3.1 Sammendrag

3.1.1 Innledning

Retten til fritt behandlingsvalg vil omfatte offentlige virksomheter, private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak og private virksomheter som er godkjent for å levere tjenester til en pris fastsatt av staten. For at den sistnevnte gruppen skal bli omfattet av pasientrettigheten, er det behov for å etablere en nasjonal ordning som bestemmer hvilke leverandører som kan tilby tjenester og til hvilken pris.

Fritt behandlingsvalg innebærer en utvidelse av pasientenes rett til å velge behandlingssted, ved at private kan tilby definerte tjenester til en pris fastsatt av staten. Det vil si at private skal kunne tilby sine tjenester til pasienter som er tildelt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste uten at det er et krav om avtale med et regionalt helseforetak. Ved anbud reguleres forholdet mellom det offentlige og den private leverandøren gjennom en avtale, som blant omfatter pris, hvilke tjenester som skal leveres, samarbeid, rapportering osv. Denne avtalemekanismen er ikke til stede i fritt behandlingsvalg. Det innebærer at man må finne andre måter å regulere forholdet mellom det offentlige og den enkelte private leverandøren på.

Departementet foreslår at krav og rettigheter reguleres i en forskrift om fritt behandlingsvalg, og foreslår en bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven som gir hjemmel til å gi forskrift med nærmere bestemmelser om forholdet mellom de private leverandørene, staten og helseforetakene.

3.1.2 Krav som kan stilles til leverandører i fritt behandlingsvalg

Hvilke krav som bør stilles til de private leverandørene som ønsker å levere tjenester i fritt behandlingsvalg, vil bero på en avveining mellom det å stille detaljerte krav og det å skape en enkel og lite ressurskrevende ordning. På overordnet nivå kan det sies at krav av mer objektiv karakter (for eksempel krav til datasystemers kompatibilitet) krever mindre administrasjon og er enklere å håndtere. Krav som i større grad forutsetter at godkjenningsmyndigheten må sette i gang omfattende faktainnhenting og foreta kompliserte og sammensatte vurderinger (for eksempel vurdering av total kapasitet til offentlige og private tilbydere av helsetjenester), vil kreve en mer ressurskrevende og komplisert forvaltning.

De fleste høringsinstansene er av den oppfatning at leverandørene i fritt behandlingsvalg bør stilles overfor de samme kravene som private leverandører som har avtale med et regionalt helseforetak. Departementet deler denne oppfatningen, og vil i forskriftsarbeidet ha dette som et klart utgangspunkt

Det følger allerede av gjeldende rett at sentrale bestemmelser som for eksempel plikten til å drive forsvarlig og å ha fungerende internkontrollsystemer, også gjelder for disse leverandørene. Videre er det klart at helsetilsynsloven og pasientskadeloven gjelder for både offentlig og privat sektor. En dobbeltregulering av slike krav vil være både uheldig og unødvendig.

Enkelte av høringsinstansene pekte på utfordringer knyttet til departementets forslag til prisfastsettelse. Innspillene var knyttet til konfidensialitet om anbudsprisene, regionale kostnadsforskjeller, usikkerhet om respons fra aktuelle leverandører gitt prinsippene for prising og behovet for dynamisk revisjon av prisene og prismodellen. Departementet opprettholder likevel forslaget om at følgende rammer skal legges til grunn for fastsettelse av pris i fritt behandlingsvalg:

• 1. Det er et mål at prisen i fritt behandlingsvalg ikke skal medføre at kostnadene for staten øker sammenlignet med økt bruk av anbud.

• 2. Prisene skal settes slik at de bidrar til legitimitet knyttet til ordningen med fritt behandlingsvalg. Det innebærer blant annet at private leverandører ikke kan ha en urimelig høy fortjeneste eller tilby et urimelig høyt lønnsnivå.

Departementet påpeker at prisene må revideres jevnlig og legger til grunn at Helsedirektoratet årlig skal fastsette prisene innenfor rammer og prinsipper fastsatt av departementet.

Skal det kunne legges vekt på helsepolitiske hensyn i vurderingen av om godkjenning skal gis eller ikke?

I høringsnotatet foreslo departementet at det skulle kunne legges vekt på helsepolitiske hensyn i vurderingen av om godkjenning skulle gis eller ikke. Høringsinstansene var delte i tilbakemeldingene på om dette var hensiktsmessig. Departementet har vurdert dette spørsmålet videre, og er kommet til at slike hensyn er vanskelige å gjøre operasjonaliserbare og fremmer derfor ikke et slikt forslag.

Departementets vurdering er at det vil være bedre å ivareta helsepolitiske hensyn gjennom styringen av hvilke tjenester som skal kunne være en del av ordningen med fritt behandlingsvalg. I vurderingen av om tjenester skal fases inn eller ut, bør ivaretakelse av samfunnsmessige hensyn stå sentralt.

Særlig om tidsbegrensning av godkjenning av private leverandører

Departementet la i høringsnotatet til grunn at godkjenningen til å levere i fritt behandlingsvalg skal ha en viss varighet for den enkelte private leverandør, for eksempel 5 år. Begrunnelsen for dette var at helsemyndighetene kan ha behov for å justere innretningen av fritt behandlingsvalg i lys av endrede behov for spesialisthelsetjenester.

Departementet vil utrede disse spørsmålene nærmere i forskriftsarbeidet. Det foreslås at hjemmelen i spesialisthelsetjenesteloven § 4-3 åpner for at det kan gis forskrift om at godkjenningen gjøres tidsbegrenset.

Særlig om hvilke aktører som er aktuelle for å levere i fritt behandlingsvalg

I utgangspunktet er det tenkt at alle private skal ha anledning til å søke om å få delta i ordningen med fritt behandlingsvalg. Det vil likevel være noen unntak fra dette utgangspunktet.

For det første, siden dette skal være en ordning som åpner for at private skal kunne levere helsetjenester til pasienter finansiert av staten, vil helseforetakene falle utenfor ordningen fordi de er offentlige. Det vises til at formålet med fritt behandlingsvalg blant annet er å mobilisere ledig kapasitet i privat sektor og å fungere som et korrektiv til de offentlige sykehusene. Ved å forlate systemet med streng aktivitetsstyring er det imidlertid lagt til rette for at sykehusene kan møte økt konkurranse gjennom å øke aktiviteten der det er kapasitet og økonomi til dette. Samtidig gir dette også rom for at de regionale helseforetakene kan styre aktivitetsøkningen mot de mest effektive behandlingsenhetene.

De diakonale sykehusene har ikke vært kommersielt drevet og inngikk tidligere i de fylkeskommunale og regionale helseplanene. På samme måte som for helseforetakene vil de diakonale sykehusene derfor ikke være omfattet av ordningen med fritt behandlingsvalg.

Når det gjelder avtalespesialistene, står disse i en særstilling. Departementet mener det ikke er hensiktsmessig å åpne for at avtalespesialister skal kunne levere behandlinger også i fritt behandlingsvalg. Motivet for å velge å yte behandling til den prisen som er fastsatt i fritt behandlingsvalg, ville antagelig være at det er forskjell mellom takstene/prisene i de to ordningene. Staten vil da kunne ende opp med å betale mer enn nødvendig for en gitt aktivitet. Departementet kan derfor ikke se gode grunner til at avtalespesialistene skal kunne levere i ordningen, og foreslår at avtalespesialister ikke omfattes av fritt behandlingsvalg.

Departementet vil likevel utrede om det kan være hensiktsmessig å åpne for at avtalespesialister med mindre enn 100 prosent avtalehjemmel, kan levere tjenester i fritt behandlingsvalg på områder hvor det ikke finnes refusjonstakster fra folketrygden.

Alle andre private leverandører enn de som er nevnt ovenfor, vil være aktuelle å inkludere i fritt behandlingsvalg. Dette gjelder også private leverandører som har avtale med regionale helseforetak.

Forholdet til andre godkjenningsordninger

Spesialisthelsetjenesteloven stiller krav om at sykehus må godkjennes før det kan yte helsetjenester. Institusjoner som skal være ansvarlige for eller kunne anvende tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold, må ha godkjenning etter psykisk helsevernforskriften § 2. Det er viktig å understreke at disse godkjenningsordningene gjelder uavhengig av om det innføres en ordning med fritt behandlingsvalg.

Forslag til eventuelle endringer i regelverket for godkjenning av sykehus mv. vil derfor bli ivaretatt i en egen prosess, jf. Meld. St. 11 (2013–2014) der Prop. 196 L (2012–2013) om forslag til avvikling av godkjenningsordningen for sykehus ble trukket.

3.1.3 Særlig om ansvar for pasienten og forholdet til kravet om forsvarlighet

Departementet deler helseforetakenes vurdering som kom frem i høringsrunden om at utøvelsen av sørge-for-ansvaret blir noe mer komplisert som følge av innføringen av fritt behandlingsvalg. Det er likevel viktig å understreke at forslaget handler om å utvide pasientenes valgmuligheter. Dette handler derfor ikke om hvorvidt pasientene skal få helsehjelp, men om at planlegging kan bli noe vanskeligere for de regionale helseforetakene.

Fritt behandlingsvalg skal sette pasienten i sentrum, og gi pasientene rett til å velge private leverandører når vedkommende ikke er tilfreds med tilgjengeligheten til det offentlige tilbudet eller av andre grunner ønsker å oppsøke private tilbud. Jo bedre kvalitet og mindre ventetid det offentlige helsetilbudet har, jo mindre sannsynlig vil det være at pasienter velger å oppsøke private tilbud gjennom fritt behandlingsvalg. Formålet med ordningen er blant annet å være et insentiv for offentlige sykehus til å bli bedre og mer effektive.

Når det gjelder spørsmålet om behovet for å endre helseforetaksloven, viser departementet til at helseforetaksloven i all hovedsak er en organisatorisk lov. Departementet kan derfor ikke se at innføringen av fritt behandlingsvalg krever endring av denne loven.

Det regionale helseforetaket skal på samme måte som før sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste. Men på samme måte som i dag innebærer ikke det en plikt for pasienten til å benytte tilbudet i regi av det regionale helseforetaket. Departementet kan dermed heller ikke se at det er nødvendig med endringer i spesialisthelsetjenestelovens ansvarsbestemmelser.

3.1.4 Forvaltning av ordningen fritt behandlingsvalg

Det foreslås en godkjenningsordning med krav til private leverandører som ønsker å levere i denne ordningen. Det innebærer at noen må forvalte ordningen. Sentrale oppgaver vil være tildeling og tilbakekall av godkjenning og annen oppfølging av godkjente leverandører, informasjon til aktørene (pasienter, regionale helseforetak, fastleger og leverandører), fastsetting av priser, økonomisk oppgjør m.m. Departementet foreslår at Helsedirektoratet, eller den de utpeker, skal ivareta oppgaven med blant annet godkjenning av fritt behandlingsvalgleverandører.

Når det gjelder spørsmålet om enkeltvedtak, deler departementet Justis- og beredskapsdepartementets vurdering av at godkjenning av private virksomheter som ønsker å levere i fritt behandlingsvalg og ev. avslag på slike søknader, er å anse som enkeltvedtak etter forvaltningsloven. Av den grunn vil ikke departementet foreslå at forskriftshjemmelen i spesialisthelsetjenesteloven § 4-3 skal regulere spørsmålet om klageadgang. Klage på eventuelle avslag på søknad om å delta i fritt behandlingsvalg, skal behandles etter forvaltningslovens regler.

3.1.5 Innfasing av fritt behandlingsvalg

Innfasing av rusbehandling og psykisk helsevern

Flere av høringsinstansene var kritiske til at tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og psykisk helsevern foreslås innfaset først i fritt behandlingsvalg. Det uttales for eksempel av Legeforeningen at disse områdene er uegnet som første grupper ut. Disse høringsinstansene mener også at fritt behandlingsvalg egner seg best for avklarte tilstander.

Departementet vil påpeke at private allerede i dag står for om lag halvparten av antall døgnplasser innen TSB. De fleste av disse er ideelle aktører. Enkelte private spiller også en viktig rolle innen psykisk helsevern. De regionale helseforetakene har definert behandlingsbehovet og deretter anskaffet behandlingsplassene gjennom anbudskonkurranse. Forslaget om å begynne med psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling bygger således videre på de regionale helseforetakenes utstrakte bruk av private og en tverrpolitisk enighet gjennom flere stortingsperioder om å bruke private innen disse fagområdene. Det er departementets oppfatning at det er disse gruppene som har størst behov for å få styrket sine rettigheter raskt. Departementet vil derfor opprettholde forslaget om å innfase fritt behandlingsvalg for rus og psykisk helsevern først.

Et viktig hensyn ved vurdering av innretningen av forskriften om fritt behandlingsvalg er i hvilken grad tjenestene kan avgrenses tilstrekkelig presist. I tillegg skal det ved innføring av nye tjenester i forskrift om fritt behandlingsvalg tas utgangspunkt i områder hvor det er markedspriser, typisk etter bruk av anbud. Det er mulig å avgrense og prise døgntilbud innen psykisk helsevern og rus ved å ta utgangspunkt i eksisterende avtaler mellom de regionale helseforetakene og private leverandører og prisene fastsatt i disse. Det er også ventetid til denne typen tilbud. En samlet vurdering av ventetid, kapasitet og mulighet for prisfastsettelse trekker i retning av at det først og fremst er døgnbehandling som er aktuelt å innfase i forskrift om fritt behandlingsvalg. Den konkrete innretningen vil imidlertid departementet komme tilbake til i høringen av forskriften.

Enkelte av høringsinstansene uttrykte bekymring for risikoen for dreining av aktiviteten mot døgnbehandling på bekostning av polikliniske tjenester. Departementet anser imidlertid at behovet for videreutvikling av privates rolle i poliklinisk behandling innen psykisk helsevern, primært skal ivaretas innen avtalespesialistordningen. Departementet legger i lys av dette ikke opp til å inkludere poliklinisk behandling innen psykisk helsevern og rus i fritt behandlingsvalgordningen nå.

Departementet understreker at innføring av fritt behandlingsvalg for døgnbehandling innen psykisk helsevern og TSB ikke skal endre kriteriene for å få rett til helsehjelp. Samtidig må helsemyndighetene følge utviklingen i bruk av ordningen for å unngå at innføring av fritt behandlingsvalg for døgnbehandling skaper utilsiktede vridninger i ressursbruken og prioriteringene. Følgeevalueringen av fritt behandlingsvalg vil være viktig for å belyse hvordan innføring av fritt behandlingsvalg for psykisk helsevern og TSB påvirker målene for helsepolitikken innen disse områdene.

Generelt om innfasing og utfasing av tjenester i fritt behandlingsvalg

Det er intensjonen at fritt behandlingsvalg skal være en dynamisk ordning, der innretning og omfang kan vurderes jevnlig, bl.a. i lys av utviklingen i befolkningens behov for helsetjenester. Departementet vil derfor legge opp til en gradvis og styrt innfasing på det somatiske området. I utgangspunktet bør fritt behandlingsvalg innrettes mot grupper der ventetidene er lange. I tillegg vil blant annet vurderinger av hvilke tjenester det er mulig å avgrense og prise, hvilke konsekvenser innføring av fritt behandlingsvalg for en spesifikk tjeneste kan få for målet om likeverdig tilgang og den offentlige helsetjenestens mulighet til å rekruttere og beholde nøkkelpersonell, kunne være relevante forhold i vurderingen av i hvilken rekkefølge og i hvilket tempo tjenester bør innfases. I forbindelse med forskriftsarbeidet vil departementet utrede nærmere hvilke kriterier som er relevante å vektlegge i vurderingen av innfasing av spesifikke tjenester i forskrift om fritt behandlingsvalg. Det vil være naturlig at Helsedirektoratet, etter samråd med de regionale helseforetakene, får et ansvar for å gi råd til departementet om rekkefølge og tempo på innfasing av nye tjenester.

3.1.6 Konsultasjonsmekanisme

Departementet foreslår å etablere en konsultasjonsmekanisme mellom godkjenningsmyndigheten og hovedorganisasjonene som organiserer fritt behandlingsvalgleverandørene, det vil si NHO Service, Spekter og Virke.

3.2 Komiteens merknader

Komiteen merker seg at regjeringen foreslår at krav og rettigheter skal reguleres i forskrift og at det foreslås en bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven som gir hjemmel til å gi forskrift med nærmere bestemmelser om forholdet mellom de private leverandørene, staten og helseforetakene. Komiteen viser til at regjeringen legger opp til at tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og psykisk helsevern, samt noe somatikk, innfases først i ordningen.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, viser til at regjeringen med fritt behandlingsvalg utvider pasientenes rett til å velge behandlingssted, ved at private kan tilby definerte tjenester til en pris fastsatt av staten.

Innfasing av pasientgrupper i ordningen

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, viser også til at flere høringsinstanser støtter regjeringens prioritering av hvilke grupper som først skal gis rett til fritt behandlingsvalg. Hovedorganisasjonen Virke er positive til at ordningen i første omgang skal omfatte TSB og psykisk helsevern, men mener at rehabilitering også bør være med fra starten. Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon, gir støtte til reformen, fordi de mener at den vil bedre situasjonen for pasienten, redusere ventetid og øke brukermedvirkningen innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). 12 Trinn kurs- og kompetansesenter støtter også at første innfasing av reformen omhandler pasientergrupper innen psykisk helse og TSB. NHO Service viser til at avhengighet er et økende samfunnsproblem og at Norge er i europatoppen hva gjelder overdoser, og mener derfor det er riktig at pasienter innenfor fagområdene psykisk helse og avhengighet prioriteres ved innfasing av ordningen. Flertallet viser for øvrig til at TSB er et område der det allerede eksisterer et bredt tilbud av private og ideelle aktører, med tilbud som er godt etablerte blant pasientgruppen.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, har merket seg at flere av høringsinnspillene til komiteen har argumentert med at disse pasientgruppene ikke egner seg for fritt behandlingsvalg. Dette er synspunkter som flertallet ikke deler. Mennesker som rammes av psykiske helseutfordringer og avhengighet har, etter flertallets mening, like stor rett på å få velge behandlingsform og behandlingssted som somatiske pasienter. Flertallet mener det er en ufordelaktig stigmatisering av pasientgruppene innen rus og psykisk helse, å hevde at disse pasientene vil være dårlig egnet og at fritt behandlingsvalg passer bedre for avklarte tilstander. Flertallet vil hevde at det kanskje spesielt for disse pasientgruppene kan være en avgjørende faktor for resultatet av behandlingen at den enkelte i større grad kan få påvirke valg av behandlingssted. Statistikk fra Norsk pasientregister viser i tillegg at pasienter innenfor rus og psykiatri er de pasientgruppene som i størst grad har en avklart tilstand og venter på behandling. Flertallet mener fritt behandlingsvalg kan være med på å sikre et viktig mangfold av kvalitativt gode tjenesteleverandører både i det offentlige og blant private/ideelle.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti peker på at de fleste høringsinstanser viser til at det er særdeles uheldig at sårbare pasienter innen rus og psykiatri skal inn under ordningen med Fritt behandlingsvalg. Svært mange advarer mot dette. Den norske legeforeningen uttaler for eksempel i sitt høringsinnspill til Stortinget at:

«Rus og psykiatri er ikke egnet som første grupper ut. Den foreslåtte ordningen skal i første omgang gjelde døgnbehandling, mens den faglige utviklingen for rus og psykisk helse går mer mot dagbehandling og poliklinikk.»

Disse medlemmer er enig i dette resonnementet og vil understreke at det disse pasientene trenger mest av alt er integrerte, samtidige tjenester og samarbeid mellom ulike nivå i helsetjenesten. All erfaring viser at det beste resultatet oppnås dersom tilbudene gis i egen region og med god samhandling gjennom behandlingsforløp og rehabilitering. Derfor er det svært urovekkende at regjeringen velger fritt behandlingsvalg for nettopp disse sårbare pasientgruppene, fordi ordningen er frikoblet fra det offentlige helsevesenet og derfor ikke understøtter behovet for sammenhengende tjenester, som ikke minst rus- og psykiatripasienter har. Disse medlemmer mener dette er en stor, iboende svakhet ved reformen, som etter hvert kan sette et grunnleggende prinsipp om likeverdige helsetjenester på spill.

Disse medlemmer er også enig med de høringsinstansene som i tillegg er bekymret for at FBV innebærer en ensidig satsing på døgnbehandling som ville kunne innebære økte liggetider og motvirke utbygging av polikliniske og ambulante behandlingstilbud innen psykiatrien. Norsk Sykepleierforbund fremhever at i psykisk helsevern er over 90 prosent av henvisningene til poliklinisk behandling, som altså ikke vil være inkludert i FBV-ordningen. Omfanget av privat tjenesteyting innen psykisk helsevern er lite og ytes i all hovedsak av ideelle organisasjoner. Det åpnes dermed opp et nytt marked for kommersielle leverandører, uten at man har en klar forestilling om hva som skal være innholdet. Norsk Sykepleierforbund viser til at innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling er det allerede en stor andel private leverandører, hovedsakelig drevet av ideelle organisasjoner. Disse medlemmer mener, i likhet med NSF og flere andre høringsinstanser, at det innenfor TSB er andre utfordringer som er viktigere å ta tak i og bruke ressurser på nå. Disse medlemmer mener i likhet med NSF at innsatsen i stedet må rettes mot å sikre god kvalitet og gode standarder for tjenesteyting overfor rusavhengige, inkludert lavterskel helsetjenester, tilgjengelig utredning og behandling, fleksible og varierte behandlingstilbud, sosial og helsefaglig oppfølging over tid, og helhetlige pasientforløp i samhandling med kommunene, inkludert bolig og arbeid.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti deler regjeringens vurdering av at rus og psykisk helsevern må være prioritert, men er enig med de mange høringsinstansene som mener at rus og psykisk helsevern er et lite egnet område for å fase inn FBV. Flere høringsinstanser viser til at dette er pasienter som nettopp krever en helhetlig og tilpasset behandlingsopplegg og som krever langsiktig oppfølging. Både legeforeningen, Sykepleierforbundet og de regionale helseforetakene mener at FBV egner seg dårlig for pasienter med lite avklarte tilstander, og at rus og psykiatri derfor egner seg dårlig for å innføres i en ordning med fritt behandlingsvalg. Blå Kors viser til at ikke alle pasienter vil ha forutsetninger for å gjøre valg på egen hånd. Av og til vil det være faglig riktig og forsvarlig at en pasient venter på rett behandlingstilbud med godt nær samarbeid og senere oppfølging fra kommunen.

Komiteens flertall, medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, merker seg bekymringen fra enkelte av høringsinstansene som uttrykker bekymring for risikoen for dreining av aktiviteten mot døgnbehandling på bekostning av polikliniske tjenester. Flertallet vil understreke at fritt behandlingsvalg for døgnbehandling innen psykisk helsevern og TSB ikke skal endre kriteriene for å få rett til helsehjelp. Flertallet mener samtidig at det må følges med i utviklingen i bruk av ordningen for å unngå at innføring av fritt behandlingsvalg for døgnbehandling ikke skaper utilsiktede vridninger i ressursbruken og prioriteringene.

Flertallet mener i motsetning til Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti at det ikke er noe enten eller når det gjelder å styrke tilbudet til pasienter innenfor rus og psykisk helse. Flertallet viser til at i tillegg til at pasienter innen rus og psykisk helse vil være de første pasientgruppene som vil nyte godt av ordningen med fritt behandlingsvalg, har regjeringen sammen med samarbeidspartiene gjennom flere tiltak prioritert satsingen overfor denne pasientgruppen. Flertallet viser til at regjeringen har gjeninnført den «gylne regel» om at psykisk helse og rus hver for seg skal ha større vekst enn somatikken i alle helseregioner. Bevilgningene er økt i spesialisthelsetjenesten, og regjeringen har gjeninnført øremerkede tilskudd til kommunalt rusarbeid som de rød-grønne fjernet. Regjeringen vil legge frem en opptrappingsplan på rusfeltet, og styrke det psykiske helsetilbudet i kommunene. I statsbudsjettet for 2015 ble det vedtatt å videreføre rekrutteringstilskuddet, som gir rom for å nyrekruttere om lag 40 nye psykologstillinger i kommunene. I tillegg er det en sterk satsning på det forebyggende arbeid i kommunene, gjennom en styrking av helsestasjons og skolehelsetjenesten.

Prisfastsettelse

Komiteen viser til at regjeringen i reformen legger følgende rammer til grunn for fastsettelse av pris i fritt behandlingsvalg: For det første at det er et mål at prisen i fritt behandlingsvalg ikke skal medføre at kostnadene for staten øker, sammenlignet med økt bruk av anbud. For det andre skal prisene settes slik at de bidrar til legitimitet knyttet til ordningen noe som innebærer at private leverandører ikke kan ha en urimelig høy fortjeneste eller tilby et urimelig høyt lønnsnivå.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil påpeke at denne «rammen» er høyst tolkbar, så lenge det ikke er definert hva som er urimelig høy fortjeneste eller urimelig høyt lønnsnivå. I det hele virker måten prisfastsettelsen skal skje på som svært uklar, og det er mange spørsmål som ikke er besvart. Disse medlemmer viser også til at det i høringene kom fram kritikk av hvordan man i praksis skal kunne klare å fastsette prisene slik departementet beskriver i høringsnotatet. Det vises blant annet til at anbudsprisene er hemmelige, at det er geografiske forskjeller og at prisene endres over tid. En lav pris vil også kunne stimulere FBV-leverandørene til å sile pasienter, og mange høringsinstanser uttrykker bekymring for at det vil kunne få konsekvenser for kvaliteten i tilbudet.

Komiteen viser til at regjeringen vil utrede nærmere den konkrete mekanismen for prisfastsettelse i forbindelse med utarbeidelsen av høringsnotatet om forskriften om fritt behandlingsvalg. I komitéhøringen merket komiteen seg at Blå Kors fremholdt at pris til leverandør som begrensende grep vil kunne utfordre prioritering, fordi det inviterer til å innrette virksomheten mot områder der det er mulig å skape lønnsomhet. Blå Kors mener videre at det må avklares hvordan laveste anbudspris skal defineres, og trekker blant annet frem at kostnadsforholdene vil variere mellom helseregionene. NHO Service viser til at dersom prisen settes under anbudsprisen, og at man ikke ser prisen som funksjon av hva som leveres, hva man får igjen og som funksjon av krav og plikter i ordningen, står man i fare for å få for liten interesse for ordningen. Virke fremholder at prisen på plassene må innrettes slik at de ikke øker kostnadene for staten, ei heller at de ideelle og private aktørene kan ha urimelig høy fortjeneste på FBV-plassene de får innvilget.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at departementet i høringsnotatet la til grunn at godkjenningen til å levere i fritt behandlingsvalg skal ha en viss varighet for den enkelte private leverandør, for eksempel fem år. Begrunnelsen for forslaget var at helsemyndighetene kan ha behov for å justere innretningen av fritt behandlingsvalg, blant annet i lys av endrede behov for spesialisthelsetjenestene. Disse medlemmer registrerer at regjeringen ikke vil konkludere på dette spørsmålet, men vil overlate til forskriftsarbeidet å avgjøre om godkjenningene skal være tidsavgrensede. Disse medlemmer mener det er oppsiktsvekkende at et slik grunnleggende spørsmål ikke skal tas stilling til politisk.

På denne bakgrunn fremmes følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen legge til grunn at godkjenning av private tilbydere til å levere i fritt behandlingsvalg skal være tidsavgrensede.»

Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet viser til at departementet vil utrede spørsmålet om tidsbegrensning av godkjenning nærmere i forskriftsarbeidet. Disse medlemmer vil samtidig vise til at helsemyndighetene kan ha behov for å justere innretningen av fritt behandlingsvalg blant annet i lys av endrede behov for spesialisthelsetjenester. Disse medlemmer vil vise til at dette trekker i retning av at godkjenningen bør være tidsbegrenset.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti påpeker at omfang og effekt av fritt behandlingsvalg avgjøres av prisfastsettingen. Men denne er ikke avklart og kun omtalt på overordnet nivå. Disse medlemmer mener det ikke er mulig for Stortinget å gi en forsvarlig behandling av ordningen før prisfastsettingen er avklart. Disse medlemmer merker seg at regjeringspartiene, og senest statsråd Bent Høie i sitt svar på spørsmål nr. 12 i brev av 6. mars 2015 til helse- og omsorgskomiteen, gir inntrykk av at ordningen vil gi et ubegrenset volum av tilbud. Dette er etter disse medlemmers mening uakseptabelt når det ubegrensede volumet skal finansieres innen en begrenset ramme som også skal finansiere akuttberedskap og annen vital sykehusbehandling.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, viser til statsrådens svar til komiteen på spørsmål 12 i brev av 6. mars 2015. Her understreker nettopp statsråden at med fritt behandlingsvalgreformen innføres en ordning som gir pasienter som må vente unødvendig lenge på nødvendig behandling, en sikkerhetsventil, gjennom å kunne velge seg til private aktører godkjent i den nye ordningen, i tillegg til offentlige sykehus og private aktører som foretakene har avtaler med. Flertallet vil understreke at et sentralt mål med den nye ordningen i fritt behandlingsvalg, i tillegg til de kjøp av tjenester som gjøres i dag, er å styrke pasientens rettigheter og redusere unødvendig venting. Dersom Stortinget, uten spesifikke føringer, bevilger et beløp til å øke kjøpene av helsetjenester gjennom anskaffelser som i dag, vil det ikke løse utfordringen med at det fortsatt vil være begrensninger på hvor mange pasienter som kan behandles. Gjennom fritt behandlingsvalg fjernes, for de innfasede behandlinger, kvotene for hvor mange som kan behandles.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet merker seg at regjeringen legger til grunn at Helsedirektoratet skal ha ansvar for å godkjenne, kontrollere og prisfastsette tjenestene i fritt behandlingsvalg, men at det er de offentlige sykehusene som skal ta regningen over sine begrensede budsjetter.

Disse medlemmer mener at dette vil bidra til å øke byråkratiet i helsevesenet, ikke redusere det, noe som står i sterk kontrast til regjeringens målsettinger for sektoren, uttalt blant annet i statsbudsjettet for 2015, der det ble innført en såkalt avbyråkratiserings- og effektiviseringsreform i statlig sektor, inkludert i spesialisthelsetjenesten.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet noterer seg med en viss undring at Helse- og omsorgsdepartementet understreker at «bruk av anbud er den mest effektive måten å avdekke den laveste prisen en leverandør er villig til å levere tjenester for». Samtidig velger regjeringen å se bort fra den åpenbare muligheten anbudsordningen gir, dersom man ønsker å utvide bruken av private aktører i tjenestene. Istedenfor velger man altså en tungrodd, kostbar og uforutsigbar ordning, hvor direktoratet pålegges å avtale pris for tjenestene, som til alt overmål skal ligge under minste anbudspris. Disse medlemmer stiller seg tvilende til at det skal være mulig å levere samme kvalitet som anbudene krever, men altså til lavere pris. Disse medlemmer mener dette ikke står til troende og vil advare mot at pasienter som benytter fritt behandlingsvalg, ikke får den behandlingskvalitet helsevesenet lover.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet er særlig bekymret når Stortinget ikke får innsyn i Helsedirektoratets innspill og innvendinger mot ordningen. Disse medlemmer mener Stortinget bør ha fullt innsyn i Helsedirektoratets vurdering av ordningen før lovforslaget behandles. Disse medlemmer peker på at det fortsatt er så store uavklarte spørsmål knyttet til deler av reformen at det er vanskelig å overskue hvilke konsekvenser forslagene vil få. For eksempel skal man komme tilbake til og utrede videre spørsmålet vedrørende fastsetting av den prisen private skal få for hver behandling, noe som er helt avgjørende for hvor attraktiv ordningen blir for private kommersielle aktører. Innretningen på ordningen vil etter disse medlemmers mening kunne innebære mindre helse per kroner fordi ordningen over tid vil kunne undergrave anbudsprosessene i sykehusene. Når aktører som taper anbud etterpå likevel kan levere behandlinger under ordningen med fritt behandlingsvalg, vil det sannsynligvis over tid øke prisene fordi anbudsrundene blir mindre viktige for de private aktørene. Det er etter disse medlemmer syn ikke pasientvennlig å betale mer enn nødvendig til private kommersielle aktører.

Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet vil vise til statsrådens svar i brev av 6. mars 2015 der han under spørsmål 14 svarer følgende:

«(…) Helsedirektoratet har avgitt høringsuttalelse. Høringsuttalelsen fra Helsedirektoratet er tilgjengelig på nettsiden til Helse- og omsorgsdepartementet. Høringsuttalelsen har inngått i arbeidet med lovforslaget. Helsedirektoratet vil tilsvarende være høringsinstans når høringsnotat om fritt behandlingsvalg sendes på offentlig høring.

Helsedirektoratet bistår departementet i den videre utredningen av ordningen med fritt behandlingsvalg. I tildelingsbrevet til Helsedirektoratet for 2015 står det: «Helsedirektoratet skal bistå departementet i utredningen av ordningen med fritt behandlingsvalg (…)»»

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti merker seg med forbauselse de bastante resonnementene regjeringen legger opp til når det gjelder den angivelige dynamikk fritt behandlingsvalg skal kunne skape i helsesektoren. Det står etter disse medlemmers mening ikke til troende at de offentlige sykehusene nå plutselig skal bli så «inspirert» av konkurransen at man nærmest mangedobler sin behandlingskapasitet som følge av fritt behandlingsvalg. Det er også merkelig at regjeringen snakker om å «fjerne aktivitetstaket» i de offentlige sykehusene. Disse medlemmer vil minne om at det omtalte «aktivitetstaket» ble innført av regjeringen Bondevik II i 2004 som følge av en svært anstrengt sykehusøkonomi, mens det samme «taket» i realiteten ble avviklet av den rød-grønne regjeringen i 2011, etter at man hadde styrket sykehusøkonomien betydelig. Det betyr med andre ord at regjeringen snakker om en hindring for økt behandling som ikke lenger er til stede i sykehusene. Disse medlemmer vil for øvrig sitere Den norske legeforeningen som i sitt høringsinnspill til komiteen sier at:

«Det mest effektive tiltaket for å få ned ventetidene og køene er å sikre de offentlige sykehusene adekvate rammebetingelser gjennom økte bevilgninger over statsbudsjettet.»

Disse medlemmer er enige i dette, og vil minne om at regjeringen i inneværende års budsjett på langt nær gir sykehusene de budsjettrammer som ble lovt før valget i 2013. Faktisk ligger man over 1 mrd. kroner lavere enn det regjeringspartiene selv påpekte var nødvendig, og som man forsikret om skulle komme på plass dersom man kom i regjering. Disse medlemmer peker på at sykehusene har store oppgaver i årene som kommer; utfordringer som regjeringen på ingen måte følger opp økonomisk.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, viser til at regjeringen og samarbeidspartiene har lagt til rette for en høyere vekst i pasientbehandlingen i de to første budsjetter, sammenlignet med hva den rød-grønne regjeringen fikk vedtatt gjennom sine åtte.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti merker seg også den bekymring som uttrykkes fra flere regionale helseforetak over at det helhetlige sørge-for-ansvaret nå fjernes fra regionene. Det er i regionene man er tett på befolkningen, og det er her vi finner de offentlige sykehusene med ansvar for den kliniske aktiviteten, som dermed kjenner behovene best. Når Helsedirektoratet nå får denne oppgaven i fritt behandlingsvalg, fjerner man ressursfordelingen fra dem som sitter med ansvaret. Disse medlemmer mener at en bredere utrulling av fritt behandlingsvalg vil innebære en sterk og uoversiktlig markedsstyring i helsesektoren, med fare for at man kan få en privat sykehussektor ved siden av, og uten samarbeid med, offentlige sykehus. I nær framtid vet vi at det blir knapphet på mennesker som skal bekle de ulike helseprofesjonene. Disse medlemmer vil hevde at regjeringen er i ferd med å innføre en helsepolitikk som sluser både økonomiske og faglige ressurser fra offentlig til privat sektor, med de svært alvorlige konsekvensene det vil ha for det solidariske helsevesenet, som har som mål å gi likeverdige tjenester til alle innbyggere over hele landet.

Disse medlemmer vil understreke at når finansieringen av ordningen med fritt behandlingsvalg etter regjeringens forslag skal skje som en overslagsbevilgning innenfor helseforetakenes rammebevilgning, gjør det økonomien i sykehusene mer ustabil. Når inntektene og utgiftene til sykehusene blir usikre, reduseres investeringskraften i sykehusene. Sykehusene vil måtte ta høyde for usikkerheten i sine buffere, og kan investere mindre. Dette er en trussel mot å realisere nye bygg, nytt utstyr og nye behandlingsmåter, og vil på sikt kunne bety et mindre effektivt helsevesen. Disse medlemmer peker på at reformen Fritt behandlingsvalg reiser svært mange uavklarte problemstillinger og at ordningen framstår med betydelige svakheter.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet mener som et minimum at ordningen ikke bør finansieres direkte fra sykehusbudsjettene, og at administrasjon av ordningen legges til aktørene som har det lovfestede sørge-for-ansvaret, nemlig helseregionene.

Disse medlemmer fremmer på denne bakgrunn følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen i forskrift gi de regionale helseforetakene ansvaret for å godkjenne og innfase tilbydere i ordningen fritt behandlingsvalg, og sørge for at helseforetakene også får ansvaret for prissetting av tjenestene, på samme måte som man har ansvar for avtaler som inngås gjennom anbudsordningen med private og ideelle tilbydere.»

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti fremmer følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen i arbeidet med forskriften og i kommende budsjetter tydeliggjøre de økonomiske konsekvensene av ordningen fritt behandlingsvalg, og flytte bevilgningen til fritt behandlingsvalg fra helseregionenes interne budsjetter til en egen bevilgning under Helse- og omsorgsdepartementets rammeområde.»

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, vil vise til at det sentrale formålet ved innføring av fritt behandlingsvalg er at pasienten skal få økt valgfrihet. Det er ikke tenkt at det skal gjelde noen lempeligere krav til kvalitet, tilsyn og klagemuligheter overfor fritt behandlingsvalgleverandørene. En rekke krav følger allerede av gjeldende lovgiving som også omfatter privat virksomhet, blant annet kravet til faglig forsvarlige tjenester som følger av spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven. Flertallet vil påpeke at ordningen i seg selv gir incentiver for leverandørene til å fokusere på kvalitet, ettersom det er pasientens valg som utløser aktivitet, og private med godkjenning vil ha mindre sikkerhet for sitt volum enn private med avtale. Dette vil gi private med godkjenning incentiver til å ha høy kvalitet på sine tjenester, for å tiltrekke seg pasienter.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at regjeringspartiene legger til grunn at økt konkurranse vil kunne bidra til å sikre forsvarlighet og kvalitet i helsetjenestene. Disse medlemmer mener at konkurranse som hoveddrivkraft ikke stimulerer til å være åpen om feil som skjer, men heller det motsatte, i og med at åpenhet kan svekke omdømmet og dermed konkurransekraften til tilbyderen.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, vil vise til at en del av formålet med reformen er å stimulere de offentlige sykehusene til å behandle flere pasienter. Det oppnås bl.a. med å gå bort fra dagens system med streng aktivitetsstyring. Slik vil det bli lagt til rette for at sykehusene kan øke aktiviteten der det er kapasitet og økonomi til dette. Aktivitet utover budsjettert aktivitet vil utløse 50 prosent ISF-refusjon. Det skal samtidig stilles krav om økonomisk balanse og langsiktig økonomisk bærekraft. Flertallet vil påpeke at i departementets styringsdialog med de regionale helseforetakene har aktivitetsstyring blitt vektlagt i oppfølgingen. Flertallet vil vise til brev fra statsråden datert 6. mars 2015, hvor det fremgår at selv om antall produserte DRG-poeng de seneste årene har vært noe høyere enn de årlige budsjettforutsetningene, så er det departementets vurdering at systemet med aktivitetsstyring i tråd med intensjonen har virket begrensende på aktivitetsveksten.

Flertallet vil derfor hevde at det er uriktig hva Arbeiderpartiet påstår om at det ikke har eksistert et aktivtetstak i de offentlige sykehusene.

Et annet flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, viser til at regjeringen i lovforslaget spesielt drøfter spørsmålet om hvorvidt avtalespesialister skal kunne delta i fritt behandlingsvalgordningen. Avtalespesialister med 100 pst. avtalehjemmel kan allerede i dag behandle pasienter uten et tak på antall pasienter. Bakgrunnen for at det i lovforslaget ikke foreslås å åpne for at disse kan levere tjenester i ordningen er at det vil kunne være forskjell mellom takstene/prisene i de to ordningene. Dette flertallet viser til at staten da vil kunne ende opp med å betale mer enn nødvendig for en gitt aktivitet. Dette flertallet viser allikevel til at regjeringen vil utrede om det er hensiktsmessig å åpne for at avtalespesialister med mindre enn 100 pst. hjemmel kan levere tjenester i fritt behandlingsvalg på områder hvor det ikke finnes refusjonstakster fra folketrygden.

Dette flertallet viser til at det er mer enn 1 500 avtalespesialister i Norge, som utfører omtrent 30 pst. av all poliklinisk behandling i landet. Regjeringen vil redusere ventetider og gi god pasientbehandling ved å benytte avtalespesialister mer. Dette flertallet viser til at regjeringen har hatt en konstruktiv dialogprosess med aktørene for å finne løsninger på økt samarbeid. Denne dialogen er nå sluttført, og det er enighet om å få på plass et forpliktende samarbeid mellom helseforetakene og avtalespesialistene. Detaljene rundt samarbeidet skal utarbeides i fellesskap av Den norske legeforening, Psykologforeningen og de regionale helseforetakene, samtidig som avtaleverket reforhandles i 2015.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet viser til at regjeringen ikke mener det er hensiktsmessig å åpne for at avtalespesialister skal kunne levere behandlinger også i fritt behandlingsvalg. Begrunnelsen er at motivet for å velge å yte behandling til den prisen som er fastsatt i fritt behandlingsvalg, antakelig vil være at det er forskjell mellom takstene/prisene i de to ordningene og at staten vil ende opp med å betale mer enn nødvendig for en gitt aktivitet. Disse medlemmer mener at denne argumentasjonen viser at økt bruk av avtalespesialister vil være en bedre og billigere ordning enn innføring av fritt behandlingsvalg.

På denne bakgrunn fremmes følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen fremme sak for Stortinget om tiltak for økt bruk av avtalespesialister.»

Utforming av forskrift

Komiteen merker seg at det er ulik tilnærming i høringsinnspill til komiteen når det gjelder utforming av forskrift. Hovedorganisasjonen Virke mener at ved å stille høye krav til kvalitet, tilgjengelighet og økonomi er det mulig å øke kapasitet samtidig som man holder seg innenfor konkurransereglene i EØS-avtalen. Virke fremholder at disse forholdene må reguleres nærmere i forskrift. På høringen uttalte Virke at det er viktig at føringene er vide fra Stortinget når departementet skal fastsette forskriften, nettopp for å imøtekomme de forannevnte forhold. Norsk Sykepleierforbund mener derimot at proposisjonen i liten grad gir svar på hvem som skal få et tilbud gjennom ordningen og effekter utover økt valgfrihet for pasientene. De uttrykker bekymring for at dette skal avklares gjennom forskriftsarbeidet i etterkant av Stortingets behandling, og dermed uten Stortingets involvering. Komiteen viser til at regjeringen foreslår at avtalespesialister ikke omfattes av fritt behandlingsvalg, mens Den norske legeforening mener avtalespesialistene bør vurderes som en del av denne ordningen.

Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet støtter regjeringens forslag om at den rettslige reguleringen av fritt behandlingsvalg og reguleringen av forholdet mellom det offentlige og den enkelte private leverandør foretas gjennom en forskriftshjemmel i spesialisthelsetjenesteloven. Disse medlemmer viser til at de fleste høringsinstansene i departementets høringsrunde støttet denne tilnærmingen. Videre viser disse medlemmer til at Hovedorganisasjonen Virke i høringen i komiteen uttalte at de mener en forskriftsregulering på en god måte vil kunne regulere forholdene knyttet til kvalitetskrav, tilgjengelighet og økonomi. Disse medlemmer deler dette synspunktet, og støtter regjeringen i at forskrift bør velges som reguleringsmåte, særlig fordi det vil være behov for å gjøre en del endringer underveis, og at det derfor vil være uhensiktsmessig å regulere detaljene i ordningen i lov. Disse medlemmer viser til at de private/ideelle leverandørene som skal levere tjenester innenfor FBV-ordningen, må stilles overfor tilsvarende krav som private leverandører som har avtale med et regionalt helseforetak. Disse medlemmer har merket seg at regjeringen har uttrykt det samme og at dette vil være et klart utgangspunkt i forskriftsarbeidet.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti merker seg at tross omfattende ressursbruk, har ikke regjeringen maktet å legge frem sentral informasjon som prissetting av tilbudene som skal innfases, praktiske forhold rundt rettighetsvurdering underveis i pasientforløpet eller økonomiske forhold rundt fristbrudd, for å nevne noe. Regjeringen har heller ikke villet dele med Stortinget Helsedirektoratets vurderinger og innspill eller de økonomiske konsekvensene av ulike måter å implementere ordningen på. Disse medlemmer mener det sentrale nå i stedet bør være å finansiere helseregionene til å øke både offentlige og privat kapasitet, fremfor å vedta en åpenbart uferdig reform.

Disse medlemmer merker seg at regjeringen, dersom lovforslaget blir vedtatt i Stortinget, vil sende forslag til forskrift med nærmere vurdering av de kravene som skal stilles til leverandørene, på egen høring. Disse medlemmer fremmer i den forbindelse følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen, dersom lovforslaget blir vedtatt i Stortinget, i den varslede høringen om forslag til forskrift med nærmere vurdering av de kravene som skal stilles til FBV-leverandørene, inkludere detaljer og effekter om prisfastsetting, de økonomiske konsekvenser av ulike måter å implementere ordningen på, behov for økt ressursbruk i sentral helseforvaltning og en full oversikt over Helsedirektoratets vurdering av ordningen».

Disse medlemmer støtter ikke regjeringens forslag om at den rettslige reguleringen av fritt behandlingsvalg og reguleringen av forholdet mellom det offentlige og den enkelte private leverandør i denne saken skal foretas gjennom forskriftshjemmel i spesialisthelsetjenesteloven. Disse medlemmer vil presisere at det å utarbeide en forskrift er naturlig og nødvendig ved innføring av en reform, men da for å regulere detaljene, ikke premissene. I FBV-reformen er det flere store grunnleggende politiske problemstillinger og premisser som regjeringen legger opp til at skal avklares gjennom forskriftsarbeidet. Disse medlemmer mener dette er en svært udemokratisk måte å innføre en helsereform på, noe som gjør at ordningen fremstår som uklar.

På denne bakgrunn fremmes følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen på egnet vis komme tilbake til Stortinget med avklaringer på gjenstående uavklarte spørsmål, før eventuell forskriftshjemmel om detaljene i fritt behandlingsvalg trer i kraft.»

Disse medlemmer viser til at departementet i høringsnotatet foreslo at det skulle kunne legges vekt på helsepolitiske hensyn i vurderingen av om godkjenning skulle gis eller ikke. Eksempler på forskriftsbestemmelser med krav av samfunnsmessig karakter kunne ifølge departementet være:

• at virksomheten ikke skal svekke den geografiske og helsefaglige spredningen av helsetjenesten

• at virksomheten ikke skal redusere den offentlige helsetjenestens mulighet til å gjennomføre sine oppgaver

• at virksomheten ikke skal legge beslag på helsepersonellressuser det er knapphet på

Disse medlemmer mener det er beklagelig at regjeringen ikke har valgt å foreslå dette i proposisjonen. Disse medlemmer mener at regjeringens alternative forslag om å styre dette ved å fase bestemte pasientgrupper inn og ut av ordningen, er et lite virksomt virkemiddel for å ivareta helsepolitiske hensyn. Disse medlemmer vil vise til at de regionale helseforetakene på komiteens høring poengterte følgende angående problemet med tap av nøkkelpersonell:

«Det er viktig at disse forhold vektlegges ved godkjenninga av FBV-leverandører, ved at de lokale forhold hva gjelder tilgang på nøkkelpersonell, og fare for at disse forsvinner fra sykehuset, vurderes»

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet viser til at regjeringen i proposisjonen oppgir at i vurderingen av om tjenester skal fases inn eller ut, bør ivaretakelse av samfunnsmessige hensyn stå sentralt. Disse medlemmer mener det fremstår som uklart hva regjeringen legger i «samfunnsmessige hensyn» og hvorfor den her har valgt å gå bort ifra begrepet «helsepolitiske hensyn».

På denne bakgrunn fremmes følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen legge vekt på helsepolitiske hensyn i vurderingen av godkjenning av fritt behandlingsvalgaktører.»

Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet støtter regjeringens vurdering av at det ikke skal legges vekt på helsepolitiske hensyn i selve godkjenningsordningen. Disse medlemmer viser til at slike hensyn er vanskelig å gjøre operasjonaliserbare, og slike hensyn vil kreve mye ressurser både ved vurdering av søknader og ved eventuell klagebehandling. Etter disse medlemmers vurdering vil slike hensyn best kunne ivaretas gjennom en aktiv styring av innfasing og utfasing av tjenester som er prissatt i ordningen. Disse medlemmer viser til at innfasing av tjenester må skje i samspill med berørte aktører i ordningen, der informasjon om knapphet på nøkkelpersonell og geografisk tilgjengelighet av spesialisthelsetjeneste vil være relevante hensyn som kan vektlegges i vurderingene av hvilke tjenester som eventuelt skal fases inn i ordningen.

Forholdet til offentlige sykehus

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til Legeforeningens høringsinnspill til komiteens høring:

«De lange ventetidene i spesialisthelsetjenesten viser at helseforetakene ikke har nådd målsetningene nedfelt i forarbeidene til foretaksreformen. Dette må sees i sammenheng med manglende finansiering av aktivitetsveksten. De offentlige sykehusene sliter i dag med et gjennomgående og uforsvarlig overbelegg. Det har sin bakgrunn i lavt sengetall, redusert liggetid, nedslitte bygninger, utdatert medisinsk teknisk utsyr, svake IKT-systemer, og behandlingskøer. Det må unngås at den nye ordningen med fritt behandlingsvalg fører til at offentlige sykehus mister viktige fagfolk og ressurser.»

Disse medlemmer er enig med legeforeningen i dette.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener at FBV kan bidra til kompetanseflukt og dermed en svekking av offentlige sykehus. Siden offentlige sykehus har ansvar både for øyeblikkelig hjelp, forskning og utdanning, er det avgjørende at kompetanseflukt hindres. Disse medlemmer viser til at de regionale foretakene på høringen i komiteen også var svært klare på at lange ventetider for definerte problemer er ofte resultat av mangel på nøkkelpersonell, mer enn følge av et økonomisk problem. De regionale foretakene uttalte på høring at økt kapasitet utenfor de offentlige sykehus ikke løser problemet, hvis det skjer ved å tappe nøkkelpersonell fra flaskehalser i det offentlige sykehuset.

Disse medlemmer mener det er påtakelig at innvendingene om tap av nøkkelpersonell, tatt opp av blant andre de regionale helseforetakene og Norsk Sykepleierforbund, ikke er drøftet i proposisjonen, og deler bekymringene fremsatt av blant andre NSF i høringen om behovet for investeringer i offentlige sykehus.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, mener det ikke er grunn til å frykte at fritt behandlingsvalg vil tappe de offentlige sykehusene for fagfolk. Reformen skal stimulere den offentlige helsetjenesten til å bli mer effektiv, og det er all grunn til å anta at de fleste pasientene fortsatt vil velge det offentlige tilbudet. Flertallet viser til at spesialister og helsepersonell i all hovedsak vil jobbe der pasientene er og der de faglige utfordringer er store. Flertallet viser til at regjeringen har varslet at ordningen skal fases gradvis inn og at man vil følge nøye med på utviklingen. Flertallet viser videre til at det kan være aktuelt å stille som krav til leverandørene i fritt behandlingsvalg at virksomheten skal stille seg til disposisjon for utdanning av helsepersonell, forskning, innovasjon og spesialistutdanning ved behov. Dette vil man komme tilbake til i arbeidet med forskriften.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at offentlige sykehus ifølge spesialisthelsetjenesteloven har ansvar for pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende. Disse medlemmer vil understreke viktigheten av utdanning og forskning, og frykter at innføring av helsereformen FBV vil føre til at offentlige sykehus får svekkede muligheter til å utføre sitt lovpålagte ansvar for utdanning og forskning.

Disse medlemmer er bekymret for konsekvensene som FBV har på rammebetingelser, ressursutnyttelser og effektivitet i det offentlige tilbudet, tilgang til viktige helsepersonellgrupper, tilgjengelighet til behandling for ulike pasientgrupper, muligheten for et helhetlig og sammenhengende tilbud for pasienter som trenger det og økende sentralisering av spesialisthelsetjenestetilbud. Disse medlemmer mener at lovproposisjonen ikke avklarer viktige spørsmål som hvem som skal få et tilbud gjennom ordningen, og effekter utover økt valgfrihet for pasienten. Omfang, finansiering og kostnader er også usikkert. På denne bakgrunn støtter disse medlemmer ikke innføringen av en ordning med fritt behandlingsvalg.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at flere høringsinstanser har uttrykt bekymring for at utdanningsplikten til de offentlige sykehusene skal bli vanskeligere å oppfylle som følge av reformen.

Disse medlemmer viser til at Universitetssykehuset i Nord-Norge uttrykker det på denne måten i sin høringsuttalelse av 16. september 2014:

«Det er i det offentlige helsevesenet utdanning av helsepersonell skjer i dag. Vi ser med bekymring på at det offentlige skal utdanne helsepersonell, som kan søke seg bort fra det offentlige helsevesenet, så snart bindingstiden er ute. Private aktører er ikke forpliktet til å bidra til fellesskapet i så måte. Det bør derfor vurderes hvordan private i fremtiden kan bidra med utdanning av helsepersonell.»

Disse medlemmer deler disse bekymringene.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil videre påpeke at denne reformen representerer en utvikling for helsesektoren som disse medlemmerikke ønsker. En utvikling mot mer privatisering og kommersialisering vil verken gagne pasientene eller helsevesenet, og disse medlemmerer sterkt bekymret for de konsekvensene en slik privatiseringsreform vil få, blant annet når det kommer til tap av nøkkelpersonell i det offentlige helsevesenet og utfordringene knyttet til utdanning av helsepersonell. Disse medlemmer registrerer likevel at det er overveiende sannsynlig at denne reformen vil få flertall. Disse medlemmerstøtter ikke innføringen av fritt behandlingsvalg, men hvis reformen får flertall, vil disse medlemmerfremme følgende forslag om utdanningskompensasjon:

«Stortinget ber regjeringen komme tilbake med forslag om å innføre en avgift for kommersielle aktører innenfor ordningen med fritt behandlingsvalg, som kompensasjon for at disse aktørene ikke har den samme plikt til å bidra til utdanning av helsepersonell som det offentlige helsevesenet.»