Til Odelstinget
Det legges i proposisjonen fram forslag til lov om endringer
i lov 4. desember 1992 nr. 132 om legemidler m.v. (legemiddelloven)
og lov 2. juni 2000 nr. 39 om apotek (apotekloven). Forslagene
omfatter:
hjemmel i legemiddelloven til i forskrift å fastsette
markedsbaserte indekspriser for utvalgte generiske legemidler
forbud i legemiddelloven mot etterskuddsvise rabatter ved
salg av legemidler
endring av apoteklovens bestemmelse om apotekets meldeplikt
til legen når apoteket bytter et forskrevet legemiddel
med et kopipreparat
hjemmel i apotekloven til i forskrift å pålegge
rekvirent å journalføre begrunnelsen for bruk
av reservasjonsrett mot bytte av forskrevet legemiddel med et generisk
alternativ
Det framholdes at dagens regelverk gjør det mulig for
grossistene som alle kontrollerer et betydelig antall apotek, å hindre
at de faktiske markedsprisene i transaksjonene mellom legemiddelgrossister
og legemiddelprodusenter forplanter seg videre til apotek og sluttkjøper.
Departementet mener at på denne måten undergraves
intensjonene bak dagens prisregulering av legemidler som er å sikre
lavest mulig priser på legemidler.
Formålet med proposisjonen er å avvikle den utilsiktede
anledningen grossistene har til å holde rabatter gitt av
leverandørene tilbake i grossistleddet, samt å legge
til rette for at prisnedgangen som følge av generisk konkurranse
i større grad også kommer den enkelte sluttkjøper
til gode. Det uttales at forslaget dessuten vil fremme salget av
de billigste legemidlene innenfor de forskjellige gruppene av byttbare
legemidler, og at de således vil medvirke til ytterligere
prisnedgang i generikamarkedet. Departementet tror videre at det
som en konsekvens av forslagene vil bli enklere enn i dag for produsenter av
de rimeligste kopipreparatene å få markedsadgang.
Det vises til at det i St.prp. nr. 1 (2002-2003) Helsedepartementet
under kapittel 2751 post 70 er fremmet forslag om å opprette
et indeksprisbasert refusjonssystem for en nærmere avgrenset
gruppe av legemidler innenfor Legemiddelverkets liste over generisk
likeverdige legemidler. Indeksprissystemet og forbudet mot ikke-samtidige
(etterskuddsvise) rabatter forutsettes å gi en innsparing
for folketrygden på 93 mill. kroner i 2003.
Da forslaget i spesielle tilfeller vil kunne medføre at
apotekene må utlevere legemidler til en pris som er for
lav til at apoteket tjener penger på utleveringen, anser
departementet at en klar hjemmel for tiltaket i lov er nødvendig
før forslaget i statsbudsjettet eventuelt kan settes i
kraft.
Helsedepartementet sendte den 16. august 2002 på høring
et forslag om markedsbasert indeksprisregulering av utvalgte generiske
legemidler samt forbud mot annet enn samtidige rabatter ved salg
av legemidler. I brev av 27. august 2002 ble høringen supplert
med et forslag om å oppheve eller begrense apotekets plikt
etter gjeldende rett til å melde fra til rekvirerende lege
hver gang apoteket har byttet et rekvirert legemiddel med et kopipreparat.
Høringsfristen ble satt til 13. september 2002. Det er
mottatt svar fra 40 høringsinstanser.
Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Bjarne
Håkon Hanssen, Britt Hildeng, Asmund Kristoffersen og Gunn
Olsen, fra Høyre, Beate Heieren Hundhammer, Bent Høie
og Elisabeth Røbekk Nørve, fra Fremskrittspartiet,
lederen John I. Alvheim og Harald T. Nesvik, fra Sosialistisk Venstreparti,
Olav Gunnar Ballo og Sigbjørn Molvik, fra Kristelig Folkeparti, Åse
Gunhild Woie Duesund og Magne Aarøen, og fra Senterpartiet, Ola
D. Gløtvold, viser til den fremlagte Ot.prp. nr.
16 (2002-2003) om lov om endringer i legemiddelloven og apotekloven
(konkurransestimulerende tiltak i markedet for generiske legemidler).
Komiteen viser til at Stortinget i Budsjett-innst.
S. nr. 11 (2001-2002) uttrykte utilfredshet med situasjonen på markedet
for generiske legemidler.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, har merket seg at departementet på bakgrunn
av dette har vurdert ulike tiltak i generikamarkedet med sikte på å styrke
apotekenes incentiver til å selge det billigste av ellers
likeverdige legemidler.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, er tilfreds med at
dagens ordning for generisk bytte gir gode resultater. Etter innføringen
av ordningen 1. mars 2001 er markedsandelen for de billigste generiske
kopipreparatene blitt fordoblet fra ca. 25 pst. til ca.
50 pst. Dette er etter dette flertallets syn bra
tatt i betraktning den korte virketiden, noe som også har
gitt innsparingseffekter for folketrygden på om lag 150 mill.
kroner gjennom generisk bytte i 2002.
Komiteen viser til at formålet
med den framlagte proposisjonen er å bidra til å redusere
veksten i det offentliges utgifter til legemidler.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti viser til at formålet
med den fremlagte proposisjonen også er å legge
grunnlaget for en prisregulering av bestemte generiske legemidler
som sikrer at enhver rabatt fra legemiddelprodusentene blir brakt
gjennom hele legemiddelforsyningskjeden frem til sluttkjøper.
Rabatter fra legemiddelprodusentene er først og fremst
vanlig ved salg av generisk likeverdige legemidler.
Komiteen er kjent med at generiske
legemidler er legemidler som har samme virkestoff, samme legemiddelform
og samme styrke, men normalt med forskjellig produsent.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har
merket seg at dagens regelverk har utilsiktede virkninger som både
muliggjør at grossistene kan skjule rabattene fra produsent,
og bestemme at oppnådde rabatter helt eller delvis ikke
bringes videre i kjeden. Flertallet viser til at
dette gjør det mulig for grossistene, som i dag kontrollerer
et betydelig antall apotek, å hindre at de faktiske markedsprisene forplanter
seg videre til apotek og sluttkjøper.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, merker seg imidlertid
at departementet ikke legger fram noen dokumentasjon på at dette
faktisk skjer, eller noen vurdering av hvilket omfang det eventuelt
har.
Komiteen har merket seg at det fremlagte
forslaget innebærer en ny type prisregulering og oppgjørsrutine
mellom apotek og folketrygd for de legemidler som omfattes av systemet.
Dette tilsvarer ikke det tidligere referanseprissystemet. Prisen
folketrygden betaler (indeksprisen) vil bli fastsatt som et vektet
gjennomsnitt av observerte salgspriser (markedspris) fra legemiddelprodusent
for samtlige legemidler innenfor hver kategori av byttbare legemidler.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, viser til at Regjeringen
i Ot.prp. nr. 16 (2002-2003) foreslår endringer i legemiddelloven
og apotekloven bl.a. for å oppnå billigere legemiddelpriser
for forbruker og lavere kostnader for staten.
Flertallet finner det ikke godtgjort at den valgte
modellen fører til den ønskede effekt, og mener
at andre modeller burde ha vært utredet for å sammenligne
effekter ved ulike modeller.
Hvis en skal legge om til et helt annet system enn dagens, er
det viktig at en eventuelt ny modell vil være et effektivt
virkemiddel for å få legemiddelprisene nedover.
Flertallet viser til Regjeringens forslag om omlegging
av incitamentene for generisk bytte på legemiddelfeltet
og er enig i at ordningen kan forbedres for å gi økte
innsparingseffekter. Flertallet mener imidlertid
at konsekvensene av indekspris ikke er tilstrekkelig utredet og ønsker
derfor å opprettholde dagens gevinstdelingsmodell. Videre
mener flertallet at byttelisten kan utvides og dermed
gi betydelige innsparinger. I tillegg mener flertallet at
det kan være realistisk å øke andelen
generisk forskriving. Opprettholdelsen av dagens gevinstdelingsmodell
sammenlignet med et indeksprissystem vil kunne ha en netto innsparingseffekt.
Flertallet viser til spørsmålene
som ble reist av Arbeiderpartiets finansfraksjon om spørsmål
som knyttet seg til Regjeringens forslag om innføring av indekspris,
ulike sider ved generisk bytte, generisk forskriving, tiltak for å få til
raskere prisnedgang etter at patenttiden utløper, redusering/kutt
av leveringsplikten for apotek m.m.
Flertallet viser til at det under finanskomiteens
arbeid med finansinnstillingen ble reist en rekke spørsmål
om hvilken økonomisk gevinst en kunne få ved å vurdere
andre modeller enn modellen basert på indeksprissystem.
Ut fra departementets svar går det fram at departementet
ikke ønsket å gjøre slike beregninger
og begrunnet dette bl.a med:
"det vil … være nødvendig med
lengre utredningsarbeid for å gi fullgode, tilfredsstillende
svar på hvilke besparelser som kan oppnås …"
Flertallet kan ha forståelse for dette,
men peker samtidig på at en av innvendingene fra flertallet til å gå i
mot innføring av et indeksprissystem nå, er nettopp
at verken alternative modeller eller justeringer innenfor gjeldende
system er tilstrekkelig utredet. Flertallet mener
at en så betydelig forandring av legemiddelloven og apotekloven
som foreslås, skulle tilsi ei betydelig bredere vurdering.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti viser til at departementet
ikke har gitt utrykk for at de ikke ønsket å beregne
de økonomiske konsekvensene av alternative modeller, men
at dette ville ta mer tid. Dette kommer frem hvis en bruker hele
sitatet fra departementets svar til Arbeiderpartiets stortingsgruppe.
Det korrekte sitatet er:
"Det vil etter departementets vurdering være nødvendig
med et lengre utredningsarbeid for å kunne gi fullgode,
tilfredsstillende svar på hvilke besparelser som kan oppnås
for de alternativene som oppgis i spørsmålene."
Når det gjelder tallfestingen av de økonomiske konsekvensene
av systemet, vil disse medlemmer vise til St.prp.
nr. 1 (2002-2003), s. 230:
"Departementet anslår denne innsparingen på 93 mill.
kroner."
Videre vil disse medlemmer vise til brev av 2. desember
2002 fra statsråd Dagfinn Høybråten til stortingsrepresentant
Bent Høie som bekrefter dette tallet.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, mener at det i beste
fall er høyst usikkert hvilke økonomiske effekter
en omlegging vil ha både for pasientene og bransjens ulike
aktører (apotek, grossister og legemiddelprodusenter).
Flertallet mener at før en vurderer å legge
om hele systemet for legemiddelpolitikken, så bør
det gjøres grundige vurderinger og analyser på flere
områder.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet vil
som eksempler på slike områder nevne:
Utviding av den generiske byttelisten.
Innføring av generisk foreskriving.
Reduksjon av leveringsplikten for apotek for generiske legemidler.
Tiltak for å få til raskere prisnedgang
etter at patenttiden er utløpt.
Innføring av maksimal refusjonspris for legemidler
på blå resept.
Disse medlemmer vil til det siste strekpunkt begrunne
en mulig positiv økonomisk effekt. Et tiltak for å redusere
statens utgifter kan være at det for hvert enkelt blåreseptpreparat
fastsettes en refusjonspris som er det maksimale beløp
staten refunderer. Et slikt tiltak vil gi en direkte budsjetteffekt
i takt med hvor høyt eller hvor lavt man setter statens
refusjonspris. Statens samlede utgifter til medisiner på blå resept
er om lag 6 mrd. kroner. Dersom staten fastsetter refusjonsprisen
i gjennomsnitt 10 pst. under maksimalpris på blåreseptpreparatene,
vil det kunne gi en innsparing på 600 mill. kroner årlig.
Disse medlemmer mener at dette er eksempler som
tydeliggjør behovet for en mer grundig gjennomgang av hele
forvaltningen av legemiddelpolitikken.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, konstaterer at et flertall
ikke ønsker en slik gjennomgang av legemiddelpolitikken og
forvaltningen av denne, og flertallet går
derfor inn i behandlingen av denne proposisjonen.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti mener at utviklingen
innenfor dette området må følges kontinuerlig
opp, på grunn av at staten er så enerådende
som kunde, men med begrensende muligheter til å styre etterspørselen. Disse medlemmer er
også oppmerksom på de problemstillingene som reises
ved at Stortinget i siste runde må ta stilling til enkeltpreparater,
på grunn av de store økonomiske konsekvensene
refusjon noen medisiner kan ha. Disse medlemmer mener
at en evaluering må legge spesielt vekt på en
vurdering av de økonomiske konsekvensene for apotekene
ved at de skal betale mellomlegget når legen reserverer
seg mot bytte.
Derfor vil disse medlemmer foreslå følgende:
"Stortinget ber Regjeringen i Revidert nasjonalbudsjett for 2004
komme tilbake med en evaluering av indeksprissystemet, herunder
blåreseptordningen."
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og
Senterpartiet vil stemme mot de foreliggende forslag til
endring av legemiddelloven.
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet vil
stemme mot de foreliggende forslag til endring av legemiddelloven
og apotekloven.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti fremmer i samsvar med
proposisjonen følgende forslag:
"I
I lov 4. desember 1992 nr. 132 om legemidler m.v. (legemiddelloven)
gjøres følgende endringer:
§ 6 annet ledd skal lyde:
Det er forbudt å gi rabatter som ikke er fastlagt
på tidspunktet for salget av et legemiddel. Kongen kan
i forskrift gi utfyllende bestemmelser om forbudet.
§ 6 nytt tredje ledd skal lyde:
Kongen kan i forskrift pålegge apotekene å levere
utvalgte byttbare legemidler til en fastsatt indekspris. Indeksprisen
fastsettes av departementet og skal være et volumveid gjennomsnitt
av grossistenes faktiske innkjøpspriser for de legemidler
som inngår i beregningsgrunnlaget, med tillegg av den grossist- og
apotekavanse som er fastsatt. Kongen kan i forskrift gi nærmere
bestemmelser om prisfastsettelsen, hvilke legemidler som kan gis
indekspris og leveringsplikt for de legemidler som omfattes.
Nåværende annet ledd blir nytt fjerde
ledd.
II
Loven gjelder fra den tid Kongen bestemmer. Kongen
kan sette i kraft de enkelte bestemmelsene til forskjellig tid."
Behovet for offentlig prisregulering av legemidler begrunnes
med følgende momenter:
Mulighet for å ta ut monopolprofitt
i salg av legemidler som for en lengre periode er skjermet mot konkurranse
gjennom patentbeskyttelse.
Pasientene har begrenset kunnskap om ulike behandlingsalternativer
for en gitt sykdomstilstand. Leger foretar valgene på vegne
av pasientene.
Stor grad av tredjepartsfinansiering der staten gjennom
blåreseptordningen betaler pasientens legemidler.
Det framholdes at etter at ny apoteklov trådte i kraft
1. mars 2001, har nye aktører gjennom horisontal integrasjon
i kjeder og vertikal integrasjon med grossist langt sterkere innkjøpsmakt
overfor produsentene enn apotekvesenets tidligere aktører
hadde. Sammen med adgangen til generisk bytte gir dette grunnlag
for rabatter fra legemiddelprodusentene, og forslagene i proposisjonen
er knyttet til denne effekten av dereguleringen av apotekmarkedet.
Slik departementet vurderer det, er de foreslåtte tiltakene
nødvendige for å sikre lavere legemiddelpriser
gjennom å fjerne muligheten for de integrerte apotek- og
grossistkjedene til å ta ut så store fortjenester
på enkelte legemidler at det i realiteten undergraver den
offentlige prisreguleringen av disse legemidlene.
Med den nye apotekloven ble det utvidet adgang for apotekene
til å velge hvilket av flere likeverdige legemidler som
skal utleveres til kunden. Hva som skal regnes som byttbare legemidler,
bestemmes av Statens legemiddelverk og offentliggjøres
i en egen bytteliste. I forbindelse med adgangen til generisk bytte
bestemmer apotekloven at apotekene skal opplyse kundene om det billigste
generiske legemidlet. Adgangen til å foreta et bytte mellom
generisk likeverdige legemidler begrenses av de eventuelle reservasjonene
som tas av enten forskrivende lege eller kunden selv. Legen har
imidlertid full anledning til å skrive et virkestoff på resepten,
i stedet for et bestemt preparatnavn (generisk forskrivning).
Det framholdes at ordninger som åpner for og stimulerer
til bytte av legemidler også er utbredt i andre land, og
at slike systemer blir innført og brukt i økende
grad.
De ordninger som eksisterer internasjonalt, er forskjellig utformet
fra land til land, og det er også store forskjeller i refusjonssystemene
for legemidler. Dette gjør det vanskelig å overføre
erfaringene fra et land til et annet. Som land med bytteordninger
nevnes New Zealand, Australia, noen delstater i USA, noen provinser
i Canada samt Frankrike og Danmark. Sverige innførte en
bytteordning 1. oktober 2002. Finland vurderer å innføre
en bytteordning.
Det uttales at de erfaringene som så langt er gjort, ikke
tyder på at bytteordningen for likeverdige legemidler innebærer
noen helserisiko som gir grunnlag for å revurdere eller
innskrenke apotekenes adgang til generisk bytte.
Det redegjøres for gevinstdelingsmodellen som innebærer
at for hver krone apoteket klarer å forhandle ned innkjøpsprisen,
beholder apoteket 50 øre, mens resten går til
kunden (i hovedsak staten). Det eksisterer imidlertid ikke noen
gevinstdeling i grossistleddet slik at i de integrerte kjedene,
der grossist eier apotek, har kjeden som helhet et insentiv til å opprettholde
så høye priser som mulig for apotekenes legemiddelinnkjøp.
Grossisten kan da beholde all rabatt fra leverandør i motsetning
til apoteket som må dele gevinsten gjennom gevinstdelingsmodellen.
Departementet mener at muligheten for kjedene til å unndra
rabatter fra gevinstdeling bør fjernes. Det uttales at
dagens reguleringsregime sammen med mulighetene for vertikal integrasjon
av grossist og apotek har gitt en insentivstruktur som ikke er forenlig
med målsettingen om lavest mulig pris på legemidler,
og at det er behov for tiltak som vil gjøre det mer attraktivt
for grossister og apotek å foreta generisk bytte og å føre
større deler av oppnådde rabatter frem til kunden.
Det framholdes at eneleverandører kan sanksjonere mot
kjeder som inngår avtale med generikaprodusenter ved å skru
opp prisen til grossist på de produkter de er eneleverandører
på. Departementet vil i lys av dette vurdere å gjeninnføre
maksimalprisregulering på grossistenes innkjøpspris.
Etter det departementet kjenner til, inngår apotekkjedene
avtaler med ulike leverandører, og som motytelse for rabatter
tilbyr de at avtalepartnernes preparater blir kjedenes førstevalgspreparater.
Departementet har fått tilbakemeldinger som tyder på at
enkelte leverandører av generiske legemidler opplever problemer
med å slippe inn i markedet, til tross for at de tilbyr
store rabatter. Departementet ser det som viktig å opprettholde
en sterk konkurranse i alle ledd i legemiddelforsyningskjeden og
mener at forslaget i proposisjonen vil bidra til at legemiddelleverandørene
får konkurrere på mer like vilkår.
Om situasjonen i enkelte andre land framholdes det bl.a. at det
i Sverige fra 1. oktober 2002 er innført et system
med klare paralleller til det norske referanseprissystemet som virket
fra 1993 til 2001, mens Storbritannia har et refusjonssystem for
generiske legemidler som på flere punkter har likhetstrekk
til det foreslåtte indeksprissystemet. Det framholdes at økende
vertikale integrasjon, i første rekke mellom grossister
og apotek, men også mellom produsent og grossist, vurderes å være
en viktig forklaring til svekkelse av priskonkurransen i Storbritannia.
Etter departementets syn er det fremdeles et potensiale for økt
generisk bytte og lavere priser på generiske legemidler.
Det framholdes at apotek som ikke eies av grossister, maksimerer
sin profitt ved å anvende gevinstdelingsmodellen, og at
disse viderefører så mye som mulig av rabattene
til kunden, mens den integrerte aktør vil tjene mer på å holde
så høy pris som mulig inn til apotek og slik unndra
gevinsten eller deler av den fra gevinstdeling. Muligheten for prisstyring
fra grossistenes side er etter departementets oppfatning en svakhet
ved den rettslige reguleringen av legemiddelprisene. Ettersom grossisteide
kjeder eier mer enn halvparten av apotekene, og dessuten har deleierskap i
en rekke apotek, mener departementet det er behov for igjen å etablere
en ordning som gir alle aktører sterke insentiver til å handle
så billig som mulig slik at sluttbruker vil kunne nyte
godt av de billige innkjøpene i form av lavere pris. Det
framholdes at behovet for ny prisregulering synes å være
størst innenfor den del av generikamarkedet som er omfattet
av Legemiddelverkets bytteliste, idet det er her potensialet for
billige innkjøp er størst.
Departementet mener at indeksmodellen gir de nødvendige
insentiver uavhengig av apotekenes eierstruktur, og at den vil være
en garantist for at billige innkjøp kommer kundene til
gode i forutsatt omfang.
Komiteen er kjent med at det innenfor
legemiddelmarkedet hovedsakelig ikke eksisterer en effektiv priskonkurranse
mellom ulike tilbydere av legemidler. Dette skyldes blant annet
at patentbeskyttelsen på legemidlene normalt varer i 10-15 år. Komiteen er
enig i at det kan være behov for å fastsette maksimalpriser
for å unngå misbruk av tilbydernes monopolsituasjon.
Patentbeskyttelse er imidlertid nødvendig, blant annet
fordi den farmasøytiske industrien er avhengig av å få godtgjort
sine utgifter til forskning og utvikling. Komiteen viser imidlertid
til at orginalpreparater har om lag 85 pst. av legemiddelmarkedet
i dag, mens de generiske legemidlene har om lag 15 pst. av legemiddelmarkedet.
Komiteen er kjent med at legemiddelmarkedet i
dag hovedsakelig kontrolleres av tre store aktører, Apokjeden,
Norsk Medisinaldepot og Alliance Unichem. Disse tre kjedene har
fullt eierskap til ca. 50 pst. Dersom deleierskap og kjedeavtaler
inkluderes, kontrollerer imidlertid disse i underkant av 90 pst.
Av de resterende 10 pst. er 5 pst. eid av offentlige sykehusapotek. Komiteen har
imidlertid merket seg at flere av høringsinstansene er
uenige i at det skal legges til grunn at kjedene har kontroll over
90 pst. av markedet. Bakgrunnen for dette er at ikke-heleide apotek
hevdes å kunne velge relativt fritt mellom de ulike grossistene,
og at dette skaper priskonkurranse.
Komiteen viser til at den faglige nyvinning som
kom med den nye apotekloven, var utvidelsen av apotekenes adgang
til selv å velge hvilket av flere likeverdige legemidler
som skal utleveres til kunden. Bestemmelsen er et unntak fra apotekloven § 6-6
første ledd, som fastsetter at apoteket skal levere ut
legemidler "nøyaktig etter resept og rekvisisjon". Komiteen er
videre kjent med at det er Statens legemiddelverk etter delegasjon
fra departementet som godkjenner byttelisten.
Komiteen viser til at apotekloven i forbindelse med
adgangen til generisk bytte bestemmer at apotekene skal opplyse
kundene om det billigste generiske legemidlet. Begrunnelsen er at
kunden skal få en reell mulighet til å velge billigste
alternativ. Komiteen viser imidlertid til at kunden
aldri kan pålegges å kjøpe et legemiddel
en ikke vil ha. Videre er komiteen kjent med at legen
på sin side kan avskjære apotekets adgang til
bytte ved å reservere seg på resepten, men kun
dersom det er faglige betenkeligheter knyttet til et bytte. Det
betyr at generisk bytte kan skje med mindre legen uttrykkelig reserverer
seg på resepten.
Komiteen mener at informasjonen til publikum om
muligheten til generisk bytte må bedres. Denne ordningen
er trolig ganske ukjent for norske pasienter, noe som i neste omgang
kan bidra til unødig usikkerhet hos pasientene og unødig
ressursbruk både i apotekene og hos legene. Komiteen mener derfor
at både pasientene og folketrygden har mye å spare
på at det gjennomføres grundige informasjonskampanjer.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, mener det må tilstrebes ordninger som
sikrer generikaprodusenter enklere adgang til markedet. Flertallet har
fått informasjon om at orginalprodusenter ofte saksøker
generikaprodusentene når disse kommer på markedet.
Selv om generikaprodusentene måtte vinne sakene, holdes
disse så lenge utenfor markedet at orginalprodusenten likevel vinner
på dette selv om de må betale erstatninger til generikaprodusentene.
Taperen blir også pasientene og folketrygden.
Komiteen viser til at ordninger som åpner
for og stimulerer til bytte av legemidler, er utbredt også i
andre land, og at slike systemer blir innført og brukt i økende
grad. Komiteen har merket seg at flere hensyn har
ført til at Norge har en bytteliste som kan betraktes som
faglig konservativ og relativt beskjeden sammenlignet med for eksempel
byttelistene i Sverige og Danmark.
Komiteen har merket seg at generisk
bytte også kan ha negative konsekvenser som må veies
opp mot fordelene. Ved medikamentell behandling kan behandlingseffekten
avhenge av i hvilken grad pasienten evner å bruke legemidlene
sine slik som anvist på pakningen eller av legen. Komiteen viser
til at denne risikoen kan synes å øke ved samtidig
bruk av flere forskjellige legemidler, slik tilfellet er for mange
eldre med kroniske sykdommer. I dag er det anslått at manglende
etterlevelse skjer i 1/3 til 2/3 av alle tilfeller. Komiteen har
merket seg at det i 2001 ble godkjent mer enn 300 endringer i legemidler
på det norske marked der ca. 170 endringer førte til
endret utseende , mens vel 130 førte til skjulte endringer
i sammensetting.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, konstaterer at ingen av disse endringene
ble rapportert verken til forskrivere, apotek eller forbrukere. Flertallet sier
seg derfor enig med departementet i at det kan være vanskelig å se noen
prinsipielle forskjeller mellom de endringene av form eller utseende
som foretas i allerede tilgjengelige legemidler, og endringer som
oppstår ved generisk bytte.
Komiteen viser til Legemiddelverkets
intervjuundersøkelse som viser at mer enn 80 pst. av kundene
var positive til ordningen med generisk bytte.
Komiteen viser til at Legemiddelverket har mottatt
tre bivirkningsrapporter med mistanke om bivirkninger grunnet bytte
på det halvannet år som har gått siden
ordningen trådte i kraft. Én av rapportene har
en mulig sammenheng med et bytte av legemidler. De to andre rapportene
har ingen sikker forklaring. De tre rapportene utgjør ca
0,14 pst. av bivirkningsrapportene i perioden.
Komiteen viser til at Legemiddelforskriften kapittel
12 gir bestemmelser om maksimalpris for reseptpliktige legemidler
og visse reseptfrie legemidler som det ytes refusjon for etter blåreseptordningen. Det
settes en maksimal innkjøpspris til apotek og en maksimal
utsalgspris fra apotek. Dette gjelder både for generiske
og patentbeskyttede legemidler. Komiteen viser videre
til dagens gevinstdelingssystem som innebærer at også kunden
skal nyte godt av rabatten dersom apotek oppnår lavere
innkjøpspris enn fastsatt maksimal innkjøpspris.
Det betyr at for hver krone apoteket klarer å forhandle
ned innkjøpsprisen, beholder apoteket 50 øre.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, konstaterer imidlertid at i de integrerte
kjedene der grossist eier apotek, har kjeden som helhet et incentiv
til å opprettholde så høye priser som
mulig for apotekenes legemiddelkjøp. Flertallet konstaterer
videre at bakgrunnen for dette er at det ikke eksisterer noen gevinstdeling
i grossistleddet. Grossisten kan selv beholde hele rabatten fra
leverandør. Flertallet ser muligheten for
at stor grad av tredjepartsfinansiering sammen med at legen foretar
valg av preparat for kunden, gjør at etterspørselen
etter legemidler i liten grad kan forventes å variere mye
med pris.
Komiteen er kjent med at folketrygden
gjennom blåreseptordningen refunderer apoteket med utgangspunkt
i den legemiddelprisen som kunden faktisk har betalt, begrenset
oppad til maksimalpris. Kunden betaler i 2002 en egenandel på 36
pst. av utsalgspris begrenset oppad til 360 kroner per ekspedisjon.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, understreker behovet
for å regulere indeksprisen, for på denne måte å sikre
nedgang i legemiddelutgiftene. Derfor må kun de legemidler som
faktisk er på markedet, inngå i beregningen av indeksprisen.
Dette vil innebære at indeksprisen i tillegg til å reguleres
etter en nærmere angitt periode, også må reguleres
i de tilfeller hvor markedsforholdene endrer seg, for eksempel i
tilfeller der legemidler trekkes ut av markedet for en periode.
Flertallet mener det er meget betenkelig å pålegge
apotekene å selge med tap, og dette kan ikke holdes opp
mot retten folk skal ha til å få livsnødvendige
medisiner. Flertallet mener det er en sentral målsetting å sikre
en likeverdig legemiddelomsetning i hele landet, noe som må sikres
gjennom en helhetlig legemiddelpolitikk. I dette ligger også at
en ikke må lage systemene slik at distriktsapotek kommer
i fare.
Flertallet mener at legens reservasjonsrett i størst
mulig grad må begrenses til de tilfeller hvor dette er
medisinsk nødvendig. I disse begrensede tilfeller er det
derfor mest naturlig at det offentlige betaler for livsnødvendig
medisin. Apotekene kan ikke belastes for dette.
Flertallet fremmer derfor følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen sørge for at folketrygden
fortsatt skal dekke medisinkostnadene i de tilfeller hvor legen
finner det medisinsk uforsvarlig at pasienten får utlevert
et annet legemiddel enn det som er forskrevet."
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti viser til disse partiers
forslag om en evaluering av indeksprissystemet, herunder blåreseptordningen,
i forbindelse med Revidert nasjonalbudsjett for 2004. Disse
medlemmer mener at en evaluering må legge spesielt
vekt på en vurdering av de økonomiske konsekvensene
for apotekene ved at de skal betale mellomlegget når legen
reserverer seg mot bytte.
Komiteen viser til at omsetningen av
legemidler i Norge i 2001 er anslått til 12,7 mrd. kroner.
Nær 2/3 av omsetningen finansieres av staten,
hovedsakelig gjennom Rikstrygdeverket, men også til en
viss grad gjennom sykehusene.
Komiteen har merket seg at departementet sier seg
enig med høringsinstansene i at en betydelig konkurransegevinst åpenbart
er tatt ut, dels som en følge av at den nye apotekloven
har trådt i kraft, og dels som følge av den eldre
gevinstdelingsmodellen.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, er imidlertid enig med departementet i
at det nødvendigvis ikke betyr at potensialet for prisnedgang
på generiske legemidler er uttømt. Flertallet sier
seg videre enig med departementet i at generisk bytte utelukkende
er et virkemiddel for å stimulere konkurransen i markedet
for generiske legemidler.
Komiteen viser til prinsippene for
gevinsdelingsmodellen, der hensikten er at oppnådde rabatter deles
mellom apotek og kunde. Komiteen ser imidlertid også at
de integrerte kjedene der grossist eier apotek, kan ha som incentiv å opprettholde
så høye priser som mulig for apotekenes legemiddelkjøp.
Bakgrunnen er at det ikke eksisterer noen gevinstdeling i grossistleddet. Komiteen er
enig med departementet i at apotek som ikke er heleid av noen kjede,
i teorien vil øke pristrykket på grossistene og begrense
omfanget av rabatter som holdes tilbake i grossistleddet. Komiteen har
merket seg at også Legemiddelindustriforeningen deler departementets bekymring
for at rabatter holdes tilbake.
Komiteen er enig i departementets vurdering av
originalleverandørenes sterke stilling på legemiddelmarkedet.
Originalleverandørene har fordel av å ha opparbeidet
seg et kjent merkenavn, og det er sannsynlig at en kunde kjenner
merkenavnet og ikke navnet på virkestoffet. Komiteen ser
også at legene ut ifra manglende tradisjon i Norge om å forskrive generisk
virkestoff forventes å være mer tilbøyelig
til å forskrive orignialpreparatet. Dette kan gjøre
det vanskelig for generikaleverandørene å komme
inn på markedet.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, deler departementets oppfatning av at
med den nye apotekloven og at apotekene ble gitt anledning til generisk
bytte har gevinstdelingsmodellen blitt et mer kraftfullt virkemiddel.
Muligheten til billigere innkjøp er således betydelig
styrket. Flertallet ser også at dagens reguleringer imidlertid
er utilsiktet innrettet slik at det langt på vei blir opp
til de grossisteide kjedene selv å avgjøre i hvor
stor grad billige innkjøp skal gjøres synlige
i prisene ut fra apotek.
Departementet mener at indeksprissystemet vil bidra til styrket
konkurranse og dermed til priser som i sterkere grad reflekterer
produksjonskostnadene, og at det på den måten
vil bidra til at etterspørselen rettes mot de produsenter
som legger beslag på minst samfunnsressurser.
Departementet erkjenner at næringen som sådan ikke
vil ha insentiver til å selge til under indekspris, men
framholder at det enkelte apotek vil ha sterke insentiver til å selge
legemidler billigere enn indekspris idet apoteket vil få refundert
et beløp tilsvarende indekspris fra folketrygden.
Det framholdes at motivasjonen til å foreta bytte vil
synke i takt med at indeksprisen går ned, og at det etter
en tid vil oppstå en situasjon der bytteandelen ikke øker.
Når en slik situasjon oppstår, har man etter departementets
vurdering funnet en naturlig likevekt i markedet, der priser og
markedsandeler har tilpasset seg etterspørselen, og samfunnets
totale utgifter til disse legemidlene har gått ned.
Det framholdes at indeksprismodellen skiller seg fra referanseprissystemet
ved at anledningen til generisk bytte gir apotekene og pasientene
mye større frihet til å velge det billigste blant
generisk likeverdige legemidler.
Etter departementets vurdering vil faren for feilbruk av medisiner
være mindre under indeksprissystemet enn under referanseprissystemet.
Indeksprissystemet skal utformes slik at en indekspris innenfor
hver byttegruppe fastsettes som et veiet gjennomsnitt av prisene
på alle de legemidlene som inngår i hver byttegruppe.
Dette betyr at de legemidlene som har et høyt salg, vil
ha en relativt større betydning ved fastsettelsen av indeksprisen
enn de legemidlene som har et lavt salg. Den indeksprisen som fastsettes,
skal gjelde for en nærmere angitt periode. Når
salget av relativt sett billigere legemidler øker, slik
modellen stimulerer til, vil indeksprisen reduseres over tid.
Det understrekes at den fastsatte indeksprisen må reflektere
de faktiske markedsprisene fra produsent/importør
til de legemidlene som inngår i den enkelte byttegruppen,
og at dette er helt avgjørende for å sikre at
kundene ikke påføres økte utgifter ved
at indeksprisen settes høyere enn de faktiske prisene i
markedet før innføringen av ordningen med indekspris. Dette
framholdes også som avgjørende for å opprettholde
presset i retning av å fremme generisk bytte. Indeksprisen
må derfor fastsettes med utgangspunkt i grossistenes faktiske
innkjøpspris. Modellen forutsetter at grossistene pålegges å rapportere
alle faktiske innkjøpspriser fra produsent for de virkestoffene som
inngår i indeksprissystemet. I en oppstartsfase for en
ordning med indeksrefusjon vil også historiske data måtte
innhentes, slik at det kan fastsette indekspriser med utgangspunkt
i de priser som ble observert før aktørene fikk
kunnskap om systemet.
Departementet vil legge vekt på å etablere
hensiktmessige rapporteringsrutiner for å sikre data av høy
kvalitet til lavest mulig ressursinnsats for alle parter. Innrapporterte
data vil bli benyttet til å beregne indeksprisen. Indeksprisene
publiseres, mens grunnlagsdataene, det vil si priser og volum på annet enn
makronivå, forblir i forvaltningen. Departementet vil se
til at forretningshemmeligheter ikke kommer på avveie.
Det framholdes at under et indeksprissystem vil det være
slik at apotek i enkelte tilfeller vil oppleve at de gjennom legereservasjoner
tvinges til å selge uten å få dekket
alle kostnadene. Departementet finner dette mindre betenkelig enn
dagens situasjon der folketrygden tvinges til å ta et langt
større tap fordi konkurranseforholdene fører til
at det selges dyrere legemidler enn nødvendig. Etter departementets
syn må det være avgjørende at indeksprissystemet
ikke vil medføre at apotekene samlet sett vil omsette indeksprisregulerte
legemidler med tap og at systemet samlet sett gir positiv inntjening
selv om tap i enkelttilfeller vil redusere det samlede overskuddet
som systemet genererer. Departementet legger til grunn at indeksprissystemet
både vil gi apoteknæringen en akseptabel inntjening
og folketrygden en innsparing som følge av lavere priser.
Departementet mener at systemet med indeksrefusjon bør
utformes slik at også apotekets kunder får en
interesse i at generisk bytte skjer, gitt at dette kan skje på en
helsemessig forsvarlig måte, og foreslår at kunden
må betale differansen mellom indekspris og den høyere
prisen på det faktisk rekvirerte legemidlet dersom legen
ikke har reservert seg mot generisk bytte.
Hvis legen har reservert seg, kan ikke apoteket utlevere et annet
legemiddel. Det framholdes at dersom pasienten skulle betale mellomlegget
i slike tilfeller, er risikoen til stede for at pasienten ikke vil
ha legemidlet, og det kan skje at nødvendige legemidler ikke
blir utlevert. Dette vil etter departementets syn gi en uakseptabelt
rettstilstand. Departementet er kommet til at apoteket selv må dekke
mellomlegget når legen har reservert seg. Det uttales at
dersom enkelte leger misbruker den tillit de er blitt gitt og påfører
trygden unødige utgifter over blåreseptordningen, vil
departementet vurdere egnede tiltak, herunder en mer aktiv bruk
av hjemmelen i blåreseptforskriften til midlertidig suspensjon
av retten til å forskrive legemidler for trygdens regning.
Det uttales at det bør vurderes om legene bør
gis plikt til å begrunne enhver reservasjon mot generisk
bytte i den enkelte pasients journal. Departemenet foreslår
at det i apotekloven § 6-6 gis hjemmel til i forskrift å fastsette
at leger må journalføre begrunnelsen for reservasjon
mot generisk bytte.
Det framholdes at tilbakemelding fra apotek til forskrivende
lege om foretatt bytte er nødvendig i visse kliniske situasjoner,
men at dagens ubetingede meldeplikt framstår som en unødig
byråkratisk ordning som bør modifiseres og utformes
mer i pakt med de faktiske behov. Etter departementets oppfatning
er det den enkelte lege som er best egnet til å ta beslutningen
om det er ønskelig med tilbakemelding eller ikke. Departementet
foreslår å endre apotekloven slik at apotekene
bare blir forpliktet til å sende melding til de legene
som uttrykkelig ønsker dette.
Det framholdes at selv om tilbakemelding ikke skal sendes til
forskriver, må apotekene fortsatt dokumentere at de har
foretatt et bytte, og departementet tar sikte på å forskriftsfeste
apotekenes plikt til å dokumentere de byttene som er foretatt.
Det framholdes i proposisjonen at flere av høringsinstansene
tar til orde for generisk forskrivning. Departementet kan vanskelig
se noen betenkeligheter ved økt generisk forskrivning og
viser til at legene allerede i dag har mulighet til å forskrive
virkestoffer i stedet for preparatnavn. Før departementet
tar nærmere stilling til om generisk forskrivning i visse
tilfeller skal gjøres obligatorisk for legene, vil departementet
ha en dialog med blant annet Legeforeningen for å undersøke
muligheten for å få til en økt andel generisk
forskrivning på frivillig basis.
Om økonomiske og administrative konsekvenser framholdes
bl.a. at pasienter som aksepterer generisk bytte vil tjene på forslaget
idet forslaget vil gi lavere egenandeler, mens pasienter som insisterer
på å få utlevert et dyrere preparat,
selv om legen ikke har motsatt seg bytte, må påregne økt
egenbetaling.
Det uttales at forslaget vil gi alle apotek, uavhengig av eierform,
de samme insentivene til å handle i tråd med det
legemiddelpolitiske målet om å fremme lavest mulig
legemiddelpriser. Apotek som klarer å påvirke
leger og pasienter til å akseptere generisk bytte, vil øke
sin inntjening markant på preparater som omfattes av ordningen
med indekspriser. På den annen side vil apotek som erfarer
at mange leger reserverer seg mot bytte, komme uheldig ut, idet
de i mindre grad enn andre apotek gis anledning til å utlevere
legemidler til lavere pris enn indekspris.
Ettersom indeksprisen fastsettes som et volumveid gjennomsnitt
av omsetningen, vil økt omfang av bytte til billigere medisiner
over tid redusere indeksprisen og dermed også redusere
apotekenes inntjening. Det uttales at apotekene på lengre
sikt vil komme dårligere ut økonomisk enn i en
markedssituasjon uten et system med refusjon etter indekspriser,
men at forventet vekst i legemiddelmarkedet vil sørge for økt
inntjening i næringen. I tillegg har departementet foreslått
en viss avanseheving ved innføring av systemet.
Departementet ser ikke bort fra at enkeltapotek vil bli nedlagt
med begrunnelse i forslaget. Dersom dette gjelder distriktsapotek
som er vesentlige for forsyningen av legemidler på stedet,
vil nedleggelse bli møtt med distriktspolitiske virkemidler.
Det uttales at dersom grossistavansen fastsettes korrekt, og
grossistene så langt ikke har holdt tilbake rabatter, vil
ikke tiltaket redusere grossistenes inntjening. Dersom grossistene
tidligere har holdt tilbake rabatter, vil tiltaket redusere deres
inntjening.
Det framholdes at forslaget vil øke muligheten og interessen
for generisk bytte, og at dette betyr at legemiddelindustrien i
mindre grad enn tidligere vil finne det interessant å markedsføre
sine produkter mot legene. Tiltaket er egnet til å påvirke
markedsandelene mellom original- og generikaleverandører
ved at apotekene stimuleres til å velge de billigste leverandørene,
hvilket i mange tilfeller vil være leverandører av
generiske legemidler.
Det uttales at sammen med forbudet mot etterskuddsvise rabatter,
vil indeksprissystemet bidra til at terskelen for etablering i markedet
for generiske legemidler i Norge senkes. Avtaler mellom kjeder og leverandører
vil trolig bli av kortere varighet, slik at nye leverandører
raskere vil kunne komme inn på markedet, gitt at de tilbyr
lavere priser.
Forslaget vil gi Legemiddelverket merarbeid knyttet til innsamling
av prisopplysninger, fastsettelse av indekspriser samt løpende
overvåking av markedet. Dette merarbeidet anses imidlertid å kunne håndteres
under gjeldende ressursrammer.
Forslaget vil gi små konsekvenser for Rikstrygdeverket
og nødvendig tilpassing forutsettes gjort innenfor gjeldende
ressursrammer.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, mener at hensynet til samfunnsøkonomisk
effektivitet tilsier at man bør tilstrebe løsninger
der de enkelte apotek velger de likeverdige legemidlene som har
lavest innkjøpspris til grossist.
Komitees medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti er enig i at en forutsetning
for innføring av indeksprissystemet er at apotekene gis
en plikt til å utlevere et legemiddel til indekspris, der
legen har tatt forbehold om bytte. Der legen ikke har tatt forbehold
mot et bytte, men pasienten har det, mener disse medlemmer at
apoteket bør ha leveringsplikt bare hvis kunden betaler
mellomlegget.
Disse medlemmer viser til at flere av høringsinstansene
sammenligner det foreslåtte indeksprissystemet med det
tidligere referanseprissystemet. Det er det imidlertid ikke riktig å gjøre.
Det tidligere referanseprissystemet var slik at det definerte en
referansepris som var den maksimale pris folketrygden betalte. Dersom
prisen oversteg referansepris, skulle pasienten betale selv. Disse
medlemmer er imidlertid kjent med at indeksprissystemet
skiller seg fra dette både ved sin utforming og ved at
anledningen til generisk bytte gir apotekene og pasientene mye større
frihet til å velge det billigste blant generisk likeverdige
legemidler. Tidligere hadde man med andre ord ikke muligheten til å velge
billigere alternativer slik man har nå.
Komiteen viser til at det med indekspris
menes at det for hver byttegruppe etableres en pris som folketrygden
refunderer, uavhengig av hvilket legemiddel innenfor byttegruppen
som apotek faktisk utleverer til kunden. Komiteen er
videre kjent med at en indekspris innenfor hver byttegruppe skal
fastsettes som et veiet gjennomsnitt av prisene på alle
de legemidlene som inngår i hver byttegruppe. Det betyr at
de legemidlene som har et høyt salg, vil ha en relativt
større betydning ved fastsettelsen av indeksprisen enn
de legemidlene som har et lavt slag. Prisen skal gjelde for en nærmere
angitt periode som vurderes satt til tre måneder. Komiteen viser
til at modellen forutsetter at grossistene pålegges å rapportere alle
faktiske innkjøpspriser fra produsent for de virkestoffene
som inngår i indeksprissystemet.
Komiteen vil understreke betydningen av at departementet
legger vekt på å etablere hensiktsmessige rapporteringsrutiner
for å sikre data av høy kvalitet til lavest mulig
ressursinnsats for alle parter. Komiteen har videre
merket seg at det legges til grunn at databehandlingen som finner
sted i forvaltningen vil skje elektronisk, og at dette dermed bør kunne
være uproblematisk, til tross for store datamengder. Komiteen understreker
behovet for at systemet innrettes slik at alle data behandles konfidensielt.
Komiteen viser til at indekspriser
vil gi apoteket mer i avanse dess billigere legemiddel apoteket klarer å selge.
Dette er imidlertid også betinget av at både pasienten
og legen har en interesse i å velge det billigste alternativet.
I dag kan ikke apoteket nekte å utlevere det preparatet
som legen og/eller pasienten ber om. Komiteen viser
også til at Regjeringen i statsbudsjettet for 2003 har
forslått å øke apotekenes avansegrad.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, har merket seg at apotekenes
maksimale avanse på blåreseptmedisin ble redusert
med 1 krone per pakning fra 1. januar 2002. Flertallet ser
at departementet i forbindelse med forslaget om innføring
av et indeksbasert refusjonssystem for et utvalg av generisk byttbare
legemidler foreslår å fjerne denne avansereduksjonen.
Dette vil slik det kommer fram i budsjettproposisjonen, innebære
at apotekene får en gevinst på 18 mill. kroner.
Flertallet kan heller ikke se at apotekavansen eller
avansegraden er endret fra 2002- til 2003-budsjettet. Flertallet viser
ellers til at departementet selv viser til at forslagene om indekspris
vil svekke apotekenes avanse med mellom 40 og 50 mill. kroner. I
tillegg kommer reprisingen av legemidler bl.a. pga. valutakursen
til å gi apotekene en svekket inntjening på anslagsvis
40 til 50 mill. kroner.
Flertallet ser at dette totalt gir en reduksjon
i apotekenes avansegrad siden den generelle avansebestemmelsen holdes
uendret fra 2002 til 2003, og viser til at departementet sier på side
199 i budsjettproposisjonen bl.a. følgende:
"Indeksprissystemet begrenser det antall legemidler der
det kan beregnes gevinstdeling. Dette vil isolert sett redusere
apotekenes inntjening, men er nødvendig for å sikre
nødvendig effekt av tiltaket".
Departementet viser så til sitt forslag om å fjerne avansereduksjonen
på kr 1 per pakning for å bøte noe på apotekenes
avansetap.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, har merket seg at departementet er enig
med de høringsinstansene som påpeker at legene og
pasientene ideelt sett burde ha incentiver av samme karakter, slik
at også disse alltid er på utkikk etter de billigste
legemidlene ved forskrivning og kjøp.
Komiteen viser til at kunden, etter
apotekloven § 6-6 annet ledd, kan kreve å få utlevert
det bestemte legemidlet som legen har skrevet på resepten, selv
om legen ikke har funnet noen grunn til å reservere seg
mot at apoteket bytter.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti,
er enig i at når legen ikke har reservert seg mot bytte, må det
forutsettes at det ikke er forbundet med helsefare å gi
pasienten et annet generisk legemiddel. Flertallet slutter
seg til at det er urimelig at apotek eller folketrygd skal betale
differansen der kunden motsetter seg et bytte til tross for at legen
ikke har reservert seg mot et slikt bytte. Dersom kunden ønsker en
dyrere merkevare, uten at det kan begrunnes medisinsk, bør
pasientene betale dette selv.
Komiteen viser til at retten til å foreta
et bytte imidlertid ikke gjelder hvis det er "i strid med rekvirenten
eller kundens uttrykkelige ønske". I merknader til apotekloven § 6-6
annet ledd omtales legens reservasjonsrett slik: "Rekvirentens eventuelle
reservasjon må være saklig, det vil si medisinsk begrunnet …"
En systematisk reservasjon mot generisk bytte uten at det i det
enkelte tilfelle er vurdert om tungtveiende faglige grunner tilsier
det, vil normalt være et brudd på denne bestemmelsen.
Komiteen har merket seg høringsuttalelsene som
er skeptiske til at apotekene skal betale differansen dersom rekvirenten
reserverer seg mot et generisk bytte.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, deler imidlertid også departementets
vurdering om at dersom pasienten må betale mellomlegget
når legen reserverer seg, er risikoen til stede for at
pasienten ikke vil ha legemidlet. Dette er ikke tilfredsstillende.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti har merket seg at departementet
konkluderer med at det er apotekene som må betale dette mellomlegget.
Departementets begrunnelse for dette er at tap i enkelttilfeller
må vurderes opp mot andre tilfeller hvor fortjenesten er
høy. Disse medlemmer viser til at departementet
vurderer det dithen at indeksprissystemet under ett bør
gi det enkelte apotek en akseptabel inntjening, og at indeksprissystemet
ikke vil medføre at apotekene samlet sett vil omsette indeksprisregulerte
legemidler med tap.
Disse medlemmer viser til at dette er et forhold
som vil bli spesielt vektlagt i evalueringen som kommer i 2004.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, slutter seg til departementets vurdering
om at legene bør gis plikt til å begrunne enhver
reservasjon mot generisk bytte i den enkelte pasientens journal.
Komiteen viser til at apotekloven § 6-6
annet ledd bestemmer at apoteket skal melde fra til legen hver gang
apoteket utleverer et annet generisk legemiddel enn det som står
oppført på resepten. Komiteen slutter
seg til departementets vurdering om at dagens ubetingede meldeplikt
fremstår som en unødig byråkratisk ordning,
som bør modifiseres og utformes mer i pakt med de faktiske
behov.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, er således enig i at apotekene
bare blir forpliktet til å sende melding til de legene
som uttrykkelig ønsker dette.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti
og Senterpartiet, viser til at flere av høringsinstansene
tar til orde for generisk forskriving (utskriving av virkestoff),
og har merket seg at departementet ikke har noen betenkeligheter
til dette. Departementet utrykker videre at de vil gå i
dialog med blant annet Legeforeningen for å undersøke
muligheten for å få til en økt andel
generisk forskrivning på frivillig basis. Flertallet vil
i den forbindelse be Regjeringen om at det utredes en videreutvikling
av modellen som innebærer at rekvirenten (i praksis legen)
skriver ut virkestoffer på resepten og ikke som i dag et
bestemt legemiddel. På denne bakgrunn vil flertallet foreslå:
"Stortinget ber Regjeringen om å utrede en videreutvikling
av en modell som innebærer at rekvirenten (i praksis legen)
skriver ut virkestoffer på resepten og ikke som i dag et
bestemt legemiddel."
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti viser til at apotek
som klarer å påvirke leger og pasienter til å akseptere
generisk bytte, vil øke sin inntjening på preparater
som omfattes av ordningen med indekspriser.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, kan ikke se hvorledes
apotekene skulle kunne påvirke legenes forskriving. Kravet
til legers forskrivingspraksis reguleres av offentlige myndigheter,
og skal selvsagt fortsatt gjøre det.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti har merket seg at apotekene
på lengre sikt vil komme dårligere ut økonomisk
enn i en markedssituasjon uten et system med refusjon etter indekspriser.
Videre vil disse medlemmer vise til at departementet
vurderer det dithen at avanseheving og forventet vekst i legemiddelmarkedet
i årene som kommer, vil bidra til å dempe systemets
negative utslag på apoteknæringens økonomi.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, har merket seg at Regjeringen
i statsbudsjettet for 2003 ikke har gitt noen vurdering av eller
spesiell informasjon om apotekenes økonomi. Flertallet mener
at apotekenes økonomi ikke skal være avhengig
av forventet vekst i legemiddelmarkedet. En slik forventning bidrar
ikke til stabile og forutsigbare rammevilkår for næringen.
Samtidig er det et meget viktig mål å redusere
legemiddelkostnadene både av hensyn til det offentliges
utgifter og av hensyn til befolkningen.
Komiteen har merket seg at departementet
antar at det administrative merabeidet som oppstår som en
følge av indeksprissystemet, skal kunne håndteres under
gjeldende ressursrammer, idet prosessen i stor grad må forutsettes å kunne
automatiseres ved bruk av IT. Dette forutsetter også komiteen.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, er bekymret over om
det er forsvarlig med et så omfattende og nytt system så raskt som
departementet legger opp til, og ber om at berørte parter
får en rimelig tid til forberedelse og gjennomføring.
Flertallet mener forutsetningen om gjennomføring
innenfor dagens ressursrammer er avgjørende. Flertallet ønsker å bli
holdt informert om framdriften i gjennomføringen av indeksprissystemet.
Legemiddelforskriften gir bestemmelser om maksimal utsalgspris
fra apotek og fastsetter at apoteket må dele de rabattene
som tilflyter apoteket, likt med kunden. Grossister og legemiddelindustri
er ikke omfattet av denne eller noen annen særregulering
av rabatter.
Det framholdes at det i dagens marked er flere ulike rabattordninger
mellom leverandører og grossister/apotek. Departementet
legger til grunn at etterskuddsvise rabatter fra legemiddelindustrien
basert på faktisk omsetning av et bestemt legemiddel benyttes
i relativt stor grad.
Departementet mener effektiviteten i apotekmarkedet er tjent
med at rabatter som ikke kan fastsettes på salgstidspunktet,
forbys. Det påpekes at bare på den måten
kan de rabattene som forhandles fram, inngå i beregningen
av en eventuell indekspris, og slik føres fram til kunden.
Dessuten gis apotekene under et slikt system mulighet til selv å avgjøre
hvilken produsent som har lavest priser. Med etterskuddsvise rabatter
blir denne muligheten redusert. Samtidige rabatter vil komme til
uttrykk i apotekenes innkjøpspris og dermed også bli
underlagt maksimalavanser og gevinstdeling, noe som sikrer at sluttbruker
også får ta del i rabatter som gis fra produsentene.
Etter departementets vurdering bør forbudet mot rabatter
som ikke fastsettes samtidig med salg av et legemiddel, omfatte
alle legemidler, og ikke bare de produktene som inngår
i indeksprissystemet, da dette vil gi legemiddelmyndighetene og
alle deler av legemiddelforsyningskjeden en bedre oversikt over
prisbildet i legemiddelmarkedet. Dette vil igjen kunne spore til
en sterkere konkurranse mellom de ulike legemiddelleverandørene
og grossistene, samtidig som myndighetene får et bedre
grunnlag til å foreta forholdsmessige inngrep i markedet
der dette framstår som nødvendig.
Departementet bemerker at med den foreslåtte modellen
vil all prisnedgang fra produsent automatisk komme sluttbetaler
til gode, og at dette er det motsatte av dagens situasjon der det
langt på vei er opp til grossistene å avgjøre
hvor stor andel av konkurransegevinsten som skal komme sluttbetaler
til gode.
Forholdet til Grunnloven § 97 som fastslår
at ingen lov må gis tilbakevirkende kraft er vurdert i
forhold til forbudet mot annet enn samtidige rabatter. Departementets
lovforslag innebærer at andre typer rabattavtaler ikke
lenger vil anses som lovlige eller gyldige fra den dato loven settes
i kraft. Det framholdes at rabatter som er opptjent, men ikke utbetalt
når bestemmelsen settes i kraft, vil kunne utbetales uavhengig
av forbudet. Dette forholdet er etter departementets syn et avgjørende
argument for at lovforslaget ikke er av en så inngripende
karakter at Grunnloven § 97 får anvendelse.
Departementet konkluderer med at Grunnloven § 97
ikke er til hinder for at lovforslaget om forbud mot rabatter som
ikke er samtidige ved kjøp og salg av legemidler, kan vedtas
av Stortinget.
Departementet legger til grunn at forslaget om å forby
rabatter som ikke er fastlagt på tidspunktet for salget
av et legemiddel, neppe vil medføre administrativt merarbeid
i næringen utover en eventuell engangsutgift i forbindelse
med omlegging av rabattsystemet. Derimot kan det tenkes at den større
oversiktligheten samtidige rabatter gir, vil lette det administrative
arbeidet knyttet til rabatter. Myndighetene vil få et visst
administrativt merarbeid knyttet til kontrollrutiner. Departementet
anser dette merarbeidet for å være bagatellmessig,
spesielt sett i forhold til den gevinst tiltaket gir i form av oversiktlighet
i markedet og mulighet for korrekt fastsettelse av indekspris.
Rabatter som ikke gis samtidig med salget, øker aktørenes
muligheter til å unnlate å la innkjøpsgevinster
komme sluttbetaler til gode. Forbud mot slike rabatter må derfor
forventes å lede til at en større andel av de
rabatter som gis, kommer til uttrykk i prisen som sluttkjøper
betaler. Dette vil innebære at en mindre andel av rabatten
tilfaller de som tidligere hadde anledning til å motta
en større andel av rabatten, det vil si grossister. Det
er i St.prp. nr. 1 (2002-2003) Helsedepartementet budsjettert med
en viss innsparing for folketrygden som følge av dette.
Komiteen viser til at forskrift 22.
desember 1999 nr. 1559 § 12-3 gir bestemmelser
om maksimal utsalgspris fra apotek. Apoteket må dele med
kunden de rabattene som apoteket oppnår. Komiteen er kjent
med at grossister og legemiddelindustri ikke er omfattet av denne
eller noen annen særregulering av rabatter. Videre antas
det at etterskuddsvise rabatter fra legemiddelindustrien basert
på faktisk omsetning av et bestemt legemiddel benyttes
i relativt stor grad.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk
Venstreparti og Kristelig Folkeparti kan si seg enig i at
etterskuddsvise rabatter kan bidra til en kundelojalitet som ikke
nødvendigvis er til kundens beste.
Disse medlemmer viser til at departementet mener
effektiviteten i apotekmarkedet er tjent med at rabatter som ikke
kan fastsettes på salgstidspunktet, forbys.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og
Senterpartiet vil påpeke at departementet ikke
med sikkerhet kan angi i hvilken grad forbud mot annet enn samtidige
rabatter kan sikre lavere legemiddelpriser. Disse medlemmer mener
målet om lavere legemiddelpriser er viktigere enn kontrollhensynet. Disse
medlemmer frykter at forbudet mot alt annet enn samtidige
rabatter vil styrke legemiddelindustriens posisjon, da den ikke lenger
vil ha en effektiv forhandlingsmotpart. Dette kan igjen lede til
høyere priser. Disse medlemmer understreker
samtidig at rabatter som kan bidra til kundelojalitet, ikke er et
fremtredende faremoment ved salg av legemidler. I motsetning til
andre varer har kunden krav på å få utlevert
det legemiddel vedkommende selv måtte ønske.
Disse medlemmer mener primært at forslaget
om indekspris, herunder forbud mot rabatter, bør avvises
slik disse medlemmer har uttrykt tidligere.
Når flertallet likevel ønsker et
slikt forbud, mener komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet,
Fremskrittspartiet og Senterpartiet, at forbudet i første
omgang bør gjelde for de legemidler som inngår
i beregningen av indekspris. På denne måten vil
det være mulig å sammenligne forbudsordningen
mot gjeldende ordning.
Flertallet fremmer følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen sørge for at forbud mot
alt annet enn samtidige rabatter kun gjøres gjeldende for
omsetningen av legemidler som inngår i beregningen av indekspris."
Flertallet mener det er viktig å følge
et nytt og etter flertallets syn uforutsigbart system
nøye for å se om legemiddelutgiftene faktisk blir
redusert, og fremmer på denne bakgrunn følgende
forslag:
"Stortinget ber Regjeringen komme tilbake til Stortinget med
en gjennomgang av hele legemiddelområdet i forbindelse
med evalueringen av ordningen med indekspris."
Forslag fra Høyre, Sosialistisk Venstreparti
og Kristelig Folkeparti:
Forslag 1
I
I lov 4. desember 1992 nr. 132 om legemidler m.v. (legemiddelloven)
gjøres følgende endringer:
§ 6 annet ledd skal lyde:
Det er forbudt å gi rabatter som ikke er fastlagt
på tidspunktet for salget av et legemiddel. Kongen kan
i forskrift gi utfyllende bestemmelser om forbudet.
§ 6 nytt tredje ledd skal lyde:
Kongen kan i forskrift pålegge apotekene å levere
utvalgte byttbare legemidler til en fastsatt indekspris. Indeksprisen
fastsettes av departementet og skal være et volumveid gjennomsnitt
av grossistenes faktiske innkjøpspriser for de legemidler
som inngår i beregningsgrunnlaget, med tillegg av den grossist- og
apotekavanse som er fastsatt. Kongen kan i forskrift gi nærmere
bestemmelser om prisfastsettelsen, hvilke legemidler som kan gis
indekspris og leveringsplikt for de legemidler som omfattes.
Nåværende annet ledd blir nytt fjerde
ledd.
II
Loven gjelder fra den tid Kongen bestemmer. Kongen
kan sette i kraft de enkelte bestemmelsene til forskjellig tid.
Forslag 2
Stortinget ber Regjeringen i Revidert nasjonalbudsjett for 2004
komme tilbake med en evaluering av indeksprissystemet, herunder
blåreseptordningen.
Komiteen viser til merknadene og til proposisjonen og rår Odelstinget til å gjøre slike
vedtak
A.
Vedtak til lov
om endringer i apotekloven
I
I lov 2. juni 2000 nr. 39 om apotek (apotekloven) gjøres følgende endringer:
§ 6-6 annet ledd tredje punktum skal lyde:
Dersom rekvirenten ber om det, skal apoteket meddele rekvirenten om at slikt bytte er foretatt.
§ 6-6 nytt tredje ledd skal lyde:
Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om at rekvirenten i det enkelte tilfelle skal journalføre en begrunnelse for at generisk bytte etter annet ledd er uønsket.
Nåværende tredje ledd blir nytt fjerde ledd.
II
Loven gjelder fra den tid Kongen bestemmer. Kongen kan sette i kraft de enkelte bestemmelsene til forskjellig tid.
B.
I
Stortinget ber Regjeringen sørge for at folketrygden fortsatt skal dekke medisinkostnadene i de tilfeller hvor legen finner det medisinsk uforsvarlig at pasienten får utlevert et annet legemiddel enn det som er forskrevet.
II
Stortinget ber Regjeringen om å utrede en videreutvikling av en modell som innebærer at rekvirenten (i praksis legen) skriver ut virkestoffer på resepten og ikke som i dag et bestemt legemiddel.
III
Stortinget ber Regjeringen sørge for at forbud mot alt annet enn samtidige rabatter kun gjøres gjeldende for omsetningen av legemidler som inngår i beregningen av indekspris.
IV
Stortinget ber Regjeringen komme tilbake til Stortinget med en gjennomgang av hele legemiddelområdet i forbindelse med evalueringen av ordningen med indekspris.
Oslo, i sosialkomiteen, den 10. desember 2002
John I. Alvheim |
Bent Høie |
Åse Gunhild Woie Duesund |
leder |
ordfører |
sekretær |