Jeg viser til brev av 3.12.2009 fra helse- og
omsorgskomiteen vedr. Dokument nr. 8:23 (2009-2010) hvor stortingsrepresentantene
Per Arne Olsen, Kari Kjønaas Kjos og Jon Jæger Gåsvatn fremmer følgende
forslag:
1. Stortinget ber Regjeringen
innføre en egen årlig sykehusproposisjon.
2. Stortinget ber Regjeringen nedsette
en evalueringsgruppe med sikte på å gjennomgå og forbedre pasientklassifiseringssystemets
diagnoserelaterte gruppeordninger (DRG).
3. Stortinget ber Regjeringen sørge for
at det iverksettes en ekstern gjennomgang av helseforetakene, med
tanke på blant annet sertifisering, administrativ styring og økonomikontroll.
"Stortinget ber Regjeringen
innføre en egen årlig sykehusproposisjon."
Forslagsstillerne mener det er behov for en
egen sykehusproposisjon som hvert år legges frem i samme periode
som kommuneproposisjonen. Det vil påvirke helseforetakenes mulighet
for, og evne til, å planlegge de nødvendige og ønskelige endringer
for de påfølgende år. Det vises til:
omstillingsproblematikk
i sykehussektoren
endrede oppgavefunksjoner for sykehusene
(lettere å planlegge)
teknisk beregningsutvalg bør opprettes
og deres vurdering bør inngå i sykehusproposisjonen
Innledningsvis vil jeg vise til at Stortinget
behandlet et lignende forslag, jf. Dok. nr. 8:124 (2007-2008) og
Innst. S. nr. 181 (2008-2009), om innføring av en årlig sykehusproposisjon
for ett år siden. I debatten den gang ble blant annet behovet for
å se kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i sammenheng
vektlagt. Det ble derfor uttrykt skepsis til å innføre en egen sykehusproposisjon
etter modell av kommuneproposisjonen.
Arbeidet med samhandlingsreformen har ført til en
enda større bevissthet om å se de ulike nivåene i helsetjenesten
i sammenheng. Etter min vurdering blir det derfor ikke et riktig
grep å satse på årlige sykehusproposisjoner. I regjeringens stortingsmelding
om samhandlingsreformen er det vist til at vi trenger gode nasjonale plansystemer
som bedre kan legge til rette for at de ulike delene av helse- og
omsorgstjenestene bygges opp med ressurser og kompetanse tilpasset
den ønskede helheten.
Regjeringen vil derfor utvikle Nasjonal helseplan
til et mer operativt redskap for prioriteringer innenfor den samlede
helse- og omsorgstjenesten. Planen vil være et virkemiddel for realisering
og videreutvikling av nasjonal helse- og omsorgspolitikk og en konkretisering av
samhandlingsreformen. Nasjonal helse- og omsorgsplan legges fram
i 2010.
Stortingsrepresentantene Per Arne Olsen, Kari Kjønaas
Kjos og Jon Jæger Gåsvatn foreslår videre å opprette et teknisk
beregningsutvalg for sykehussektoren. Dette har vi allerede i dag.
Etter Stortingets behandling av St.meld. nr. 5 (2003-2004) Inntektssystem
for spesialisthelsetjenesten, ble det opprettet et Beregningsutvalg
for spesialisthelsetjenesten (BUS) 1. januar 2005. BUS er et rådgivende
organ for Helse- og omsorgsdepartementet. Formålet med BUS er å
opparbeide et nøytralt faktagrunnlag om spesialisthelsetjenesten,
herunder om aktivitets-, kostnads- og produktivitetsutviklingen. Utvalget
utarbeider årlige rapporter.
"Stortinget ber Regjeringen
nedsette en evalueringsgruppe med sikte på å gjennomgå og forbedre
pasientklassifiseringssystemets diagnoserelaterte gruppeordninger
(DRG)."
Ordningen med innsatsstyrt finansiering (ISF) bygger
på Diagnose Relaterte Grupper (DRG). DRG-systemet gir en forenklet
og oversiktlig beskrivelse av den somatiske aktiviteten ved sykehusene.
DRG legger til rette for at en får på plass en håndterbar oversikt
over pasientbehandlinger med flere tusen ulike diagnoser med like mange
ulike behandlinger/prosedyrer. Systemet gjør det blant annet mulig
å sammenligne virksomheten i sykehus.
Formålet med ISF-ordningen er å stimulere til oppnåelse
av et fastsatt aktivitetsmål på en effektiv måte. ISF-ordningen
er rettet mot de regionale helseforetakene. Det er viktig å være oppmerksom
på at ordningen ikke er, og heller ikke er ment å være, et system
for treffsikker finansiering av enkeltpasienter eller enkeltavdelinger.
Innsatsstyrt finansiering i kombinasjon med
behovsbasert aktivitetsuavhengig basisfinansiering, skal understøtte
"sørge for"-ansvaret til de regionale helseforetakene gjennom en
mest mulig riktig og rettferdig fordeling av midler uten å svekke
overordnet budsjettkontroll. Finansieringen av tjenestene som de
regionale helseforetakene har ansvar for, foregår i flere trinn.
Staten overfører penger til regionale helseforetak som har et selvstendig
ansvar for å benytte disse midlene til å finansiere egne helseforetak
og private virksomheter i samsvar med "sørge for"-ansvaret. Denne
fleksibiliteten gir de regionale helseforetakene mulighet til å tilpasse
finansieringen av helseforetak og private institusjoner til virksomhetenes
faktiske kostnadsnivå. Kostnadsnivået kan variere betydelig mellom
ulike virksomheter av mange grunner. For eksempel kan private institusjoner
spesialisere seg på undergrupper av pasienter som avviker fra gjennomsnittet.
Funksjonsfordeling innenfor en region kan videre medføre systematiske
ulikheter i pasientsammensetningen i helseforetakene. Da er det
rimelig at finansieringen fra det regionale helseforetaket reflekterer dette.
Refusjonen til den enkelte DRG er vektet etter ressursbruk.
Vektberegningen gjentas årlig basert på regnskapsførte kostnader
eller annen objektiv informasjon om faktisk ressursbruk i helseforetakene.
ISF-systemet baserer seg på data om pasientene og
pasientbehandlingen. Legen har ansvaret for at nødvendig informasjon
om pasientens tilstand og behandling blir dokumentert og registrert, herunder
medisinsk koding. Det er legen som skal stille pasientens diagnose
og velge den rette statistiske kategorien for denne. Tilsvarende
kategoriseres og registreres også operasjoner eller andre behandlinger
som er utført. Selve DRG-plasseringen skjer automatisk i et dataprogram.
I realiteten trenger altså ikke legen eller annet helsepersonell
å bruke tid på å velge DRG. Når medisinske registreringer brukes
som grunnlag for en betydelig del av finansieringen, blir det naturlig
noe fokus på koding og inntekter.
Det er viktig at ISF-ordningen som system er mest
mulig riktig og rettferdig. Flere forhold kan påvirke dette, bl.a.
innholdet i den enkelte DRG, vektingen og kvaliteten på den medisinske
kodingen.
Det er viktig med god kostnadsinformasjon som grunnlag
for vekting og vurdering av DRG-plassering. Dette er et kontinuerlig
arbeid som det er stor oppmerksomhet om. Arbeidet innebærer bl.a.
muligheter til i større grad å identifisere faktisk ressursbruk
knyttet til den enkelte pasientbehandling. Dette er et arbeid som
vektlegges kontinuerlig, heller enn gjennom en egen arbeidsgruppe.
God kodekvalitet er viktig både for å sikre
at styringsinformasjonen er så god som mulig, at man skal få pålitelig
statistikk for forskning og utvikling, og som grunnlag for ISF.
For at ISF-ordningen skal oppleves som riktig og rettferdig når midlene
fordeles fra de regionale helseforetakene, er det viktig at kodingen
er mest mulig ensartet og stabil. Helsedirektoratet har som en oppfølging
av bl.a. Riksrevisjonens rapport fra 2006, startet et samarbeid
med de regionale helseforetakene i februar 2007 for å bedre kvaliteten
på den medisinske kodingen. Hovedvekten er lagt på å øke kompetansen
hos de som foretar koding. I dagens praksis er dette først og fremst
leger. Det er imidlertid etablert "kodekontorer" i noen helseforetak
som gjennomgår og kvalitetssikrer registreringene. Vi har ikke en samlet
oversikt over hvor mye tid og ressurser som brukes i denne type
interne prosesser eller hvilken betydning dette har for kvaliteten
på den medisinske kodingen.
En gjennomgang av ISF-ordningen Helsedirektoratet
gjorde på oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet våren 2007,
avdekket en bekymring blant ledere i sykehussektoren for at ISF-systemet
har fått for stor gjennomslagskraft ut i de tjenesteytende ledd.
Mange steder settes det inntektskrav i form av antall produserte DRG-poeng
helt ned på den enkelte avdeling. Det ble videre pekt på behovet
for en ytterligere klargjøring av mål og anvendelsesområde for ordningen.
Det er fortsatt behov for oppmerksomhet om denne problemstillingen.
"Stortinget ber Regjeringen
sørge for at det iverksettes en ekstern gjennomgang av helseforetakene,
med tanke på blant annet sertifisering, administrativ styring og
økonomikontroll."
Representantene viser til Riksrevisjonens Dokument
3:3 (2009-2010) hvor Riksrevisjonen viser til at mange av helseforetakene
har skiftet direktør og økonomidirektør i en to års periode. Det vises
videre til at Riksrevisjonen mener at kontinuitet og langsiktig
fokus i ledelsen er en forutsetning for å lykkes med omstilling.
Det vises forøvrig til at Riksrevisjonen oppgir at manglende realisering
av omstillingstiltak er en svært viktig årsak til at de regionale
helseforetakene ikke tilfredsstilte eiers økonomiske styringskrav
i 2008. Forslagsstillerne stiller spørsmål ved om forholdene rundt
god ledelse, gode styringsstrukturer og rutiner er ivaretatt på en
tilstrekkelig god måte og mener at det må foretas en ekstern gjennomgang
av ledelsen ved helseforetakene med tanke på sertifisering, prosjektledelse,
økonomistyring mv. Forslagsstillerne mener at det mest hensiktsmessige
er om man lager en struktur på dette som omfatter alle helseregioner,
for på den måten å fange opp forbedringsmuligheter i helseforetakene
som helhet. Forslagsstillerne mener videre at nedleggelse av de
regionale helseforetakene vil være nødvendig for å få en god og
effektiv drift av sykehusene.
De regionale helseforetakenes styrer har ansvar for
en tilfredsstillende organisering av foretakets samlede virksomhet,
herunder eieransvar for helseforetakene. Styret skal føre tilsyn
med at virksomheten drives i samsvar med målet om å yte gode og
likeverdige helsetjenester til alle. Styret skal videre følge opp
at vedtekter, vedtak og budsjetter følges opp. Styret har videre
et ansvar for at det er god intern kontroll, og at det er etablert
systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke
avvik. Det er også styrene som vanligvis vil vurdere behov for eksterne
gjennomganger, inkl. behov for kvalitetssikringssystemer. Det foregår
allerede atskillige aktiviteter knyttet til sertifisering eller akkreditering
i helseforetakene, der hvor de regionale helseforetakene har vurdert
at det er et behov for dette.
Jeg har tillit til at styrene for de regionale
helseforetakene og styrene for helseforetakene sikrer at en har
administrasjoner med tilstrekkelig kompetanse. Jeg vil i den forbindelse
også peke på at vilkårene som offentlig sektor tilbyr er av betydning.
Helseforetakene er krevende å styre, og det er nødvendig med et
tilstrekkelig antall administrativt tilsatte og at man har ansatte
med god kompetanse.
Ledere i helseforetak har krevende posisjoner, og
det vil være flere årsaker til at ledere ikke blir i stillingene
over flere år. I noen tilfeller har det også vært riktig at ledere
har skiftet jobb. Jeg mener at vi ikke har et ledelses- eller styringsproblem
nå som skulle tilsi behov for ekstern kvalitetssikring og gjennomgang.
Jeg vil vise til at regnskapene i 2009 viser
en positiv utvikling i forhold til å nå eiers styringskrav. Det
legges ned et betydelig arbeid med å sikre økonomisk kontroll i
sykehusene. Det er etablert gjennomgående styrings- og oppfølgingssystemer,
og resultatutviklingen de siste tre årene har vært inne i en positiv
utvikling. De siste prognosene jeg har mottatt viser at helseforetakene
samlet sett vil være svært nær økonomisk balanse i 2009. Jeg vil
i egenskap av eier av de regionale helseforetakene gå nøye gjennom de
funn som Riksrevisjonen legger fram i Dokument 3:3 (2009-2010) og
følge disse opp i min eierstyring av de regionale helseforetakene.
Jeg ser på denne bakgrunn ikke behov for å sette i verk ytterligere
eksterne gjennomganger på dette området nå.
Jeg vil også vise til at de regionale helseforetakene
har etablert flere samarbeidsarenaer om problemstillinger som oppleves
som felles, blant annet når det gjelder utfordringer knyttet til
ledelse, styringssystemer og rutiner. Det benyttes også eksterne
der det er nødvendig. Det er etablert et samarbeid mellom de regionale
helseforetakene om ledelsesutviklingstiltak bl.a. gjennom felles
topplederprogram og nasjonale direktørsamlinger. Tiltakene skal
bidra til felles holdninger, kunnskap og ferdigheter hos lederne
i spesialisthelsetjenesten.
Når det gjelder sertifisering av sykehus, ga Helse-
og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet i oppdrag for 2009 å vurdere
sertifisering eller akkreditering som virkemiddel i arbeidet med
sikkerhet og kvalitetsforbedring i helsetjenesten. Jeg viser i den
forbindelse også til at Stortinget 14.5.2009 behandlet et forslag om
å utarbeide en helhetlig kvalitetsstrategi for sykehusene, jf. Dokument
nr. 8:29 (2008-2009) og Innst. S. nr. 204 (2008-2009).
Helsedirektoratet har nylig oversendt sin rapport til
departementet. Direktoratet viser til at sertifisering eller akkreditering
kan være et virkemiddel for å oppfylle kravene som ligger i gjeldende lover
og forskrifter for helsetjenesten, spesielt kravet om internkontroll.
Samtidig vises det til at styrings- og ledelsessystemer kan utvikles
og kontrolleres gjennom en tydeliggjøring av internkontrollkravene,
med oppfølging fra virksomhetens eiere og fra tilsynsmyndighetene. Generelt
understrekes det at akkreditering synes å være mest anvendbart i
virksomheter der en kan definere tydelige måleparametre. Direktoratets
hovedkonklusjon og tilrådning er at sertifisering eller akkreditering
ikke bør innføres som et statlig krav til helseinstitusjoner.
Jeg ser i dag ikke noe behov for å pålegge de
regionale helseforetakene eksterne gjennomganger i underliggende
helseforetak med tanke på sertifisering, administrativ styring og økonomikontroll.
Jeg vil imidlertid følge arbeidet i de regionale helseforetakene
på disse områdene og sikre meg at arbeidet gir gode resultater.