Komiteen, medlemene frå Arbeidarpartiet, Berit Brørby, Svein Roald Hansen og Ivar Skulstad, frå Framstegspartiet, Carl I. Hagen og leiaren Lodve Solholm, frå Høgre, Per-Kristian Foss, frå Sosialistisk Venstreparti, Inge Ryan, frå Kristeleg Folkeparti, Dagfinn Høybråten, og frå Senterpartiet, Magnhild Meltveit Kleppa, viser til at innsatsstyrt finansiering (ISF) vart innført i 1997. ISF inneber at staten refunderer ein del av kostnadene som regionale helseføretak har ved handsaming av pasientar. Frå 1. januar i år utgjer ISF 40 pst. av finansieringa av helseføretaka. Staten dekkjer resten av kostnadene gjennom basisløyvingar til helseføretaka. Ei rettvis refundering krev at den medisinske kodinga av pasienthandsaminga er korrekt. Dårleg kvalitet på den medisinske kodinga har uheldige følgjer når data skal nyttast til forsking, statistikk, styringsinformasjon og når ISF-refusjonar skal fordelast innanfor dei regionale helseføretaka. Stortinget har tidlegare meint at tilliten til ISF som finansieringssystem er heilt avhengig av at helseføretaka evnar å koda diagnosar og prosedyrar einskapleg og korrekt, jf. Innst. S. nr. 110 (2003-2004).

Komiteen viser også til at Riksrevisjonen tidlegare har peika på dårleg kvalitet på dei medisinske kodane som ISF byggjer på, og ein var då nøgd med at det vart sett i gang ein forvaltningsrevisjon på dette området, jf. Innst. S. nr. 138 (2004-2005). Utfallet av denne revisjonen ligg no føre i form av Dokument nr. 3:7 (2005-2006). Komiteen meiner handsaminga av denne meldinga til Stortinget er særskilt viktig av di denne forvaltningsrevisjonen har vore venta og dessutan gjeld monalege offentlege utgifter. Den omfattande ressursbruken som denne forma for revisjon krev, gjer også at det kan gå ei tid før Stortinget på ny får eit naturleg høve til å handsama dette emnet.

Komiteen har merka seg dei viktigaste resultata: Nær 38 pst. av hovuddiagnosane er koda feil, noko som inneber at ein med 95 pst. sannsyn kan seia at mellom 35 og 42 pst. av desse hovuddiagnosane er koda feil. Feilkoding av bidiagnosar (andre tilstandar som vert handterte eller oppstår i løpet av behandlingsperioden) er endå meir omfattande. I tillegg er om lag kvar tiande prosedyrekode (klassifikasjon av kirurgiske inngrep) feil.

Komiteen vil samstundes peika på at dårleg kodekvalitet ikkje nødvendigvis fører til feilutbetalingar til dei regionale helseføretaka gjennom ISF-systemet. Riksrevisjonen si undersøking er ei oppfølging av ein journalgjennomgang frå 2004, som vart gjennomført i samarbeid med SINTEF Helse. Ifølgje SINTEF Helse er det ikkje grunnlag for å hevda at det samla sett har vore betalt ut for mykje gjennom ISF-systemet. Årsaka til dette er at kodeendringar fører til justeringar i einingsprisen og oppdatering av kostnadsvektene. Dette medfører at endra kodepraksis og feilkoding på nasjonalt nivå ikkje får konsekvensar for ISF-refusjonen over statsbudsjettet.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet mener justeringa av enhetsprisen for å tilpasse den samlede utbetalingen til helseforetakene er en praksis som gjør ISF-finansieringen uforutsigbar og vanskelig å forholde seg til for foretakene.

Komiteen viser til at den påviste feilkodinga kan synast høg jamført med ei rekkje internasjonale studiar av medisinsk koding i andre land, jf. Sintef-rapport "Kvalitet på medisinsk koding og ISF-refusjoner" (2005). Til dømes vert det vist til ein analyse av koding i Sveits basert på over 2 500 sjukehusopphald ved til saman 14 sjukehus i 2002. Her var 76 pst. av hovud­diagnosane riktig registrerte, 7 pst. var delvis korrekte og berre 17 pst. av hovuddiagnosane feil.

Målet med forvaltningsrevisjonen har vore å bera til torgs ein grundig analyse av årsaker til denne låge kodekvaliteten. Komiteen har lagt merke til at Riksrevisjonen meiner mangelfull opplæring i gjeldande regelverk for medisinsk koding er ei slik årsak. Dette er vidare bakgrunnen for at nesten halvparten av lækjarane i Riksrevisjonen si spørjeskjemaundersøking melder at dei ikkje kjenner godt nok til den sentrale koderettleiinga. Komiteen sluttar seg til Riksrevisjonen si vurdering av at dette eit stykke på veg kjem av at helseføretaka har lite systematisk styring av kodekvaliteten, og at koding og kvalitetssikring av denne kodinga ikkje er tilstrekkeleg integrert i drifta av dei regionale helseføretaka. Komiteen meiner det ligg til styra og leiinga i helseføretaka å sjå til at det vert etablert system som syter for god kodekvalitet.

Komiteen ønskjer å streka under at betre kodekvalitet er avgjerande med omsyn til både pasientstatistikk, forsking og styring av helseføretaka. Dette gjeld uavhengig av val av finansieringsmodell. Komiteen viser til at regjeringa Bondevik II i 2003 sette i verk ein nasjonal strategi for å betra kodekvaliteten. Sentrale element i denne strategien var hyppigare kostnadsrevisjonar, kartlegging av registreringsendring og standardiseringsarbeid i samarbeid med det kliniske miljøet. I tillegg er Avrekningsutvalet nytta for å sikra at utbetalingane til dei regionale helseføretaka vert mest mogeleg korrekte og rettvise.

Komiteen vil peika på at det trass i desse tiltaka framleis er viktig å ha fokus på dette arbeidet for å betra kvaliteten på koding og DRG-poeng.

Komiteen viser til Helse- og omsorgsdepartementet sine skriftlege kommentarar til Riksrevisjonen sin rapport. Komiteen er nøgd med at Helse- og omsorgsdepartementet signaliserer brei og djup vilje til å betra kodekvaliteten. Mellom anna vart dette seinast framheva i tingardokumentet til dei regionale helseføretaka for 2006, medan Sosial- og helsedirektoratet no har fått eit heilskapleg ansvar for kode- og klassifikasjonsarbeid.

Komiteen viser til brev til Helse- og omsorgsdepartementet, dagsett den 23. mai 2006, der komiteen ber departementet kommentera Riksrevisjonen sitt framlegg om utvikling av ein nasjonal indikator på kodekvaliteten. Komiteen seier seg nøgd med svarbrevet, dagsett den 31. mai 2006, der det mellom anna heiter at

"Departementet finn forslaget frå Riksrevisjonen interessant, og vil be Sosial- og helsedirektoratet gjere eit utviklingsarbeid med sikte på å skaffe til vege eit grunnlag for å utvikle indikatorar som kan gje eit mest mogleg balansert og dekkjande bilete av kodekvaliteten. I eit slikt arbeid vil det vere naturleg å involvere dei regionale helseføretaka, fagmiljø og naudsynt forskingsmiljø. Det vil i ein slik samanheng vere naturleg òg å gjere ei nærare kartlegging av måleindikatorar som eventuelt er tekne i bruk i andre land som det er naturleg å samanlikne seg med."

Komiteen har elles merka seg at departementet uttaler at slike nasjonale indikatorar for systematisk måling av kvalitet på den medisinske kodinga tidlegast kan takast i bruk i løpet av 2007.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet understreker viktigheten av Riksrevisjonens forvaltningsrevisjon av IFS-tilskuddet som gjør sykehusenes (foretakenes) inntekter avhengige av aktivitetsnivået. Disse medlemmer ser klart at i de perioder hvor IFS refusjonen har ligget på 60 pst., kan man vise til en klar nedgang i både ventetid og ventelister, som igjen har tendens til å øke når IFS-refusjonen igjen er blitt redusert ned til 40 pst. Slik disse medlemmer tolker det historiske erfaringsmaterialet, er det altså en klar sammenheng mellom betalingssystem og effektivitet i helseforetakene.

Slik IFS- og DRG-systemene virker, mottar de regionale helseforetakene en høyere refusjon for tunge pasienter enn for lette, og slik disse medlemmer tolker systemet, er korrekt refusjon avhengig av at grupperingen av pasienter er riktig, i hvilken DRG de er plassert, og at de riktige kodene benyttes ved vektingen.

Disse medlemmer vil fokusere på at IFS-systemet påvirker budsjettprosessen i alle sykehusene hvor de må budsjettere med antall DRG-poeng for å kunne estimere sine samlede inntekter. I denne sammenheng mener imidlertid disse medlemmer at det er stor forskjell mellom sykehusene på hvordan de benytter informasjonen fra DRG-systemet i budsjettprosessen.

Disse medlemmer er opptatt av kodepraksisen hvor de fleste foretakene har som mål at "kreativ koding" ikke skal forekomme. I denne forbindelse vil disse medlemmer vise til at det ikke er nedfelt skriftlige krav til kodekvaliteten og at det ikke er ut­viklet mål som gjør det mulig å etterprøve om ønsket kvalitet på kodingen er oppnådd. Slik disse medlemmer oppfatter situasjonen, finnes det imidlertid en kode som de fleste har som mål å unngå, nemlig DRG 470 som må benyttes dersom hoveddiagnose ikke er registrert eller kodene ikke finnes i gjeldende regelverk. Sykehusene får ingen inntekt av disse pasientene, slik disse medlemmer konstaterer.

Det er den enkelte lege som velger medisinske koder, og disse medlemmer registrerer at de fleste leger mener at kodeverket er vanskelig og at opplæringen og kunnskapen om regelverket er for dårlig.

Disse medlemmer har merket seg at Riksrevisjonen mener mange helseforetak ikke har tilstrekkelig oppmerksomhet rettet mot kostnadseffektiv drift, og ønsker derfor at bestillerdokumentene bør stille konkrete krav til ressursutnyttelsen for de aktiviteter som finansieres av IFS-ordningen.

Der er betryggende for disse medlemmer å vite at det er satt i gang et arbeid med å forbedre systemene og for å oppnå bedre kostnadsinformasjon når det gjelder den enkelte pasient.

Videre har disse medlemmer den oppfatning at det bør utdannes merkantilt personell som blir spesialister på dette området og som brukes utelukkende til å utføre disse kodeoppgaver. Disse medlemmer mener at høyt kvalifisert helsepersonells tid ikke bør benyttes til koding, men i stedet benyttes til de oppgaver de først og fremst er utdannet til. I tillegg mener disse medlemmer at helseforetakene må bevisstgjøres i forhold til sitt ansvar for korrekt koding samt at retningslinjene for koding må være så klare at dette kan gjøres likt over hele landet.

Man kan få den oppfatning at legen ofte ikke har tid eller kunnskaper til å foreta koding og at mye av dette arbeid utføres som "venstrehåndsarbeid" i full fart og litt tilfeldig, slik disse medlemmer oppfatter situasjonen. Disse medlemmer ser viktigheten av at ISF-systemet må videreforedles og at DRG-ene må bli i mest mulig i samsvar med de reelle kostnader ved den enkelte pasientbehandling.

Disse medlemmer minner om behandlingen av St.meld. nr. 5 (2003-2004) hvor Fremskrittspartiet fremmet et forslag om å utrede muligheten for etablering av et eget frittstående sykehusdirektorat som skulle gis hovedansvaret for den videre utviklingen av IFS og DRG-systemet, samt sørge for at det totale helsetilbudet, både det private og det offentlige, blir utnyttet. Videre mener disse medlemmer at dette direktoratet også skal gis ansvaret for å kontrollere at de regionale helseforetakene etterfølger sitt "sørge for"-ansvar. Disse medlemmer mener at ISF-refusjonen skal overføres direkte til det behandlende sykehus og ikke til det regionale helseforetak.

Disse medlemmer er enige i at høy sats på ISF fører til høy aktivitet, og det er nettopp derfor Fremskrittspartiet gjennom ulike budsjettforlik har sørget for å øke satsen fra 40 pst. til 60 pst. Disse medlemmer vil peke på at vi fortsatt har altfor lange og økende ventelister til sykehusbehandling. Disse medlemmer mener den eneste måten å få løst dette problemet på, er å øke den aktivitetsbaserte delen av finansieringen (ISF) til minst 60 pst.