1.1 Innledning

Regjeringen legger i proposisjonen fram forslag til en ny lov om fylkeskommunale sykehusselskaper m.m. Loven åpner for at fylkeskommunene kan organisere sin sykehusvirksomhet som fylkeskommunale sykehusselskaper.

1.2 Utvalgets utredning, høringen og departementets generelle vurderinger

Utvalget for utredning av tilknytningsformer for offentlige sykehus ble oppnevnt ved kongelig resolusjon av 18. september 1998 med Rune J. Sørensen som leder. Det redegjøres for utvalgets sammensetning, mandat og for hovedinnholdet i utvalgets utredning som ble lagt fram i mars 1999 som NOU 1999:15 «Hvor nært skal det være? Tilknytningsformer for offentlige sykehus».

Utredningen ble sendt på høring i mars 1999 med høringsfrist i juli 1999. Departementet har mottatt 101 høringsuttalelser. Det redegjøres for hovedinntrykket fra høringsrunden.

Som departementets generelle vurderinger framholdes det bl.a. at forslaget om fylkeskommunale sykehusselskaper ikke innebærer noen endring i fylkeskommunenes adgang til fortsatt å organisere sine sykehus som forvaltningsorganer, men at det stiller til disposisjon for fylkeskommunene en ny organisatorisk løsning som eventuelt kan velges i stedet for dagens forvaltningsorganisering. Bakgrunnen for departementets forslag er tilrådingen fra et stort flertall i Sørensenutvalget om å innføre en ny tilknytningsform for kommunale virksomheter: kommunalt selskap. Utvalget mener at modellen bør gjelde generelt for kommunal virksomhet og ikke begrenses til sykehusvirksomhet. Departementet har forståelse for utvalgets synspunkter, men har kommet til at en ny organisasjonsform i denne omgang bør begrenses til fylkeskommunal sykehusvirksomhet.

Det vises til at utvalget har konkretisert tre typer vurderingskriterier som også har stått sentralt når departementet har kommet fram til at organisasjonsformen fylkeskommunalt sykehusselskap bør innføres, nemlig de helsepolitiske målene, demokratiske og forvaltningspolitiske hensyn og de styringsmessige utfordringer som spesialisthelsetjenesten og de offentlige sykehusene står overfor. Ut fra vurderinger i forhold til disse kriteriene har departementet kommet til at det bør åpnes for en ny, alternativ organisasjonsmodell for fylkeskommunale sykehus: fylkeskommunalt sykehusselskap.

Departementet er enig med utvalget i at de problemer man står overfor i sykehusvesenet, ikke nødvendigvis har sine årsaker i tilknytningsformene som velges og måten som disse praktiseres på. Departementet framhever at de helsepolitiske effektene først og fremst vil være et resultat av de virkemidler som anvendes, og det redegjøres for bruk av nye virkemidler som innsatsstyrt finansiering, fritt sykehusvalg og satsing på det regionale helseplanarbeidet.

Det framholdes at den seinere tids omlegginger av sykehusvesenet har gjort dette mindre monopolpreget, og at slike omlegginger av den offentlige virkemiddelbruken er viktige premisser for vurderingen av sykehusenes tilknytningsform. Departementet understreker at en av utfordringene for de tilknytningsformer som velges, er å skape et konstruktivt samvirke mellom de ulike virkemidlene i forhold til de helsepolitiske målene.

Et annet forhold som vektlegges som betydningsfullt for vurderingen av tilknytningsformer og styringsformer, er at sykehusene utgjør svært komplekse organisasjoner med utvikling av ny og kapitalkrevende teknologi og sterkt spesialiserte prosedyrer.

Departementet er enig med Sørensenutvalget i at det er viktig å finne en balanse mellom behovet for politisk styring og sykehusenes behov for fleksibilitet og forutberegnelighet. Videre sier departementet seg enig i at det er et generelt reformbehov i styringen av de offentlige sykehusene, og spørsmålet om tiltak knyttet til sykehusenes tilknytningsform bør derfor, etter departementets mening, særlig vurderes ut fra hvordan de kan bidra innenfor rammen av en samlet utviklingsstrategi for styringen av de offentlige sykehusene. Som den mest grunnleggende utfordringen framholdes klargjøring av rollene som er knyttet til styringen av sykehus som eier-, etterspørsels- og styringsrollene og den utøvende og tjenesteytende rollen.

Departementet er enig med utvalget i at fylkeskommunene skal tilbys et begrenset antall mulige tilknytningsformer, at de offentlige sykehusene må være underlagt folkevalgt styring, og at hvert alternativ skal ha veldefinert formål og styringslogikk. I tillegg legger departementet til at tilknytningsformene som den enkelte fylkeskommune velger, ikke må underminere det samarbeid som skal skje mellom sykehus og fylkeskommune, og mellom sykehus i forskjellige fylkeskommuner.

Det er departementets oppfatning at forvaltningsorganisering av sykehusene fremdeles vil være en høyst aktuell organisasjonsform, og at denne formen har mange egenskaper som er godt tilpasset de hensyn som sykehusorganiseringen tilsikter å understøtte. Departementet mener at fylkeskommunene også bør gis mulighet til å organisere sine sykehus som fylkeskommunale selskaper, og at denne modellen både kan ivareta de helsepolitiske målene og de demokratiske og forvaltningspolitiske hensynene, og at det videre kan være nyttig at fylkeskommunene også gis tilgang til en supplerende organisatorisk løsning for å møte de styringsmessige utfordringene som spesialisthelsetjenesten og de offentlige sykehusene står overfor.

Det framholdes at organisering av sykehus som selvstendige rettssubjekter kan gi negative utslag, for eksempel ved at sykehuset blir for lite samarbeidsorientert, at det drives så sterkt av økonomiske motiver at helsepolitiske hensyn blir skadelidende, eller at sykehusene får ulik evne og anledning til å gjennomføre lønnstiltak med en fordeling av helsepersonell i strid med helsepolitiske mål som resultat. Det understrekes at de regionale helseutvalgene og de deltakende fylkeskommunene må følge opp at enkeltstående fylkeskommuner eller sykehus ikke utvikler styrings- og driftspraksis som underminerer nasjonale og regionale helsepolitiske mål, og at sentrale helsemyndigheter må holde seg orientert om eventuelt behov for supplerende tiltak. Sosial- og helsedepartementet vil i dialog med Statens helsetilsyn søke fram til ordninger for hvordan tilsynet kan følge opp at det ikke skjer noen utvikling som bryter med fastsatte nasjonale helsepolitiske mål.

1.3 Nåværende organisasjonsformer - gjeldende rett

Etter gjeldende rett er det sykehusloven og kommuneloven som setter rammene for hvorledes fylkeskommunene kan organisere sin sykehusvirksomhet. Etter sykehusloven skal sykehus ha et styre - eller flere institusjoner kan ha felles styre. For øvrig fastsetter kommuneloven rammene for tilknytningen og for hvorledes sykehusets virksomhet skal styres. Lov om spesialisthelsetjenesten viderefører ikke kravet om at sykehus skal ha et styre. Når denne loven trer i kraft, vil kommuneloven fastsette rammene for tilknytningen mellom fylkeskommunen som eier og en sykehusvirksomhet, med mindre fylkeskommunen positivt har vedtatt at tilknytningen skal reguleres med hjemmel i annen lovgivning, for eksempel som aksjeselskap.

Det redegjøres nærmere for relevante bestemmelser i kommuneloven.

Fra 1. januar 2000 kan sykehus også organiseres som fylkeskommunalt foretak, jf. Ot.prp. nr. 53 (1997-1998). Sykehusforetak skal ha eget styre og en daglig leder. Fylkestinget skal fastsette egne vedtekter for sykehusforetak.

Forvaltningslovens og offentlighetslovens bestemmelser gjelder for sykehus organisert etter kommuneloven.

Det redegjøres for Sørensenutvalgets anbefalinger og for høringsinstansenes syn, og på denne bakgrunn har departementet kommet til at det er riktig å foreslå å lovfeste en ny tilknytningsform som gjør fylkeskommunale sykehus til eget rettssubjekt, og som er tilpasset fylkeskommunalt eierskap. Departementet vil imidlertid ikke framheve den foreslåtte sykehusselskapsformen som mer egnet enn forvaltningsorganmodellene og understreker at det fortsatt må være opp til fylkeskommunene selv å vurdere og komme fram til hvilken tilknytningsform som er mest egnet for det enkelte sykehus. Det foreslås derfor ingen innskrenkninger i nåværende valgmuligheter for fylkeskommunale sykehuseiere mellom de ulike forvaltningsorganmodellene.

Det redegjøres for aksjeselskapsformen og for Sørensenutvagets og høringsinstansenes syn på denne organisasjonsformen.

Departementet er kommet til samme konklusjon som utvalget og høringsinstansene og uttaler at aksjeselskapsformen normalt ikke vil være en egnet tilknytningsform for offentlige sykehus. Departementet mener imidlertid at det kan stille seg noe annerledes når det gjelder organisering av deler av sykehusets virksomhet, og at det i spesielle tilfeller kan oppstå behov for å benytte aksjeselskap som eierskapsform for styring av nye typer virksomheter. Departementet har derfor kommet til at aksjeselskapsformen ikke bør forbys som tilknytningsform for sykehus i dag.

Departementet er enig med Sørensenutvalget og høringsinstansene i at stiftelsesformen ikke er en egnet tilknytningsform for fylkeskommunale sykehus. Departementet ser imidlertid ikke bort fra at tilknytningsformen kan vise seg å være hensiktsmessig i helt spesielle tilfeller, og foreslår derfor ikke å forby denne tilknytningsformen for fylkeskommunale sykehus. Det foreslås imidlertid at det tas inn en bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven om at etablering og omdanning av fylkeskommunale sykehus til stiftelse forutsetter godkjenning av departementet.

1.4 Behovet for en ny tilknytningsform for fylkeskommunale sykehus - fylkeskommunal styringsrett - fylkeskommunal valgfrihet

På bakgrunn av Sørensenutvalgets konklusjoner og den brede tilslutningen utvalgets utredning og problembeskrivelse har fått blant høringsinstansene, har departementet kommet til at det er riktig å legge fram forslag til en tilknytningsform som har felles trekk med statsforetaksformen, men som er tilpasset fylkeskommunens særlige styringsbehov.

Lovforslaget følger opp utvalgets forslag og er i hovedtrekkene fullt ut i samsvar med dette. Forslaget ligger på de fleste punkter nær opp til bestemmelsene om interkommunale selskaper.

Det uttales at den foreslåtte tilknytningsformen skal ivareta sykehusenes samfunnsmessige rolle og ansvar, og at forslaget legger til rette for effektiv ressursbruk og brukerstyring. Det understrekes at dette ikke innebærer noen fullstendig fristilling av sykehus, men at de kan få større ansvar og flere fullmakter i styringen av den løpende driften. Det framholdes at helsemyndighetene fortsatt vil måtte stille tydelige krav til sykehusene når det gjelder hensyn som ikke lett lar seg fange opp gjennom økonomiske virkemidler, som psykiatri, geriatri, pasienter med kroniske sykdommer, samarbeid med primærhelsetjenesten osv.

Det påpekes at tilknytningsformen legger til rette for at fylkeskommunenes politiske styring foregår som rammestyring gjennom selskapets eierorgan, og at fylkeskommunen i tillegg stiller krav til sykehusets tjenesteyting gjennom kontraktstyring og utøvelse av en bestillerrolle.

1.5 Nærmere om forslaget til lov om fylkeskommunale sykehusselskaper

Det vises til at Sørensenutvalget foreslår en generell tilknytningsform som skal gjelde for både kommuner og fylkeskommuner, og i prinsippet for all kommunal virksomhet der sektorlovgivningen ikke er til hinder for det. Departementet mener på sin side at det foreløpig ikke er grunnlag for å foreslå å lovfeste en generell adgang for kommuner og fylkeskommuner til å skille ut enhver virksomhet som eget rettssubjekt, og legger fram et lovforslag som kun omfatter tilknytningsformer som gjelder sykehus.

Departementet mener liksom Sørensenutvalget at det er behov for at sykehusselskap rettslig og økonomisk blir en egen enhet adskilt fra eieren, og at de kan vedta sitt eget budsjett og selv disponere sine inntekter og forvalte sin formue. Det vil blant annet si at sykehusselskap blir erstatningsansvarlig for egne handlinger, at det kan bli part i avtaler og få partsstilling både i saker for forvaltningen og i saker som føres for domstolene. Departementet mener videre at sykehusselskap bør få arbeidsgiveransvar for de ansatte, men foreslår en begrensning når det gjelder tariffavtaler. For at sykehusselskap skal kunne gjøres ansvarlig overfor eier for forvaltning og drift av sykehuset, har departementet kommet til at sykehusselskap må få den driftsmessige frihet som ligger i at det blir en selvstendig juridisk person.

Som eiere av offentlige sykehus har fylkeskommunen ansvar for dekning av sykehusenes utgifter. Dette ansvaret er nedfelt i spesialisthelsetjenesteloven. Selv om det foreslås at sykehusselskapet skal være eget rettssubjekt, mener departementet at det ikke ville være akseptabelt om eier skulle få et begrenset ansvar for sykehusselskapets økonomiske forpliktelser ved at eiers ansvar ble begrenset til de verdier som er skutt inn i sykehusselskapet. Forslaget til ny tilknytningsform omfatter ikke noe forslag til endring av fylkeskommunens ansvar, heller ikke dens finansieringsansvar.

Departementet slutter seg til Sørensenutvalgets vurdering av at den foreslåtte tilknytningsformen, sykehusselskap, bør være fullt ut offentlig eid og at sykehusselskap forutsettes eid av en enkelt fylkeskommune. Det uttales at hensynet til sykehusselskapets kreditorer tilsier at de etter påkrav mot sykehusselskapet bør gis anledning til å kreve dekning av fylkeskommunen. Departementet foreslår at det først åpnes for at kreditor kan rette krav mot fylkeskommunen dersom det forgjeves har vært reist krav mot sykehusselskapet for uomtvistet og forfalt gjeld.

Når det gjelder forholdet til forvaltningsloven, er utgangspunktet at denne bare regulerer virksomhet som drives innenfor fylkeskommunen. Hvis bestemmelsene skal gjelde for sykehusselskap, må de derfor gjøres uttrykkelig gjeldende. Departementet mener det har en selvstendig verdi å synliggjøre at de prinsippene som denne lovgivningen bygger på, fortsatt skal gjelde selv om sykehus omdannes til sykehusselskap, og legger fram forslag i samsvar med dette. Departementet har videre kommet til at det bør reguleres uttrykkelig i lovforslaget hvilket forvaltningsorgan som er klageinstans, og foreslår at klagemyndigheten legges til fylkestinget som kan delegere myndigheten til fylkesutvalget, eller én eller flere klagenemnder oppnevnt av fylkestinget.

Departementet foreslår at offentlighetsloven skal gjøres gjeldende for sykehusselskap, og det legges vekt på at sykehusselskap får plikt til å vurdere meroffentlighet etter offentlighetsloven § 2 tredje ledd.

Departementet følger opp Sørensenutvalgets forslag om vedtektskrav. Vedtektene må vedtas av eiers øverste styringsorgan, fylkestinget. Det foreslås at fylkeskommunen skal vedtektsfeste hvilke helsepolitiske målsettinger fylkeskommunen har med sykehusselskapet, og at hovedoppgaver og hovedprioriteringer fastsettes gjennom vedtektene. Departementet mener at det også er viktig at fylkeskommunen allerede før sykehusselskapet trer i virksomhet, etablerer formelle rutiner og krav til sykehusselskap som legger til rette for gjennomføring av nødvendig eierkontroll og demokratisk kontroll med sykehusselskapets drift.

Departementet har kommet til at det er hensiktsmessig å foreslå innført en ordning med stiftelsesdokument som utferdiges administrativt på grunnlag av fylkestingets vedtak, og at det er undertegningen av stiftelsesdokumentet som etablerer det rettslige grunnlaget for selskapsstiftelsen. Stiftelsesdokumentet kan først opprettes etter at departementet har godkjent opprettelsen av sykehusselskapet, og må inneholde en henvisning til godkjenningen.

I og med at kommunelovens bestemmelser om økonomisk planlegging og forvaltning ikke gjelder for sykehusselskapet, foreslås det egne økonomibestemmelser. Departementet slutter seg til Sørensenutvalgets forslag om at disse bestemmelsene bør tilsvare økonomibestemmelsene i lov om interkommunale selskaper. Liksom utvalget ser departementet ikke noe behov for å tillate at sykehusselskap skal kunne garantere for andres forpliktelser. Det foreslås at fylkeskommunen selv må avgjøre om sykehusselskap skal ha adgang til å ta opp lån og i tilfellet godkjenne konkrete låneopptak eller lånerammer. Det foreslås at sykehusselskapets låneopptak også må godkjennes av departementet. Forslaget forutsetter at sykehusselskap liksom interkommunale selskaper bør pålegges å føre regnskap etter regnskapsloven.

Ved omlegging av et sykehus fra forvaltningsetat til sykehusselskap vil de ansatte fortsatt ha de samme rettighetene etter arbeidsmiljøloven og arbeidstvistloven. De ansatte vil derimot ikke ha krav på deltagelse i partssammensatte utvalg. Departementet slutter seg til Sørensenutvalgets forslag om at ansatte i sykehusselskap skal få samme rett til medinnflytelse på sykehusselskapets drift som ansatte i konkurrerende selskaper i privat sektor. Det foreslås at de ansatte gis rett til representasjon i styret etter samme system som ansatte i aksjeselskaper og ansvarlige selskaper. I og med at dette systemet ikke gir de ansatte representasjonsrett i små virksomheter, foreslås det i tillegg at de ansatte i sykehusselskap med færre enn 31 ansatte, skal ha møte- og talerett i styret når det behandler saker som gjelder forholdet mellom sykehusselskapet som arbeidsgiver og de ansatte. Av hensyn til folkestyreprinsippet foreslås det imidlertid at de ansatte må tre ut av styret dersom det treffer vedtak som er enkeltvedtak eller forskrift etter forvaltningsloven.

Forslaget om at sykehusselskap skal bli eget rettssubjekt, vil innebære at de ansatte vil være ansatt i sykehusselskapet, ikke i fylkeskommunen som eier selskapet. I en arbeidsmarkedssituasjon med mangel på visse grupper helsepersonell mener departementet det er grunn til å være oppmerksom på at organisering av sykehus som egne rettssubjekter vil kunne føre til en usunn konkurranse om helsepersonell det er knapphet på. Det foreslås derfor at retten til å forhandle og til å inngå tariffavtaler m.v. fortsatt skal ligge til fylkeskommunen som eier sykehusselskapet. Fylkeskommunen skal kunne delegere til sykehusselskapet å forhandle, inngå og si opp tariffavtaler. Det samme gjelder å gi og motta kollektiv arbeidsoppsigelse i forhold til sykehusselskapets ansatte. Det foreslås at fylkeskommunen skal kunne gi en sammenslutning av kommuner og fylkeskommuner fullmakt til å inngå og si opp tariffavtale, samt å gi eller motta kollektiv arbeidsoppsigelse på vegne av et sykehusselskap. Disse forslagene berører ikke sykehus som fylkeskommunene eier, og som er organisert som aksjeselskap. Det vil si at sykehus som er organisert som aksjeselskap, selv kan forhandle med de ansattes organisasjoner, inngå og si opp tariffavtale, samt gi eller motta kollektiv arbeidsoppsigelse, eller det kan velge å overlate dette til en arbeidsgiverorganisasjon.

For å skape full klarhet i lovverket foreslår departementet at det tas inn en godkjenningsbestemmelse som gjelder fylkeskommunale sykehusselskaper, i sykehusselskapsloven. For å samordne godkjenningsbestemmelsene på dette området foreslås det i tillegg å ta en tilsvarende, ny godkjenningsbestemmelse inn i spesialisthelsetjenesteloven i en ny § 4-2. Etter begge bestemmelsene foreslås det at departementet skal kunne stille vilkår for godkjenning, for eksempel om endring av vedtektene.

Departementet har kommet til at det bør foreslås bestemmelser som forenkler prosessen med å endre tilknytningsform for sykehus. Det gjelder omorganisering av sykehus som er fullt ut fylkeskommunalt aksjeselskap, til fylkeskommunalt sykehusselskap og omorganisering av sykehus som er fylkeskommunalt sykehusselskap, til interkommunalt selskap. Det foreslås en særskilt hjemmel for rettighets- og pliktkontinuitet slik at fordringshavere og andre rettighetshavere ikke kan reise innsigelse mot overføringen.

1.6 Forholdet til helselovgivningen og endring i andre lover

Det understrekes at det er fylkeskommunen selv som gjennom vedtekter og annen eierstyring må sørge for å pålegge sykehuset/ene i fylket å gjennomføre de oppgavene som skal til for at fylkeskommunen kan oppfylle sine forpliktelser etter helselovgivningen, og at fylkeskommunen har dette ansvaret uansett hvilken tilknytningsform den velger for sine sykehus.

Departementet har forslått noen endringer i spesialisthelsetjenesteloven som ikke har til hensikt å endre bestemmelsenes materielle innhold, men å klargjøre forståelsen av bestemmelsene. Departementet foreslår ingen endring av den ansvarsfordelingen som er foretatt mellom fylkeskommune og sykehus i spesialisthelsetjenesteloven, men det foreslås noen lovendringer for å klargjøre ansvarsfordelingen når sykehuset er organisert som sykehusselskap.

Som konsekvens av at det foreslås at sykehusselskap skal registreres i Foretaksregisteret, foreslås det endringer i lov 21. juni 1985 nr. 78 om registrering av foretak i lov av 21. juni 1985 nr. 79 om enerett til firma og andre forretningskjennetegn.

Som en konsekvens av at det foreslås at sykehusselskap ikke skal kunne gå konkurs, og at det ikke skal kunne tas utlegg eller arrest i sykehusselskapets eiendeler, foreslås det endringer i lov av 26. juni 1992 nr. 86 om tvangsfullbyrdelse og midlertidig sikring.

1.7 Økonomiske og administrative konsekvenser

Forslaget til ny organisasjonsform er et tilbud som kommuner og fylkeskommuner kan velge å benytte seg av, dersom de finner det hensiktsmessig. De økonomiske og administrative konsekvenser blir dermed avhengig av de valg som den enkelte fylkeskommune foretar. Departementet forutsetter at de fylkeskommuner som velger å organisere sine sykehus som fylkeskommunale sykehusselskaper, vil gjøre dette med den intensjon å oppnå en bedre utnyttelse av fylkeskommunale ressurser.

Fylkeskommunenes utgifter ved omorganisering av sykehus til fylkeskommunale sykehusselskaper er søkt begrenset ved forslaget om at det gis adgang til overføring av virksomheter etter kontinuitetsprinsippet. En overgang til nytt regnskapssystem vil kunne medføre kostnader, herunder ved utskifting av administrative systemer og frembringing av åpningsbalanse. Det vil være opp til fylkeskommunene ved stiftelsen å fastsette fylkeskommunenes innskudd i sykehusselskapene.