2. Komiteens merknader
Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Jette F. Christensen, Gunvor Eldegard og lederen Martin Kolberg, fra
Høyre, Erik Skutle og Michael Tetzschner, fra Fremskrittspartiet, Gjermund
Hagesæter og Helge Thorheim, fra Kristelig Folkeparti, Hans Fredrik
Grøvan, fra Senterpartiet, Per Olaf Lundteigen, fra Venstre, Abid
Q. Raja, fra Sosialistisk Venstreparti, Bård Vegar Solhjell, og
fra Miljøpartiet De Grønne, Rasmus Hansson, viser til Dokument
3:5 (2016–2017).
Komiteens flertall,
alle unntatt medlemmet fra Senterpartiet, mener det er vesentlig
for helseforetakenes styring og finansiering at ordningen med medisinsk
koding fungerer godt. I tillegg gir medisinsk koding oversikt over
sykdommer i befolkningen og hvordan forekomsten av sykdommer varierer med
tid og sted.
Flertallet viser til Riksrevisjonens
beskrivelse av medisinske koder som helt sentrale inndata i DRG-systemenet
(DRG står for diagnoserelaterte grupper) som brukes til å finansiere
helseforetakene gjennom ISF (innsatsstyrt finansiering). De regionale
helseforetakene mottok i 2016 over 30 mrd. kroner gjennom ISF-tilskuddet,
som fordeles videre til helseforetakene. Tilskuddet skal dekke omtrent
50 prosent av finansieringen av helseforetakenes kostnader til somatisk
pasientbehandling. Utbetalingene gjennom ISF skal avspeile reell
behandlingsaktivitet, og dette forutsetter god kvalitet på den medisinske
kodingen. Svak internkontroll kan gi risiko for at økt inntjening
blir vektlagt mer enn korrekt kodeføring.
Flertallet vil i likhet med
Riksrevisjonen fremheve at informasjonen som helseforetakene bruker
til å planlegge egen virksomhet og sammenligne egne resultater med
andre, bygger på den medisinske kodingen. Alle helseforetakene bruker
DRG-poeng som en styringsindikator, og de fleste helseforetakene
fordeler ISF-refusjonen nedover i virksomheten ut fra dette informasjonsgrunnlaget.
Komiteen er
kjent med at kodene brukes av mange aktører til ulike formål, og
en god kodekvalitet er viktig for at beslutninger tas på riktig
grunnlag. Når de medisinske kodene gir en korrekt beskrivelse av
den helsehjelpen som er gitt ved hvert sykehusopphold, vil kodene
til sammen kunne fortelle en statistisk historie om pasientrettet
aktivitet ved våre sykehus og hvordan helsetilstanden i befolkningen
utvikler seg.
Komiteens flertall,
alle unntatt medlemmet fra Senterpartiet, vil uttrykke en bekymring
over hovedfunnene i Riksrevisjonens rapport som indikerer at det
er svak kvalitet på den medisinske kodingen, noe som igjen kan ha
negative konsekvenser for styring og finansiering av spesialisthelsetjenesten.
En viktig årsak er at helseforetakene ikke følger opp kodekvaliteten
godt nok og at Direktoratet for e-helses veiledning og verktøy ikke
i tilstrekkelig grad understøtter helseforetakenes kodearbeid.
Komiteen viser
til undersøkelsen som avdekker at det er utilfredsstillende store
avvik mellom medisinske koder for tilstander som er rapportert i Norsk
pasientregister (NPR), og informasjonen som kan leses ut av de undersøkte
pasientjournalene, med blant annet den virkning at pasientstatistikken
blir mindre pålitelig.
Komiteen minner om at Riksrevisjonens
undersøkelser også tidligere har vist at helseforetakene ikke har
god nok kodekvalitet. Utvalget i koderevisjonen er imidlertid begrenset
og gir isolert sett ikke grunnlag for å trekke bastante konklusjoner
om kodekvaliteten ved helseforetakene, men undersøkelsen har tatt
for seg pasienter som blir undersøkt og behandlet på de fleste sykehus.
Når undersøkelsen i tillegg viser at internkontrollen er svak, er komiteen enig
med Riksrevisjonen i at det er grunn til å anta at kodekvaliteten
er for lav også på andre sykehus og for andre pasientgrupper.
Komiteens flertall,
alle unntatt medlemmet fra Senterpartiet, vil uttrykke bekymring
for de negative virkninger på pasientstatistikkenes pålitelighet som
følge av at helseforetakene ikke godt nok følger opp kodekvaliteten.
Ledelsen i helseforetakene skal etablere systemer som skal gi tilfredsstillende
kodekvalitet. Selv om helseforetakene har gjennomført en del tiltak
de siste årene, ligger mange foretak fortsatt etter i kodearbeidet.
Komiteen viser
til at undersøkelsen har identifisert følgende faktorer som har
stor påvirkning på kodekvaliteten: Det er spørsmål om legene har
kunnskap om medisinsk koding, om helseforetakene har et tilsyn med
kodene legene setter, og om tydelig ledelse fremmer god kodepraksis
og gode holdninger.
Komiteen mener at ledelsen
i helseforetakene skal se til at de ansatte har kunnskap og ferdigheter til
å gjennomføre medisinsk koding. Komiteen har merket seg rapportens
funn om at mange leger har for lite kunnskap om prinsippene for
korrekt koding, og om kravene son stilles til dokumentasjonen i
journalen for å rapportere tilstanden til NPR.
Komiteens flertall,
alle unntatt medlemmet fra Senterpartiet, legger til grunn omtalen
i rapporten om at opplæringen i mange helseforetak er rettet mot turnusleger
og eventuelt nyansatte leger, mens erfarne leger får lite påfyll
av kunnskap utover i karriereløpet. Riksrevisjonen mener at det
viktigste enkelttiltaket for å bedre kodekvaliteten er at helseforetakene aktivt
må arbeide for å øke kunnskapen om korrekt koding hos alle leger
som koder, både nyansatte og mer erfarne. Flertallet vil slutte seg
til denne vurdering.
Flertallet vil uttrykke bekymring
over at koderevisjonen viser at det er mange feil som ikke identifiseres
og rettes gjennom kvalitetssikringen. I koderevisjonen ble det blant
annet funnet mange koder for andre tilstander som det ikke er grunnlag
for i journalen, og en forklaring på dette kan være at kvalitetssikringen
i mange avdelinger er mer rettet inn på å sikre helseforetakene
rettmessige inntekter enn å sikre korrekt pasientstatistikk. En
medvirkende forklaring kan ifølge Riksrevisjonen være usikkerhet
om hvilke krav som stilles til dokumentasjon i journalen for å kode
en tilstand og sende den til NPR. Det er grunn til å tro at kvalitetssikringen
av kodingen ved helseforetakene ikke er godt nok innrettet mot det
som skal sikre god kodekvalitet.
Flertallet har merket seg
at undersøkelsen kan tyde på at skriftlige rutiner ikke er tilstrekkelig
for å oppnå god kodekvalitet, og at det må stilles krav til ledelsen
om å skape holdninger hos de ansatte for hvor viktig kodekvaliteten
er – ikke minst ved å synliggjøre for legene det store bruksområdet
kodene har utover å finansiere helseforetakene. Når Riksrevisjonen
hevder at helseforetakene samlet sett har for svak oppfølging av
kodekvaliteten, vil flertallet uttrykke
en forventning om at ledelsen avdekker svakheter i kontrollmiljøet
og setter inn relevante tiltak og viser interesse for, og motiverer
til, forbedret kodearbeid.
Komiteen vil
under henvisning til faktabeskrivelsen avslutningsvis i rapporten
peke på punktet om at Direktoratet for e-helses verktøy og veiledning
i for liten grad bygger opp under helseforetakenes kodearbeid. Direktoratet
for e-helses oppgave er løpende å revidere kodeverkene og gi sektoren
veiledning i praktiseringen av regelverket for medisinsk koding. Komiteen er enig
med Riksrevisjonen i at Direktoratet for e-helse skal informere
om regelendringer i tide.
Komiteen forutsetter i samsvar
med Riksrevisjonens anbefaling at departementet fremover gjennom
styring av helseforetakene vil legge vekt på følgende tiltak:
-
at helseforetakene
legger til rette for bedre medisinsk koding ved at ansatte får oppdatert
kunnskap om koding og krav til journaldokumentasjon
-
å bevisstgjøre de regionale helseforetakene for å sikre
god og ensartet medisinsk koding
-
at Direktoratet for e-helse fremmer god kodepraksis og utvikling
av støtteverktøy
-
at Direktoratet for e-helse og de regionale helseforetakene
fremmer kodekvalitet og ensartet koding
Komiteens medlem
fra Senterpartiet viser til at målet med Riksrevisjonens undersøkelse er
å belyse hvordan helseforetakene sikrer at medisinske koder kan
brukes til styring og finansiering. Dette medlem mener at rapporten
bør føre til en større politisk diskusjon om det i det hele tatt
er mulig eller formålstjenlig å bruke medisinske koder til styring
og finansiering av pasienttilbudet ved norske sykehus. Dette medlem mener
at det viktigste ved bruk av medisinske koder må være å få oversikt over
sykdommer i befolkningen, og få kunnskap om hvordan sykdommer varierer
med tid og sted. Ut fra slik kunnskap vil en kunne dimensjonere
og utvikle helsetjenesten i en retning slik at enda flere får den beste
forebygging og behandling av lidelser, og at vi slik kan komme nærmere
målet om likeverdige helsetjenester til alle, uansett inntekt eller
bakgrunn. Dette
medlem er kjent med at medisinske koder i dag legger grunnlaget
for både administrasjon, finansiering, styring og kvalitetssikring
av spesialisthelsetjenesten. Ut fra dette er det klart at variasjon
i kodepraksis i dag vil få større konsekvenser enn det feilkoding
i seg selv betyr for den enkelte pasient og pasientforløpet. Dette medlem er
også kjent med at Riksrevisjonen gjennom flere tidligere revisjoner har
avdekket betydelige svakheter i kvaliteten på den medisinske kodingen.
At dette bare ser ut til å fortsette, bør føre til en overordnet
diskusjon om betydningen medisinske diagnosekoder har fått for utvikling av
norsk spesialisthelsetjeneste.
Dette medlem vil da særlig
vise til at Helse- og omsorgsdepartementet bruker antall DRG-poeng som
et mål på aktivitet og til å finansiere helseforetakene gjennom
innsatsstyrt finansiering (ISF). De fleste foretak viderefordeler
også ISF-refusjonen til de kliniske enhetene. Dette medlem vil presisere at
det aldri var meningen da ISF ble innført i spesialisthelsetjenesten,
at finansieringsmåten skulle videreføres ned på helseforetaksnivå,
sykehusnivå og klinikk- og avdelingsnivå. Dette var bare ment som
en finansieringsmåte fra departement og ned til regionale helseforetak. Dette medlem viser
til Riksrevisjonens rapport som viser at finansieringen som praktiseres
nå, har ført til at de fleste klinikker og mange avdelinger delvis
finansieres etter hvor mange DRG-poeng de genererer. Dette medlem vil også
bemerke at Riksrevisjonen viser til at Helsedirektoratet mener at
DRG-systemet «ikke er robust nok til å bli brukt til dette formålet»
. Etter Riksrevisjonens vurdering viser undersøkelsen at varierende og
svak kodekvalitet vil kunne påvirke grunnlaget for riktig og rettferdig
behandling lokalt. Dette medlem er
kjent med at svak kodekvalitet også gjør det vanskeligere å vurdere
om hvor stor del av aktivitetsendringen som er reell, og at beslutningsgrunnlaget
i helseforetakene for overordnede prioriteringer blir vanskelig.
Dette medlem mener at disse
advarslene må tas på største alvor. Om selve diagnosekodesystemet koblet
mot økonomisk inntjening fører til feilprioritering og feil behandling
lokalt, er det avgjørende å vurdere endringer i denne måten å styre
og finansiere helsevesenet vårt på.
Dette medlem er også kjent
med at sykehus som baserer driften mye på inntjening via ISF, vanskelig
prioriterer opp tilbud som ikke er ISF-finansiert. Dette kan gå
ut over tilbudet til kronikergrupper, eldre og andre pasienter som
trenger tverrfaglig og langvarig oppfølging. Innen fødselsomsorgen
gjør 50 prosent ISF-finansiering av fødetilbudet at det ikke er
noe å «tjene» på å prioritere ekstra jordmorfaglig kompetanse og
tilstedeværelse som kan forebygge komplikasjoner. Men dersom det
skjer uheldige hendelser som krever inngripen, for eksempel blødning
ved rifter, utløses ekstra finansiering. Dette medlem mener dette er
eksempel på at dagens høye grad av ISF-finansiering er til hinder
for trygg pasientbehandling og god forebygging.
Dette medlem vil også vise til Prioriteringsutvalget
NOU 2014:12, Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten,
som anbefalte en vurdering av ISF-finansiering opp mot rettferdig
prioritering i helsevesenet:
«…. Det er behov for mer kunnskap
om hvordan innsatsstyrt finansiering (ISF) virker på prioriteringsbeslutninger
i sykehusene, og det bør settes i gang et kontrollert forsøk for
å få mer kunnskap om dette. Utvalget vil tilrå at Helse- og omsorgsdepartementet nøye
vurderer og evaluerer hvordan den økte ISF-andelen påvirker behandlingstilbudet
for de pasientgrupper som ikke omfattes av ISF. Videre er det behov
for å vurdere om den forhøyede ISF-andelen påvirker prioriteringen
mellom lite kostnadskrevende pasienter og meget kostnadskrevende
pasienter innenfor hver enkelt DRG i ISF-ordningen. Nye vekter i
ISF-systemet, knyttet til nye behandlingsformer, bør ikke innføres
uten at det er avklart at behandlingsformen bør prioriteres. Det
betyr at vekter for nye behandlingsformer må knyttes opp mot det
systemet for metodevurdering som er under innføring i spesialisthelsetjenesten…»
Dette medlem registrerer at
på tross av slike faglige anbefalinger, blir nå ISF utvidet til
psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).
Dette medlem viser også til
at for å få til forbedringer i kodepraksis har enkelte sykehus ansatt egne
kodeeksperter. Disse er ikke medisinsk personell, men er eksperter
på medisinske koder. Faren er da at klinikerens medisinske vurderinger
kommer i bakgrunnen, og at det blir to kodesett. Det ene blir bestemt
av behandlende lege ut fra medisinske vurderinger og skjønn, slik
det fremgår av epikrisen. Det andre kodesettet blir da bestemt av
kodeeksperten, ut fra hva som finnes av dokumentasjon i journalen. Men
også sannsynlig på grunnlag av økonomiske vurderinger.
Dette medlem mener hele systemet
er svært byråkratiserende, og kan føre til en fremmedgjøring av
hva diagnosesetting faktisk er ment for. Diagnose er navnet på en
sykdom eller symptomer, og er først og fremst et medisinsk arbeidsverktøy
for å kunne gi god behandling til pasient, ikke for å gi penger
til helseforetaket. Det viktigste for et helseforetak må være at
det finnes leger og annet helsepersonell som sørger for at pasienter
får korrekt behandling, i tide. At den medisinske koden er korrekt,
er selvsagt viktig for statistikken. Men medisinske koder må ikke
være koblet direkte mot økonomisk inntjening på avdelingene, som
nå.
Dette medlem mener som Riksrevisjonen,
at hovedfunnene om svak kodekvalitet er bekymringsfulle, fordi det
får uheldige konsekvenser og gir mangelfull kunnskap om behovet
i helsetjenesten og som gjør planleggingen av helsetilbudet vanskeligere. Dette medlem mener
at man selvsagt må bestrebe rett kodepraksis ut fra det som er den
medisinske situasjonen og ut fra pasientforløpet. Leger må selvsagt
få god opplæring i kodeverket, og dette medlem legger til grunn
at helseforetakene tar ansvar for at dette kan skje. Samtidig erkjenner dette medlem at
systemet alltid vil invitere til feil og vridninger, så lenge ISF
er så sterkt knyttet til diagnosekodene, og så lenge helseforetakene
lar ISF bli videreført ned på klinikk – og avdelingsnivå. Dette
medlem vil også presisere at arbeidstiden som leger i sykehus bruker
på direkte pasientrelatert arbeid, er sunket og er nå nede på om
lag 40 prosent. At leger skal bruke ennå mer tid på opplæring, kursing
og arbeid med korrekt kodepraksis, er også noe som må tas hensyn til. Dette medlem mener
at helsetjenesten må innrettes slik at møtet mellom pasient og behandler/helsepersonell,
blir best mulig og effektivt. Kodesystemet må derfor være enkelt
å bruke, og det må være elektroniske løsninger som legger til rette
for god praksis.
Dette medlem viser til at
Riksrevisjonens rapport har avdekket store avvik mellom medisinske koder
for tilstander som er rapportert, og informasjon i de undersøkte
pasientjournalene. Dette
medlem merker seg at et flertall av avdelingene fikk en samlet reduksjon
i antall DRG-poeng for de undersøkte oppholdene etter koderevisjon.
Dette skyldes at flertallet av oppholdene ble endret fra en komplisert
DRG til en ukomplisert DRG. Et opphold i en komplisert DRG gir høyere
refusjon fra staten. Dette
medlem mener Riksrevisjonens rapport må få som konsekvens
at det ikke lenger skal være slik i norske sykehus at penger styres
av diagnoser, og diagnoser styres av penger. Da vil en trolig unngå
slike funn ved fremtidige revisjoner.
Dette medlem fremmer på denne
bakgrunn følgende forslag:
«Stortinget
ber regjeringen snarest sørge for at ISF ikke blir videreført ned
på helseforetaksnivå, sykehusnivå og avdelings-/klinikknivå.»
«Stortinget
ber regjeringen sørge for ensartet kodepraksis basert på pasientens
diagnose og behandlingsforløp.»
«Stortinget
ber regjeringen starte en grundig evaluering av ISF-finansiering
av norske sykehus og hvordan dette påvirker kodepraksis og prioriteringer i
spesialisthelsetjenesten.»
«Stortinget
ber regjeringen komme tilbake til Stortinget med en plan for endring
av finansiering av norsk spesialisthelsetjeneste, der målet er at
sykehusene i all hovedsak blir rammefinansiert.»