Michael Tetzschner (H) [12:57:26 ] (ordfører for saken): Saken
vi behandler nå, gjelder Riksrevisjonens undersøkelse av medisinsk
kodepraksis i helseforetakene. Bak denne litt byråkratiske overskriften
befinner det seg et meget vesentlig rammevilkår for hvordan vi finansierer våre
sykehustjenester land og strand rundt.
Man kan si at det som er komiteens
oppgave, er å kommentere Riksrevisjonens funn om den kodepraksis
som finner sted i hele Norge, ut fra det systemet vi har. Jeg tror nok
at en nesten enstemmig innstilling må leses dit hen at vi ikke finner
tiden inne til å problematisere om vi liker ISF – innsatsstyrt finansiering
– eller ikke, om vi er veldig begeistret for det. Personlig synes
jeg man går i riktig retning når man belønner aktivitet. Men Senterpartiet
har funnet at dette er saken: Man fremmer et forslag til vedtak i
dag om at Stortinget skal avvikle ISF, selvfølgelig med hjelp av
regjeringen, så snart som mulig. Jeg er sikker på at Senterpartiet
vil gi en utmerket begrunnelse for det, men dette er noe av forklaringen
på at Senterpartiet stort sett står utenfor det som resten av komiteen
har samlet seg om, og som er oppgaven i dag, nemlig å vurdere Riksrevisjonens
gjennomgang av kodepraksis. Så er det sagt.
Målet med undersøkelsen har altså
vært å belyse hvordan helseforetakene sikrer at medisinske koder
kan brukes til styring og finansiering. Videre har undersøkelsen
belyst hvordan de regionale helseforetakene, Helsedirektoratet og
Direktoratet for e-helse ivaretar sitt ansvar for å bidra til en
god kodekvalitet.
Komiteens flertall – blir det, da
– mener at det er vesentlig for helseforetakenes styring og finansiering
at ordningen med medisinsk koding fungerer godt. I tillegg gir medisinsk
koding samfunnet oversikt over sykdommer i befolkningen og hvordan
forekomsten av sykdommene varierer.
Det samme flertallet viser til at
Riksrevisjonens beskrivelse av medisinske koder er helt sentrale
inndata i DRG-systemet – DRG står for diagnoserelaterte grupper
– som brukes til å finansiere helseforetakene gjennom innsatsstyrt
finansiering. De regionale helseforetakene mottok i forrige budsjettår
over 30 mrd. kr gjennom dette tilskuddet, som fordeles videre nedover
i systemet til helseforetakene. Tilskuddet skal dekke ca. halvparten
av finansieringen av helseforetakenes utgifter til somatisk behandling. Utbetalingene
gjennom ISF skal avspeile reell behandlingsaktivitet, og dette forutsetter
god kvalitet på den medisinske kodingen. Svak internkontroll kan
gi risiko for at økt inntjening blir vektlagt mer enn korrekt kodeføring.
Vi har jo ved ett tilfelle i Viken
for noen år siden stått overfor situasjoner hvor det var bevisst
uriktig kodeføring, men heldigvis kan vi si at denne gjennomgangen
ikke viser at det er noen systematisk feilkoding som skyldes et
ønske om å få mer penger enn man er berettiget til.
Flertallet vil i likhet med Riksrevisjonen
fremheve at informasjonen som helseforetakene bruker til å planlegge egen
virksomhet og sammenligne egne resultater med andres, bygger på
den medisinske kodingen. Alle helseforetakene bruker DRG-poeng som
en styringsindikator, og de fleste helseforetakene fordeler ISF-refusjonen
nedover i virksomheten ut fra dette informasjonsgrunnlaget.
Komiteen er kjent med at kodene
brukes av mange aktører til ulike formål, og at kodekvaliteten er
avgjørende for at beslutninger tas på riktig grunnlag. Når de medisinske
kodene gir en korrekt beskrivelse av den helsehjelpen som er gitt
ved hvert sykehusopphold, vil kodene til sammen kunne fortelle en
statistisk historie om pasientrettet aktivitet ved alle våre sykehus
og om hvordan helsetilstanden i befolkningen utvikler seg.
Komiteen har gjennom sin innstilling
uttrykt bekymring over hovedfunnene i Riksrevisjonens rapport. De
indikerer at det er en svak kvalitet på den medisinske kodingen,
noe som igjen kan ha hatt negative konsekvenser for styring og finansiering
av spesialisthelsetjenesten. En viktig årsak er at helseforetakene
ikke følger opp kodekvaliteten godt nok, og at Direktoratet for
e-helses veiledning og verktøy ikke i tilstrekkelig grad understøtter
helseforetakenes kodearbeid.
Komiteen viser til undersøkelsen
som avdekker at det er utilfredsstillende store avvik mellom medisinske
koder for tilstander som er rapportert til Norsk pasientregister,
og informasjonen som kan leses ut av de undersøkte pasientjournalene,
bl.a. med den virkning at pasientstatistikken blir mindre pålitelig.
En samlet komité minner om at Riksrevisjonens
undersøkelser også tidligere har vist at helseforetakene ikke har god
nok kvalitet i kodingen. Utvalget i koderevisjonen er imidlertid
begrenset og gir isolert sett ikke grunnlag for å trekke altfor
bastante konklusjoner om kvaliteten ved alle helseforetak, men undersøkelsen
har tatt for seg pasienter som ble undersøkt og behandlet, ved de
fleste sykehus. Når undersøkelsen i tillegg viser at internkontrollen
er svak, er komiteen enig med Riksrevisjonen i at det er grunn til
å anta at kodekvaliteten er for lav, også på andre sykehus og for
andre pasientgrupper enn dem som er undersøkt.
Komitéflertallet har uttrykt den
mening at man er bekymret for de negative virkningene på pasientstatistikkens pålitelighet
som følge av at helseforetakene ikke godt nok følger opp kodekvaliteten.
Ledelsen i helseforetakene skal etablere systemer som skal gi tilfredsstillende
kodekvalitet. Selv om helseforetakene har gjennomført en del tiltak de
siste årene, ligger mange foretak fortsatt etter i kodearbeidet.
Komiteen viser til at undersøkelsen
har identifisert følgende faktorer som har stor påvirkning på kodekvaliteten: Det
er spørsmål om legene har kunnskap om medisinsk koding, om helseforetakene
har et tilsyn med kodene legene setter, og om tydelig ledelse fremmer
god kodepraksis og gode holdninger ute på de enkelte tjenestestedene.
Komiteen fremhever at ledelsen i
helseforetakene skal se til at de ansatte har kunnskap og ferdigheter
til å gjennomføre medisinsk koding. Komiteen har merket seg rapportens
funn om at mange leger har for lite kunnskap om prinsippene for
korrekt koding og om kravene som stilles til dokumentasjonen i journalen
for å rapportere tilstanden til Norsk pasientregister.
Flertallet i komiteen, alle unntatt
Senterpartiet, legger til grunn omtalen i rapporten om at opplæringen
i mange helseforetak er rettet mot turnusleger og eventuelt nyansatte
leger, mens erfarne leger får lite påfyll av kunnskap utover i karriereløpet.
Komitéflertallet uttrykker bekymring
over at koderevisjonen viser at det er mange feil som ikke identifiseres
og rettes gjennom kvalitetssikringen. I revisjonen ble det bl.a. funnet
mange koder for tilstander som det ikke er grunnlag for, i journalen,
og en forklaring på dette kan være at kvalitetssikringen i mange
avdelinger er mer rettet inn på å sikre helseforetakenes rettmessige
inntekter enn å sikre korrekt pasientstatistikk – uten at det nærmer
seg misbruket i det eksempelet som jeg nevnte innledningsvis.
Flertallet har merket seg at undersøkelsen
kan tyde på at skriftlige rutiner ikke er nok til å oppnå kodekvaliteten, og
at det må være et krav til ledelsen om å skape holdninger hos ansatte
for hvor viktig kodekvaliteten er, både for samfunnet og for den
angjeldende institusjon, ikke minst ved å synliggjøre for legene
det store bruksområdet kodene har, utover det å finansiere akkurat
deres helseforetak. Når Riksrevisjonen hevder at helseforetakene
samlet sett har for svak oppfølging av kodekvaliteten, vil dette
flertallet i komiteen uttrykke en forventning om at ledelsen avdekker
svakheter i kontrollmiljøet, setter inn relevante tiltak og viser
interesse for, og motiverer til, forbedret kodearbeid.
Komiteen vil under henvisning til
faktabeskrivelsen også peke på punktet om at Direktoratet for e-helses
verktøy og veiledning i for liten grad bygger opp under helseforetakenes
kodearbeid. Direktoratet for e-helses oppgave er løpende å revidere
kodeverkene og gi sektoren veiledning i praktiseringen av regelverket
for medisinsk koding.
De konklusjoner som komiteen trekker
av dette, er at den forutsetter at man i samsvar med Riksrevisjonens
anbefaling, gjennom departementet som ansvarlig, fremover gjennom
sin styring vektlegger
at
helseforetakene legger til rette for bedre medisinsk koding ved
at ansatte får oppdatert kunnskap om koding og krav til journaldokumentasjon
at
man bevisstgjør de regionale helseforetakene for å sikre god og
ensartet medisinsk koding
at
Direktoratet for e-helse fremmer god kodepraksis og utvikling av
støtteverktøy
at
Direktoratet for e-helse og de regionale helseforetakene fremmer
kodekvalitet og ensartet koding.
Svein Roald Hansen hadde
her overtatt presidentplassen.
Martin Kolberg (A) [13:07:56 ] (komiteens leder): Her er det
all mulig grunn til for mitt vedkommende å vise til saksordførerens
brede gjennomgang av saken, og det som saksordføreren nå har sagt
fra Stortingets talerstol, er på mange sett og vis også her dekkende
for Arbeiderpartiets syn. Jeg har bare et par anførsler, som jeg
har lyst til å legge til.
Det ene er at slik som saksordføreren
helt korrekt sa, ville heller ikke Arbeiderpartiet i denne saken
gå inn i spørsmålet om ISF-ordningens framtid eller ikke, for vi mener
i prinsippet at det er en god ordning. Men jeg vil gjennom behandlingen
av denne saken gi statsråden et veldig tydelig signal om at det
er helt nødvendig at departementet, direktoratet og helseforetakene
tar denne rapporten og komiteens konklusjoner på alvor, for hvis
vi får en utvikling i retning av at man ikke klarer å rette de feilene og
de manglene som Riksrevisjonen peker på i denne rapporten, blir
det helt nødvendig for alle politiske myndigheter å se på om denne
måten å finansiere på, denne måten å kode på, er riktig – og forsvarlig,
vil jeg legge til. Det ligger jo innebygd i de svakhetene som denne
rapporten viser oss, at det ikke bare er en utfordring med tanke
på hvordan sykehusene prioriterer sin inntjening, men det kan også
gå ut over pasientbehandlingen, i den forstand at diagnosene og
forholdet mellom det som kalles for epikrisene, og kodingen ikke
stemmer. Det er i så tilfelle det alvorligste i sakens anledning:
hvis det skaper forvirring og fører til at behandlingen ikke blir
relevant i det aktuelle tilfellet. Dessuten er det riktig, som Senterpartiet
sier, men som saksordføreren ikke var inne på, men hvor jeg vil
slutte meg til Senterpartiet, at det framgår tydelig av denne rapporten når
en leser den i sammenheng – og den er stor og fyldig, som den alltid
er – at det er en veldig byråkratiserende ordning. Det er en ordning
som påfører våre helsearbeidere, spesielt legene, landet over, uansett
hvor de er, veldig mye byråkratisk arbeid, og det oppstår forvirring,
naturlig nok, fordi det er vanskelig å klassifisere alt på en riktig
måte. Det var det første jeg hadde lyst til å understreke.
Det andre er selvfølgelig – det
står ikke klart i Riksrevisjonens rapport, og derfor skal man være
forsiktig med ordene på dette punktet, også fra min side – at hvis
ordningen med koding misbrukes med tanke på finansiering, og ikke
brukes for virkelig å lage en statistikk som skal skape oversikt
over sykdommene og sykdomsutbredelsen, er det en alvorlig sak. Og
det står ikke det i Riksrevisjonens rapport, men det går an for
statsråden å tenke den tanken at det foregår. Vi har jo sett noen
eksempler på at det kan ha vært tilfellet. Jeg skal ikke si at det
er utbredt, men det går ikke an å fri seg helt fra mistanken. Derfor
er det veldig viktig at alle samlede politiske myndigheter som støtter
denne ordningen, sørger for at mentaliteten i den faktisk er at
den skal fungere etter hensikten, nemlig at det skal være et kodesystem
som riktignok gir en betaling for det arbeidet som sykehuset eller
avdelingen gjør, men på den annen side må det ikke bli slik at ordningen
inviterer til misbruk og finansiering på et ikke saklig og rettmessig
grunnlag. Jeg gjentar at det er ikke det Riksrevisjonen sier, men
jeg sier at det går ikke an helt å fri seg fra mistanken om at det kan
være tilfellet.
Det siste jeg vil kommentere, gjelder
det som ikke framkommer av flertallsmerknaden, men som framkommer
av Senterpartiets merknad, og som – jeg vil i alle fall si det på
den måten – jeg forutsetter at statsråden har en oppfatning om.
Det er om ikke dette var en ordning som var forutsatt å skulle finansiere
helseforetakene, og ikke nødvendigvis skulle føre til at – holdt
jeg på å si – inntektene gikk ned til sykehusene og endog til avdelingene.
Det er i tilfelle en praksis som da fører til at avdelinger og sykehus
på en måte vil legge til rette for at de skal få inntekter hvis
de har gode resultater, som det heter. Det er i tilfelle en side
ved dette som jeg ber om at statsråden er oppmerksom på, for det
er en riktig påpeking, synes jeg, i merknaden fra Senterpartiet,
som ikke er med på flertallsmerknaden, men der jeg også vil si at
jeg etterlyser i alle fall et synspunkt på det fra statsrådens side.
Per Olaf Lundteigen (Sp) [13:13:49 ] : Det er en alvorlig rapport,
og Senterpartiet har valgt å gå grundig inn i temaet.
Jeg merket meg med stor interesse
representanten Kolbergs innlegg og hans ønske om at statsråden går
grundig inn i de temaene han tok opp, og som jeg skal utdype. Representanten
Martin Kolberg refererte til at ISF-ordningen prinsipielt var en
god ordning, samtidig som han kom med en rekke anførsler til i hvilken
grad det er mulig å følge opp det han kalte en god ordning.
Når representanten Kolberg sa at
en må rette opp feil, er jo det noe alle er enige om, men som representanten
sa: Når en kjører systemet ned på avdelingsnivå, vil det ligge et
klart økonomisk motiv for at de enkelte sjukehusavdelingene koder
på en slik måte at de får mer penger. Dermed er det – vil jeg si
– tilnærmet umulig å unngå det som her kalles feil. For det som
er essensen i det som er dagens kodepraksis, er at det blir tatt
ned på klinikk- og avdelingsnivå. Det har direkte betydning for
det økonomiske resultatet på klinikk- og avdelingsnivå. Penger styres
av diagnoser, og diagnoser styres av penger. Det er prinsipielt
helt grunnleggende feil.
Målet med Riksrevisjonens undersøkelse
var å belyse hvordan helseforetakene sikrer at medisinske koder
kan brukes til styring og finansiering. Senterpartiet mener at rapporten
bør føre til en større politisk diskusjon om det i det hele tatt
er mulig eller formålstjenlig å bruke medisinske koder til styring
og finansiering av pasienttilbudet ved norske sjukehus. Vi mener
at det viktigste ved bruk av medisinske koder må være å få oversikt
over sjukdommer i befolkningen og kunnskap om hvordan sjukdommer
varierer med tid og sted. Ut fra slik kunnskap vil en kunne dimensjonere
og utvikle helsetjenesten i en retning som gjør at enda flere får
den beste forebyggingen og behandlingen av lidelser, og at vi slik
kan komme nærmere målet om likeverdige helsetjenester for alle,
uansett inntekt eller bakgrunn, altså at en skal få oversikt over
helsetilstanden i befolkningen og dimensjonere helsetilbudet, sjølsagt
samtidig som den enkelte pasient skal få rett beskjed om hva som
feiler ham, og hva som blir gjort med ham, noe som framgår av epikrisen.
Vi vil presisere, som representanten
Kolberg var inne på, at det aldri var meningen da ISF ble innført
i spesialisthelsetjenesten, at finansieringsmåten skulle videreføres ned
på helseforetaksnivå, sjukehusnivå, klinikk- og avdelingsnivå. Det
var bare ment som en finansieringsmåte fra departementet og ned
til de regionale helseforetakene. Jeg håper at statsråden svarer
ut det. Det har gått så langt at ISF – på tross av faglige anbefalinger
– nå blir utvidet til psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert
rusbehandling, såkalt TSB. Det er feil. Når vi ser hvilke problemer
dette gir innenfor den somatiske helsetjenesten, kan en bare tenke
seg hvilke utfordringer det gir innenfor psykiatrien.
Vi fra Senterpartiet vil si, som
Riksrevisjonen, at hovedfunnene om svak kodekvalitet er bekymringsfulle
fordi det får uheldige konsekvenser og gir mangelfull kunnskap om
behovet i helsetjenesten og gjør planlegging av helsetilbudet vanskeligere.
Sjølsagt må vi bestrebe oss på en rett kodepraksis ut fra det som
er den medisinske situasjonen og ut fra pasientforløpet. Leger må
sjølsagt få god opplæring i kodeverket, og vi må legge til grunn
at helseforetakene tar ansvar for at dette kan skje. Samtidig erkjenner Senterpartiet
at systemet alltid vil invitere til feil og vridninger så lenge
ISF er så sterkt knyttet til diagnosekodene, og så lenge helseforetakene
lar ISF bli videreført ned på klinikk- eller avdelingsnivå.
Min kollega Kjersti Toppe skrev
en artikkel i Bergens Tidende den 24. juli 2014, og jeg har lyst
til å ta fram noe derfra. I 2013 ble 60 pst. av de nyfødte ved Haukeland
universitetssjukehus diagnostisert for ernæringsvansker. Ved Oslo-sjukehusa
fikk bare 0,5 pst. samme diagnose. Men Toppe nekter å tro at nyfødte
vestlendinger er mye dårligere til å ta til seg føde enn nyfødte
østlendinger. Hun skriver:
«At diagnosekoden P92 utløyser 12.000
kroner i betaling mot 6000 kroner for spedbarn utan slik diagnose,
er eit faktum. Når over halvparten av dei nyfødde i vest får diagnosekoden
P92, problem med næringsinntak hos nyfødt, vitnar det om eit sjukt
diagnosesystem, ikkje sjuke ungar. Kor tid blei gulping og problem
med brysternæring hos daggamle babyar, ein diagnose? Det er jo ein
realitet! Dei fyrste levedøgna strevar vel dei fleste med ernæringa,
nokon meir og nokon mindre. Det er nødvendig, naturleg og langt
ifrå nokon sjukdom.
Liggjetida frå fødsel til heimreise
på Kvinneklikken ved Haukeland er no berre 48 timar. I løpet av den
tida må legane vurdere om ernæringa faktisk er problematisk, eller
ikkje. Men det tar som kjent lengre tid enn 48 timar før amminga
kjem godt i gang. Klinikkoverjordmor Gabrielsen opplyste i Dagsnytt 18
den 16.07. at mødre med born som får diagnosen P92, får bli nokon
ekstra dagar på barselavdelinga. Men det er ein uakseptabel medisinsk
praksis om Haukeland universitetssjukehus finansierer ekstra liggjedøgn
for barselkvinner ved å setje diagnosar på friske ungar. Bevisst
overdiagnostisering skal helsevesenet ikkje halde på med. Men kodesystemet inviterer
no ikkje berre private sjukehus, men også offentlege sjukehus, til
å vere pådrivarar for å sjukeliggjere normale tilstandar.»
Det var et eksempel på hvordan dette
slår ut. Det er mange, mange av dem, og Riksrevisjonens rapport
har avdekket store avvik mellom medisinske koder for tilstander som
er rapportert, og informasjon i de undersøkte pasientjournalene.
Vi har merket oss at et flertall av avdelingene fikk en samlet reduksjon
i antall DRG-poeng for de undersøkte oppholdene etter koderevisjonen.
Det er altså klarlagt, i motsetning til det som representanten Kolberg
var inne på, at en her fikk en reduksjon i DRG-poeng. Og når man
får reduksjon i DRG, får man mindre penger. Det skyldes at flertallet
av oppholdene ble endret fra en komplisert DRG til en ukomplisert
DRG. Et opphold i en komplisert DRG gir større refusjon fra staten.
Senterpartiet mener at Riksrevisjonens
rapport må få som konsekvens at det ikke lenger, som sagt, skal
være slik ved norske sjukehus at penger styres av diagnoser, og diagnoser
styres av penger. Utviklingen er feil, men ansvaret ligger i Stortinget.
Stortinget har akseptert en utvikling der sjukehusøkonomien blir
direkte påvirket av stykkpris for pasienter og dermed av hvilke
diagnoser og hvilken behandling pasientene får. Med innføring av
en bestiller–utfører-modell, innsatsstyrt finansiering, ISF, og
diagnoserelaterte grupper, altså DRG, blir alle pasienter og pasientbehandlinger
kategorisert, sammenlignet og nøyaktig kodet og priset.
Dagens system er en forutsetning
når regjeringa skal legge til rette for fritt behandlingsvalg ved
alle private sjukehus i Norge eller i EØS-området. Dyktige fagfolk
må få bruke arbeidstida si på pasienter og sikre god behandling, ikke
på å leke sjukehusbutikk, der barselkvinner og nyfødte stykkprises
med tilhørende byråkrati, koding og rapportering. Innsatsstyrt finansiering
bør derfor avvikles, ikke økes, slik regjeringa har lagt opp til.
Diagnosesystemet må ikke kobles direkte mot inntjening. En må prioritere
pasientene med størst behov, ikke de som lønner seg mest. Sjukehusa
må derfor rammefinansieres.
På den bakgrunnen fremmer Senterpartiet
sine fire forslag i innstillinga.
Presidenten: Da
har representanten Per Olaf Lundteigen tatt opp de forslagene han
refererte til.
Statsråd Bent Høie [13:23:28 ] : Riksrevisjonens undersøkelse
om medisinsk kodepraksis i helseforetakene omfatter et viktig område.
Kvaliteten på den medisinske kodingen har betydning for hvor presist
slik informasjon kan brukes i arbeidet med å utvikle tjenestene.
Funnene i undersøkelsen understøtter at det er viktig å ha oppmerksomhet
på medisinsk kodepraksis.
Alle aktører med ansvar for medisinsk
koding må bidra til å sikre god kvalitet på statistikken. Riksrevisjonen
har bl.a. belyst hvordan de regionale helseforetakene, Helsedirektoratet
og Direktoratet for e-helse ivaretar sitt ansvar for å bidra til
god kodekvalitet. Det er positivt at Riksrevisjonens undersøkelse,
som utgjør grunnlaget for anbefalingene, er innrettet slik at den
kan danne grunnlag for læring og erfaringsoverføring. Blant annet
er det gjennomført en dybdestudie i enkelte avdelinger i sykehus
med formål om å identifisere kjennetegn og eksempler på god medisinsk
kodepraksis som avdelinger og helseforetak kan lære av.
Riksrevisjonen peker bl.a. på at
et viktig tiltak for å forbedre kodekvaliteten i helseforetakene
er å øke kunnskapen om koding hos helsepersonell som koder. Jeg
er enig i at dette er viktig. Personell i helsetjenesten som registrerer
koder, må ha god kjennskap til kodeverkene og de ulike reglene for
bruk av kodeverkene, slik at de velger riktig når de skal registrere
koder.
Direktoratet for e-helse har ansvaret
for å forvalte nasjonale helsefaglige kodeverk. Som Riksrevisjonen
peker på, arbeider Direktoratet for e-helse med prosjekter og tiltak
som bl.a. skal bidra til standardiserte kodeverk og terminologier.
En forventet gevinst er bedre kvalitet på den medisinske kodingen.
Jeg er kjent med at Direktoratet for e-helse for kort tid siden
lanserte et nytt e-læringskurs i koding. Målet er bl.a. å bedre
kodeferdighetene til helsepersonell.
Helseforetakene har ansvaret for
å sende inn opplysninger som er korrekte og relevante for den behandlingen
pasientene får, til Norsk pasientregister. De regionale helseforetakene
har det overordnede ansvaret for at egne helseforetak rapporterer
aktivitet i tråd med forutsetningene. Dette omfatter bl.a. ansvaret
for at medisinsk koding gjøres i tråd med den nasjonale kodeveiledningen
og bestemmelsene i regelverket.
Jeg vil – som jeg også har skrevet
tidligere, og som komiteen peker på i sin innstilling – følge opp
Riksrevisjonens undersøkelser og anbefalinger i styringsdialogen
med de regionale helseforetakene.
Den medisinske kodingen er helt
nødvendig av flere årsaker. Det er viktig å ha oversikt over aktiviteten
i sykehusene. Det er viktig å ha oversikt over hvilke typer behandlinger
som gis i sykehusene, også for å kunne planlegge og utvikle tjenestene
i tråd med det som er pasientens behov. Den utgjør også et grunnlag
for den innsatsstyrte finansieringen. DRG-ordningen, som har vært
oppe i debatten, og dens påvirkning på den innsatsstyrte finansieringen er
ikke ment å finansiere en enkelt sykehusavdeling. Der er det enkelte
DRG-koder på et nivå som gjør at det er større enheter som kan finansieres
på den måten. Dette er også noe som hele veien kommuniseres, både
fra departementet og fra Helsedirektoratet, mot tjenesten.
Det er også sånn at jeg har satt
i gang et ganske stort utviklingsarbeid på dette området for å utvikle
det som kalles kostnad-per-pasient-systemer i helsetjenesten, sånn at
en får en mer reell oversikt over hva det er et pasientforløp faktisk
koster. DRG-systemet er, som sagt, på et overordnet nivå. Det andre
er å se på måten en kan finansiere mer sammenhengende helsetjenester
og ikke f.eks. det enkelte inngrep som en pasient opplever – dette
for også å forbedre dette systemet. Det er et arbeid som Helsedirektoratet
og helseregionene nå holder på med.
Michael Tetzschner (H) [13:28:03 ] : Jeg skal ikke bruke så
lang tid. Grunnen til at jeg tar ordet, er et utsagn fra representanten
Lundteigen som ikke bør stå helt uimotsagt, og det var, slik jeg
oppfattet det: «Diagnoser styres av penger.» Det kan ikke tolkes
som noe annet enn et voldsomt angrep på ordningen – det er én ting.
Noe annet er at det er et angrep på den praktiseringen som levende mennesker
i helsevesenet gjør hver eneste dag, en yrkesgruppe, enten det er
leger eller annet helsepersonell, som gjennom hele sin opplæring
også har fått med seg en solid yrkesetikk om at det flotteste de
gjør, er å redde liv, det er å lindre smerte, og det er å fremme
helse for alle som kommer i befatning med dem. Det er det som styrer
de titusener av helsearbeidere som er ute i helseforetakene og på
avdelingene, og det er helt ufortjent å si at deres diagnoser er
styrt av penger. Så jeg vil oppfordre representanten Lundteigen
til å presisere dette eller aller helst si at det var ubetenkt.
Angrepet på ISF-ordningen som rapporten
omtaler, kan nettopp ikke brukes som et angrep på innsatsstyrt finansiering.
Det kan derimot brukes til det motsatte. Det er en ordning som fungerer
ganske godt, og som gir stor kunnskap. Og når jeg hører at man også
anfekter prinsippet om at dette skal skje ute hos dem som behandler,
på avdelingsnivå, bryter man jo med en elementær innsikt når det gjelder
nettopp kvaliteten på data, og det er datafangst ved kilden, hvor
det for øvrig kan gjøres uten annet enn et marginalt merarbeid,
når man allikevel må notere og ajourføre pasientjournaler og epikriser.
Jeg mener at hele rapportens ånd
og innhold er basert på at ordningen fungerer godt, men at det som
for alle andre systemer som opereres av mennesker i en hverdag,
kreves påpasselighet – en påpasselighet som det er en naturlig forventning
om i mange av arbeidslivets forhold.
Per Olaf Lundteigen (Sp) [13:31:08 ] : Jeg tar ordet for å
kommentere både representanten Tetzschners innlegg og statsrådens
innlegg. Det var helt presist, det jeg sa – og som ble kommentert
i representanten Tetzschners innlegg – om at penger styres av diagnoser,
og at diagnoser styres av penger. Det var ingen feiluttalelse fra
min side. Det er helt korrekt at det er et meget kraftig angrep
på hele ordningen – helt korrekt forstått. Men jeg sa også at systemet
inviterer til det, slik at de menneskene som arbeider i våre sykehus,
som har en høy yrkesetikk, som er opplært til det, og som er trent
opp til det, trent opp til å lindre smerte og trent opp til alt
det som representanten Tetzschner sa, skal arbeide innenfor et system
som er slik at dersom en i tvilstilfeller velger den ene eller den
andre diagnosen, har en et stort handlingsrom, og en kan velge diagnoser
som gir høy betaling.
Jeg tok fram eksemplet med de nyfødte
på Haukeland universitetssykehus. Det er et faktum: I 2013 ble 60 pst.
av de nyfødte på Haukeland diagnostisert med ernæringsvansker, mens
det ved Oslo-sykehusene var 0,5 pst. med den samme diagnosen. Dette
er en presis beskrivelse av problemet. Dette er noe fagfolkene ser
som en stor utfordring, og det er til overmål opprettet et eget
såkalt avregningsutvalg som skal se på dette og rapportere inn.
Dette er ikke teorier. Dette er virkeligheten som en står i.
Statsråden tok til orde for god
kodekvalitet, og det er Senterpartiet sjølsagt tilhenger av. Vi
er sjølsagt tilhenger av at kodene og kodepraksisen skal gi læring
og erfaringsoverføring. Men statsråden svarer jo ikke på spørsmålene om
de systemfeilene som dagens kodepraksis fører til. En kan jo lære
så mye en vil, men det er en grunnleggende systemfeil som gjør at
en sjølsagt velger koder – når en har mulighet til det – som gir
den beste betalingen.
Statsråden sa at det ikke var rett
å ha det nede på klinikknivå, og at man måtte ha det på større enheter.
Jeg vil da spørre tilbake: Hvilke større enheter snakker en da om? Er
det på sykehus? Er det i helseforetak? Intensjonen var å ha det
på regionalt helseforetaksnivå.
Det er viktig å ha gode koder. Det
er viktig å lære av det, med tanke på å dimensjonere, utdanne og
utvikle helsevesenet ut ifra hva det er behov for. Det er viktig
å ha rette koder med tanke på de menneskene som blir behandlet,
sjølsagt, men når en kobler koder sammen med penger, slik som en
gjør, går det galt. Men den underliggende årsaken til at en gjør
det på denne måten, er at en har en visjon om at en skal legge til
rette for et større omfang av private sykehus, for dermed får en
behov for denne kodepraksisen, og dermed skal staten finansiere
det. Dette er en feil utvikling, som denne rapporten viser at det
må gjøres noe med.
Martin Kolberg (A) [13:35:10 ] : Jeg ber om ordet en gang til
fordi jeg først vil slutte meg til det som representanten Tetzschner
sier, at det egentlig er veldig mye bra i dette systemet, og Arbeiderpartiet
står – i prinsippet – som sådan bak det. Nå har representanten Lundteigen
for så vidt sagt disse tingene, men det er litt overraskende for meg
når jeg hører statsrådens innlegg, at statsråden ikke går inn i
de konkrete eksemplene og utfordringene som vi ser, for det er betydelige
svakheter – svakheter som indikerer at dette ikke fungerer som det
skal, og at det kan hende at det blir misbrukt. Det er et alvor
ved saken som det er helt nødvendig at statsråden og departementet
forholder seg til på en mer aktiv måte enn jeg klarte å høre, eller
i hvert fall – etter min oppfatning – syntes å høre, da jeg hørte
intenst etter på det som statsråden sa.
Representanten Lundteigen forsvarer
seg som vanlig på en utmerket måte, men det var åpenbart ikke ment
slik som representanten Tetzschner sa. Det er systemet – ikke enkeltmenneskene
i dette systemet – som skaper disse situasjonene. Det er nødvendig
og helt relevant – uten å gjøre dette for spisst, rent politisk,
for å si det slik – å be statsråden om å komme opp og kommentere
dette eksemplet fra Haukeland. Det er jo et tydelig eksempel på
at vi har et problem. Jeg vil gjerne høre hvordan statsråden forholder seg
til disse eksemplene som ikke kan bestrides, men som er fakta. Og
som det ble sagt, litt morsomt, men allikevel relevant: Det er umulig
å tenke seg at barn på Vestlandet har vanskeligere for å ta til
seg mat enn barn på Østlandet. Dette vil jeg gjerne høre statsrådens
prinsipielle kommentar til, for nå er vi ved sakens kjerne, egentlig,
med tanke på bruken av systemet og uheldige utslag av det.
Gjermund Hagesæter (FrP) [13:37:34 ] : Grunnen til at eg tek
ordet, er innlegget til representanten Lundteigen, som igjen har
eit korstog mot alt det beståande, der ein kritiserer utan at ein
kjem med løysing på kva alternativet er.
Det er klart at denne innstillinga
viser at når det gjeld medisinsk kodepraksis og DRG, er det forbetringspotensial,
og det er derfor ein har denne saka. Det er eg også overbevist om
at blir teke på alvor, og at det blir gjort noko med, slik at vi
kan bli endå betre enn vi er i dag.
Når det gjeld alternativet, er altså
representanten Lundteigen taus. Men eg antek at viss ein vil gå
vekk frå dette med medisinsk kodepraksis og DRG og pengar, må ein
tilbake igjen til den tida då ein hadde rammeløyving til sjukehusa.
Det kan eg gjerne fortelje lite grann om korleis det fungerte, for
i 1991 til 1995 sat eg i styret for Haukeland sjukehus. Då fekk
ein altså ei rammeløyving som var uavhengig av aktiviteten ved sjukehuset.
Ved fleire høve – i alle fall to gonger – når ein kom etter ferien,
fekk ein då ein budsjettprognose – det fekk ein kvart år, men to
gonger fekk ein ein budsjettprognose som viste at vi hadde for høg aktivitet
ved sjukehuset i forhold til budsjettet vi hadde fått. Då var spørsmålet
frå styret: Kva gjer vi då for å få samsvar mellom aktiviteten og
det budsjettet vi har til rådigheit? Då var det same svaret vi fekk
kvar gong, at vi må redusere aktiviteten, for budsjettet kunne vi
ikkje gjere noko med. Løysinga var då å leggje ned ein sengepost
eller to.
Det gjorde vi som regel slik at
vi gjekk på dei gruppene der det var snakk om smertepasientar, altså
at ein ikkje la ned ein sengepost som kunne avgjere liv og død,
men at ein gjekk på ein sengepost til revmatisme osv. Det gjorde vi
då, og då fekk vi aktiviteten ned, og vi fekk altså budsjettet i
balanse. Etterpå fekk vi skryt fordi vi hadde styrt innanfor budsjettet.
Eg syntest ikkje det var noka god
løysing. Eg syntest ikkje det var ei god ordning. Det er moglegvis
det representanten Lundteigen vil tilbake igjen til, men det ønskjer ikkje
eg, og det ønskjer ikkje Framstegspartiet.
Statsråd Bent Høie [13:40:39 ] : Jeg har selvsagt ingen forutsetninger
for å mene noe konkret om eksempelet Lundteigen trakk fram fra Bergen,
ut over å si at hele denne rapporten og vårt arbeid på dette området
handler om at det kontinuerlig er et forbedringspotensial for å
få mer, bedre og korrekt koding. Mitt innlegg løftet fram en rekke tiltak
som er satt i gang på det området, både fra departementet og fra
Direktoratet for e-helse og Helsedirektoratet.
Så kan en i debatten skape et inntrykk
av at vi har Norsk pasientregister og medisinsk koding fordi vi
har en innsatsstyrt finansiering. Nei. Hadde representanten Lundteigen
fått gjennomslag for å avskaffe innsatsstyrt finansiering, ville
jeg sterkt ha advart mot å avskaffe Norsk pasientregister, som gir
oss en oversikt over aktivitet i sykehusene og er et utrolig viktig
grunnlag bl.a. for å planlegge tjenesten og utviklingen av tjenesten
videre. Det betyr at denne problemstillingen knyttet til riktig
koding er viktig helt uavhengig av finansiering.
Så hvis en koder bevisst feil for
å påvirke økonomien, er det i strid med regelverket, og det er det
viktig at en griper fatt i.
I norsk helsetjeneste har vi en
betydelig variasjon i behandling som gis, helt uavhengig av dette
systemet. Norsk helseatlas, som vi har fått etablert for å se på
hvilke tjenester befolkningen får, viser at det f.eks. var betydelig
større sannsynlighet for å få en skulder operert hvis du bodde i Finnmark
eller Møre og Romsdal, enn hvis du bodde i Oslo eller Stavanger
– uten at det var noen klar medisinsk indikasjon eller befolkningsmessig
sammensetning som kunne forklare en slik variasjon.
Variasjon som fenomen og ulik medisinsk
praksis er en utfordring i den norske helsetjenesten som vi nå jobber mye
med for å rette opp, slik at en sikrer seg at en ikke får uberettiget
variasjon, i form av både under- og overbehandling, men variasjon
er et mye mer korrekt begrep å bruke.
Da hjelper ett forhold mer enn noe
annet, og det er åpenhet. Nettopp derfor har vi også etablert Helseatlas, som
nå gir oversikt over forbruket når det gjelder dagkirurgiske inngrep.
Vi har fått et Barnehelseatlas, og det utvikles flere helseatlas
som umiddelbart tas i bruk av fagmiljøene og som fører til korrigering
av egen praksis. For de som jobber i helsetjenesten har en hovedinteresse,
som også representanten Tetzschner var inne på: Å gjøre en best
mulig jobb på vegne av pasienten.
I Lundteigens skarpe angrep på dette
systemet kan en sitte igjen med et inntrykk av at mennesker får
feil diagnose og dermed feil behandling på grunn av dette. Det er
ikke noe jeg ser at det er grunnlag for å si, i denne rapporten
eller andre steder. Jeg tror ikke at helsepersonell diagnostiserer
og behandler folk feil som følge av dette systemet. At det kan forekomme
feil koding, at det kan forekomme enkelttilfeller der folk koder
bevisst for å øke inntektene til eget sykehus eller egen avdeling,
er det tegn på – og det er det viktig å gripe fatt i. Så blir også
koding feil rett og slett fordi folk har ulike vurderinger og ulik
kunnskap. Også der gjøres det nå et stort arbeid nettopp for å sikre
at helsepersonell som gjør denne jobben, har rett kunnskap om hvilke
koder de skal bruke.
Presidenten: Per
Olaf Lundteigen har hatt ordet to ganger tidligere og får ordet
til en kort merknad begrenset til 1 minutt.
Per Olaf Lundteigen (Sp) [13:45:05 ] : Jeg har ikke sagt at
det er feil behandling. Jeg har sagt at det er en overdiagnostisering
som gir mer penger. Jeg har ikke fått statsrådens svar på eksemplet
fra Haukeland. Det er, så langt jeg vet, sendt inn til Avregningsutvalget,
som rapporterer videre oppover i systemet. Det er helt klart at
det er ikke snakk om bevisst kodefeiling i den forstand at en gjør
grunnleggende feil, men det er i mange tilfeller et spørsmål om
skjønn, og det skjønnet praktiseres altså sånn at det gir mest penger.
Representanten Hagesæter sier at
Senterpartiet har et korstog mot alt det bestående. Ja, vi er for
en del reformer, og dette er en reform vi er nødt til å gjennomføre.
Hvis representanten hadde tatt seg tid til å lese våre fire forslag,
så er det fire konkrete forslag som viser hvor vi står. Sjøl om vi
har denne finanseringen, blir det også nå nedlagt sykehusavdelinger
– som også Hagesæter refererte til under sin erfaring.
Michael Tetzschner (H) [13:46:27 ] : Jeg må på slutten av debatten
konstatere at på tross av oppfordringen om å presisere sitt utsagn,
som gikk ut på at norske diagnoser settes ut fra pengehensyn, er
dette ytterligere blitt forsterket gjennom to innlegg fra representanten
Lundteigen. Vi kan altså registrere at dette massive angrepet på norske
leger og annet helsepersonell fortsatt er førende for Senterpartiets
politikk på dette området. Jeg kan vise til at under presentasjonen
av rapporten for kontrollkomiteen, boret vi nettopp i dette spørsmålet
med tanke på at det kunne ligge noe i den hypotese at folk i tvilstilfeller, der
man har et ellers usikkert skjønn, lar seg bevege i den retning
som gir mest penger. Svaret på det var nettopp at ved en systematisk
gjennomgang viste det seg i disse tilfellene, ytterst få tatt i
betraktning av hvor mange det er, ikke var noen systematisk overrapportering.
Man hadde også registrert underrapportering. Dermed motbevises det at
folk lar seg styre av overbehandlingshensyn for å innkassere flere
penger fra det offentlige.
Så fortsatt mener jeg at Senterpartiet
gjør klokt i å revurdere sin oppfatning og ikke minst sin mistillit
til de titusener av mennesker som har sitt virke i disse fantastiske institusjonene,
og som opererer i dette systemet, som er til god hjelp også for
Stortinget, også for departementet og for alle som driver planlegging.
Vi får gjennom ISF-systemet tilbakemelding om hvor man skal sette
inn ressurser. Det er også et hjelpeverktøy. Det må ikke bli overlatt
til en fullstendig skjønnspreget oppfatning av at noen kanskje er
flinkere til å fremheve sine behov enn andre. Gjennom ISF-systemet
bringer man inn et sterkt element av objektiv vurdering av hvor
skoen trykker, og det legger grunnlaget for flere bevilgninger på
områder som ellers, hvis det ikke var kommet, hadde økt helsekøene.
Vi ser også gjennom den omleggingen
som har skjedd ved en overgang fra 40 pst. ISF-finansiering til
50 pst., at det har lyktes denne helseministeren, sammen med Stortinget,
å bringe helsekøene drastisk nedover. Resultatene også på makroplan
taler for dette systemet.
Til slutt: Man kan ikke late som
om man er ute etter systemet når man bruker et anekdotisk bevis
som diagnoseføringen mellom to institusjoner, og så legger til grunn at
der det er overhyppighet, har man vært uetisk. Det kan være at det
er underrapportering det andre stedet. Med et slikt menneskesyn
skjønner jeg at man ser dystert på tilværelsen.
Kjersti Toppe (Sp) [13:49:50 ] : Dette er ein veldig interessant
riksrevisjonsrapport, som burde ha fått store konsekvensar for organiseringa
og finansieringa av norske sjukehus. Det vil han sannsynlegvis ikkje
få, men det har vi prøvd å synleggjera i innstillinga. Det er klart
at det ein eigentleg påviser, er det som heiter svak kodepraksis og
svak kodekvalitet. Fleirtalet seier at da må vi forsterka kodekvaliteten.
Men Riksrevisjonen brukar òg ord som at systemet vi har, der ein
koplar diagnose direkte mot økonomi, ikkje er «robust». Dei er tydelege
på at i alle fall når ein har eit ISF-system, er det ikkje anbefalt
at ein vidarefører ISF-finansieringa ned på klinikknivå. Da ISF
vart innført, var det aldri meininga at det skulle gå heilt ned
på klinikknivå. Det skulle vera ei finansieringsform mellom staten
som sjukehuseigar og det regionale helseføretaket. Det er dei regionale
helseføretaka og sjukehusa sjølve som vel å vidareføra det ned på
klinikknivå. Da får vi den forsterka effekten med at helsepersonell
kan føla at dei vert overvaka opp mot kva slags diagnose dei set
på pasienten – ikkje ut frå kva som er det beste og mest korrekte for
pasienten, men ut frå kva konsekvensar det har for sjukehusøkonomien.
Eg vil sterkt ta avstand frå dei
skuldingane eg her høyrer om at Senterpartiet ikkje har tillit til
norske legar og norsk helsepersonell. Det er ein vriding av denne
saka som eg synest er ganske spesiell. Dette er ein del av helseføretaksmodellen.
No har Legeforeningen hatt landsmøtet sitt, der gjekk dei faktisk
inn for å avvikla heile modellen. Finansieringa er ein stor del
av helseføretaksmodellen, og innsatsstyrt finansiering er med i
den marknadsbaserte løysinga.
Det er mange eksempel på at legane
faktisk vert overkøyrde av tilsette diagnosekodarar. Dei er profesjonelle, dei
er ikkje helepersonell, men dei er meir økonomar som skal sjå til
at legane set diagnosar i samsvar med det som er best for sjukehuset
– faktisk ikkje best for pasienten.
DRG, diagnoserelaterte grupper,
kan ha sin verdi, for da får vi informasjon og statistikk over kva
som feilar pasientar og innbyggjarar, og kva dei oppsøkjer helsetenesta for.
Det kan vera grunnlag for at vi kan planleggja helsevesenet ut frå
behov. Det er kritikkverdig når ein koplar diagnosar og diagnoserelaterte
grupper mot økonomi. Det er den kritikken vi rettar. Viss andre
parti meiner at det er å ha mistillit mot legar og anna helsepersonell,
da kan eg ikkje forstå noko. Det har ingen ting med det faglege
å gjere. Tvert imot har i alle fall eg høyrt mange frå helsevesenet
seia akkurat det motsette, at det kan vera hinder for dei rette
prioriteringane.
Eg har vorte fortald at det eksemplet
som eg har skrive om i media – eksemplet frå Haukeland sjukehus
om at nærare halvparten av dei nyfødde fekk ein diagnose som heiter
P92, ernæringsvanske – ikkje har skjedd. Det har faktisk skjedd,
det har vore ei sak, det har vorte teke opp, og det har vore ein
realitet. Det er òg ein realitet at ved å setja den diagnosen på
nyfødde ungar, fekk helseføretaket anten 5 000 kr eller 8 000 kr
ekstra for barselopphaldet. Rapporten frå Riksrevisjonens seier
at det er ikkje første gongen ein har vist til at det har vore diagnose
og koding som ikkje har vore korrekt. I denne rapporten står det
at da ein gjekk inn og gjorde endringar, vart alle justerte ned.
Så her burde fleire enn Senterpartiet stått inne i merknadene, og
fleire enn Senterpartiet burde ha støtta forslaga – spesielt det
at ein ikkje skal vidareføre ISF-finansiering ned på klinikknivå.
Så kan ein vera einig eller ueinig i graden av ISF-finansiering
i Noreg, men kimen til at dette vert så feil, er at det vert vidareført
ned på klinikknivå, ned på kvar einaste sjukehusavdeling. Det meiner
eg er ein uting og ein praksis som har utvikla seg utan at Stortinget
har sagt noko om det. Det kunne i alle fall Stortinget gitt ein tydeleg
beskjed om her i dag.
Presidenten: Flere
har ikke bedt om ordet til sak nr. 6.