1.1 Sammendrag

Regjeringen legger i proposisjonen fram forslag til endringer i lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene for å gjennomføre Stortingets vedtak av 11. juni 1997 om en fastlegeordning i Norge. Fastlegeordningen foreslås regulert i lov, forskrift og ulike avtaler på lokalt og sentralt nivå. Utkast til forskrift følger som vedlegg til proposisjonen.

Departementet tar sikte på at forskrift om fastlegeordningen vedtas kort tid etter at proposisjonen er behandlet i Stortinget. Deretter kan partene starte forhandlinger, og det uttales at disse bør være sluttført før sommeren 2000. Departementet, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening har startet arbeidet med å forberede forhandlingene.

Det uttales at i løpet av sommeren/høsten 2000 må hver kommune inngå individuelle avtaler med de legene som vil delta i fastlegeordningen. Etter dette må kommunen formidle disse avtalene til det trygdekontoret Rikstrygdeverket har utpekt.

Når avtalene er inngått, skal trygdeetaten invitere hver innbygger over 16 år til å velge fastlege. Alle innbyggere som ikke aktivt har valgt å stå utenfor ordningen, skal trygdeetaten etter nærmere regler fordele. Disse skal settes opp på lister hos de fastlegene som har inngått avtale med kommunen. I begynnelsen av desember 2000 vil fastlegene få oversikt over hvem de får på sin liste fra 1. januar 2001.

Departementet har sendt ut flere rundskriv til landets kommuner i perioden 1997-1999. Departementets rundskriv har informert om planlegging av reformen og pekt på kommunenes ansvar for å starte lokal planlegging av fastlegeordningen.

Sosial- og helsedepartementet planlegger å informere hele befolkningen grundig i løpet av 2000. Den enkelte kommune vil få ansvar for å iverksette nødvendige informasjonstiltak overfor befolkningen i kommunen.

1.2 Komiteens merknader

Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Arnesen, Gravdahl, Hildeng, Kristoffersen, Skogholt og øyangen, medlemmene fra Fremskrittspartiet, lederen Alvheim og Nesvik, medlemmene fra Kristelig Folkeparti, Næss og Woie Duesund, medlemmene fra Høyre, Høegh og Sjøli, medlemmet fra Senterpartiet, Gløtvold, og medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, Ballo, har merket seg at fastlegeordningen foreslås regulert i lov om helsetjenesten i kommunene, forskrift og ulike avtaler på sentralt og lokalt nivå, og skal tre i kraft fra 1. januar 2001.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil vise til at formålet med fastlegereformen er å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten ved at alle som ønsker det, kan få en fast allmennlege å forholde seg til. Flertallet vil videre vise til at fastlegeordningen skal gi befolkningen bedre tilgjengelighet til lege, bidra til kontinuitet i lege/pasient-forhold og føre til mer rasjonell utnyttelse av de samlede legeressursene.

Flertallet vil peke på at reformen innebærer en nyorganisering av allmennlegetjenesten ved at kommunene er forpliktet til å tilby innbyggerne muligheter til å være tilknyttet en fast lege eller legepraksis. Flertallet har merket seg at fastlegeordningen formaliserer tilknytningen mellom pasient og lege. Flertallet vil peke på at ordningen gir legene en helt annen mulighet til å planlege, organisere og avgrense sin praksis i nært samarbeid med kollegaene og kommunen. Flertallet vil videre peke på at ordningen vil bidra til økt effektivitet i helsetjenesten ved at samarbeidsforholdene mellom første- og andrelinjetjenesten blir bedre.

Komiteen har merket seg at departementet tar sikte på at forskrift om fastlegeordningen skal vedtas kort tid etter at proposisjonen er behandlet i Stortinget. Komiteen vil vise til at deretter kan forhandlingene om takster, størrelse på tilskudd, kompensasjon for korte lister og rammene for de individuelle avtalene starte.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil understreke at det er viktig at hver kommune før 1. august 2000 inngår avtale med hver lege som vil delta i fastlegeordningen. Flertallet har merket seg at i begynnelsen av desember 2000 vil fastlegene få oversikt over hvem de får på sin liste fra 1. januar 2001.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Høyre viser til at disse partiene gikk mot forslag til fastlegeordning i Innst. S. nr. 215 (1996-1997) basert på St.meld. nr. 23 (1996-1997). Fremskrittspartiet og Høyre anførte i Innst. S. nr. 215 (1996-1997) at problemene i primærhelsetjenesten i større grad var et spørsmål om mangel på allmennleger enn et behov for grunnleggende reformer i primærhelsetjenesten. Det er etter disse medlemmers mening ingen organisatoriske hindringer for at dagens primærhelsetjeneste kan gi alle dem som ønsker det, en fast lege.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet viser til at kommunene i henhold til kommunehelseloven har plikt til å skaffe innbyggerne nødvendig helsehjelp. Disse medlemmer viser til at mange kommuner ikke har prioritert ivaretakelsen av denne plikten, noe som har gitt som sidevirkning at rekrutteringen til allmennlegetjenesten er radikalt redusert de seneste år. Slik disse medlemmer ser det, vil fastlegeordningen medføre at legerollen i enda mindre grad blir en selvstendig yrkesutøvelse, men mer funksjonærpreget enn noensinne.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Høyre viser til at langt de fleste pasienter som ønsker det, har hatt et stabilt lege/pasient-forhold. Ser man imidlertid på gruppen storforbrukere av helsetjenester, de rutinerte pasienter med erfaring og pasientkompetanse og stort hjelpebehov, finner en i dag en stor grad av misnøye med primærhelsetjenesten. Det er disse pasientene som er særlig sårbare for ubesatte legestillinger, manglende ansvarsfølelse ved korttidsvikariater og kjappe legevaktskonsultasjoner. Det er denne gruppen pasienter som trenger en second opinion, for de er i stand til å gjennomskue leger med mangel på erfaring og kunnskap. Denne gruppen er ikke ivaretatt i forslaget. De vil være redde for å binde seg opp til en fast lege, med mindre de ikke allerede har en de stoler helt og fullt på.

Disse medlemmer viser til at fastlegeordningen gir mulighet til å stå utenfor ordningen, men da uten en del vesentlige rettigheter i folketrygden. De henvises til å konsultere avtaleløse leger, der slike finnes, eller legetilbud begrenset til øyeblikkelig hjelp i legelovens strengeste forstand. Det er denne gruppe pasienter som også i fortsettelsen selv vil konsultere spesialister med eller uten avtale, og disse blir da belastet både med basisutgifter, egenandel og til dels refusjonsandel. Ingen av disse utgiftene kan i tilfelle påføres egenandelskortet. Disse medlemmer kan ikke se at fastlegeordningen er en forbedring av primærhelsetjenesten for brukerne. Tvert imot mener disse medlemmer fastlegeordningen i vesentlig grad fører til en sterkere offentlig kontroll og styring med legevirksomheten, samt sterkere styring av utgiftene, med redusert medbestemmelse og tilgjengelighet for brukerne. Fastlegeordningen er etter disse medlemmers skjønn en ytterligere sosialisering av primærhelsetjenesten, bort fra det frie legevalg. Med fastlegeordningen går flertallet den stikk motsatte vei en har gjort i forhold til annenlinjetjenesten med fritt sykehusvalg for den enkelte.

Disse medlemmer viser til at det er allment kjent at primærhelsetjenesten pr. dags dato mangler i størrelsesorden 400-600 allmennleger for at fastlegeordningen kan fungere i alle kommuner. Dersom en kommune ikke evner å rekruttere tilstrekkelig antall flinke og rutinerte fastleger, som innbyggerne kan være listepasienter hos, løfter man etter disse medlemmers skjønn ganske enkelt kostnadene til allmennlegetjenester ut av folketrygden og legger det over på pasientene, som i alle fall vil skaffe seg lege når behovet melder seg. En kan etter disse medlemmers mening generelt si at fastlegeordningen ivaretar folketrygdens behov for reduserte utgifter og tilgodeser målet og myndighetenes behov for styring, kontroll og forutsigbarhet med henhold til legekostnader.

Disse medlemmer viser videre til at departementet i St.meld. nr. 23 (1996-1997) i større grad vektla fastlegens portvaktsfunksjon enn døråpningsfunksjonen. Særlig er dette formalisert i lovproposisjonen, der henvisning til spesialist kun kan foretas av listelegen med full refusjonsdekning. Dette kan etter disse medlemmers mening gå på sikkerheten løs for pasienter.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet vil derfor foreslå egenhenvisning til spesialist i de tilfeller hvor listelegen ikke henviser, og fremmer følgende forslag:

«Stortinget ber Regjeringen sørge for at pasienter som ikke får henvisning til spesialist fra sin fastlege, skal kunne benytte egenhenvisning til spesialist med vanlig refusjon.»

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Høyre viser til at et flertall i Stortinget har vedtatt å innføre fastlegeordningen og i henhold til foreliggende Ot.prp. nr. 99 (1998-1999) forutsettes ordningen å bli satt i kraft fra 1. januar 2001. Videre viser disse medlemmer til at det i proposisjonen er lagt inn muligheter for fylkeslegene til å suspendere fastlegeordningen i de kommuner som ikke har en tilstrekkelig allmennlegedekning. Disse medlemmer mener det er svært uheldig å ikraftsette den nye fastlegereformen på et tidspunkt hvor man har en betydelig manko på fastleger.

Disse medlemmer vil hevde at den foreliggende lovproposisjonen om fastlegeordningen er en vidtgående fullmaktslov hvor den praktiske gjennomføringen av loven skal bygge på forskrifter; forskrifter som igjen skal utarbeides på bakgrunn av sluttforhandlinger mellom staten, Den norske lægeforening og Kommunenes Sentralforbund.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet vil i den sammenheng måtte hevde at en finner det svært uheldig å behandle en lovproposisjon som er basert på så omfattende forskrifter som er ukjent for Odelstinget under behandlingen av lovteksten. Med henvisning til denne betenkning, fremmer disse medlemmer følgende forslag:

«Stortinget ber Regjeringen, før fastlegeordningen trer i kraft, forelegge forskriftene til ordningen for Stortinget.»

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Høyre finner at tidspunktet desember i inneværende år for oversikt til fastlegene over sine listepasienter, er en for knapp tidsfrist til å forberede den praktiske gjennomføring av ordningen fra 1. januar 2001.

Disse medlemmer vil slå fast at alle som ønsker det, bør ha rett til å få en fast lege. Realiseringen av en slik rett er først og fremst avhengig av en bedre legedekning. På den annen side vil disse medlemmer også understreke at de som ikke ønsker en fast lege, må ha rett til det uten å bli straffet med høye egenandeler. Alle må ha rett til den samme støtte og refusjon fra folketrygden når de søker lege. Disse medlemmer vil advare mot at man gjennom fastlegeloven skaper forventninger som ikke kan innfris med dagens legedekning. Loven står i fare for å bli like uforpliktende som ventetidsgarantien. En fastlegelov som iverksettes i en tid med betydelig legemangel i mange kommuner, kan gi enda en grunn til mistillit til det offentlige helsevesenet.

Disse medlemmer vil også vise til at Rikstrygdeverket har gitt uttrykk for at man har kommet i tidsnød med hensyn til gjennomføring av loven fra 2001. Det er uforsvarlig å gi henholdsvis pasientene og fastlegene beskjed om lege/pasient-forholdet først i desember 2000.

I mange kommuner med dårlig legedekning vil loven etter disse medlemmers syn sannsynligvis bli suspendert allerede fra første dag. Dette vil heller ikke øke tilliten til politiske vedtak. Det er også en fare for at tettbygde strøk vil tiltrekke seg flere leger enn i dag for å fylle ledige fastlegehjemler. Fastlegeordningen vil dessuten føre til at langt flere vil legge beslag på legetjenester enn i dag. Når alle blir tildelt en fastlege, vil mange friske som i dag ikke bruker allmennlegetjenesten, finne det naturlig å oppsøke sin fastlege én eller flere ganger i året for mindre plager eller helsesjekk. Dette kan ytterligere forverre legedekningen i utkantstrøk. For å unngå en slik situasjon viser disse medlemmer til at flertallets merknader legger opp til en hardhendt styring og kontroll så vel med fastlegene som med pasientene. Slik disse medlemmer ser det, blir fastlegeloven i langt større grad en lov som begrenser og kontrollerer pasienter og leger enn en rettighetslov.

Selv om disse medlemmer støtter prinsippet om at alle som ønsker det, skal få en fast lege, finner disse medlemmer det ikke riktig å stemme for en lov som ikke kan iverksettes i hele landet på lang tid. På denne bakgrunn vil disse medlemmer stemme mot lovforslaget og fremmer følgende forslag:

«Stortinget ber Regjeringen fortsette arbeidet med å bedre allmennlegedekningen – spesielt i utkantstrøk. Forslaget om en fastlegelov skrinlegges inntil videre.»

Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti er enig i at tidspunktet for lovens ikrafttreden settes til 1. januar 2001, men mener at det samtidig må oppvises fleksibilitet overfor kommunene i startfasen for innføringen, slik at kommuner som angir behov for mer tid for tilrettelegging av ordningen, gis muligheter til dette i selve innføringsåret.