennomføring av planen.
Departementet foreslår videre at det gis forskrifter som stiller faglige krav til spesialisthelsetjenesten, og krav til den akuttmedisinske kjeden og til fødeinstitusjoner nevnes spesielt.
Om de regionale helseutvalgene heter det videre at :
| - |
De skal være politiske organer, sammensatt av politikere oppnevnt av fylkestingene i regionen. Fylkesordførerne bør være medlem. Det skal være det samme antall politikere fra hver fylkeskommune i regionen. |
| - |
Det etableres et permanent sekretariat som instrueres av og rapporterer til de regionale helseutvalgene. |
| - |
De etablerer arbeidsutvalg som sammen med sekretariatet forbereder saker for de regionale helseutvalgene. |
| - |
De plikter å utarbeide regionale helseplaner. Departementet godkjenner regionale helseplaner og kan sette vilkår for godkjenning. |
| - |
De regionale helseplanene erstatter fylkenes helseplaner som styringsverktøy for å sikre at nasjonale målsettinger og statlige prioriteringer blir fulgt opp. |
| - |
Fordeling av legestillinger og utdanningsstillinger i spesialisthelsetjenesten skjer i framtida ved tildeling av kvoter til helseregionene. De regionale helseutvalgene får i oppgave å fordele stillingene til det enkelte sykehus, eller som rammer til den enkelte fylkeskommune. |
4.2 Komiteens merknader
Komiteen har merket seg at Regjeringens hovedhensikt med å få til en videreutvikling av et regionalisert sykehusvesen er å bedre tilgangen på spesialisthelsetjenester. Komiteen er kjent med at det i alle fem helseregionene har vært arbeidet med regional helseplanlegging, og at planarbeidet har vist et stort potensial for samordning og bedre ressursutnyttelse.
Komiteen mener at det regionale helseplansamarbeidet viser at fylkeskommunene har tatt på alvor at fylkene alene er for små til å løse spesialiserte medisinske oppgaver på stadig flere fagområder i takt med den økende graden av spesialisering innen helsevesenet.
Komiteen mener at en god oppgavefordeling mellom sykehusene gir bedre utnyttelse av personalressursene og dermed er en av nøklene til mer pasientbehandling.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, sier seg enig i at en må styrke det samlete akuttmedisinske tilbudet og finner det derfor riktig at Sosial- og helsedepartementet skal utarbeide krav til de ulike ledd i den akuttmedisinske kjeden.
Flertallet er videre enig i at akuttmedisinsk beredskap må tilfredsstille faglige krav for medisinsk kompetanse og kvalitet.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, er kjent med at livreddende tiltak som tidligere måtte gjøres i sykehus, nå i mange tilfeller gjøres uten sykehusinnleggelse. Dette flertallet ser at økt grad av medisinsk spesialisering gjør at kravene til full medisinsk beredskap blir skjerpet, noe som betyr at en forsvarlig akuttberedskap i spesialisthelsetjenesten betyr at en del sykehus må oppgraderes personellmessig og utstyrsmessig.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil ellers vise til at det er godt mulig å ivareta en generell akuttfunksjon ved småsykehusene, og det kan også vises til « sykestuemodellen » hvor akuttfunksjoner kan ivaretas i samarbeid med primærhelsetjenesten der det er lange avstander til sykehus. Ambulansetjenesten og den akuttmedisinske kommunikasjonsberedskapen er meget viktig i en framtidig helsetjeneste.
Flertallet har merket seg at antall sykehusinnleggelser og behandlinger totalt sett øker, mens antall innleggelser for planlagt behandling reduseres. En bedre avvikling av den planlagte pasientbehandlingen er derfor en av de største utfordringene nå. Steine-utvalget konkluderte med at mest mulig skjerming av planlagt virksomhet fra beredskapsfunksjoner var et organisatorisk virkemiddel for økt effektivitet ved sykehusene. Erfaringer fra « ventelistedugnaden » understøtter dette.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har merket seg at det foreslås at flere sykehus i hovedsak blir elektive sykehus, noe som også vil styrke fagmiljøet på det enkelte sykehus til forskjell fra i dag hvor kanskje en lege er den eneste spesialisten på sykehuset innen sin spesialitet. Utvikling av slike sykehus vil bedre tilbudet til pasienter med kroniske lidelser og funksjonshemmete, rehabilitering for revmatikere, lungelidelser, pasienter med psykiske lidelser m.fl.
Dette flertallet vil peke på spesialistmangel og vakanser ved mindre sykehus, og mener at fylkeskommunene i større grad enn hittil må få til ambulerende spesialistvirksomhet, noe som også er viktig for kompetanseoverføring mellom helsepersonell.
Komiteen har også merket seg ønsket om spesialister med mer generell spesialistkompetanse, men er klar over at dette er en vanskelig avveining mellom kravet til økt spesialistkompetanse hos den enkelte lege og behovet mindre sykehus har for å dekke opp et bredt fagfelt med få spesialister. Komiteen forutsetter at dette vurderes i de organ som har planleggings- og godkjenningsansvar for spesialistutdanninga.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har merket seg at det i meldingen er foreslått at Sosial- og helsedepartementet gjennom forskrifter kan stille faglige krav til spesialisthelsetjenesten, og at den akuttmedisinske kjeden og fødeinstitusjoner er nevnt konkret. Flertallet vil i tillegg til sine merknader under kap. 2.2 understreke at spredt bosetting og geografiske avstander også skal veie tungt når en legger premisser for akuttmedisinsk beredskap og setter krav til fødeinstitusjonene. Flertallet vil også vise til « sykestuemodellen » som et eksempel på hvordan akuttfunksjoner kan ivaretas i primærhelsetjenesten der avstandene til sykehus er lange. Flertallet ber departementet utrede nærmere hvilke kriterier som skal legges til grunn for sykehusenes akuttmedisinske beredskap, og legge dette fram for Stortinget på en egnet måte.
Et annet flertall, Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har også merket seg og har ikke innvendinger mot at det foreslås en videreføring av sykehuslovens § 9a som går på departementets hjemmel for bl.a. å fordele spesialiserte tilbud mellom sykehus.
Dette flertallet viser til at en under kap. 3 tok stilling til valg av styringsmodell for det regionale samarbeidet, som innebar en formalisering av det regionale samarbeidet og en mer aktiv rolle for de regionale helseutvalg.
Dette flertallet har merket seg at det etter dagens lovverk ikke er noen lovhjemmel for å kreve utarbeiding av de regionale helseplanene. Dette flertallet viser til at det er et bredt flertall i Stortinget som slutter opp om regional helseplanlegging, og at samtlige fylkeskommuner i sine høringsuttalelser gir sin tilslutning til behovet for regionale helseutvalg og mer forpliktende regional helseplanlegging.
Dette flertallet slutter seg til at en i departementet må ha følgende virkemidler for å sikre at nasjonale prioriteringer ivaretas:
| - |
Departementet gis adgang til å godkjenne de regionale helseplanene, og til å gi regler om planens innhold og utforming. |
| - |
Departementet gis adgang til å sette vilkår for godkjenningen. |
| - |
Departementet gis hjemmel til å gi forskrifter om resultatoppfølging. |
Dette flertallet har merket seg at sykehuslovens § 9a gir departementet hjemmel til å gi bestemmelser om oppgaver for sykehusene og oppgavefordeling. Denne paragraf har vært anvendt for å styre prioriteringene av den høyt spesialiserte sykehusvirksomhet. Dette flertallet gir sin tilslutning til at det i arbeidet med lov om spesialisthelsetjenesten blir en videreføring av dagens bestemmelser i sykehuslovens § 9a til også å omfatte prioritering av tjenester som utføres ved alle sykehus.
Dette flertallet vil understreke at helseregionene ikke skal være noe nytt forvaltningsnivå. Regionene skal ikke tillegges forvaltningsmyndighet av staten. Arbeidet skal basere seg på avtaler mellom partene. Hele regionene skal være et organ for formalisert samordning av fylkeskommunenes spesialisthelsetjeneste. Dette flertallet mener det regionale helseutvalg og statens oppgaver i forhold til regional helseplanlegging må lovfestes.
Dette flertallet vil ellers vise til at i den grad en helseregion skal ha avgjørelsesmyndighet på fylkeskommunens vegne, må det i tilfelle skje ved at fylkeskommunene overfører myndighet der disse selv finner det hensiktsmessig.
Fylkeskommunene skal samordne sin virksomhet gjennom regional helseplan på de felter som meldinga tar opp under avsnittet « Oppgaver for de regionale helseutvalg ». Dette betyr at det ikke legges opp til statlig overføring av helseregional instruksjonsmyndighet over fylkeskommunene i disse sakene.
Dette flertallet vil videre presisere at all statlig instruksjon og bevilgninger skjer til den enkelte fylkeskommune. Dette betyr òg at det ikke skal gå noen statlig informasjon til de regionale helseutvalg som ikke parallelt går til fylkeskommunen. Konsekvensen av dette er at den statlige godkjenning av regional helseplan skjer som en statlig instruksjon av den enkelte fylkeskommune.
Dette flertallet har merket seg at det i meldinga ikke er tatt stilling til den organisatoriske plasseringa av regionenes sekretariat. Dette er et forhold de samarbeidende fylkeskommuner avgjør, på samme måte som sekretariatene gjerne må ha fylkeskommunale tilsettingsforhold. Dette flertallet forutsetter også at sekretariatet for det regionale helseutvalg må være underlagt det regionale helseutvalgs instruksjon, dvs. at det rapporterer direkte til det regionale helseutvalget og får sin oppgave fastsatt i samsvar med lov og av utvalget og ikke eksempelvis av en enkelt fylkeskommune alene. For øvrig må fylkeskommunene stilles fritt til å organisere de regionale sekretariatene.
Dette flertallet har utover dette ingen merknader til departementets forslag.
Komiteen viser til meldingas drøfting av helseregioninndelinga på Sør-Østlandet.
Komiteen viser til at Oslo og Akershus i dag er knyttet til ulike helseregioner. Komiteen mener at et mer forpliktende samarbeid i hovedstadsområdet vil ha fordeler både med hensyn til pasientbehandling, fordeling av behandlingstilbud og personellrekruttering. Komiteen viser til at Hovedstadsutvalget ut fra en tilsvarende begrunnelse enstemmig har foreslått at Oslo kommune og Akershus fylkeskommune bør plasseres i samme helseregion. Komiteen vil understreke at det av hensyn til det videre forpliktende regionsamarbeidet er nødvendig med en avklaring av regioninndelingen for Sør-Øst Norge snarest mulig.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, mener at uansett valg av regionmodell i Sør-Østlandet må det innebære at Oslo og Akershus tilhører samme helseregion.
Flertallet fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen utrede og legge fram forslag om inndeling når det gjelder Helseregion 1 og Helseregion 2, der det forutsettes at Oslo og Akershus tilhører samme region. »
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre og Sosialistisk Venstreparti fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen utrede og legge fram forslag om en bedre struktur og inndeling når det gjelder Helseregion 1 og Helseregion 2. »
Komiteen viser til hva den har sagt ellers i innstillingen når det gjelder blant annet sykehusstrukturen, beredskap og 2.-linjetjenestens oppgaver. Komiteen fastholder at det også i sykehusvesenet er behov for generalisten og mer generelle behandlingstilbud samtidig som spesialistene og spesialistbehandlingen er viktig i et stadig mer avansert medisinsk helsetilbud.
Komiteen mener imidlertid at det er en fare i å fokusere så mye på spesialistfunksjonene at helheten i behov og behandlingskjede blir borte. Det er viktig at helseregionene og staten klarer å utvikle og fordele spesialistfunksjonene, det er også viktig at det settes kvalitetsmessige krav til all medisinsk utøvelse, også den akuttmedisinske. Men det er også viktig å ha klart for seg at dette ikke bare er såkalte faglige krav, kravene til medmenneskelighet gjennom omsorg og behandling er også av minst like stor betydning. Kravene til nærhet, trygghet og tilgjengelighet er også viktige forutsetninger, men de kan ha noe ulikt innhold alt etter hvilket nivå man befinner seg på. Nivåterskelen kan være ulik for de ulike behandlingsbehov og områder. Dette gjør at komiteen mener det er viktig å beholde en struktur i helsevesenet og blant annet innenfor 2.-linjetjenesten som fortsatt har et generelt medisinsk tilbud, og ikke bare fokuserer på spesialiteter. Mer vanlige sykdommer og lidelser må fortsatt kunne behandles på et mer generelt nivå, dette vil kunne gi et behandlingsnivå mellom 1.-linjetjenesten og spesialisthelsetjenesten både faglig og fysisk, det vil ivareta et viktig prinsipp i norsk helsevesen (LEON-prinsippet) om laveste effektive omsorgsnivå og det vil ikke gjøre all 2.-linjetjeneste til mer kostnadskrevende spesialisthelsetjeneste.
Komiteen mener selvsagt også at det faglige nivået på dette mer generelle medisinske behandlingsnivået skal være høyt og faglig forsvarlig. Dette kan vi på sikt sikre gjennom en bredere vektlegging av generell medisin i utdanning og praksisopplæring og skape større aksept og status for gjennom forskning og utdanning. Utviklingen når det gjelder pasientgrunnlaget, burde også tilsi at man satset mer på områder som geriatri. En fremtidig sykehusstruktur og behandlingsopplegg må ta hensyn til denne utviklingen.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet mener Regjeringens forslag til omorganisering av sykehus og annen spesialisthelsetjeneste er mangelfull fordi:
| - |
Vi får i praksis et fjerde forvaltningsnivå. Regjeringen vil innføre et regionvist styringssystem med politisk representasjon og enda mer byråkrati, ikke mindre. De regionale helseutvalgene gis direkte myndighet ved ny lov, lokal og sentral politisk representasjon og oppbygging av en egen administrasjon. Sosial- og helsedepartementet skal ha møte- og forslagsrett, og reelt sett vetorett siden staten har endelig avgjørelsesmyndighet. Fylkeskommunene blir gisler for de vedtak som fattes i de regionale helseutvalgene, men blir fortsatt økonomisk ansvarlig for sykehussektoren. |
| - |
Pasientenes rettigheter blir for svak gjennom denne «overorganiseringen», samtidig som stykkprisgraden blir for svak til at konkurransen til pasientenes beste blir som ønsket. |
| - |
Fylkeskommunene er for små enheter til å drive de mange spesialiserte funksjonene sykehusene har. Det gir for dårlig medisinsk kvalitet, men også for dårlig økonomi. |
| - |
Fylkestingene fratas de vesentligste styrings- og planoppgavene, men sitter igjen med driftsansvaret. Myndighet overføres fra direkte folkevalgte organer til et politisk/administrativt organ som velges indirekte. |
| - |
Det blir fortsatt ansvarsfraskrivelse og et spill mellom kommuner, fylker og stat. |
| - |
Sykehusene får ikke en fri nok stilling til å ordne opp i indre organisering og profesjonsstrid. |
| - |
Regjeringen viser ikke vilje til å vurdere et skille mellom rollen som sykehuseier og rollen som bestiller på vegne av pasienten. Det er en klar anbefaling fra OECD å foreta et slikt skille i gjennomføringen av helsereformer.
|
Komiteens medlemmer fra Høyre merker seg at fylkeskommunene ikke er fornøyd med Regjeringens modell selv om de beholder eierskapet. Et klart flertall av fylkene har reagert kraftig ovenfor departementet fordi de opplever at staten overtar styringen, men overlater ansvaret til fylkene.
Komiteens flertall, medlemmene fra Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, har merket seg at Regjeringen lanserer en sykehusmodell med utstrakt bruk av spesialsykehus/ventelistesykehus og nedlegging av full akuttmedisinsk beredskap ved mange av dagens sykehus. Flertallet mener at denne modellen i hovedtrekk kan være en fordel for pasienter i sentrale strøk av landet der det er kort og/eller sikker og væruavhengig transport til nærmeste sykehus med full akuttberedskap. Flertallet er derimot svært usikre på om modellen er ønskelig eller mulig å gjennomføre i Nord-Norge, store deler av Vestlandet og indre deler av Østlandet.
Komiteen viser til henvendelser sosialkomiteen har fått bl.a. fra Kommunenes Interesseforening for Lokalsykehus og en legegruppe i Nordland som har presentert en såkalt Motmelding til « Plan for den somatiske spesialisthelsetjenesten, Helseregion Nord » og St.meld. nr. 24 (1996-1997) om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste. Disse medlemmer viser til vedlagte utdrag av den nevnte motmeldingen.
Komiteen deler mye av den skepsis og motstand det er gitt uttrykk for i motmeldingen. Før komiteen tar standpunkt til en slik omfattende omstrukturering av hele landets sykehusstruktur, er det ønskelig at departementet vurderer de innvendinger som fremsettes og legger frem saken for Stortinget som egen sak.
Komiteen fremmer derfor følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen fremlegge som egen sak en nærmere vurdering av konsekvensene for pasientene og helsepersonellet i mindre sentrale strøk ved en eventuell overgang til spesialistsykehus/ventelistesykehus og sentralisering av akuttberedskapen. »
Komiteens medlemmer fra Høyre vil i det følgende presentere Høyres modell: Nasjonalt ansvar - lokal frihet:
Disse medlemmer mener organisering og finansiering av norsk helsevesen må ta utgangspunkt i pasientenes rett til likeverdig behandling uansett hvor i landet de bor. Fylkes- og regiongrenser skal ikke være stengsler for pasientenes frie sykehusvalg slik at de blir gjestepasienter i eget land. Altfor mange opplever problemer i dagens helsevesen: for lang ventetid, for dårlig service og vekslende kvalitet på tjenestene. Pasientene blir ignorert, personellet blir frustrert, fordi økende behandling og effektivitet ikke belønnes.
Disse medlemmer mener derfor helsevesenet trenger både større ressurser og reformer i organisering og finansiering. Høyre vil ha et helsevesen på pasientenes premisser. Deres rett til behandling er viktigere enn ønsket om å bevare et forvaltningsnivå. Disse medlemmer mener at fylkeskommunene er for små enheter til å drive de mange spesialiserte funksjonene sykehus i dag har. Dagens organisering gir for dårlig medisinsk kvalitet, og økonomi. Ved Regjeringens modell får vi fortsatt ansvarsfraskrivelse mellom kommuner, fylker og stat. Sykehusene får heller ikke en friere stilling til selv å organisere sin egen virksomhet. Dette er et viktig element i en helsereform.
Disse medlemmer har merket seg at et stort flertall av høringsinstansene til Hellandsvik-utvalget ønsket statlig eierskap av sykehusene. Denne modellen fikk støtte fra brukerorganisasjoner, arbeidstakerorganisasjoner, en stor andel av kommunene, fylkeslegene, universitetene, Statens helsetilsyn, og noen av fylkesmennene. Disse høringsinstansene pekte nettopp på at statlig eierskap vil
| - |
gi likeverdig tilbud uavhengig av bostedskommune og bostedsfylke, |
| - |
oppheve det uverdige og uetiske i at fylkesgrenser skal være avgjørende for helsetjenestetilbudet, |
| - |
føre til at hensynet til adekvat pasientbehandling må være viktigere enn dagens fylkesgrenser, |
| - |
føre til at bruk av sykehus i andre fylker blir kostnadsnøytralt, dermed blir gjestepasientoppgjøret overflødig, |
| - |
gi incitamenter til å se folketrygdens utgifter i sammenheng med utgifter til sykehusdrift og offentlig spesialisthelsetjeneste, |
| - |
føre til at problemet med mindre lokalt demokrati ikke er viktigere enn hensynet til enhetlig og helhetlig behandlingstilbud, |
| - |
gjøre det lettere å satse på forskning, utdanning og undervisning og helhetlig og forpliktende samarbeid med universitetene og høgskolene fordi alle sykehus tilhører samme forvaltningsnivå. |
Disse medlemmer deler denne analysen.
Disse medlemmer vil minne om at det alltid har vært et sentralt konservativt prinsipp at staten skal ha ansvaret for styringen av primære fellesoppgaver for å sikre et mest mulig likeverdig tilbud til alle. Derfor bør sykehusene overtas av staten, men de kan organiseres slik man ønsker lokalt. Bare slik kan vi unngå at ressursene ødes på unødvendig dublering av spesialiserte tilbud. Gjennom en Nasjonal sykehusplan vil den langsiktige strategiske planleggingen bli langt lettere og samordningsproblemene vil falle bort. Siden den nasjonale sykehusplanen skal vedtas på sentralt hold, er det også rimelig at staten får mulighet til å sikre seg at planen gjennomføres. En slik plan forutsetter også øremerkede midler til sykehusdriften.
Disse medlemmer vil bemerke at det ikke er eierskapet i seg selv som er viktigst, men hvordan eierskapet utøves. Nasjonalt ansvar og lokal frihet for det enkelte sykehus er hovedpunktet. Staten bør eie og ha den overordnede styringen av sykehusvesenet, men disse medlemmer ønsker ikke noen form for statlig detaljstyring av det enkelte sykehus. Tvert imot er det en forutsetning at sykehusene har handlingsdyktige styringsorganer som innenfor de gitte rammebetingelser bruker de bevilgede midler slik de finner best. Hvert enkelt sykehus bør altså få stor organisatorisk frihet. Dette var en klar anbefaling fra det såkalte Steine-utvalget, jf. NOU 1997:2 .
Disse medlemmer mener at storting og regjering kun skal trekke opp de store linjene gjennom bevilgninger og en Nasjonal sykehusplan, som fastlegger funksjonsfordelingen mellom sykehusene. Det er pasienten som stiller kravene til sykehuset ved at de tar med seg stykkprisbetalingen fra staten. Sykehusene må konkurrere om pasientene ved å tilby den beste behandlingen.
Et stykkprissystem avhenger av at pasienten og legen har informasjon om kvalitetsdata ved det enkelte sykehus, ventetid osv. Dette har man klart i andre land, f.eks. Storbritannia. Dette må norske pasienter og primærleger også kunne få tilgang på, når man eksempelvis på et reisebyrå kan få informasjon til minste detalj om ledige flyreiser overalt i verden.
Disse medlemmer vil understreke at Stortingets rolle blir i tillegg å vedta en egen sykehusbevilgning som består av rammefinansiering og stykkpris direkte til sykehusene. Rammebevilgningen skal finansiere faste funksjoner på sykehuset samt psykiatri, geriatri og enkelte behandlingsopplegg for kronikere som ikke kan stykkprisfinansieres.
Disse medlemmer vil påpeke at statlige regionkontorer er viktige for å unngå et sentralstyrt og byråkratisk system. Regionkontoret skal være et forvaltningsorgan, og ikke bestå av politikere. Det blir dermed ikke et fjerde forvaltningsnivå slik Regjeringen foreslår. Et slikt system gir et langt mindre og slankere byråkrati enn Regjeringens forslag om fortsatt fylkeskommunalt eide sykehus som skal overstyres av regionale helseutvalg med egen administrasjon. Det er etter disse medlemmers syn naturlig at de statlige regionkontorene får lokal forankring ved å bygge på den ekspertise som allerede fins i fylkeskommunenes og de regionale helseutvalgenes administrasjon. Regionkontorene skal fordele basisbevilgningene til sykehusene, og fordele funksjonene lokalt mellom sykehusene basert på de nasjonale prioriteringer vedtatt av Stortinget.
Regionkontorene skal ikke legge seg ikke opp i den enkelte pasients frie sykehusvalg. Det er primærlegene som skal være pasientenes advokat i dette systemet. De får et klarere ansvar for å hjelpe pasientene i å finne frem i « helsejungelen » av tilbud og ventetider ved de forskjellige sykehus. Leger mener det å kartlegge de ulike ventetidene osv. i dag kan ta en hel arbeidsdag pr. uke. IT-systemer må derfor bygges opp for å få hurtig og riktig kvalitetsdata om de ulike sykehus.
Disse medlemmer har merket seg at OECD har anbefalt at man i helsereformer skiller ut kjøper og tilbyder av helsetjenestene. Etter OECDs oppfatning sikrer dette økt kostnadseffektivitet. Ett fellesstrekk for helsereformer i Storbritannia, Danmark og Sverige er at man prøver nettopp dette. Regjeringen uttaler i meldingen at de vil åpne for utprøving av modeller der en skiller mellom finansieringsansvarlig og driftsansvarlig i større grad enn i dag. Disse medlemmer vil fremme forslag om utprøving av slike modeller i én eller flere helseregioner. En viser bl.a. til det system Høyre foreslo i Dok.nr.8:40 (1991-1992), der legene i primærhelsetjenesten forvalter stykkprisdelen for pasientene, og i samråd med pasientene kjøper helsetjenester fra ulike sykehus.
Disse medlemmer vil sammenfatte hovedpunktene i Høyres modell: Nasjonalt ansvar - lokal frihet slik:
Pasientene
| - |
Stykkpris som følger dem direkte til det sykehus de velger. |
| - |
Rett til behandling i norsk offentlig eller godkjent privat sykehus eller ved sykehus i et annet EØS-land ved brudd på ventetidsgarantien.
|
Statlig eierskap til offentlige sykehus
| - |
Garantere likeverdig behandling i alle deler av landet uavhengig av fylkes- og regionsgrenser. |
| - |
Få slutt på den uverdige ansvarsfraskrivelsen mellom stat, fylke og kommune. |
| - |
Gjøre Norge til ett helserike ved å overflødiggjøre gjestepasientoppgjøret. |
| - |
Overordnet statlig styring, men stor grad av lokal frihet til å velge så vel intern organisering som formell organisering som forvaltningsbedrift, stiftelsesform eller a/s. |
| - |
Beskjeden sentral ledelse kombinert med regionkontorer som gir lite byråkrati.
|
Stortinget
| - |
Egen sykehusbevilgning som består av ramme til helseregionene og stykkpris som overslagsbevilgning direkte til sykehusene. Slik unngår vi spill og ansvarsfraskrivelse. Norge blir ett helserike. |
| - |
Nasjonal sykehusplan som fastlegger funksjonsfordeling av lands- og regionfunksjoner. Slik unngår vi detaljregulering fra sentralt hold og sikrer høy kvalitet på tjenestene og god utnyttelse av landets samlede helseressurser.
|
Statlige regionkontorer
| - |
Fordeling av rammebevilgning til sykehusene i regionen. Slik sikrer vi lokalt ansvar for det som bør bestemmes lokalt, og hindrer oppbygging av et stort sentralt byråkrati. |
| - |
Funksjonsfordeling av sentral- og lokalsykehusfunksjoner samt øyeblikkelig hjelp og/eller elektive funksjoner. Her sikres også lokalt ansvar.
|
Offentlige sykehus og godkjente private sykehus
| - |
Konkurrerer om best mulig og mest mulig behandling. De får stykkprisinntekter direkte fra pasientbehandlingen. |
| - |
Rammebevilgning fra regionstyrene for å sikre basisfunksjoner og behandling som ikke kan stykkprisfinansieres som f.eks. psykiatri, geriatri, kroniske lidelser. |
| - |
Stor grad av fristilling til å velge organisasjonsmodeller og selvstendighet innenfor vedtatte økonomiske og faglige rammer til å drive slik de finner best. |
| - |
Det bygges opp informasjonssystemer om kvalitetsdata ved det enkelte sykehus om ventetid osv. Dette får primærlegene og pasientene tilgang til, og primærlegene kan dermed hjelpe pasientene frem i systemet.
|
Komiteen mener at meldingen i for stor grad fokuserer på at for mange lokalsykehus skulle være medvirkende årsak til urasjonell ressursbruk og dårligere behandlingskvalitet. Komiteen kan ikke si seg enig i denne fremstillingen. Videre påstand om at den nåværende akuttberedskap ved de tredelte lokalsykehus er unødig ressurskrevende, er ikke godt nok dokumentert i meldingen. Komiteen vil hevde at de fleste lokalsykehus driver rasjonelt, har høy faglig kvalitet med liten komplikasjonshyppighet og gir en langt bedre tilgjengelighet for brukerne enn sentralsykehus og regionsykehus. Planlagt behandling blir meget sjeldent utsatt ved lokale sykehus, slik tilfelle er ved sentralsykehus og regionsykehus.
Komiteen aksepterer imidlertid at den stadig økende spesialisering innen alle medisinske grener gir som konsekvens at « generalisten » etter hvert får redusert arbeidsmulighet, og at flere lokalsykehus den senere tid har hatt problemer med rekruttering både av legespesialister og annet helsepersonell som kan skyldes dette. Komiteen mener at lokalsykehusene med en tilfredsstillende akuttberedskap har sin berettigelse fortsatt, og komiteen vil derfor ikke støtte noe forslag om nedleggelse av lokalsykehus. Komiteen aksepterer imidlertid at i områder hvor lokalsykehusene ligger rimelig tett, vil det kunne være fornuftig å benytte noen av disse sykehusene til mer planlagt behandling med en sykehusmodell som i meldingen benevnes som spesialsykehus. Komiteen vil i denne sammenheng bemerke at en i vurdering av hvor mange og hvilke lokalsykehus som skal få en spesiell tilleggsarbeidsoppgave, nemlig å drive mer planlagt behandling, bør en ta betydelig hensyn til geografi, avstand, vær og føreforhold. Komiteen ser det derfor slik at en må prioritere en fullverdig akuttberedskap på langt flere lokalsykehus i områder med lang transport og reisetid enn i områder med kort reiseavstand mellom sykehusene. Spesialsykehusene må også ha en 24-timers beredskap innen egne disipliner. Komiteen vil også peke på at kravene for å opprettholde en fødeavdeling på minimum 400 fødsler ikke bør eller kan være et absolutt krav, i områder med spredt bosetting og lange avstander. Komiteen har en følelse av at disse faglige rigorøse betingelsene er utformet av fagpersonale i sentrale strøk med liten kjennskap til hvilke problemer dette kan medføre for fremtidige fødende med lang vei og usikre transportforhold. Dette er viktige momenter som komiteen mener en må vurdere nøye før en går til nedleggelse av fødeavdelinger. Å erstatte mindre fødeavdelinger med fødestue, er etter komiteens mening en dårlig løsning.
Komiteen mener videre at det også må legges opp til en nyansering i omfanget av akuttberedskap ved lokalsykehus som skal utføre mer planlagt virksomhet. Her må også avstander og transportforhold til nærmeste alternative sykehus komme sterkt inn i vurderingen for omfanget av området for akuttberedskap man velger. I sentrale områder med mange sykehus nær hverandre, mener komiteen at akuttberedskapen ved sykehus som også driver mer planlagt virksomhet, bør være fornuftig og forsvarlig, at akuttberedskapen utføres av leger med kommunal driftsavtale og kommunale vaktavtaler med ansvaret for beredskap og eventuelt med et noe lavere antall observasjonssenger til rådighet. Med kort og god transportvei til nærmeste alternative akuttsykehus vil en slik organisert vaktordning i lokalsykehusets akuttberedskap kunne gi førstehjelp og stabiliserende behandling før nødvendig videre transport til spesialsykehuset. Alle lokalsykehus som skal drive mer planlagt behandling, må også få tilgang til utstyr for telemedisin.
Satsing på mer planlagt behandling ved enkelte lokalsykehus og med redusert akuttberedskap forutsetter en betydelig bedre utbygget syke- og ambulansetransport enn det en har i dag. I særlig grad gjelder dette en bedre medisinsk-faglig kvalitet på ambulansepersonell hvor kravet til slikt personell minimum må være to-bemannet ambulanse hvorav en har medisinske kvalifikasjoner tilsvarende anestesi- eller intensivsykepleier. Det bør etter komiteens mening snarest etableres en enhetlig nasjonal utdannelse for ambulansepersonell. I dag er kvaliteten på ambulansepersonell svært varierende fra fylkeskommune til fylkeskommune. Med nåværende mangel på leger og spesielt anestesileger, finner komiteen det ikke gjennomførbart å kreve anestesilege på utrykningsambulanser selv om det kunne være ønskelig. Rask behandling, gjerne fra ambulansepersonell, kunne redusere dødeligheten betydelig ved en rekke lidelser som eksempelvis hjerneslag og hjerteinfarkt, og likeledes begrense en fremtidig invaliditet.
5.1 Sammendrag
Departementets intensjon ved utforming av finansieringsordningene er å sikre en sterkere styring med ressursbruken, slik at finansieringsordningene blir mer effektive og man unngår tautrekking mellom forvaltningsnivåene. Departementet har derfor igangsatt og vil videreutvikle arbeidet med å forbedre de statlige finansielle virkemidlene. Virkemidlene er rettet inn mot følgende formål:
| - |
Styrke de regionale helseutvalgs muligheter til å samordne pasientbehandling, utdanning og forskning i regionen. |
| - |
Utvikle et stadig bedre tilbud til psykiatriske pasienter og pasienter med kroniske lidelser. |
| - |
Fremme effektivisering i sykehusene. Økte bevilgninger må knyttes direkte til økt pasientbehandling. |
| - |
Sikre at fylkeskommunene selv prioriterer sykehustjenester i tråd med nasjonale målsettinger og ikke reduserer egen innsats ved tildeling av øremerkede statlige tilskudd. |
| - |
Sette fylkeskommunene i stand til bedre å ivareta viktige utdanningsoppgaver. |
Det vises til at overføring av penger til drift av spesialisthelsetjenesten enten kan skje gjennom generelle rammetilskudd eller gjennom øremerkede tilskudd eventuelt i form av en kombinasjon mellom de to overføringsformene. Det redegjøres for hvor hvordan ulike tilskudd brukes i dag.
Departementet mener at dagens finansieringsordning ikke i tilstrekkelig grad har stimulert fylkeskommuner og sykehus til prioritering i tråd med nasjonale målsettinger. Det uttales at utviklingen av helsetjenestetilbudet de seinere år ikke har vært i tråd med den sterke økningen i statlige bevilgninger til helseformål, og at enkelte av dagens tilskuddsordninger virker byråkratiserende, i den forstand at de gir uforholdsmessig store administrative kostnader i forhold til tilskuddets størrelse.
Departementet anser ikke at målet med de øremerkede tilskuddene om å stimulere til god ressursutnytting og riktig prioritering er innfridd på en tilfredsstillende måte med dagens finansieringsordning. Departementet vil derfor gjennomgå de øremerkede tilskuddene til helseformål og gjennomføre endringer i finansieringsordningen.
Det framholdes at det allerede ligger en klar dreining i Sosial- og helsedepartementets bruk av tilskuddsordninger rettet mot fylkenes sosial- og helsetjeneste. I 1995 var ca 43 prosent av de samlede tilskudd fra departementet såkalte aktivitetsbaserte refusjoner, mens ca 80 prosent av de samlede tilskudd vil være det i 1998.
Departementet anser innsatsstyrt finansiering som det viktigste økonomiske virkemiddel for å stimulere til økt pasientbehandling, og vil foreslå å øke refusjonsandelen fra 30 til 40 prosent fra og med 1. januar 1998.
Departementet legger opp til en ytterligere opptrapping av øremerkede tilskudd til psykisk helsevern.
Det påpekes at en finansieringsordning med et vesentlig innslag av en aktivitetsavhengig andel innebærer en fare for at det kan oppstå utilsiktede vridninger i behandlingstilbudet, og at faren for nedprioritering særlig har vært uttalt for pasienter innen rehabilitering og pasienter som har kroniske lidelser. I utformingen av systemet har departementet derfor lagt vekt på å motvirke dette. Ved å gi den aktivitetsbaserte refusjonen til fylkeskommunene ønsker departementet å gi disse mulighet for individuell viderefinansiering av sine sykehus for å sikre ressurser for behandling av alle pasientgrupper. Det uttales at innsatsstyrt finansiering vil bli gjenstand for en gjennomgående oppfølging og evaluering, og at det i den anledning vil bli lagt vekt på å følge utviklingen knyttet til behandlingen av rehabiliteringspasienter og pasienter med kroniske lidelser nøye.
Parallelt med satsingen på innsatsstyrt finansiering økes også takstene for dagkirurgi og annen ressurskrevende poliklinisk behandling. Departementet legger videre opp til å øremerke tilskudd som knyttes til fylkeskommunenes ivaretakelse av viktige utdanningsoppgaver. For å motvirke at en satsing på økt pasientbehandling kommer i konflikt med satsing på kompetanse- og fagutvikling utprøves det ordninger der stor behandlingsaktivitet belønnes med midler til kompetanseutvikling.
Det foreslås at tilskuddsordninger fra staten knyttet til det regionale samarbeidet heretter skal skje etter innstilling fra det regionale helseutvalg.
5.2 Komiteens merknader
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Kristelig Folkeparti, viser til at de sentralt vedtatte nasjonale målsettinger for spesialisthelsetjenesten i stor grad skal settes ut i livet av fylkeskommunene som sykehuseiere og driftsansvarlige. Finansieringsordningene skal understøtte dette og samtidig sikre en sterk styring av ressursbruken.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, vil påpeke at selv om ingen finansieringssystemer fullt ut kan ivareta alle ønskelige forhold, har Stortinget i budsjettbehandlingen for 1997 og behandlingen av St.meld. nr. 44 (1995-1996) vedtatt en ny finansieringsordning basert på rammetilskudd til fylkeskommunene og innsatsstyrt finansiering der staten delfinansierer sykehusbehandling basert på antall behandlete pasienter. Poliklinisk behandling finansieres fortsatt over folketrygden etter takster. Hensikten med innsatsstyrt finansiering er å forene de beste sidene ved ulike finansieringsordninger, og ordninga gjelder bare for innlagte pasienter i somatiske sykehus.
Refusjonssatsene bygger på DRG-systemet. Det er viktig at DRG-systemet hele tiden oppdateres i forhold til medisinsk behandlingspraksis og medisinsk teknisk utvikling.
Dette flertallet mener at ordinære rammeoverføringer og ordinære øremerkete tilskudd fortsatt skal være finansieringsordninga for psykiatrien, men med unntak for takstsystemet i poliklinikk.
Dette flertallet mener at den innsatsstyrte finansieringa kan stimulere til økt pasientbehandling, men vil understreke at en må ha konstant oppmerksomhet mot vridningseffekter som måtte bety nedprioritering av rehabiliteringsoppgaver og pasienter med kroniske lidelser.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet mener at den statlige refusjonsdelen i den innsatsstyrte finansieringa fortsatt skal kanaliseres gjennom fylkeskommunen, for nettopp å unngå utilsiktete vridningseffekter mellom sykehusene og pasienter. Det må likevel være slik at fylkeskommunene tildeler det enkelte sykehus den statlige refusjonsdelen i forhold til utført pasientbehandling.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Kristelig Folkeparti, er enig i at den innsatsstyrte finansieringa nøye følges og evalueres bl.a. i forhold til pasienter med kroniske lidelser. Med bl.a. dette som bakgrunn slutter flertallet seg til at refusjonssatsen forhøyes fra tidligere vedtatt 30 prosent til 40 prosent for dermed:
| - |
å gi større incitament til å øke pasientbehandlingen, |
| - |
å stimulere fylkeskommunene til å øke aktiviteten i tråd med uttalte målsettinger, |
| - |
i større grad å synliggjøre sammenhengen mellom «hva en gjør» og «hva en får ». |
Flertallet forventer at sykehusene gjennom denne finansieringsordninga kan få til en kapasitetsøkning, samtidig som en ytterligere økning av takstene for dagkirurgi og annen dagbehandling vil øke kapasitet i poliklinikkene og dermed også avlaste sengepostene.
Flertallet mener at det regionale helsesamarbeidet er en forutsetning for å få til et effektivt og kvalitetsmessig godt helsevesen. Derfor støttes forslaget i meldinga om direkte støtte fra staten til å drive og videreutvikle dette samarbeidet.
Flertallet fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen fastsette refusjonsandelen fra staten for pasientbehandling i den innsatsstyrte finansieringsordningen til 40 prosent fra 1. januar 1998. »
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, merker seg at Regjeringen vil vurdere om den statlige refusjonsordningen til amortisering ved nybygg eller ombygging for alle somatiske sykehus bør utvides til også å omfatte bygninger til psykisk helsevern. Dette flertallet er positivt til dette, men vil i tillegg medta sykehoteller. Sykehoteller har vist seg å være mer kostnadseffektive enn pasientopphold i « vanlige » sykehussenger. Satsing på utbygging av sykehoteller viser seg å være god samfunnsøkonomi.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti vil bemerke at finansieringen av helsevesenet gjennom rammebevilgninger og øremerkede bevilgninger ikke har fungert godt nok. Mye av årsaken til dette er at det har skjedd innstramninger i ly av rasjonalisering og større effektivitet. Dette forholdet har vært med på å begrense aktiviteten og mulighetene for fylkeskommunene til å oppfylle sine forpliktelser. Det offentlige helsevesenet har gjennom dette også vært preget av frustrasjon og er blitt mindre attraktivt for fagpersonellet. Ut fra dette er det også at disse medlemmer er skeptisk til statens bebudede sanksjonsopplegg overfor de som har driftsansvaret for helsevesenet. Det må i hvert fall være slik at det først legges til rette for at ressursene som tilstilles de driftsansvarlige, er tilstrekkelige for å løse de oppgavene som blir pålagt. Økonomiske sanksjoner i vesentlig grad vil ellers bare gå utover det samlede tjenestetilbudet og ramme andre pasienter og deres tilbud.
Disse medlemmer mener det er viktig at staten også ansvarliggjør seg selv ved å gå nærmere inn på reelle kostnadsberegninger når det gjelder pålegg og forskrifter som pålegger driftsansvarlige nye oppgaver og høyere faglige og kvalitetsmessige krav, og at dette følges opp med tilstrekkelig ressurstildeling.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet vil vise til Senterpartiets tidligere merknader og standpunkt til innsatsstyrt finansiering. Disse medlemmer mener fortsatt at innsatsstyrt finansiering er for lite treffsikkert og har for usikre konsekvenser til å bli et permanent finansieringssystem for et samlet somatisk sykehusvesen. Innenfor psykiatrien er det åpenbart behov for andre finansieringsordninger, men også innen somatikken virker ikke systemet med innsatsstyrt finansiering bra nok når det gjelder blant annet kronikerne, de med stort etterbehandlings- og rehabiliteringsbehov, eller for de som stadig må bevege seg opp og ned i behandlingskjeden. Dessuten mener disse medlemmer at man fortsatt har for stor usikkerhet omkring hvordan dette slår ut ved de ulike sykehustyper.
Disse medlemmer mener også at DRG-systemet som grunnlag for innsatsstyrt finansiering må vurderes nærmere da det kan slå svært ulikt ut for de ulike behandlinger og sykehus sine reelle kostnader. Disse medlemmer mener at innsatsstyrt finansiering kan benyttes til en del behandlingstyper der behandling/etterbehandling er relativt forutsigbar, og der det er store behov for å senke behandlingstiden. Det vises her til blant annet erfaringene med den planlagte behandlingen av hoftepasienter.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti mener at dagens finansieringsordning for utbygging og kapitalkostnader må utvides slik at staten tar alle kapitalutgifter ved utbygging/utvidelse som gjelder universitetsklinikker og regionsykehus - dette må også gjelde utstyrsanskaffelse og fornyelse av utstyr. Det må utarbeides nærmere regler for avsetting av midler til slik utstyrsfornyelse og dette må føre til budsjettmessig oppprioritering.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen utvide dagens statlige finansieringsordning til å gjelde alle kapitalutgifter ved utbygging/utvidelse av universitetsklinikker og regionsykehus. »
Komiteen fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen i Revidert nasjonalbudsjett for 1998 legge fram en plan for utstyrsfornyelse og nyanskaffelse av medisinsk utstyr i norske sykehus. »
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet mener at for lokal- og sentralsykehusene må dette avspeile seg i større bevilgninger til fylkeskommunene. Det bør utarbeides regler som går på prosentvis sats av utstyrsmengden til avsetning for fornyelse pr. år.
Disse medlemmer mener at statlig overføring av driftsmidler og tilskudd til sykehussektoren bør kanaliseres gjennom den fylkeskommunen der sykehuset ligger. Dette skaper bedre oversikt og styring for den enkelte sykehuseier og driftsansvarlig. Men det er viktig at det kan avlegges regnskap og oversiktlige rapporter som viser bruken av midlene, og dette er spesielt viktig for staten når det gjelder universitets- og regionnivået.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Kristelig Folkeparti mener at staten også må dekke deler av utstyrskostnadene i sentral- og lokalsykehusene. Også i disse sykehusene er det viktig med utstyr som holder god kvalitet, og som er funksjonelt.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet merker seg at Regjeringen nå erkjenner at dagens finansieringsordning ikke i tilstrekkelig grad har stimulert fylkeskommuner og sykehus til prioritering i tråd med nasjonale målsettinger. Dette er en betydelig holdningsendring siden debatten rundt Helsemeldingen i 1995. Arbeiderpartiets helsepolitiske talsmann Asmund Kristoffersen uttalte følgende:
|
« Tror representanten Petersen at helsetjenestene vil forbli der folk bor, med et konkurransepreget og stykkprisfinansiert helsevesen? Frykter ikke representanten Petersen at helsetjenestene over tid vil bli sentralisert? » |
Thorbjørn Jagland konkluderte i sitt innlegg under debatten om Helsemeldingen:
|
« ...for øvrig er jeg glad for at det ikke er flertall for det. » (En slik politikk med stykkprisfinansiering) |
Disse medlemmer merker seg positivt at det allerede er en betydelig dreining i Sosial- og helsedepartementets bruk av tilskuddsordninger til såkalte aktivitetsbaserte refusjoner. I 1998 vil ca 80 prosent av de samlede tilskudd være slike refusjoner. OECD har foreslått en slik dreining.
Disse medlemmer vil påpeke at det også vil være god samfunnsøkonomi å la private underleverandører overta deler av helse- og sosialomsorgen. Statens nærings- og distriktsutviklingsfond har fått en rapport utarbeidet som anslår kostnadsbesparelsen til over 10 mrd. kroner. For sykehussektoren listes det opp bl.a. følgende som muligheter for private underleverandører: renhold, matproduksjon, bygg- og vedlikehold samt vakthold og sikkerhet.
Disse medlemmer vil i denne omgang konkret omtale de innsparingsmuligheter som finnes ved å privatisere poliklinikkene ved sykehusene. SINTEF UNIMED har dokumentert at de private poliklinikkene for psykiatri er tre ganger så effektive som de offentlige. De private har over 40 prosent flere behandlede pasienter.
I tillegg er refusjonstaksten på de offentlige poliklinikkene på sykehusene tre ganger så høy som for de privat praktiserende uten tilskudd. Det offentlige betaler over dobbelt så mye for de offentlige poliklinikkene som for de private med driftstilskudd (Kilde: Norsk Psykiatrisk Forening). Ved å gjennomføre en anbudskonkurranse der de reelle kostnader medtas, bl.a. bygningsmasse og utstyr, vil pasientene få et bedre tilbud, og det offentlige vil spare penger som kan nyttes til økt pasientbehandling.
Disse medlemmer vil på denne bakgrunn fremme følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om å gjennomføre anbudskonkurranse for poliklinisk virksomhet ved norske sykehus slik at det åpnes for at private kan utføre slike tjenester. Sykehusets reelle kostnader skal medtas ved egen deltagelse i anbudskonkurransen. »
Disse medlemmer merker seg, og er enig i at Regjeringen ikke foreslår å innføre innsatsstyrt finansiering for behandling av pasienter ved psykiatriske institusjoner.
Disse medlemmer beklager at Regjeringen ikke allerede nå fremmer forslag om å øke refusjonsandelen fra 30 til 40 prosent i den innsatsstyrte finansieringen. Innsatsstyrt finansiering skal ikke iverksettes før 1. juli, og disse medlemmer ser ingen grunn til å ikke øke refusjonsandelen allerede nå. En vil vise til at evalueringen av stykkprisforsøket viste at en refusjonsandel på 40 prosent var for liten til å gi reelle incentiver til økt pasientbehandling og økt effektivitet. En fremtredende fagperson sier følgende om dette, og om konsekvensene av å gi stykkprisrefusjonen til fylkeskommunene:
|
« Det er størst mulighet for måloppnåelse, dersom stykkprisinntektene går direkte til sykehusene... dersom 9stykkprisfinansieringen utbetales til fylket, og fylket fortsatt rammefinansierer sine sykehus, har vi (på mange måter)..samme situasjon som i dag. Den eneste endringen blir at fylkene har sikkerhet for økt statlig finansiering », |
|
sier Kjell Solstad fra SINTEF UNIMED (Sosialøkonomen, Nr 9. 1996.) |
En stykkprisandel på mellom 20 til 40 prosent er ikke tilstrekkelig for å dekke sykehusenes ekstrakostnader ved å behandle en ekstra pasient, konstaterer den samme forskeren. (Dekker ikke marginalkostnadene ved økt aktivitet.)
Disse medlemmer ønsker en stykkprisandel på minimum 50 prosent. Dette vil gi en klar økonomisk stimulans til sykehusene for å behandle flere pasienter. Det er også dokumentert bl.a. av NIBR at for hver prosent som sykehusene får i ekstra midler gjennom rammeoverføringene, går kostnadene pr. pasient opp med 0,4 prosent. - Med andre ord: Hvis et sykehus får 10 mill. kroner ekstra, betyr det at 4 mill. kroner ikke kommer pasientene direkte til gode.
Disse medlemmer fremmer på bakgrunn av dette følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen fastsette stykkprisrefusjonen i finansieringen av sykehus til 50 prosent fra 1. juli 1997 og til 60 prosent fra 1. januar 1998. »
Disse medlemmer viser til OECDs klare anbefalinger at man i helsereformer skiller ut kjøper og tilbyder av helsetjenestene. Etter OECDs oppfatning sikrer dette økt kostnadseffektivitet og det styrker etterspørselssiden dvs. pasientene.
Ett fellesstrekk for helsereformer i Storbritannia, Danmark og Sverige er at man prøver nettopp dette. Regjeringen uttaler i meldingen at de vil åpne for utprøving av modeller der en skiller mellom finansieringsansvarlig og driftsansvarlig i større grad enn i dag.
Disse medlemmer fremmer forslag om en slik utprøving i en eller flere helseregioner. Et aktuelt alternativ kan være det system Høyre foreslo i Dok.nr.8:40 (1991-1992) der legene i primærhelsetjenesten forvalter stykkprisdelen for pasientene, og i samråd med pasientene kjøper helsetjenester fra ulike sykehus. Legene får dermed ansvar for i samråd med pasientene å kjøpe undersøkelser og behandling i sykehus og i spesialisthelsetjenesten. Resultatet i Storbritannia ifølge OECD ved en slik modell har vært bedre kostnadskontroll, og økt valgfrihet for pasientene, ved at pasienten selv har betydelig innvirkning på hvor legen kjøper helsetjenestene.
Et annet alternativ kan være å la helseregionene kjøpe helsetjenester på vegne av sine pasienter. Storbritannia og New Zealand har i tillegg helseregionene som kjøpere av helsetjenester. I New Zealand er landets fire Regional Health Authorities ansvarlig for å kjøpe alle helsetjenester til innbyggerne i sin region. Helseregionene kjøper behandling for sine innbyggere gjennom kontrakter enten med de selvstendige offentlige sykehus, eller private eller frivillige institusjoner. Regionene har full frihet til å velge den kvalitetsmessig beste tilbyderen. Resultatet er høyere kvalitet i helsetjenesten, økt effektivitet og dermed lavere utgifter til sykehussektoren. New Zealand har oppnådd en bedre integrasjon mellom nivåene i helsetjenesten, økt ansvaret for primærhelsetjenesten, og bedret informasjonsflyten i helsevesenet. Videre er det stimulert til økt innovasjon og hurtighet i kjøp og tilbud av tjenester. Man har møtt noe motstand bl.a. fra legene over den sterke rollen til helseregionen.
Disse medlemmer mener det er viktig å ha en kontinuerlig dialog med helsepersonell i implementeringen av forsøkene med å skille tilbyder og etterspørrer av helsetjenestene. I tillegg er det avgjørende at man hele tiden sikrer pasientens mulighet til valgfrihet. På denne bakgrunn fremmer disse medlemmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen utprøve modeller i en eller to helseregioner der en skiller mellom finansieringsansvarlig og driftsansvarlig av helsetjenestene. Dette kan gjennomføres ved å la legene i primærhelsetjenesten få forvalte stykkprisdelen til pasientene, eller ved å la helseregionene kjøpe helsetjenestene til sin egen befolkning. »
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti har merket seg at Regjeringen i meldingen fremmer forslag om å øke den innsatsstyrte andelen av finansieringen fra 30 til 40 prosent. Dette er et resultat av at Arbeiderpartiet i Stortinget har akseptert at stykkprisfinansiering skal utgjøre en stadig større del av de statlige overføringene til sykehusdrift. Dette skjer samtidig som Arbeiderpartiet også aksepterer at hele 70 prosent av inntektene til de legene som skal være med i fastlegeordningen, skal komme fra refusjon/egenandel, altså stykkprisfinansiering.
Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti vil minne om at det i løpet av 2 år har skjedd en klar holdningsending i regjeringspartiet i dette spørsmålet, noe som dette medlem beklager. I den forbindelse vil dette medlem vise til en felles merknad fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti i Innst.S.nr.165 (1994-1995) der det bl.a. heter:
|
« ...stykkprisfinansiering vil ha en rekke negative konsekvenser som knytter seg til manglende politisk styring og ressurs- og kostnadskontroll. En vil kunne få utviklet en uhensiktsmessig sykehusstruktur og åpenbart redusert samarbeid mellom sykehusene. Det vil lett kunne oppstå utilsiktede prioriteringsvurderinger og tilsidesetting av pasienter med sammensatte behandlingsbehov, f.eks. psykiatriske pasienter. Slike systemer har også vist seg å føre med seg økt byråkrati og større administrasjonskostnader. » |
Dette medlem holder fast ved de vurderinger som Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti gjorde vedrørende stykkprisfinansiering i mai 1995.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil fastholde målet om et godt sykehustilbud til alle, uavhengig av bosted, og frykter at en større andel stykkprisfinansiering vil medføre en svekking av de mange lokalsykehus og ytterligere true deres eksistens. Disse medlemmer mener at et slikt system vil bety at det blir de store sykehusene som vil konkurrere om pengene, og at dette vil kunne gå på bekostning av pasienter med sammensatte problemer og kroniske lidelser.
Disse medlemmer mener at hovedproblemet i norsk helsevesen ikke er finansieringssystemet, men at helsevesenet totalt har fått tildelt for få ressurser i forhold til økende oppgaver som følge av at stadig flere plager og diagnoser kan behandles. Et annet problem som mange innen helsevesenet påpeker, er at det stadig stilles nye og urealistiske krav til effektiviteten ved norske sykehus. Disse medlemmer vil minne om at det er mennesker som trenger behandling og omsorg, som sykehusene skal ta seg av, ikke en produksjon av en vanlig vare. Det må være tid til pasienten. Et akkordsystem vil og skal stimulere til å få så mange som mulig ut av døra på så kort tid som mulig. Dette systemet er det lenge siden en ga avkall på i vanlige produksjonsbedrifter, og det bør ikke innføres i sykehussektoren der en faktisk skal behandle syke mennesker.
Disse medlemmer mener at et tettere og forpliktende samarbeid mellom sykehus, mellom fylker, innen regionen og mellom regioner under en statlig styring og kontroll, kombinert med økte overføringer basert på rammetilskudd og øremerkede midler, vil gi sykehusene et bedre utgangspunkt til pasientenes beste.
På denne bakgrunn vil disse medlemmer gå imot forslaget om å øke den innsatsbaserte finansieringen fra 30 til 40 prosent.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet vil tillate seg å sitere følgende fra meldingen:
|
« Departementet anser innsatsstyrt finansiering som det viktigste økonomiske virkemiddel for å stimulere til økt pasientbehandling, og vil foreslå å øke refusjonsandelen fra 30 til 40 prosent fra og med 1. januar 1998. » |
Disse medlemmer sier seg særdeles godt fornøyd med at en regjering fra Arbeiderpartiet omsider har kommet til samme resultat når det gjelder synet på stykkprisfinansiering. Disse medlemmer viser i denne sammenheng til at Stortinget i 1995 behandlet Helsemeldingen (St.meld. nr. 50 (1993-1994)), hvor daværende regjering og helseminister avviste stykkprisfinansiering eller det som nå er omdøpt til « innsatsstyrt finansiering ». Disse medlemmer sier seg glad for at prosentandelen er foreslått økt fra 30 til 40 prosent, men selv denne økningen mener disse medlemmer ikke er tilfredsstillende og vil bare i liten grad medvirke til økt produksjon i det enkelte sykehus.
Disse medlemmer kan ikke gi sin støtte til den symbolske økonomiske straffereaksjon det legges opp til når sykehusene ikke overholder ventelistegarantien. Disse medlemmer viser i denne forbindelse til forslaget fra mindretallet i Lønning II-innstillingen om prioritering, der det foreslås at pasienter som får oversittet sin ventetidsgaranti, tilstilles et verdipapir som gjør det mulig og gir dem rett til å søke behandling ved andre sykehus. Dette virkemiddelet ser disse medlemmer på som en langt bedre ivaretagelse av pasientenes rettigheter enn en symbolsk økonomisk straffereaksjon overfor fylkeskommunene som vil få liten betydning.
Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet vil framholde at et slikt problem ikke ville eksistere hvis den fulle og hele finansiering kommer fra folketrygden. Oversitting av ventetidsgarantien ville med en direkte folketrygdfinansiering resultere i en garantert behandling i Norge ved offentlig eller privat sykehus hvor det var kapasitet, eller i utlandet.
Dette medlem mener videre at det må være mulig å finne frem til en innsatsbasert finansieringsdel også innen psykiatri, eksempelvis kurpris/timepris.
6.1 Sammendrag
Det understrekes at en av de største utfordringene for helsetjenesten er å sikre at de alvorligst syke blir prioritert til undersøkelse og behandling.
Ventetidsgaranti på 3 måneder for de alvorligst syke blir innført den 1. juli 1997. Vurderingsgarantien trappes opp fra denne datoen og gjennomføres fra 1. januar 1998.
Det uttales at ventetidsgarantien, slik den har fungert til nå, ikke har vært reell, verken som prioriteringsredskap eller overfor den enkelte garantipasient. Departementet ønsker å styrke stillingen til de alvorligst syke pasientene; dvs. å gjøre ventetidsgarantien reell for dem som omfattes av ordningen. Departementet vil komme tilbake til spørsmålet om iverksetting av ventetidsgaranti på seks måneder for dem som ikke faller inn under behandlingsgarantien på tre måneder, i forbindelse med statsbudsjettet for 1998.
Departementet forslår at det innføres en ordning med økonomiske sanksjoner overfor fylkeskommunen ved garantibrudd. Dette forutsetter imidlertid klarere kriterier for tildeling av ventetidsgaranti og at ventelistene blir reelle. Den konkrete utformingen av sanksjonsordningen vil departementet komme tilbake til seinere med sikte på iverksetting fra 1. januar 1998. Departementet foreslår også å lovfeste retten til fritt valg av sykehus på samme behandlingsnivå innen regionen eller til nabofylket. Videre vil departementet vurdere behovet for statlige retningslinjer for gjestepasientoppgjør mellom fylkeskommuner, slik at dette virker som reell stimulans til pasientflyt mellom sykehusene.
Det understrekes at fylkeskommunene skal ha ansvar for å fordele pasienter til behandling mellom sykehusene i eget fylke og for å skaffe plass til behandling ved sykehus i et annet fylke i de tilfeller ventetidsgarantien ikke kan oppfylles ved behandling i egne sykehus.
Det regionale helseutvalg tillegges ansvaret for samordning av ventelister; dvs. at de til enhver tid skal ha oppdaterte data om ventetider og ledig kapasitet ved sykehusene i regionen.
6.2 Komiteens merknader
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, viser til at Stortinget ved behandlingen av St.meld. nr. 44 (1995-1996), Innst.S.nr.27 (1996-1997), bl.a. innførte en vurderingsgaranti på 30 virkedager og en behandlingsgaranti på maksimalt 3 måneder for pasienter med alvorlig sykdom.
Flertallet har merket seg at det er fylkeskommunen og ikke det enkelte sykehus som er ansvarlig for å skaffe pasientene behandlingsplass utenfor eget fylke når garantien ikke kan oppfylles i egne sykehus.
Flertallet har også merket seg forslag om lovfesting av fritt sykehusvalg på samme behandlingsnivå innen regioner eller i nabofylket, og dessuten tiltak for bedre pasientflyt mellom fylkeskommunene.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, viser til at geografiske avstander og bosettingsstruktur kan gjøre det nødvendig med pasientflyt over regiongrensene slik det også er foreslått i meldinga. Det blir i lov om pasientrettigheter foreslått en lovfestet rett for pasienten til å velge sykehus også i nabofylker utenom regionen.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener at pasientens stilling må styrkes slik det nå er lagt opp til i meldingen basert på avklaringa av prinsippene for pasientrettigheter i Innst.S.nr.165 (1994-1995) og den nå bebudete lov om pasientrettigheter.
Flertallet har merket seg at dagens ventetidsgaranti ikke har fungert etter hensikten, og finner det nødvendig slik det foreslås i meldinga, at ventetidsgarantien må gjøres reell for de alvorligst syke pasientene. Det vil innebære at fylkeskommunene får innskjerpet plikter til å skaffe pasientene behandling.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, mener at det kan være problematisk at det ikke er knyttet konsekvenser for sykehuseieren ved brudd på ventetidsgarantien. Før en vurderer å innføre sanksjoner, må den samlede ressurstilgangen økes og erfaringen med 3 måneders-garantien vurderes nøye. Dette flertallet ser det som naturlig at departementet kommer tilbake til dette senere.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet merker seg at Regjeringen ikke gir pasientene rett til behandling ved brudd på ventetids-garantien. Det varsles ikke forslag om å lovfeste pasienters rett til sykehusbehandling i Norge eller i EØS-området når ventetidsgarantien er overskredet. Et slikt forslag er fremmet i Dok.nr.8:87 (1996-1997) fra representantene Høegh og Gundersen. Regjeringens forslag innebærer kun en målsetting overfor fylkeskommunene; de får ikke en plikt til å skaffe behandlingsplass ved sykehus i et annet fylke, i de tilfeller ventetidsgarantien er brutt.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, erkjenner at slik ventetidsgarantien har vært praktisert, har den ikke fungert i tilstrekkelig grad som et prioriteringsredskap. Dette skyldes bl.a. mangelen på et sentralt ventelisteregister. Praktiseringen har også vært preget av geografisk ulikhet. Men dette tilsier ikke at man bør fjerne hele ventetidsgarantien. I stedet for sanksjoner mot sykehuseier ved brudd på garantien skal pasientene få rett til behandling et annet sted. Dette setter press på helsevesenet, og bidrar til å gi pasienten en sterkere stilling . For å øke gjennomstrømningen på ventelistene bør det bygges opp IT-systemer som sikrer kvalitative data om de ulike sykehus, liggetider osv.
Flertallet viser til Lønning 2 - utvalget som har en grundig drøfting av ulike prioriteringsmodeller. Et positivt moment i Lønning 2 - utvalget er forslaget om å utvikle og innføre forpliktende servicemål i helsesektoren. Slike mål er positive for pasientene som får informasjon om kvaliteten ved de ulike sykehus, men også for sykehuseiere, og politiske myndigheter som får økt kunnskap om prosessene og resultatene av disse i helsevesenet.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet fremmer følgende forslag:
« Stortinget går mot Regjeringens forslag om å innføre sanksjoner mot sykehuseier ved brudd på ventetidsgarantien. »
Komiteen viser til at mindretallet i Lønning - 2 utvalget har foreslått å innføre en behandlingsgaranti for de grunnleggende helsetjenester. Hvis ikke tjenesten ytes overfor pasienten innen en tidsfrist på 3 måneder, konverteres garantien til et verdipapir som sikrer pasientens rett til å søke behandling ved annen helseinstitusjon i Norge eller utlandet, på fylkeskommunens regning.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen gi pasientene ved norske sykehus økonomisk garanti for rett til behandling ved annet offentlig eller godkjent privat sykehus i Norge eller i annet EØS-land ved brudd på ventetidsgarantien. »
Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet er skeptiske til at Regjeringen ikke fremmer forslag om fritt sykehusvalg i hele landet. Fritt sykehusvalg er en pasientrettighet, og det sikrer også en bedre utnyttelse av landets samlede helseressurser.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet er videre skeptiske til tankegangen om å innføre økonomiske sanksjoner overfor fylkeskommunene ved garantibrudd. En mer incentiv-rettet politikk vil være å innføre en behandlingsgaranti for pasientene som gjennom stykkprisbetaling sikrer sykehusene betaling for de tjenester de utfører for hver pasient.
Disse medlemmer tar avstand fra tankegangen om at det er fylkeskommunen som eier pasientene. Pasientene eier seg selv, og bør få rettigheter som de kan hevde overfor fylkeskommunene.
Disse medlemmer vil peke på at den vedtatte vurderingsgarantien er en byråkratisk øvelse, snarere enn en hjelp til pasientene. Garantien går ut på at det er søknaden/henvisningen - ikke pasienten - som skal vurderes i løpet av 30 dager. Men dette er en praksis som følges også i dag.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti understreker at hensynet til at det offentlige sykehustilbud skal sikre at alle - uavhengig av bosted, inntekt og sosial status - får tilstrekkelig og rask helsehjelp må gå foran det å sikre de ressurssterkes valgfrihet. Valgfrihet kan komme i konflikt med målsetting og resultatlikhet. Helsevesenet er kanskje det saksfelt hvor publikum har de minste forutsetninger for selv å velge, idet en er prisgitt den medisinske vurdering fra legene.
Disse medlemmer mener at valgfrihet vil få følger for finansieringsordninger, og vil føre til et penger-skal-følge-pasienten-system og derfor bevege oss mot et mer markedsorientert helsevesen. Følgen av ressurssterke 40-åringers valgfrihet kan derfor f.eks. være at lokalsykehusets eksistens kommer i fare ved reduserte inntekter, og dermed begrenses valgmuligheten for den 70-årige kronisk syke som er avhengig av godt utbygd offentlig lokalsykehusordning.
Disse medlemmer vil derfor be Regjeringen nøye følge praksisen av valgfrihetsordningen, og raskt komme tilbake til Stortinget dersom ordningen får urimelige følger.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet sier seg enig i den påpeking som gjøres i meldingen, om de store ulikhetene fra fylkeskommune til fylkeskommune når det gjelder å henvise pasienter til ventetidsgarantien. Disse medlemmer er enig i at det må utarbeides bedre og ensartede kriterier for utvelgelse av pasienter til ventetidsgarantiordningen. Disse medlemmer vil imidlertid sterkt advare mot at det legges opp kriterier for utvelgelse, som reduserer tilgangen på rask behandling for alvorlig syke mennesker. Disse medlemmer vil i denne sammenheng sterkt advare mot at det legges ensidig vekt på kost-nytteverdi selv om dette momentet også bør være med i vurderingen. Disse medlemmer er imidlertid enige i at en i større grad skal legge vekt på alvorlighetsgrad enn på diagnose idet samme diagnose både kan ha ulik alvorlighetsgrad og gi høyst ulike problemer for den enkelte.
Disse medlemmer mener at skal ventetidsgarantiordningen opprettholdes, må det bli en reell garanti som gir juridisk rett til behandling innen de fastsatte tidsfrister.
Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet vil derfor gi sin fulle støtte til mindretallet i Lønning II-utvalget, men mener at folketrygden må belastes kostnadene når garantitider overskrides og fremmer derfor følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen utforme ventetidsgarantien slik at en pasient som er gitt behandlingsgaranti innen en tidsfrist på tre måneder, ved oversitting av fristen skal få en skriftlig økonomisk garanti som gir rett for pasienten til å søke behandling ved annen institusjon i Norge eller utlandet på folketrygdens regning. »
Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet er noe usikre på hva som ligger i begrepet vurderingsgaranti på 30 dager, men forutsetter at en pasient som er henvist til spesialisthelsetjenesten, fysisk skal få vurdert sin situasjon innen 30 dager, og at denne garantien ikke betyr at en vurdering er gitt ved å bedømme den innkomne søknad om behandling innen tre måneder, slik praksis i mange tilfelle er i dag. Disse medlemmer støtter at fritt sykehusvalg nå lovfestes, men disse medlemmer mener at fritt sykehusvalg ikke må begrenses til regionen eller til nabofylket, men at pasienten må få fritt sykehusvalg innen samme behandlingsnivå i hele landet. Dog mener disse medlemmer at når behandling på samme nivå kan tilbys i egen region, må pasienten selv dekke reiseutgiftene ved valg av sykehus utenfor regionen. Dette gjelder selvfølgelig ikke valg av sykehus når ventetidsfristen er oversittet.
Disse medlemmer fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen lovfeste fritt sykehusvalg på samme behandlingsnivå i hele landet i lov om pasientrettigheter. En pasient som velger et sykehus på samme behandlingsnivå utenfor egen region, må selv bekoste reiseutgiftene. »
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har merket seg at forsikringsselskapet Storebrand nå lanserer en helt ny type forsikring som skal gi folk mulighet til å kjøpe seg forbi ventelistene på operasjoner. Ordningen skal være slik at den gir grunnlag for utbetaling etter en nødvendig operasjon, uansett om den er ved et offentlig eller privat sykehus i Norge eller utlandet.
Disse medlemmer har merket seg at den foreslåtte ordningen tar utgangspunkt i den yrkesaktive, friskeste delen av befolkningen, mens de eldre og de med kroniske lidelser og uklare diagnoser ikke vil komme i betraktning. Dette vil skape et klasseskille i norsk helsevesen.
Disse medlemmer vil peke på at en slik forsikringsordning vil kunne sette fortgang i privatiseringen av helsevesenet og svekke oppslutningen om folketrygden. I en situasjon hvor det er knapphet på helsepersonell i det offentlige helsevesenet, vil forsikringsordninger som den Storebrand nå tilbyr, bety en ny svekkelse til fordel for den private sektor. Flertallet vil peke på at det viktigste virkemiddel for å begrense slike forsikringer er et godt utbygd ikke-kommersielt helsevesen.
På denne bakgrunn vil flertallet fremme følgende forslag:
« Det henstilles til Regjeringen å fremme nødvendige forslag for å begrense forsikringsselskapenes salg av private operasjonsforsikringer og legge dette fram for Stortinget så raskt som mulig. »
7.1 Sammendrag
Det vises til at Hellandsvik-utvalget ga enstemmig råd om at alle sykehus burde tilhøre samme forvaltningsnivå. Hovedproblemstillingen som ligger til grunn for denne tilrådingen, er spørsmålet om statssykehusenes, og da særlig Rikshospitalets og Radiumhospitalets stilling i forhold til de andre regionsykehusene. Det er departementets vurdering at spørsmålet om hvem som eier sykehusene, står mindre sentralt, men at flere faktorer taler for å vurdere selve eierstyringen; dvs. forholdet mellom sykehuseier og sykehusene. Departementet legger dette til grunn også når det gjelder statssykehusene, og vil derfor ikke foreslå endringer for hvem som skal eie disse sykehusene i denne meldingen, men avvente oppfølgingen av Hovedstadsutvalgets innstilling.
Det redegjøres for de drøftinger som er gjort av Hellandsvik-utvalget og Steine-utvalget når det gjelder ulike eier-/tilknytningsformer for sykehus. Videre drøftes ulike roller som sykehusenes styrer kan ha.
Departementet finner det ikke hensiktsmessig å legge fram et forslag til én enhetlig form for eierstyring for alle sykehus i landet. Departementet vil vurdere å iverksette et prosjekt for større grad av fristilling av sykehus.
Departementet mener det vil være en ønskelig utvikling at flere sykehus samles under én felles ledelse enten dette skjer innen en enkelt fylkeskommune, eller på tvers av fylkesgrenser, evt. i form av et interfylkeskommunalt selskap.
Departementet vil komme tilbake til spørsmålet om styrer for fylkeskommunale og statlige sykehus i ny lov om spesialisthelsetjenesten. For de sykehus som fortsatt vil være organisert som en del av den fylkeskommunale administrasjon, blir det opp til sykehuseier å avgjøre styreform.
Departementet vil også vurdere nærmere erfaringene fra det danske Hovedstadens Sygehusfællesskab med statlig og fylkeskommunalt sameierskap til sykehus.
7.2 Komiteens merknader
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har merket seg at departementet mener at styringen av sykehusene er langt viktigere enn spørsmålet om hvem som eier sykehusene, men det foreslås ikke i meldingen noen enhetlig form for eierstyring for alle landets sykehus.
Flertallet har også merket seg at departementet ikke foretar noen vurdering av eierskap og driftsomlegginger for de statlige sykehusene i påvente av oppfølginga av Hovedstadsutvalgets innstilling. Departementet viser til at det er ønskelig at flere sykehus samles under en felles ledelse, noe flertallet har erfart skjer i mange fylkeskommuner.
Steine-utvalget har i si utredning bl.a. ment at sykehusenes ansvar for resultat og drift tilsier nødvendige fullmakter og viser til valg mellom følgende to hovedstrategier:
| - |
Gi administrative fullmakter ved delegasjon |
| - |
Gi administrative fullmakter ved organisatorisk fristilling. |
Flertallet tar ikke stilling til bestemte føringer, men gir sin støtte til at departementet kan iverksette forsøksprosjekter i samarbeid med sykehuseierne.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener for øvrig at det er fylkeskommunene som sykehuseiere som må ta ansvar for eierstyring og organisering av egne sykehus.
Komiteen fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen i samarbeid med fylkeskommunene iverksette forsøk i en eller flere helseregioner med større grad av fristilling av sykehus. Forsøket baseres på modellen for tilskuddsorganisasjoner. »
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet har merket seg at Hellandsvik-utvalget enstemmig ga råd om at alle sykehus burde tilhøre samme forvaltningsnivå. Disse medlemmer mener staten burde overta eieransvaret for landets sykehus, men gi hvert enkelt sykehus stor grad av selvstendighet. Regjeringen mener hvem som eier sykehusene er mindre sentralt, det er eierstyringen som er det avgjørende.
Disse medlemmer følger denne argumentasjonen, men vil påpeke at dagens eierstruktur har ført til et omfattende spill mellom ulike forvaltningsnivå i helsepolitikken. Modeller basert på fortsatt fylkeskommunalt eierskap løser heller ikke de problemer som økt spesialisering innen medisinen skaper. Økt spesialisering innebærer at det trengs større nedslagsfelt eller befolkningsgrunnlag for en gitt tjeneste (jf. NOU 1996:5 ).
Disse medlemmer ønsker et sykehusvesen som er preget av lokal frihet til selv å organisere sin egen virksomhet innenfor rammen av de nasjonale prioriteringer. Nasjonalt ansvar - men lokal frihet er utgangspunktet.
Disse medlemmer vil påpeke at som et minimum bør det gis administrative fullmakter ved delegasjon til det enkelte sykehus. Dette bør iverksettes så snart som mulig av staten og fylkeskommunene som sykehuseiere. Et stort flertall i Steine-utvalget mener sykehusene bør være egne rettssubjekt. feks. i form av aksjeselskaper, eller tilskuddsorganisasjoner. Med en tilskuddsorganisasjon menes at sykehuset får en friere stilling innenfor det statlige forvaltningssystem, og frihet til selv å utforme sykehusets organisasjon. I begge former for organisering er det styret og ledelsen som har det fulle ansvar for å forvalte basisbevilgningen fra staten. Resten finansieres ved stykkprisbevilgning.
Disse medlemmer har merket seg at Regjeringen kun vil « vurdere » å iverksette et prosjekt for større grad av fristilling av sykehus. Dette er ikke tilstrekkelig når man ser den meget klare anbefalingen fra Steine-utvalget, men også det utbredte ønsket det er på de ulike sykehus til økt selvstyre. Det er viktig at de enkelte sykehus får profesjonelle styrer uten politikerrepresentasjon. Som Regjeringen selv påpeker, skaper denne styremodellen et klart skille mellom styringskrav som kommer fra sykehuseieren og oppfølging av kravene.
8.1 Sammendrag
Det vises til at det i Hellandsvik-utvalgets innstilling pekes på at det har vært reist kritikk mot dagens ordning med finansiering av regionsykehusene - særlig den delen som skal ivareta langsiktig kompetanseutvikling, undervisning, veiledning og forskning. Det nevnes i utvalgsinnstillingen bl.a. at fagmiljøene ved universitetenes medisinske fakulteter og ved regionsykehusene anser det som uheldig at en stadig større andel av sykehusenes totale finansiering dekkes av det statlige funksjonstilskuddet, uten at staten samtidig har tilstrekkelig styring med hvordan midlene blir brukt. Fagmiljøene har også påpekt manglende samsvar mellom universitetenes ansvar for å ivareta faglige funksjoner i forbindelse med forskning og undervisning og de midler som disponeres av universitetene til dette formålet.
Det drøftes i meldingen to alternative modeller for å sikre at midlene blir brukt til forskning og undervisning som en integrert del av regionsykehusenes drift.
Departementet foreslår følgende:
| - |
Funksjonstilskuddet overføres direkte til regionsykehusene, ikke via sykehuseier som i dag. |
| - |
Forsknings-, utviklings- og undervisningsvirksomheten synliggjøres som egne budsjettposter i regionsykehusenes budsjetter. |
| - |
Det igangsettes et arbeid med å klargjøre oppgavene og ressursbehovet innen forsknings-, utviklings- og undervisningsvirksomheten ved regionsykehusene. |
| - |
Det etableres et tilbakemeldingssystem for årlig rapportering om bruken av midlene til departementet. |
| - |
Det skal være en forsknings- utviklings- og undervisningsansvarlig i sykehusledelsen, som sikrer at denne virksomheten blir ivaretatt, og at dette skjer i nært samarbeid med universitetet. |
8.2 Komiteens merknader
Komiteen vil understreke at regionsykehusene som universitetsklinikk skal ivareta meget viktige forsknings- og undervisningsoppgaver.
Det statlige øremerkete regionsykehustilskuddet består av to element, basistilskudd og funksjonstilskudd. Komiteen er i likhet med det som uttrykkes i meldingen, kjent med at det er reist tilsynelatende berettigede innvendinger mot at det ikke er systemer og prosedyrer i regionsykehusene som muliggjør sikker kontroll av bruken av funksjonstilskuddet.
Funksjonstilskuddet utgjør for de fire fylkeskommunale regionsykehusene i 1997 861,7 mill. kroner og skal bl.a. ivareta universitetsklinikkfunksjoner, forskning og undervisning.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, har merket seg at departementet i valget mellom to modeller for å tildele og etterprøve bruken av funksjonstilskuddet, har valgt en modell som synes å gi oversikt og innsyn i bruken, dvs. synliggjøre oppgavene og identifisere kostnadene. Flertallet gir sin tilslutning til dette. Flertallet mener at det kan være hensiktsmessig at det opprettes et samarbeidsforum mellom sykehus, universitet og stat for å gi råd om bruken av funksjonstilskuddet.
Komiteen vil for øvrig bemerke at ei nødvendig utvikling av det norske medisinske miljøet, betinger både aktiv grunnforskning og klinisk forskning. Mye av forskningsmidlene i Norge er kanalisert gjennom Norges forskningsråd. Komiteen har med bekymring registrert at andelen av de totale forskningsmidlene som går til medisinsk forskning, er synkende og utgjør for 1996 bare ca 6 prosent.
Selv om det norske medisinske miljøet selvsagt gjør seg nytte av internasjonale forskningsresultater, og videre at norske forskere deltar i forskningsprogrammer utenfor Norge, er den medisinske utvikling hos oss totalt avhengig av høyt forskningsnivå ved egne institusjoner. En kvalitetsmessig grunnutdanning og spesialutdanning av helsepersonell hviler også på tilstrekkelig forskningsaktivitet hos oss. Komiteen vil understreke at det også hviler et tungt ansvar på Norges forskningsråd for at medisinsk grunnforskning og klinisk forskning får høyere andel av de disponible forskningsmidlene.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, har registrert avslag på medisinske forskningsområder som det etter flertallets mening hadde vært viktig å få gjennomført.
Komiteen har også merket seg at det hevdes at legemiddelprodusenter dekker en stadig høyere andel av forskningskostnadene. Dette innebærer den fare at medisinsk forskning i større grad skjer på legemiddelindustriens interessefelt. Også dette tilsier at den medisinske forskningen får en større andel av de offentlige forskningsmidler.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet støtter forslaget i meldingen når det gjelder universitetsfunksjonen, og er enig i at funksjonstilskuddet overføres direkte til regionsykehusene/universitetssykehusene, og at forbruket av disse midlene synliggjøres som egne budsjettposter i regionsykehusenes budsjetter.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet mener funksjonstilskuddet til regionsykehusene bør gå til de aktuelle fylkeskommunene som i stor grad sitter med driftsansvaret. Men disse medlemmer er enig i at en må få en disposisjons- og kontrollmodell som gir bedre oversikt og innsyn bl.a. i forhold til utførte oppgaver og medgåtte kostnader. Disse medlemmer støtter også opprettelsen av et samarbeidsforum mellom sykehus, fylkeskommune, stat og universitet for å gi råd om bruken av funksjonstilskuddet. En sterkere bruk av funksjonstilskuddet til styrking av funksjoner som ikke er direkte relatert til pasientbehandling, og som eventuelt dermed svekker det økonomiske grunnlaget for denne, må kompenseres ved tilføring av mer midler til pasientbehandlinger.
9.1 Sammendrag
Det framholdes at spørsmålet om hvor mange legespesialister man vil trenge i de enkelte fag om 10-15 år, er et av de mest sentrale helsepolitiske spørsmål, og at utdanningskapasiteten må vurderes i et langsiktig perspektiv. Det påpekes at flere av problemene i spesialisthelsetjenesten må sees i sammenheng med spesialistutdanningen for leger.
Det vises til at spesialistgodkjenningen for leger er forankret i legelovens § 14 og to forskrifter som er gitt i medhold av denne bestemmelsen. Forskriften gir departementet myndighet til å fastsette nærmere regler om spesialistutdanningen og myndighet til fastsettelse av spesialiteter m.v. All myndighet i forskriften er delegert til Statens helsetilsyn. I forskrift om spesialiteter i medisin og utdanningskrav m.v. står det at legeforeningens spesialitetsregler m.v. « inntil videre » skal legges til grunn. Endringer i spesialistreglene skal godkjennes av Helsetilsynet.
Det uttales at en har å gjøre med et meget omfattende regelverk, og at det er grunn til å reise spørsmål ved hvor reell statens innflytelse er på regelverket. Det pekes videre på at den praktiske utformingen og gjennomføring av spesialistutdanningen inkludert utforming av spesialitetsregler m.v., hovedsakelig utføres av Legeforeningen.
Det vises til at det er gjennomført en evaluering av Utvalg for legers stillingsstruktur (ULS). Det uttales bl.a. at det er en utbredt oppfatning at ULS ikke fungerer effektivt, og at det ikke i tilstrekkelig grad har styring over legemarkedet. Evalueringen viser også at mange mener manglende lojalitet til ULS-systemet er problemet fordi vedtak i ULS ikke alltid blir fulgt og det opprettes stillinger uten søknad til ULS.
Departementet anser det som viktig at staten tar et større ansvar for spesialistutdanningen, og at grunnutdanning, medisinsk forskning og spesialistutdanning i større grad enn i dag bør ses i sammenheng og samordnes bedre med den behandlingsrelaterte delen av sykehusvirksomheten.
Det vises til at både Haffner-utvalget og Hellandsvik-utvalget foreslår endringer når det gjelder spesialistutdanningen. Blant de viktigste forslagene er å redusere utdanningstiden, å innføre formelle krav til etterutdanning og å opprette et sentralt råd som skal behandle overordnede spørsmål i forbindelse med spesialistutdanningen. Videre foreslås det innført en regionalisert utdanningsmodell hvor universitetene har en viktig rolle.
Departementet vil i den sammenheng foreslå effektivisering av dagens utdanningsopplegg ved at det lages en hovedmodell for utdanning av legespesialister innen kirurgi som er tilpasset vaktstruktur ved akuttsykehus med døgnkontinuerlig beredskap innen kirurgi, indremedisin og fødselshjelp. Hovedendringen er at ortopedi blir egen hovedspesialitet, tilfeldig og valgfri sideutdanning fjernes og det vil bli stilt krav til etterutdanning og regodkjenning av spesialister. Det foreslås at undervisningen legges til rette med sikte på at det blir mulig å oppnå en spesialistutdanning innen 5-6 år og at grenspesialisering skal gjennomføres på kortere tid enn i dag.
Departementet mener at beslutninger knyttet til spesialistutdanningen i sterkere grad må relateres til den ordinære styringsstrukturen for sykehusene. Staten bør engasjere seg sterkere både nasjonalt og regionalt i utdanningens innhold og krav til utdanningsstillingene. De regionale helseutvalgene må ha et større gjennomføringsansvar i samarbeid med universitetene.
Departementet foreslår at det opprettes et nasjonalt råd for spesialistutdanning. Rådet vil bli sammensatt av representanter for staten, helseregionene, universitetene, Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen. Rådet vil overta oppgaver på legespesialistsiden som i dag er delegert til Statens helsetilsyn eller Legeforeningen. Departementet vil videre foreslå opprettet fem regionale råd, tilknyttet de regionale helseutvalg som skal ha samme sammensetning som de nasjonale råd, men med representanter fra den aktuelle regionen. Departementet foreslår at Den norske lægeforening fortsatt får delegert myndighet til å godkjenne den enkelte spesialist.
9.2 Komiteens merknader
Komiteen er kjent med at Norge har et høyt antall leger i forhold til andre land og befolkningsstørrelse, men at ulike årsaker likevel gir oss knapphet på legearbeidskraft, bl.a. fordrer vår spredte bosetting og til dels store geografiske avstander at vi har et høyere antall leger enn andre land vi sammenlikner oss med. Innenfor spesialisthelsetjenesten har en rekrutteringsproblemer, ujevn geografisk fordeling av legespesialister, kvalitetsproblem, effektivitetsproblem knyttet til lengden på utdanninga, og strukturproblem pga. at spesialistutdanninga ikke samsvarer med de krav som stilles i yrkesutøvelsen, f.eks. ved akuttmedisinsk beredskap. Komiteen ser at det er behov for forbedringer og justeringer av spesialistutdanninga.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, har merket seg at både Hellandsvik-utvalget og Haffner-utvalget har sammenfallende syn når det gjelder spesialistutdanninga og foreslår:
| - |
Utdanningtida må reduseres og utdanninga effektiviseres. |
| - |
Oppretting av sentralt råd for behandling av overordnete spørsmål i forbindelse med spesialistutdanninga. |
| - |
Regionalisert utdanningsmodell hvor samarbeidet mellom universitetene, sykehusene og de regionale helseutvalg formaliseres. |
| - |
Innføring av formelle krav til etterutdanning. |
Flertallet har videre merket seg at departementet fremmer forslag stort sett i tråd med de to forannevnte utvalgstilrådingene, og flertallet gir sin tilslutning til disse forslagene, som i hovedsak er:
| - |
Ortopedi blir egen hovedspesialitet. |
| - |
Tilfeldig og valgfri sideutdanning fjernes, men slik at der kompetansen fra andre relevante fagområder er nødvendig, så skal dette være en obligatorisk del av utdanninga. |
| - |
Tilrettelegging for at spesialistutdanninga så langt som mulig gjennomføres innenfor normaltid, dvs. 5-6 år. |
| - |
Formelle krav til etterutdanning og regodkjenning av alle legespesialister. |
| - |
Oppretting av nasjonalt råd for spesialistutdanning og fem regionale råd tilknyttet regionale helseutvalg som har ansvar for å gjennomføre spesialistutdanninga og følge opp kvalitetsmessige sider ved utdanninga. |
| - |
Et tettere samarbeid mellom universitetsklinikk og universitet og over tid vurdere om mer av den teoretiske utdanningsdelen kan overføres til universitetene.
|
Komiteen vil understreke at det i et regionalisert sykehusvesen vil det være både ønskelig og naturlig med sterkere medvirkning fra universitetene i spesialistutdanninga. Dette vil også være med på å oppfylle de føringer for klarere statlig ansvar for spesialistutdanninga slik Stortinget har lagt, bl.a. i Innst.S.nr.176 (1994-1995).
Komiteen vil signalisere at de omlegginger mot klarere statlig styring som med dette blir gitt, også betyr at grunnlaget for forandring i tillegg til Stortingets føringer, må legges gjennom tette konsultasjoner mellom de berørte parter som i all hovedsak vil være Kommunenes Sentralforbund, staten og Den norske lægeforening.
Komiteen vil ytterligere poengtere at hjørnesteinen i spesialistutdanninga vil være en erfaringsbasert læring i et « mester-svenn » forhold under supervisjon og veiledning fra erfarne spesialister.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, mener at oppretting av fem regionale råd som beskrevet i stortingsmeldingen, vil være uhensiktsmessig. Dette kan medføre at det blir forskjellig kvalitet på spesialistutdanningen i de forskjellige helseregionene. Dagens spesialitetskomiteer som består av utvalgte fagfolk, sørger for den fortløpende kvalitetssikring av spesialistutdanningen, og sikrer en nasjonal standard på utdanningen. Flertallet mener det vil være meningsløs bruk av ressurser om hver region skal ha komiteer som arbeider med godkjenning av ulike institusjoner og gjennomføring av spesialistutdanningen i sin region for alle 42 spesialitetene. Flertallet mener derimot at de regionale rådene skal være rådgivende for det nasjonale råd og uttale seg i saker som angår rekruttering og behov for nye spesialister, ut fra den kjennskap de har til regionale forhold.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, mener at en ytterligere regionalisering er noe som forutsettes å kunne settes i verk etter at det nasjonale råd har virket ei tid, og der erfaringer med dette kan tilsi videreføring av oppgaver til regionale råd.
Dette flertallet vil bemerke at den teoretiske delen av spesialistutdanninga må gjøres klart målrettet, samtidig som det må legges opp til en klar systematikk i den mer praktisk rettete delen. En eventuell overføring av teoridelen til universitetenes ansvarsområde, må tas over tid og må skje i nært samarbeid med universitetsklinikkene.
Dette flertallet slutter seg til forslaget om at Legeforeningen fortsatt vil få delegert myndighet til å godkjenne den enkelte spesialist i samsvar med tidligere vedtak i Stortinget.
Dette flertallet vil be departementet i et samarbeid med Legeforeningen vurdere hvordan spesialistkandidatene før en mulig autorisasjon som spesialist, skal kunne dokumentere nødvendige teoretiske og praktiske kunnskaper.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet har merket seg at meldingen foreslår å korte ned spesialistutdanningens lengde for flere spesialiteter. Dette gjøres uten å ta hensyn til at det i forslag til nytt EU-direktiv, som omhandler spesialistutdanningen, foreslås endringer som vil innebære at spesialistutdanningens lengde i enkelte fagområder må økes også i Norge.
Disse medlemmer mener først og fremst at den mest begrensende faktor for utdanning av spesialister er antallet utdanningsstillinger, og ikke den « normerte minimumslengden ». Det er fylkeskommunene som har hatt ansvaret for opprettelse av utdanningsstillinger, uten at de har vist det nødvendige ansvar for å ivareta nasjonale behov for spesialister. Stortingsmeldingen gir et inntrykk av at utdanning til spesialist er en slags studentundervisning. Assistentleger representerer imidlertid for sykehuseier først og fremst arbeidskraft, og det meste av spesialistdanningen er bygd på en modell om « mester-svenn-opplæring ». Assistentlegene utfører således spesialistarbeid under hele utdanningstiden svarende til den kompetanse de til enhver tid har ervervet seg.
Disse medlemmer mener ellers at dagens spesialistutdanning ikke er preget av de svakheter som stortingsmeldingen synes å gi uttrykk for. Disse medlemmer mener likevel at det er riktig at staten tar et sterkere overordnet ansvar for å overvåke innholdet i spesialistutdanningen og holde oversikt over utviklingen av spesialistarbeidsmarkedet i Norge, slik at det kan utdannes det antall spesialister som man forventer å få behov for. Disse medlemmer mener det er viktig at staten skaffer seg muligheten til å påvirke at sykehuseier oppretter tilstrekkelig antall utdanningsstillinger.
Disse medlemmer mener at den fremtidige struktur på vår spesialistutdanning i hovedsak må bygge på dagens system. Dagens system er karakterisert av at krav om endringer av ferdigheter og kompetanse skjer i pakt med fagutviklingen innenfor de enkelte fagområder. Disse medlemmer vil peke på at dagens struktur for spesialistutdanning, med et stort engasjement av frivillig innsats fra fagpersoner, er en både enkel og økonomisk billig ordning for det offentlige.
Disse medlemmer har merket seg at det i stortingsmeldingen fremstår som underlig at det tar like lang tid å utdanne spesialister i dag som for 40 år siden. Disse medlemmer finner at med den økte kunnskapsmengde og medisinsk-teknologiske utvikling burde det egentlig ta lengre tid å utdanne spesialister i dag enn det gjorde for 40 år siden. Dessuten er det etter disse medlemmers mening helt andre sosiale forhold enn for noen år siden, også blant leger, som gjør at spesialistutdanningen som et strømlinjeformet system ikke så lett lar seg gjennomføre i praksis.
Disse medlemmer vil videre peke på at hovedproblemene i norsk spesialisthelsetjeneste er en sykehusstruktur som i altfor liten grad har endret seg i pakt med den utvikling som ellers har skjedd i samfunnet. Disse medlemmer vil vise til en rapport fra Statens helsetilsyn: Forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet (« Øvelse gjør mester ») der det fremkommer at det kvalitative nivå på en del av de helsetjenester som gis til befolkningen ikke er så høyt som det burde være, da en del sjeldne medisinske tilstander og behandlingsopplegg utføres ved altfor mange sykehus. Dette betyr at få leger får den nødvendige erfaring for å utvikle tilfredsstillende ferdigheter til å ta hånd om slike tilstander.
Disse medlemmer vil også vise til at den tradisjonelle inndeling av norske sykehus er i endring. I stedet for inndelinger av sykehus i indremedisinske og kirurgiske avdelinger vil noen sykehus bygges etter en sentermodell. Disse medlemmer vil peke på at RiT år 2000 er bygget på en slik sentermodell-tankegang, og mener at en omlegging av spesialistutdanningen også må ta nødvendige hensyn til en slik endring av sykehusenes interne struktur.
Disse medlemmer mener det er viktig å innføre formelle krav til etterutdanning, noe som imidlertid ikke må forenkles til et krav om en eksamensordning og regodkjenning. Skal krav om regodkjenning bli meningsfylt, kreves det stor grad av fleksibilitet i systemet slik at den enkelte selv kan velge opplæring i henhold til egne behov. Disse medlemmer mener derfor at dette må utredes nærmere i samarbeid med fagmiljøene.
Disse medlemmer er i tvil om « tilfeldig og valgfri » sideutdanning bør fjernes. Disse medlemmer mener at valgfri sideutdanning ikke nødvendigvis øker utdanningstiden for spesialiteten, og representerer dessuten en berikelse for fagmiljøet. Det gir større grad av helhetstenkning rundt pasienten da et videre spekter av fagområder kan bli ivaretatt innenfor en avdelings totale kompetanse.
Disse medlemmer konstaterer at staten ikke har tatt sin oppgave alvorlig nok for å ivareta den oppgave som den i dag har gitt seg selv innenfor dagens spesialistutdanningen. Disse medlemmer kan således ikke se at statens rolle blir særlig endret med den endring som beskrives, da staten i dag også har det øverste godkjenningsansvar for utdanningens innhold, godkjenning av utdanningsinstitusjoner og administrering av ansvar for utdanningstilbud.
Disse medlemmer mener at et nytt nasjonalt råd som foreslått, vil kunne ivareta sentrale hovedoppgaver, men understreker at dette ikke kan ha den endelige myndighet innenfor 42 forskjellige spesialiteter. Det nasjonale råd må basere seg på å innhente faglige råd fra fagmiljøene. De nærmeste å hente råd fra vil være de 42 spesialitetskomiteer som har vært organisert av Legeforeningen, og som fortsatt bør kunne ivareta viktige oppgaver. Dagens spesialitetskomiteer består av utvalgte fagfolk som sørger for den fortløpende kvalitetssikring av spesialistutdanningen og sikrer en nasjonal standard på utdanningen. Det nasjonale råd bør rapportere til overordnet helsemyndighet, som etter disse medlemmers mening bør være Statens helsetilsyn.
Disse medlemmer mener ellers at universitetenes rolle i spesialistutdanningen er svært uklart beskrevet, og kan ikke se at den skisse til endringer for spesialistutdanningen, med utvidede oppgaver for universitetene er hensiktsmessig ut i fra spesialistutdanningens faglige innhold. Disse medlemmer mener det ikke er noen klar sammenheng mellom universitetets oppgave som utdanningssenter for medisinsk grunnutdanning og den videreutdannelse legene skal ha i form av spesialistutdanning. Spesialistutdanningen er først og fremst en strukturert arbeidsopplæring med supplement av teori gitt i form av kurs og faglitteratur. Universitetenes oppgaver bør derfor først og fremst være å tilrettelegge for innhold og gjennomføringen av kurs i samarbeid med fagmiljøene. Disse medlemmer mener imidlertid at regionsykehusene og universitetene i større grad enn i dag, burde ha forskningsveiledning for sykehusene som ligger i nedslagsfeltet.
Disse medlemmer vil advare mot en finansiering av spesialistutdanningen som kan innebære en utvikling mot mer legemiddelindustri-finansiert kursvirksomhet på linje med det vi finner ellers i Europa.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til det sterke engasjement disse partier har hatt for å øke legeutdanningen generelt og spesialistutdanningen spesielt. Disse medlemmer mener at staten må ha ansvaret for denne utdanningen, og at behov for fagkompetanse og dekningsgrad i sterkere grad følges opp av det offentlige. Disse medlemmer mener at Legeforeningen og den fagmedisinske kompetanse fortsatt skal ha rollen som godkjenningsinstans for godkjennelse av den enkelte spesialist.
Disse medlemmer stiller seg tvilende til om det er riktig å korte ned spesialistutdanningens lengde for flere spesialiteter. Disse medlemmer mener at dette må vurderes nærmere gjennom et samarbeid mellom staten, Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen. For øvrig vil disse medlemmer igjen påpeke at det er viktig å styrke grunnutdanningen slik at generalistkompetansen bedres og får en høyere status.
Disse medlemmer fremmer følgende forslag:
« Stortinget ber Regjeringen i forbindelse med utarbeidelsen av plan for helsepersonell komme med en klar angivelse av behov og kriterier for spesialistkompetanse og spesialistutdanning for alle kategorier helsepersonell der det er behov for slik kompetanse. »
Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet mener at spesialistutdannelsen fortsatt må være et nasjonalt overordnet ansvar hvor departementet, de medisinske fakulteter og Den norske lægeforening faglig ansvarliggjøres for både basisutdannelsen for leger og annet helsepersonell og spesialiseringen.
Dette medlem kan ikke se at ULS lenger har noen berettigelse. De regionale helseutvalgene må derfor ha et selvstendig ansvar og bemyndigelse til å ansette de spesialister en til enhver tid trenger. Det bør selvfølgelig fremgå av de rullerende helseplaner til enhver tid hvilke behov det enkelte sykehus og den enkelte region måtte ha for fremtidige spesialister.
Dette medlem går imot forslagene i Haffner-utvalget og Hellandsvik-utvalget som går på å redusere utdannelsestiden for spesialister. Dette medlem sier seg imidlertid enig i at det opprettes et nasjonalt råd for spesialistutdanning med en sammensetning av rådet på et noe bredere grunnlag enn ordningen pr. i dag.
Dette medlem synes meldingen i for liten grad legger føringer for hvordan en vil ivareta behovet for fremtidige turnusplasser for legestudentene. Skal en kunne dekke dette behovet i fremtiden, må også spesialsykehusene godkjennes som turnussykehus.
Komiteen mener det er grunn til å vurdere annet helsepersonell enn legers spesialistutdannelse og funksjon i sykehus. Dette kan f.eks. gjelde spesialistkompetansen hos fysioterapeuter. Komiteen forutseetter at disse spørsmål drøftes i den bebudete Plan for helsepersonell.
10.1 Sammendrag
Det uttales at forslaget om en økning av refusjonsandelen fra 30 til 40 prosent i utgangspunktet ikke medfører økte utgifter, men en økning i refusjonssatsen innebærer at usikkerheten knyttet til statens totalutgifter øker noe. Dersom antall behandlede pasienter øker med én prosent, vil statens utgifter øke med ca 45 mill. kroner ved en 30 prosent refusjonsandel og ca 60 mill. kroner ved en refusjonsandel på 40 prosent. Forslaget vil ikke gi administrative konsekvenser verken for fylkeskommunene eller staten utover de tiltak som allerede er iverksatt. Departementet vil komme tilbake til utformingen av ordningen og gjennomføringstidspunkt i budsjettet for 1998.
For å styrke pasientenes stilling foreslår departementet at det ved brudd kan sanksjoneres økonomisk overfor fylkeskommunen. Den konkrete utformingen av ordningen vil departementet komme tilbake til i forbindelse med statsbudsjettet for 1998.
Det forutsettes at de økonomiske konsekvensene av ordningen med økonomiske sanksjoner overfor fylkeskommunene ved brudd på den nye tre måneders ventetidsgarantien blir svært begrenset.
Det uttales at departementets intensjon om å styrke det regionale samarbeidet forutsettes å kunne skje ved videreføring av de eksisterende økonomiske tilskudd.
Statlig styring vil, etter departementets forslag, forsterkes i forhold til dagens situasjon. Samhandlingen mellom staten og de regionale helseutvalg vil endres, idet det legges opp til en større grad av resultatrapportering. Denne endringen i oppgavefordeling vil kreve at det avsettes ressurser.
Når det gjelder de økonomiske konsekvensene av å fastlegge faglige krav til den akuttmedisinske beredskapen og til fødeinstitusjoner, vil departementet komme tilbake til dette når den konkrete utformingen av kravene foreligger.
Gjennomføring av utdanning for legespesialister på regionalt nivå vil føre til at deler av de fondsmidler som i dag går til legeforeningen, vil kunne overføres til universitetene eller disponeres av det regionale helseutvalg. Universitetene vil få økte utgifter i forbindelse med økt medvirkning, særlig i den teoretiske delen av legespesialistutdanningen. Det er vanskelig å anslå det økonomiske omfanget uten at det er foretatt et mer omfattende planleggingsarbeid. Departementet vil komme tilbake til dette i de årlige budsjetter.
En overføring av regionsykehustilskuddet fra fylkeskommunene til regionsykehusene vil ikke medføre økte kostnader.
For å sikre et forpliktende regionalt samarbeid vil departementet foreslå at etableringen av de regionale helseutvalg og adgang til nærmere å regulere utvalgenes sammensetning og oppgaver lovfestes i ny lov om spesialisthelsetjenesten, der det også vil bli foreslått at departementet skal godkjenne de regionale planene.
Forslagene om endringer i godkjenningsreglene for spesialister og innholdet i utdanningen vil bli fulgt opp ved nye forskrifter. Krav til etterutdanning og fornyet godkjenning av legespesialister vil følges opp i utkast til ny lov om helsepersonell.
Departementet foreslår at retten til fritt valg av sykehus på samme behandlingsnivå, innen regionen eller til nabofylket, lovfestes i ny lov om pasientrettigheter.
Departementet legger til grunn at antall sykehus skal opprettholdes, og det uttales at etableringen av spesialsykehus vil bidra til å styrke fundamentet for de minste sykehusene.
10.2 Komiteens merknader
Komiteen har merket seg at ved en innføring av innsatsstyrt finansiering vil få noe usikkerhet knyttet til statens totale utgifter.
Komiteen har videre merket seg at denne finansieringsordningen vil bety overføring av midler fra rammetilskuddet over Kommunal- og arbeidsdepartementet til Sosial- og helsedepartementets budsjett for å dekke opp deler av statens andel av utgiftene til refusjonsdelen.
Komiteen forutsetter at de økonomiske virkemidler innenfor spesialistutdanninga avpasses til de endringer som blir iverksatt.
Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti viser til at Sosialistisk Venstreparti går imot forslag om å øke den innsatsstyrte finansieringen til 40 prosent av de totale overføringene til sykehusdriften.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, sier seg enig i at statens øremerkede støtte til det regionale helsesamarbeidet videreføres.
Flertallet er inneforstått med at ulike endringer som f.eks. et mer forpliktende regionalt samarbeid, krever lovfesting eller lovendring. Flertallet ser at departementet må skaffe seg lovhjemmel for godkjenning av og innflytelse på regionale helseplaner, og at dette kan skje i den bebudete nye loven om spesialisthelsetjeneste. Bestemmelser om endringene i tildeling av regionalsykehustilskuddet vil også måtte hjemles i denne nye loven.
Flertallet slutter deg til de forskriftsmessige og lovmessige forankringer som foreslås for endring i spesialistutdanning, etterutdanning og fornyet godkjenning for legespesialister. Flertallet slutter seg også til at fritt sykehusvalg lovhjemles i ny « Lov om pasientrettigheter ».
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet viser til hva de tidligere har sagt om innsatsbasert finansiering, sanksjonsopplegg og alternativer til dette. Disse medlemmer vil også minne om at de vil basere det helseregionale samarbeidet på kommunelovens § 27, og at en i størst mulig grad bør unngå særlovgivning i forbindelse med dette samarbeidet. I tilfelle slik lovgivning er nødvendig, må det gjelde for samarbeid og styring av det spisskompetansenivået som gjelder tilrettelegging og fordeling innen universitets- og regionsykehusnivået.
Forslag fra Senterpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet:
Forslag 1
Stortinget går mot Regjeringens forslag om å innføre sanksjoner mot sykehuseier ved brudd på ventetidsgarantien.
Forslag fra Senterpartiet, Høyre og Sosialistisk Venstreparti:
Forslag 2
Stortinget ber Regjeringen utrede og legge fram forslag om en bedre struktur og inndeling når det gjelder Helseregion 1 og Helseregion 2.
Forslag fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet:
Forslag 3
Stortinget ber Regjeringen utvide dagens statlige finansieringsordning til å gjelde alle kapitalutgifter ved utbygging/utvidelse av universitetsklinikker og regionsykehus.
Forslag fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet:
Forslag 4
Stortinget ber Regjeringen utforme finansieringsordningen for sykehusene slik at den innsatsbaserte finansieringsdelen for sykehusdrift overføres direkte til sykehusene og ikke til fylkeskommunen.
Forslag 5
Stortinget ber Regjeringen lovfeste fritt sykehusvalg på samme behandlingsnivå i hele landet i lov om pasientrettigheter. En pasient som velger et sykehus på samme behandlingsnivå utenfor egen region, må selv bekoste reiseutgiftene.
Forslag fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti:
Forslag 6
Stortinget ber Regjeringen i forbindelse med utarbeidelsen av plan for helsepersonell komme med en klar angivelse av behov og kriterier for spesialistkompetanse og spesialistutdanning for alle kategorier helsepersonell der det er behov for slik kompetanse.
Forslag fra Høyre og Fremskrittspartiet:
Forslag 7
Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om statlig overtakelse av norske sykehus for å sikre likeverdig behandling av pasienter i alle deler av landet og for å unngå spill og ansvarsfraskrivelse mellom forvaltningsnivåene. Det forutsettes at det enkelte sykehus gis frihet til å velge intern organisering så vel som formell organisering som forvaltningsbedrift, offentlig stiftelse eller a/s.
Forslag 8
Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om å gjennomføre anbudskonkurranse for poliklinisk virksomhet ved norske sykehus slik at det åpnes for at private kan utføre slike tjenester. Sykehusets reelle kostnader skal medtas ved egen deltagelse i anbudskonkurransen.
Forslag 9
Stortinget ber Regjeringen fastsette stykkprisrefusjonen i finansieringen av sykehus til 50 prosent fra 1. juli 1997 og til 60 prosent fra 1. januar 1998.
Forslag 10
Stortinget ber Regjeringen gi pasientene ved norske sykehus økonomisk garanti for rett til behandling ved annet offentlig eller godkjent privat sykehus i Norge eller i annet EØS-land ved brudd på ventetidsgarantien.
Forslag 11
Stortinget ber Regjeringen utprøve modeller i en eller to helseregioner der en skiller mellom finansieringsansvarlig og driftsansvarlig av helsetjenestene. Dette kan gjennomføres ved å la legene i primærhelsetjenesten få forvalte stykkprisdelen til pasientene, eller ved å la helseregionene kjøpe helsetjenestene til sin egen befolkning.
Forslag fra Senterpartiet:
Forslag 12
Stortinget ber Regjeringen med utgangspunkt i de fem regionale helseplanene utarbeide en statlig helseplan både for somatikken og psykiatrien. En slik plan må bl.a. inneholde oversikt over og målsettinger for; fordeling av spisskompetanse og høykostmedisin, behov for og fordeling av fagpersonell, teknologi og spesielt kostbart og avansert utstyr.
Forslag 13
Stortinget ber Regjeringen legge til grunn kommuneloven § 27 for samarbeid og utvikling innenfor helseregionene.
Forslag fra Fremskrittspartiet:
Forslag 14
Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om at regionale helseplaner skal godkjennes av Kongen i statsråd.
Forslag 15
Stortinget ber Regjeringen utforme ventetidsgarantien slik at en pasient som er gitt behandlingsgaranti innen en tidsfrist på tre måneder, ved oversitting av fristen skal få en skriftlig økonomisk garanti som gir rett for pasienten til å søke behandling ved annen institusjon i Norge eller utlandet på folketrygdens regning.
Komiteen viser til meldingen og det som står foran, og rår Stortinget til å gjøre følgende
vedtak:
I.
Stortinget ber Regjeringen utrede og legge fram forslag om inndeling når det gjelder Helseregion 1 og Helseregion 2, der det forutsettes at Oslo og Akershus tilhører samme region.
II.
Stortinget ber Regjeringen fremlegge som egen sak en nærmere vurdering av konsekvensene for pasientene og helsepersonellet i mindre sentrale strøk ved en eventuell overgang til spesialistsykehus/ventelistesykehus og sentralisering av akuttberedskapen.
III.
Stortinget ber Regjeringen fastsette refusjonsandelen fra staten for pasientbehandling i den innsatsstyrte finansieringsordningen til 40 prosent fra 1. januar 1998.
IV.
Stortinget ber Regjeringen i Revidert nasjonalbudsjett for 1998 legge fram en plan for utstyrsfornyelse og nyanskaffelse av medisinsk utstyr i norske sykehus.
V.
Det henstilles til Regjeringen å fremme nødvendige forslag for å begrense forsikringsselskapenes salg av private operasjonsforsikringer og legge dette fram for Stortinget så raskt som mulig.
VI.
Stortinget ber Regjeringen i samarbeid med fylkeskommunene iverksette forsøk i en eller flere helseregioner med større grad av fristilling av sykehus. Forsøket baseres på modellen for tilskuddsorganisasjoner.
VII.
St.meld. nr. 24 (1996-1997) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste - vedlegges protokollen.
|
Oslo, i sosialkomiteen, den 3. juni 1997.
|
| Gunhild Øyangen, |
Asmund Kristoffersen, |
Valgerd Svarstad Haugland, |
| leder. |
ordfører. |
sekretær. |
Utdrag fra Motmelding til « Plan for den somatiske spesialisthelsetjenesten, Helseregion Nord » og St.meld. nr. 24 (1996-1997) om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste.
« Små og store sykehus
Den faglige tankegangen bak forslaget om sykehussentraliseringen er den økende spesialiseringen i legefaget. Den generelle kirurg og den generelle indremedisiner er på vei ut. Dagens spesialister krever derfor et større pasientgrunnlag og større sykehus for å finne jobben « interessant », utviklende og for at vakthyppigheten ikke skal bli for høy. Der hvor det fortsatt finnes generelle spesialister, hevdes det at behandlingen av pasientene får dårlig kvalitet.
Det er riktig at generell kirurgi er svekket som fag i dag. De faglige kravene er redusert noe de siste årene til fordel for « subfagene » som har vokst i omfang. Det er lenge siden at generell kirurgi - faget inkluderte fødselshjelp. Det er bare på lokalsykehusene i Nord-Norge at assistentlegene i kirurgi nå får opplæring i fødselshjelp. Subspesialiseringen fører til at det er vanskelig å rekruttere til lokalsykehusene. Det er også et paradoks at mens sykehustjenesten i stadig større grad bedriver subspesialisering med innsnevring av kompetanseområde, så skal primærhelsetjenesten påta seg større og bredere ansvarsoppgaver uten at det spørres etter kompetanse eller bemanning. Dette problemet er imidlertid et resultat av helsepolitiske valg som kan omgjøres.
Det finnes ingen vitenskapelig belegg for at dagens generelle spesialister på lokalsykehusene behandler pasientene med for dårlig effektivitet eller kvalitet. Tvert imot. De største sykehusenhetene har tungrodde organisasjoner, lange køer og dårlig utnyttelse av legene. Det vet alle som har jobbet på slike sykehus. Senest 28. mai 1997 meldte Nordlys at nevrokirurgisk avdeling på RiTø ikke ville makte å betjene køen på 140 ventelistepasienter.
Øvelse gjør mester er et slagord som brukes mot lokalsykehusene, underforstått: På lokalsykehusene gjør man for lite til å bli god. Men hva slags trening får f.eks. kirurgene ved Bærum sykehus som opererer gjennomsnittlig 1,5 timer pr. uke (Aftenposten 17. januar 1997)? Til sammenligning operer f.eks. kirurgene på Rana sykehus planlagt kirurgi 10-12 timer pr. uke. Det kan dokumenteres at effektiviteten til legene gjennomgående er klart større ved små enn ved store sykehus. Antall standardpasienter (DRG-indekspasient) i året pr. legeårsverk er f.eks. 140 ved Nordland Sentralsykehus, mens det er 200 ved Rana Sykehus. Samme tendensen går igjen over hele landet (SAMDATA/Kommunedata).
Den svenske kirurgen og docent Johannes Järhult har i flere artikler i det svenske Läkartidningen påvist at ingen undersøkelser har kunnet dokumentere dårligere resultat ved små sykehus i forhold til store sykehus verken for større eller mer rutinemessig kirurgi (Läkartidningen nr. 10-94 side 926-931, nr. 11-94 side 1052 og nr. 50-94 side 4716-4721). Det var flere komplikasjoner ved Ullevål Sykehus enn på Rjukan ved standardoperasjoner som blindtarm, brokkoperasjoner og osteosynteser (Lie M. et al. Tnlf 1981. 101; 443-448). Regionsykehuset i Tromsø hadde 29 % mislykkede operasjoner for lårhalsbrudd, mens Harstad Sykehus hadde bare 5 % i en stor undersøkelse fra 1991. Infeksjonshyppigheten var også over 4 ganger så høy i Tromsø som i Harstad (Wasmuth H.H. et al. Tnlf 1991. 111; 2837-2839). Den ene av de 2 lokalsykehusene i Nord-Trøndelag, Innherred sykehus, har nylig lagt fram oppsiktsvekkende gode resultater på behandlingen av endetarmskreft. De opererer gjennomsnittlig 12 slike pasienter i året og tok i bruk en ny operasjonsmetode (Heald) allerede ra 1980. Mens andre norske sykehus ligger på gjennomsnittlig 20-30 % lokalt tilbakefall, opererer Innherred Sykehus bare med 9 % (Bjerkeset T. et al. Eur J Surg 1996; 162: 643-648). Kunnskapen og nyutviklingen er m.a.o. ikke alltid sentralt plassert (Paradoksalt nok står også dette sykehuset nå oppe i en dramatisk nedskjæringsprosess der nettopp mage-tarmkirurgisk post skal nedlegges og 15 pleiere sies opp).
De største sykehusenhetene egner seg best til å ta av seg de sjeldne og spesielle lidelsene i helseregionen slik som de gjør i dag. Det foreligger ikke noen faglig dokumentasjon for å sentralisere ikke - livstruende øyeblikkelig hjelp eller vanlige lidelser til « basissykehus » eller Regionsykehus. På den andre siden foreligger det helt klart faglig grunner mot å sentralisere stabiliserende behandling og livreddende kirurgi på livstruende øyeblikkelig hjelp til « basissykehus » eller Regionsykehus, enn si overlate dette til primærlegevakta! Først etter at lokalsykehuset har gjort primær stabilisering (luftveier, ekstern blødningskontroll, m.m.) og evt. livreddende kirurgi (skalle, bryst, buk), kan pasientene evakueres av luftambulansen til sentralsykehus eller Regionsykehus for definitiv kirurgi.
Et løft for de kronisk syke?
Et argument mot dagens sykehusstruktur i Region V - utredningen er at øyeblikkelig hjelpfunksjonen på alle sykehusene kommer i veien for planlagt behandling, spesielt i kirurgi. Omleggingen til « spesialsykehus » markedsføres som et løft for de kronisk syke, og kalles også « ventelistesykehus » av Statens Helsetilsyn (Aftenposten 28. april 1997). Resultatet vil imidlertid bli motsatt, spesielt i Nord-Norge, av minst fire grunner.
For det første er det de største sykehusenes kirurgiske avdelinger som i vesentlig grad « forstyrres » av øyeblikkelig hjelp (På de medisinske avdelingene landet over utgjør øyeblikkelig hjelp uansett ca 90 prosent.). Ved Nordland Sentralsykehus har kirurgisk avdeling for tiden nesten ikke kapasitet til å operere annet enn øyeblikkelig hjelp. Dette passer med tall fra Haukeland Sykehus i Bergen der ca 2/3 av de kirurgiske pasientene er øyeblikkelig hjelp. Ved mindre kirurgiske avdelinger som f.eks. på Rana Sykehus representerer øyeblikkelig hjelp- pasientene bare ca 30 prosent og kommer nesten aldri i veien for de planlagte operasjonene. Dersom de 5 lokalsykehusene mister øyeblikkelig hjelpfunksjonen etter kl. 16, vil « basissykehusene » i større grad enn i dag bli hemmet i den planlagte virksomheten ved at de vil få flere og i mange tilfeller dårligere akuttpasienter.
For det andre, « spesialsykehus » som er utprøvd her i landet (f.eks. Mandal og Horten), ligger alle i nærheten av et større sentralsykehus. Legene på disse mindre sykehusene arbeider i stor grad på eller i samarbeid med det nærliggende sentralsykehuset for å holde seg faglig oppdatert. Dette er nødvendig siden « spesialsykehusene » bare skal behandle noen få pasientgrupper. Sjefsoverlege Arne Reinertsen ved Mandal Sykehus sier at de ikke ville fått anestesileger hvis disse ikke hadde kunnet jobbe halve uken på Vest-Agder Sentralsykehus i Kristiansand som ligger ca 3 mil unna (personlig meddelelse). Konklusjonen til overlege Tor Bjørang ved Vestfold Sentralsykehus er at « å skille elektiv operativ virksomhet fra øyeblikkelig hjelp kan også være en fornuftig oppgavefordeling i andre fylker der avstanden mellom sentralsykehus og lokalsykehus ikke er for stor » (NOP POSTEN nr. 1 - 97, vår understrekning). Slike muligheter vil ikke legespesialistene ha på evt. « spesialsykehus » i Nord-Norge. De vil derfor bli særdeles lite attraktive steder å arbeide på og vil etter kortere eller lengere tid bli nedlagt. Det er på ingen måte gitt at legene der vil ta seg jobb på « basissykehusene » i regionene.
For det tredje, « spesialsykehusene » vil ikke kunne utdanne turnuskandidater eller assistentleger siden akuttfunksjonen opphører kl. 16. Det er da heller ikke meningen. Meningen er at « spesialsykehusene » skal bli høyeffektive behandlingsinstitusjoner der det bare er plass for den utdannede legespesialisten (Mandal sykehus bruker 16.100 kroner på å operere gjennomsnittspasienten mot ca 21.000 kroner på landsbasis). Rekrutteringen til sykehusene i Nord-Norge har stort sett alltid kommet fra « egen stamme ». Om ikke « spesialsykehusene » nedlegges med en gang, så vil de derfor gå til grunne på lengere sikt. Det blir for øvrig stor mangel på utdanningsplasser for nye legespesialister i Norge dersom staten ved hjelp av sine regionale helseutvalg gjennomfører 35 « spesialsykehus » over hele landet.
For det fjerde, bare de foreslåtte « basissykehusene » i Nordland vil kreve nesten dobbelt så mange legespesialister som det er ansatt i fylket i dag. (Fylkestingpolitiker Geir-Ketil Hansen (Sosialistisk Venstreparti) i Fremover 2. mai 1997) Om de blir realisert, vil de altså stjele alt av spesialister som måtte komme til regionen i årene fremover. Også av denne grunn blir det ikke mye igjen av « ventelistesykehusene » i region 5.
......
Alternativ til den regionale helseplanen for Nord-Norge
Vi sitter igjen med et inntrykk av at Det regionale helseutvalget har laget en helseplan for å tilfredsstille (noen) subspesialister og sentrale helsemyndigheter. Her forenes kravet om faglig sentralisering med mulighetene for å kvitte seg med en sykehusstruktur som anses « for dyr » (jf. talen til Oddny Bang, gruppefører for Arbeiderpartiet i Nordland fylkesting, 1. mai i Narvik).
Den regionale helseplanen for Helseregion 5 kan åpenbart ikke dekke fremtidens krav til sykehustjener. Den store økningen i antall eldre over 80 år de nærmeste 20 år vil gi økt behov for god sykehusbehandling ved vanlige sykdommer som hjerteinfarkt, hjerneslag, lårhalsbrudd osv. Her gir dagens lokalsykehus et godt tilbud. Det er uholdbart å bli sendt 3-4 timer i biltransport når disse vanlige og alvorlige sykdommer rammer oss. Disse pasientene behandles i dag ved lokalsykehusene etter LEON-prinsippet, altså på det laveste effektive omsorgsnivå. Muligheten for kontakt med pårørende ved akutt og alvorlig sykdom og ved fødsler vil bli redusert pga. planens betydelige sentralisering. Slik kontakt har antagelig større betydning for forløpet av sykdom enn det som er vanlig antatt.
Det første fagfolk og befolkningen nå må samles om er at flere innsparinger i helsevesenet godtas ikke. Etter 15 magre år der sengetallet på norske sykehus er redusert med over 30 % og bevilgningene på ingen måte har holdt tritt med økningen i antall syke (eldre) eller det faglige tilbudet, er tiden inne for å kreve et skikkelig økonomisk løft og oppretting av mange års innsparinger. Når antall registrerte pasienter på venteliste i fjor var 217.600 og antall brudd på ventelistegarantien 17.200 (Kilde: Regjeringens langtidsprogram, St.meld. nr. 4 (1996-1997) s. 248) bør det være opplagt for alle at helsevesenet ikke dekker befolkningens behov. At sykehusene i Nord-Norge så vel som i Sør-Norge mangler legespesialister, totalt ca 400 stk. ifølge Langtidsprogrammet, skyldes like så mye sulteforingen av sykehusene som den økende subspesialiseringen. Vi kjøper ikke helseminister Hernes sin tese at sykehusenes hovedproblem er organisatorisk og ikke økonomisk. Problemet er også ressursmangel og hardhendt økonomistyring. Vi avviser argumentene fra regjeringshold om inflasjonsdrivende helsebevilgninger. Dette er å sette pengene over menneskene.
For det andre, Norges geografi, bosettingsmønster og pasientenes behov må være utgangspunkt for oppbygging av helsetjenesten. Samfunnet bør ha plikt på seg til å sikre akutt legehjelp i rimelig nærhet til der folk faktisk bor. Det er også meningsløst å måtte reise til et fjerntliggende « spesialsykehus »/« basissykehus » for å få operert sitt brokk, sine åreknuter eller gallesten. I Nord-Norge, og vi vil tro på Vestlandet/Møre/Nord-Trøndelag vil vi derfor fortsatt ha behov for den bredt utdannede kirurgiske generalisten. I mangel av gynekologer er det langt å foretrekke at en generell kirurg tar hånd om en akutt fødselskomplikasjon enn stedets primærlegevakt. Dette må man ta høyde for ved at man gjør enkle forandringer i den kirurgiske utdannelsen. Den generelle kirurg må få høynet sin status lønnsmessig (ekstra lønnstrinn) og faglig i forhold til grenspesialisten. Det er faktisk fullt mulig å beherske behandlingen av de vanligste kirurgiske lidelsene med god kvalitet og så er det mye mer variert og givende. Å operere i mange regioner gir overføringsverdi samt helhetstenkning i møte med pasienten. Den velutdannede generelle kirurgen er oftest bedre i stand til å takle den hardt skadete pasienten enn subspesialistene. For å høyne kvaliteten i hele regionen må det sikres jevnlig rotasjonsordninger til sentral/regionsykehus. Innen indremedisin har mange pasienter multidiagnoser der god behandling forutsetter bred indremedisinsk kompetanse. Tanken om direkte subspesialisering på det indremedisinske feltet må derfor avvises.
For det tredje, sykehusstrukturen i Norge og Nord-Norge er ikke så håpløs som noen fagfolk og sentrale helsemyndigheter vil ha det til. Minnesota, med 4,5 mill. innbyggere på et areal noe større en halve Norge, har 167 akuttsykehus mot Norge 55. Et minimumskrav til adekvat akuttmedisinsk service i staten Minnesota er at ingen innbyggere skal ha mer enn 30 minutters reisetid til sykehus. Flere av de private små sykehusene har vært truet av nedleggelse. Dette har vakt så stor bekymring hos statens helsemyndigheter at de har foreslått for delstatsforsamlingen at man skal gå inn med subsidier til de små sykehusene for å unngå nedleggelser (Miller M et al. Minnesota Medicine. Vol. 73 ja. 1990: 35-39). I USA stiller man altså store krav til hurtig akuttmedisinsk stabilisering. Før het det « the golden hour » i forbindelse med livstruende skader. Nå er kravet « the golden half hour » (jf. Oslo). I tillegg har vi belegg for at « spesialsykehusene » i Nord-Norge ikke vil fungere. De resterende « basissykehusene » vil bli opptatt med mer øyeblikkelig hjelp og total behandlingskapasitet vil gå ytterligere ned. Omleggingen vil heller ikke være mulig slik primærhelsetjenesten fungere i dag og i overskuelig fremtid. Vi er derfor på faglig trygg grunn når vi avviser regional helseplan for region 5 og forsvarer dagens sykehusstruktur i all hovedsak. »