Innledning

Sivilombudsmannens forebyggingsenhet ble opprettet i 2014 som følge av at Stortinget tildelte Sivilombudsmannen oppgaven med å utøve mandatet som er fastsatt i Tilleggsprotokollen til FNs torturkonvensjon (OPCAT). Bakgrunnen for tilleggsprotokollen var et ønske om å øke innsatsen for å forhindre og forebygge tortur og umenneskelig behandling.

Årsmeldingen beskriver forebyggingsenhetens aktiviteter i 2016.

Regelmessige besøk til steder der mennesker er fratatt friheten, er hovedverktøyet forebyggingsenheten har i sitt arbeid for å styrke beskyttelsen mot og forebygging av tortur og umenneskelig behandling.

Sivilombudsmannen ved forebyggingsenheten har adgang til alle steder for frihetsberøvelse og til å føre private samtaler med personer som er fratatt friheten. Videre har enheten tilgang til alle nødvendige opplysninger av betydning for forholdene under frihetsberøvelse. Under besøkene søker enheten å avdekke risikofaktorer for krenkelse gjennom egne observasjoner og samtaler med de berørte. Samtaler med personer som er fratatt friheten er særlig prioritert.

Sivilombudsmannen har, som en del av forebyggingsarbeidet, utstrakt dialog med nasjonale myndigheter, kontroll- og tilsynsorganer i forvaltningen, andre ombud, sivilt samfunn, forebyggingsorganer i andre land og internasjonale aktører på menneskerettighetsfeltet.

Det er opprettet et rådgivende utvalg som bidrar med kompetanse, informasjon, råd og innspill til forebyggingsenhetens arbeid. Det rådgivende utvalget skal sikre at forskjellige stemmer blir hørt og at forebyggingsenheten tilføres viktig kompetanse for å gjennomføre oppdraget.

Helhetlig tilnærming til forebygging

Forebyggingsenheten legger til grunn at effektivt forebyggingsarbeid krever en helhetlig tilnærming. Risiko for tortur og umenneskelig behandling kan påvirkes av en rekke faktorer, blant annet nasjonalt og internasjonalt lovverk, organiseringen av institusjoner, ledelse og institusjonskultur, kontroll- og tilsynsorganer og deres praksis, generelle holdninger i samfunnet, sosial ulikhet, kunnskapsnivå og økonomiske ressurser. Dette har konsekvenser for hvordan forebyggingsenheten arbeider.

Regelmessige besøk til steder der mennesker er fratatt friheten står sentralt, men andre metoder og arbeidsformer vektlegges også. Forebyggingsenheten har en løpende dialog med forvaltningen og myndighetsorganer på ulike nivå, tilsynsmyndigheter og sivilt samfunn. Videre samarbeider enheten med en rekke internasjonale menneskerettighetsorganer og utveksler erfaringer med disse. Informasjonsarbeid er også prioritert for å gi offentligheten bedre innsyn i forholdene for dem som er fratatt friheten og for å informere om funn og anbefalinger. Dette er beskrevet nærmere i årsmeldingen.

Varsling av besøk

Forebyggingsenheten kan foreta besøk både med og uten forhåndsvarsel. I 2016 har enheten gått bort fra å opplyse om datoen for besøk på forhånd. I forkant av de fleste besøkene i 2016 fikk stedene beskjed om at et besøk ville finne sted i løpet av et tidsrom på 2–3 måneder og de ble bedt om å oversende spesifisert informasjon. Selve datoen for besøkene ble ikke oppgitt. Denne arbeidsformen gir enheten mulighet til å innhente relevant informasjon før et besøk, samtidig som den legger til rette for at enheten får et realistisk inntrykk av forholdene på stedet.

Gjennomføring av besøk

Planleggingen av hvert besøk starter med innhenting av informasjon fra en rekke kilder. Det innhentes rapporter og informasjon fra relevante tilsyn, myndighetsorganer og andre kilder.

Deretter sendes et brev til ledelsen ved stedet som skal besøkes der det opplyses at et besøk vil finne sted i løpet av et gitt tidsrom og det bes om at spesifisert informasjon oversendes i forkant eller at dette forelegges under besøket.

Besøkenes varighet avhenger først og fremst av størrelsen på stedet som besøkes. Forebyggingsenheten har i 2016 gjennomført besøk som varte fra én til fire dager. Besøkene har følgende hovedkomponenter:

• Befaring av stedet

• Møte med ledelsen

• Private samtaler med de som er fratatt friheten

• Samtaler med ansatte, helsepersonell, verneombud, fagforeninger, pårørende, erfaringskonsulenter og andre relevante personer

• Dokumentgjennomgang

• Avsluttende møte med ledelsen

Rekkefølgen og omfanget av disse komponentene kan variere, ut ifra om besøket er varslet eller ikke, tidspunkt på døgnet, stedets størrelse og organisasjon, logistikk eller andre forhold. Enkelte av disse kan også gjennomføres parallelt ved at besøksteamet deler seg i mindre grupper for deler av besøket. Samtaler med de som er fratatt friheten gis særlig prioritet.

Besøksteamet bruker ved behov tolk i samtaler med de som er fratatt friheten. Enheten forsøker så langt det er mulig å benytte tolker som kan stille personlig på stedet, men har også brukt telefontolk og videotolk. Det brukes aldri andre frihetsberøvede eller ansatte som tolk under private samtaler.

Forebyggingsenheten har taushetsplikt. Informasjon som kan identifisere en person som er fratatt friheten behandles konfidensielt og brukes ikke på en måte som kan avdekke identitet uten at samtykke blir innhentet.

I etterkant av besøk utarbeides det en besøksrapport. Rapporten beskriver funn og risikofaktorer som besøket har avdekket og den inneholder Sivilombudsmannens anbefalinger for å minske risikoen for tortur og umenneskelig behandling. Rapportene publiseres på Sivilombudsmannens nettside og oversendes til ansvarlige myndigheter og tilsynsorganer.

Oppfølging av besøk

Stedene forebyggingsenheten har besøkt gis en frist for å orientere Sivilombudsmannen om oppfølgingen av anbefalingene. Å følge opp besøkene og anbefalingene i dialog med stedene som er besøkt er en viktig del av forebyggingsarbeidet.

Forebyggingsenhetens medarbeidere

Forebyggingsenheten er tverrfaglig sammensatt og består av ansatte med ulik fagkompetanse og yrkesbakgrunn. Enheten ble tilført to nye stillinger fra januar 2016. Dette har styrket den tverrfaglige sammensetningen av enheten. De ansatte i enheten er utdannet innen blant annet jus, kriminologi, sosiologi, psykologi, samfunnsvitenskap og menneskerettigheter.

Enheten er organisert som en egen avdeling hos Sivilombudsmannen. Den behandler ikke individuelle klager. Dersom enheten mottar klager under besøk formidles disse til en av klagesaksavdelingene hos ombudsmannen. Medarbeidere fra klagesaksavdelingene hos Sivilombudsmannen deltar jevnlig på besøkene. De bidrar med ytterligere juridisk kompetanse i besøksteamene samtidig som det er til nytte for saksbehandlingen hos ombudsmannen å øke kjennskapen til steder for frihetsberøvelse blant saksbehandlerne.

Eksterne eksperter

Forebyggingsenheten har mulighet til å innhente ekstern ekspertise til enkelte besøk. Eksterne eksperter er midlertidig tilknyttet forebyggingsenhetens besøksteam under forberedelsene til og gjennomføringen av ett eller flere besøk. De bidrar også til å utarbeide besøksrapporten og til faglig rådgivning og kompetansebygging i besøksteamet.

I 2016 har forebyggingsenheten fått bistand av eksterne eksperter ved to av besøkene. Georg Høyer deltok som ekstern ekspert under besøket til Norgerhaven fengsel og Christian Ranheim deltok som ekstern ekspert under besøket til ungdomspsykiatrisk klinikk på Akershus universitetssykehus. Det tas sikte på å benytte eksterne eksperter ved besøk i 2017.

Rutinemessige visitasjoner

Den europeiske torturforebyggingskomiteen (CPT) anbefaler at visitasjoner med avkledning skal være basert på en individuell risikovurdering. Dette samsvarer med Mandelareglene som i regel 52 sier at undersøkelser som involverer full avkledning kun skal gjennomføres når det er absolutt nødvendig.

I praksis forekommer rutinemessige visitasjoner med full avkledning på flere områder under Sivilombudsmannens forebyggingsmandat. For fengsler sier retningslinjene til straffegjennomføringsloven at undersøkelse ved ankomst og før og etter utganger bare kan unnlates dersom sikkerhetsmessige grunner åpenbart ikke taler mot det. I tillegg benyttes visitasjon med full avkledning rutinemessig ved overføring til sikkerhetscelle. Dette er en praksis Sivilombudsmannen har kritisert ved flere anledninger.

Ved bruk av utlendingsinternat gir utlendingsloven § 107 anledning til at politiet kan gjennomføre kroppsvisitasjon blant annet når det er nødvendig for å opprettholde ro, orden eller sikkerhet, eller det er grunn til å tro at vedkommende skjuler eller tilbakeholder opplysninger om sin eller en annens identitet. I praksis er hovedregelen ved Politiets utlendingsinternat på Trandum at de internerte skal kroppsvisiteres ved ankomst, i forbindelse med overføring til sikkerhetsavdeling, etter besøk og enhver fysisk kontakt med omverdenen og når de befinner seg på cellen på tidspunkt for romundersøkelse. Også denne rutinemessige praksisen har blitt kritisert av Sivilombudsmannen.

Ved politiarrester har forebyggingsenheten sett varierende praksis på ulike steder med tanke på rutinemessig bruk av kroppsvisitasjon med avkledning. Blant annet Bergen sentralarrest gjennomførte en individuell risikovurdering før kroppsvisitasjon ble foretatt. Politidirektoratet har i utkast til sentral arrestinstruks foreslått at undersøkelser skal begrenses til overfladisk visitasjon uten avkledning, men utvides dersom det etter en konkret vurdering er grunn til å tro at personen skjuler farlige gjenstander som ikke kan avdekkes på annen måte.

Innenfor psykisk helsevern slår loven nå fast at kontroll med avkledning kun er tillatt ved begrunnet mistanke om forsøk på innføring av farlige gjenstander eller ulovlige preparater. Det samme kravet gjelder også i barnevernssektoren der det i tillegg er bestemt at det kun er kroppens overflate, munnhulen og klær som kan gjennomsøkes.

Gjennomføring av visitasjon

Når det gjelder metode for kroppslig undersøkelser, er det begrenset informasjon å hente i norsk regelverk, og dette gjenspeiles i varierende praksis ved institusjonene forebyggingsenheten har besøkt. CPT har i flere av sine rapporter anbefalt å benytte så skånsomme metoder som mulig for å forhindre at personen blir nedverdigende behandlet. Dette inkluderer bruk av såkalt totrinnsavkledning der man først kler av seg på overkroppen, får tilbake disse klærne og deretter kler av seg nedentil. Dette er en praksis forebyggingsenheten har sett benyttet også ved norske institusjoner og som de ansatte har gitt uttrykk for at fungerer godt. Praksisen er foreslått som standard i utkastet til ny sentral arrestinstruks. Ved enkelte barnevernsinstitusjoner har forebyggingsenheten også erfart at ungdommene kan stå bak et håndkle for å gjøre avkledningen mer skånsom. Et gjennomgående funn fra alle enhetens besøk er imidlertid at praktisk gjennomføring av visitasjon med avkledning varierer betraktelig mellom de ulike sektorene, institusjonene og også mellom enkeltpersoner og skift på den enkelte institusjon.

I mange tilfeller vil bruk av teknologiske hjelpemidler være tilstrekkelig for å oppnå formålet ved en undersøkelse, og noe forebyggingsenheten har observert ved flere institusjoner. Blant annet Mandelareglene oppfordrer til bruk av slike tiltak som alternativer til kroppslig undersøkelse.

Forebyggingsenheten har observert bruk av metalldetektor og røntgengjennomsøkning av klær og vesker. I forbindelse med tollkontroll er det også observert bruk av bodyscanner.

Internasjonale retningslinjer anbefaler at kroppsvisitasjon skal gjennomføres av en person med det samme kjønn som den som blir visitert. Dette er et sentralt vilkår for å unngå nedverdigende behandling spesielt med tanke på personer som har vært utsatt for overgrep. Av retningslinjene til straffegjennomføringsloven fremkommer det at kroppsvisitasjon i fengsler bør utføres av tilsatt av samme kjønn som den innsatte. Samtaler med innsatte bekrefter at det svært sjelden forekommer at menn er til stede under kroppsvisitering av kvinner. I de tilfellene det har skjedd har den mannlige betjenten stått med ryggen til eller stått utenfor en dør på gløtt. Innenfor sektorene psykisk helsevern og barnevern slår loven uttrykkelig fast at kroppsvisitasjon skal gjennomføres av person med samme kjønn som den som blir undersøkt. Det samme følger av interne retningslinjer for Politiets utlendingsinternat på Trandum. Funn fra forebyggingsenhetens besøk viser at det samme ser ut til å være praksis i politiarrester.

Politiarrester

Forebyggingsenheten har i perioden 2014–2016 besøkt seks politiarrester der det ved samtlige besøk ble gjort funn som resulterte i anbefalinger om å sikre at arrestantene får den informasjonen de trenger og har rett til. Lovverket krever at en arrestant snarest mulig skal gis en orientering om grunnlaget for innsettelsen i arrest, og om sine rettigheter og plikter. Sivilombudsmannen har, til alle besøkte arrester, gitt anbefalinger om at alle arrestanter bør få både skriftlig og muntlig informasjon om sine rettigheter på et språk de forstår, så snart som mulig etter innsettelsen. Det er også presisert at det bør dokumenteres i arrestjournal at dette er gjort. Det anbefales også at alle arrestanter signerer en erklæring om at de er blitt informert om sine rettigheter på et språk de forstår. Den europeiske torturforebyggingskomité (CPT) kom med en liknende anbefaling til Norge etter besøk i 2011. Norske myndigheter svarte at dette var en anbefaling som ville bli fulgt opp. Ingen av arrestene forebyggingsenheten besøkte i perioden 2014–2016 hadde rutiner som fulgte opp dette.

Det er også overfor samtlige arrester blitt understreket at det er viktig at den arresterte skal ha mulighet til å varsle advokat uavhengig av tid på døgnet. Sivilombudsmannen fant at informasjonsbrosjyren om rettigheter for pågrepne som er utarbeidet av Politidirektoratet og som deles ut til arrestanter, ikke gir korrekt informasjon på dette punktet. Dette ble også understreket av CPT etter besøk i Norge i 2011. Tilgang til forsvarer er en grunnleggende rettssikkerhetsgaranti som minsker risiko for at tortur og umenneskelig behandling kan finne sted. Forsvarer skal derfor kunne varsles uavhengig av tid på døgnet. Dette bør framgå av informasjon som deles ut til arrestantene.

Fengsler

I de 13 fengslene forebyggingsenheten har besøkt så langt, har en hovedutfordring vært å sikre at utenlandske innsatte får informasjon på et språk de forstår. Tolk er gjennomgående lite brukt i kommunikasjon med de innsatte ved fengslene, med unntak av forkynning av dokumenter fra retten. I flere av fengslene var Google-translate det verktøyet de ansatte hadde for å kommunisere med innsatte som ikke behersket norsk eller engelsk. Mange utenlandske innsatte forebyggingsenheten har snakket med uttrykte høy grad av frustrasjon over ikke å ha fått eller forstått viktig informasjon ved innkomst. To fengsler oppgav at de hadde en informasjonsvideo som var laget for utenlandske innsatte og som var tilgjengelig på ulike språk. Det er positivt. Mangelfull informasjon om rutiner, rettigheter og plikter kan imidlertid bidra til en følelse av utrygghet hos alle innsatte, men spesielt hos utenlandske innsatte som ofte er langt vekk fra familie og annet nettverk. Det kan blant annet føre til at utenlandske innsatte opplever seg isolert.

Sivilombudsmannen har gjennomgående gitt fengslene anbefaling om å benytte tolk ved innkomstsamtale når den innsatte som ikke har tilstrekkelige ferdigheter i norsk eller engelsk.

Når det gjelder manglende tilgang til bruk av tolk, har det ved flere av fengslene forebyggingsenheten har besøk fremkommet at innsatte har tolket for hverandre. Noen steder har dette også forekommet i samtaler om saksbehandling og helse. En del utenlandske innsatte ga uttrykk for at de var avhengige av andre innsatte for å få informasjon. Det skal ved behov brukes tolk ved informasjon om rettslige vedtak og i helsesamtaler. Konfidensialitet er spesielt viktig i denne typen samtaler. Bruk av tolk kan også være nødvendig i andre samtaler av personlig karakter eller der det er viktig å få og gi god og riktig informasjon. Bruk av andre innsatte som tolk kan vurderes når det gjelder informasjon om ordinære rutiner og regler eller hverdagslige beskjeder. De ansatte må likevel alltid vurdere hvorvidt en slik praksis for eksempel kan føre til problematiske maktforhold mellom de innsatte. Sivilombudsmannen har uttrykt at det er knyttet risiko til bruken av medinnsatte som tolk.

Trandum

Ved besøket til Politiets utlendingsinternat Trandum i 2015 ble det trukket frem at de internerte fikk lite informasjon i innkomstfasen om regler og daglige rutiner ved internatet. Det var utarbeidet et informasjonshefte om rettigheter og plikter under oppholdet på en rekke språk, men de fleste internerte oppga at de ikke hadde fått utdelt skriftlig informasjon om rettigheter ved innkomst.

Frihetsberøvelse etter utlendingsloven ilegges ikke etter en straffbar handling og utgjør derfor ikke en straff. De som er på Trandum er ofte i en svært vanskelig livssituasjon, med stor grad av usikkerhet og uforutsigbarhet. God informasjon om rettigheter og daglige rutiner under oppholdet er derfor spesielt viktig.

Psykisk helseverninstitusjoner

På institusjoner innen psykisk helsevern har Sivilombudsmannen hatt fokus på pasientens rett til å få informasjon om det rettslige grunnlaget for bruk av tvang og en konkret begrunnelse for gjennomføring av tvangen, i tillegg til informasjon om sin rett til å klage. Dette er viktig for å ivareta pasientens reelle rett til å klage.

Av et tvangsvedtak må det tydelig fremgå hva som er den konkrete begrunnelsen for å utøve tvangen. Det skal fremkomme hvordan lovens vilkår for bruk av tvang er oppfylt i det enkelte tilfellet, og det skal gis en konkret beskrivelse av hvilke lempeligere midler som har vært brukt eller forsøkt brukt.

De fleste av de sykehusene forebyggingsenheten har besøkt hadde som praksis at pasientene mottok et skjematisk vedtak om bruk av tvang, der den rettslige hjemmelen ble oppgitt, men uten noen konkret begrunnelse for hvorfor dette tvangsvedtaket ble fattet overfor den enkelte pasient. Den konkrete begrunnelsen ble ført i journalen. For å få begrunnelsen for tvangsinngrepet måtte pasientene selv be om journalinnsyn.

Sivilombudsmannen har gjennomgående gitt anbefaling om at alle pasienter bør rutinemessig motta både en skriftlig og en muntlig begrunnelse for tvangsvedtak for å sikre ivaretakelse av sine rettigheter og hindre vilkårlig bruk av tvang. Pasientene bør ikke måtte be om journalinnsyn for å få informasjon om hvorfor et tvangsvedtak er fattet.

Som følge av en rekke anbefalinger i Sivilombudsmannens besøksrapporter, presiserte Helsedirektoratet høsten 2016 lovverket i et brev til alle landets kontrollkommisjoner. Direktoratet understreket pasienters rett til informasjon om tvangsvedtak, informasjon om klagemuligheter, tilgang til informasjonsmateriell mv. Videre har direktoratet opplyst at det arbeides med en teknisk løsning i det sentrale pasientjournalsystemet som vil sikre at journalnotatet alltid skrives ut samtidig med vedtaket.

Når verdier og holdninger skaper dårlig praksis

En institusjonskultur består først og fremst av de rådende verdiene og holdningene blant de ansatte. Enkelte trekk og holdninger ved en institusjonskultur kan representere en risiko for umenneskelig behandling.

På steder der de ansatte opplever at kontroll eller såkalt statisk sikkerhet er en overordnet prioritet, er det en økt risiko for at det vokser frem holdninger om at tvang og maktbruk er normalt og nødvendig. Det samme gjelder der de ansatte ikke opplever at de har alternative virkemidler eller har kunnskap om andre måter å håndtere konflikter på.

Ledelsen kan ha en sentral rolle, i positiv eller negativ forstand. Når ledelsen stilltiende aksepterer urett, sender den et signal om at dette kan pågå uten konsekvenser for de involverte. Dersom maktbruk normaliseres eller krenkelser finner sted uten at dette blir møtt med reaksjoner fra ledelsen, vil det kunne skape en opplevelse av reaksjons- og straffrihet. Steder som er preget av at ansatte dekker over for hverandre eller ikke rapporterer urett som blir begått, bidrar til å opprettholde en slik kultur.

Under besøk i 2016 erfarte forebyggingsenheten en «oss/dem»-holdning på enkelte steder. Det ble blant annet funnet eksempler på at de som var fratatt friheten ble omtalt på måter som fremstod som dehumaniserende og som ga dem en opplevelse av utrygghet og mindreverdighet. Frihetsberøvelsen setter disse menneskene ute av stand til å beskytte seg mot negative og nedverdigende kommentarer fra ansatte.

På flere av stedene som ble besøkt, ble det også konstatert at det var gjennomført tvangstiltak uten at det var fattet vedtak om dette. Slike funn kan være tegn på at enkelte av personalet ser på tvangsutøvelse som en integrert del av normal praksis og noen ganger som straff. Ved enkelte steder var personalet organisert slik at det var liten eller ingen samhandling mellom ulike skift, for eksempel ved at det var egne grupper ansatte som kun hadde nattskift. En slik organisering gir større risiko for at det utvikler seg usunne subkulturer.

Når ledelsens holdninger og verdier ikke er tydelige, ikke blir respektert eller blir oppfattet som støttende til en negativ kultur, øker risikoen markant for at kulturer som tillater krenkelser får utvikle seg. Under enkelte besøk ble det funnet eksempler på at ledelsen ikke hadde adressert uheldige holdninger blant ansatte. På samme måte viser det seg at mangel på felles verdier fremmet av en tydelig ledelse, i seg selv skaper økt risiko for krenkelser. Opplevelse av at man vil bli holdt til ansvar for krenkende praksis, har på den annen side en sterkt sosialiserende effekt i positiv retning.

Institusjonskultur og ledelse som en beskyttende faktor

En institusjonskultur preget av åpenhet, refleksjon om egen praksis, ansvarlighet, deltakelse og medvirkning for de som er fratatt friheten og et godt arbeidsmiljø, vil være en viktig beskyttelsesfaktor for de som er fratatt friheten.

For å motvirke risiko for umenneskelig behandling er det derfor svært viktig at institusjoner der mennesker er fratatt friheten, arbeider aktivt for å fremme verdier, holdninger og en felles kultur som er i overensstemmelse med retten til å bli behandlet humant og med verdighet.

Ledelsen har ansvar for at den sosiale identiteten og kulturen som utvikler seg blant ansatte er i tråd med menneskerettighetene og med grunnleggende rettigheter som pasientsikkerhet og ivaretakelse av verdighet. Kulturen vil forsterkes av de ansattes opplevelse av ledelsens aksept eller engasjement. I dette arbeidet vil det også være viktig å ivareta ansatte. Trygge ansatte som føler seg ivaretatt, sett og respektert er viktig for å sikre god institusjonskultur. Et viktig element i dette vil også være at ansatte får oppfølgning dersom det oppstår alvorlige hendelser på jobb, eller dersom noen blir skadet i arbeidstiden.

Fysiske forhold

Det er godt dokumentert at norske fengsler sliter med gammel bygningsmasse, og Statsbygg slo i sin årsrapport for 2015 fast at vedlikeholdsetterslepet er stort. Sivilombudsmannens besøk til norske fengsler har så langt bekreftet de fysiske forholdene Statsbygg beskrev i sin årsrapport. Den bygningsmessige tilstanden i norske fengsler påvirker en rekke forhold av stor betydning for kvinners soningsforhold. Kvinner har særskilte sanitære behov, spesielt i forbindelse med menstruasjon, overgangsalder og ved graviditet. Dette setter krav til at deres privatliv ivaretas og at de har tilgang til tilfredsstillende sanitære løsninger. Besøkene viste blant annet at flere fengsler ikke hadde toaletter på cellene og at det i enkelte slike fengsler ikke var mulig å bli låst ut fra cellen for å gå på do i løpet av natten. Slike forhold er spesielt vanskelige for kvinner som menstruerer eller er gravide og som oftere har behov for tilgang til toalett og vask.

I 2016 ble Kragerø fengsel omgjort til fengsel kun for kvinner, og det ble samme år besluttet å omgjøre den gamle delen av Kongsvinger fengsel, avdeling G, til avdeling kun for kvinner. Det er positivt at det opprettes nye fengselsplasser for kvinner, men Sivilombudsmannen er bekymret for at kvinnefengselet i Kragerø og den nye enheten for kvinner i Kongsvinger fengsel er plassert i gamle bygninger som i for liten grad ivaretar kvinners behov under soning.

Fysisk aktivitet

Muligheten til fysisk aktivitet er en særlig viktig forutsetning for både mental og fysisk helse under til dels lange fengselsopphold. I begge kvinnefengslene forebyggingsenheten har besøkt, var mulighet for fysisk aktivitet i friluft begrenset på grunn av luftegårdenes størrelse og utforming. Dette gjaldt i særlig grad i Kragerø fengsel der luftegården var en asfaltert plass på 70 kvadratmeter med lite direkte sollys store deler av året. Også avdeling G i Kongsvinger fengsel som i januar 2017 ble omgjort til kvinnefengsel, har en luftegård som var klart mindre og dårligere utrustet enn uteområder i de fleste fengsler for menn. Av fengslene der kvinner og menn soner sammen, er det noen som har egne luftegårder for kvinner, men de er gjennomgående mindre og dårligere utstyrt enn mennenes. Dette løses noen steder og i noen grad ved at kvinnene kan få tilgang til mennenes luftegårder. Dette skaper imidlertid sikkerhetsutfordringer og avhenger av personellressurser.

Trygghetsfølelse

De fleste kvinnene forebyggingsenheten har snakket med, har gitt uttrykk for at de føler seg trygge i fengsel. Det finnes imidlertid unntak. I avdelinger der det er få betjenter på vakt, er det flere som har informert om at de føler seg utrygge. Blandede fengsler med kvinnelige og mannlige innsatte skaper særskilte utfordringer. Til tross for at de fleste blandede fengslene har egne kvinneavdelinger, har de innsatte en stor grad av fellesskap gjennom jobb, skole og fritidsaktiviteter. Flere kvinner har rapportert om uønsket oppmerksomhet fra mannlige innsatte, og det er en reell risiko for seksuell trakassering og overgrep i slike situasjoner i norske fengsler. Få fengsler har særskilte rutiner eller opplæring for å oppdage eller håndtere slike overgrep, og Sivilombudsmannen har anbefalt at det utarbeides skriftlige rutiner for disse forholdene.

Skole og arbeid

Et godt og meningsfullt aktivitetstilbud, inkludert skole og arbeid, kan være avgjørende for å motvirke uheldige skadevirkninger av et fengselsopphold og redusere risikoen for framtidig kriminalitet. Sivilombudsmannen har imidlertid erfart at blant annet arbeidstilbud for kvinnelige innsatte ofte er mangelfulle eller nedprioritert på grunn av ressurs- eller sikkerhetshensyn. Dette er en situasjon som er ytterligere problematisk i lys av at kvinnelige innsatte generelt har en svak tilknytning til arbeidslivet.

Helsetilbud

Helse- og omsorgstjenesten i fengslene skal være likeverdig med helse- og omsorgstjenesten for den øvrige befolkningen. Innsatte skal gis et tilbud tilpasset den enkeltes behov etter en individuell vurdering. Under forebyggingsenhetens besøk blir innsatte med psykiske lidelser ofte trukket fram som en særlig sårbar gruppe. Flere av fengslene forteller om økning de siste årene av kvinner med psykiske lidelser. Funn tyder på at mange kvinner kan ha et udekket behov for helsehjelp i forbindelse med slike lidelser. Dette funnet støttes av både fengslene og helsetjenestene.

En stor andel av kvinnelige innsatte har vært utsatt for seksuelle overgrep. Mange innsatte har negative opplevelser med menn. Dette kan gjøre det vanskelig for kvinner å benytte mannlig helsepersonell. Sivilombudsmannen har anbefalt at det legges til rette for at kvinner som av ulike grunner har et ønske om en kvinnelig lege, får tilgang til dette.

Forebyggingsenhetens besøk viser at det er svært ulik tilgang til rusmestringstiltak for kvinner og menn til tross for kunnskap om kvinnelige innsattes høye rusbelastning.

I samtaler med kvinner i blandede fengsler framkom det tydelig at mange ønsker å kunne delta på flere og mer omfattende rusmestringsprogrammer. Sivilombudsmannen har etter besøk til fengsler der dette har manglet, anbefalt at kvinner mottar et likeverdig tilbud om rusbehandling som det mannlige innsatte tilbys.

Kontakt med omverdenen

For innsatte i fengsel er kontakt med omverdenen, og spesielt med familie og barn, viktig. Fordi det er få fengsler som mottar kvinnelige innsatte i Norge, vil kvinner risikere å sitte i fengsler som ligger langt unna deres hjemsted. På grunn av dette, og av andre grunner, vil noen innsatte ha vanskeligheter med å få besøk av familie, og særlig sine barn. Spesielt gjelder dette barn som er for små til å reise alene og barn som bor i andre land enn mor. Nesten ingen fengsler forebyggingsenheten har besøkt tilbyr innsatte å kommunisere med familien via Skype eller tilsvarende moderne kommunikasjonsmidler. Sivilombudsmannen har i flere besøksrapporter anbefalt at kriminalomsorgen tar i bruk slike løsninger, også i fengsler med høy sikkerhet.

Resultater i 2016

Etter hvert besøk publiserer Sivilombudsmannen en rapport som beskriver funn og gir anbefalinger om tiltak for å forebygge tortur og umenneskelig behandling. Det bes alltid om en tilbakemelding fra stedet om hvordan anbefalingene er fulgt opp etter tre måneder.

Tilbakemeldingene mottatt i 2016 viser at stedene synes å følge opp besøksrapportenes anbefalinger på en grundig måte og at de implementerer tiltak som er viktige for å styrke rettssikkerheten og redusere risiko for tortur og umenneskelig behandling. Generelt er det Sivilombudsmannens inntrykk at mange institusjoner er positive til å gjennomgå egne rutiner og setter pris på dialogen med ombudsmannen i etterkant av besøkene.

En viktig del av oppfølgingen skjer også på departements- og direktoratsnivå. Dette gjelder for eksempel endringer i eller presisering av regelverk, bevilgninger og prioriteringer for sektorene i sin helhet. I 2017 planlegger Sivilombudsmannen møter med blant annet Justis- og beredskapsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet, om endel overordnede og prinsipielle forhold på steder for frihetsberøvelse.

Noen eksempler på funn, anbefalinger og oppfølgingstiltak i 2016:

Kroppsvisitasjon

Funn og anbefaling

Kroppsvisitasjon er et svært inngripende tiltak. Forebyggingseheten har under besøk undersøkt når og hvordan visitasjon i praksis gjennomføres samt hvilke rutiner som foreligger for dette. Enheten har blant annet erfart at det varierer i hvilken grad det gjøres en individuell vurdering av behovet for visitasjon og hvordan selve visitasjonen gjennomføres. Sivilombudsmannen har understreket at visitasjon kun skal gjennomføres etter en individuell sikkerhetsvurdering og har anbefalt at visitasjon som innebærer full avkledning gjøres i to trinn.

Oppfølging

Sentralarrestene i Ålesund, Lillestrøm og Bergen har innført totrinnsvisitasjon som rutine, og dette er tatt inn i de lokale arrestinstruksene. Politiet i Ålesund har også oversendt en beskrivelse av ny visitasjonsrutine som understreker at visitasjon skal gjennomføres på en human og verdig måte, også i situasjoner der arrestanten ikke samarbeider.

Rettssikkerheten i psykisk helsevern

Funn og anbefaling

Sivilombudsmannen er opptatt av at pasienter skal få muntlig og skriftlig informasjon om tvangsvedtak og tilgang til den konkrete begrunnelsen for vedtaket (journalnotatet). Pasienten bør som hovedregel ikke måtte be om journalinnsyn for å motta informasjon om hvorfor et tvangsvedtak er fattet. Alle pasienter bør motta både en skriftlig og en muntlig begrunnelse for tvangsvedtak for å sikre ivaretakelse av rettighetene sine og forebygge mot vilkårlig bruk av tvang. Ombudsmannen har gitt anbefalinger om dette til alle psykisk helseverninstitusjoner for voksne som er besøkt så langt.

Oppfølging

Sørlandet sykehus, Kristiansand, har endret rutinen for å gi informasjon til pasientene knyttet til tvangsvedtak. Pasientene skal nå motta journalnotatet, der bakgrunnen for tvangsvedtaket beskrives, samtidig med selve vedtaket.

Høsten 2016 sendte Helsedirektoratet ut presiseringer av lovverket til alle landets kontrollkommisjoner som følge av Sivilombudsmannens besøksrapporter i 2015 og 2016. Direktoratet understreket at alle pasienter har rett til informasjon om vedtak etter psykisk helsevernloven. Dersom begrunnelsen for vedtaket ikke fremgår av selve vedtaksskjemaet, men er nedtegnet i et journalnotat, skal dette legges ved vedtaket.

Samsoning i fengsel

Funn og anbefaling

Under besøket i mai 2016 var Drammen fengsel et blandet fengsel der kvinner og menn sonet sammen på alle avdelinger. Det kom blant annet fram at kvinnelige innsatte var gjenstand for uønsket oppmerksomhet fra mannlige innsatte. Etter besøket uttalte Sivilombudsmannen at internasjonale standarder og funn under besøket tilsa at kvinner og menn ikke bør sitte sammen slik de gjør i Drammen fengsel.

Oppfølging

I statsbudsjett for 2017 er det vedtatt at kvinner ikke lenger skal sone i Drammen fengsel. Det er fra 2017 opprettet en egen kvinneavdeling i Kongsvinger fengsels avdeling G for utenlandske kvinner som skal utvises etter endt soning.

Aktivitetstilbud

Funn og anbefaling

Etter besøket til Politiets utlendingsinternat på Trandum i mai 2015 anbefalte Sivilombudsmannen politiet å iverksette tiltak for å styrke det organiserte aktivitetstilbudet, særlig for de internerte på modul 2 og for personer med lengre oppholdstid.

Oppfølging

Politiets utlendingsenhet har iverksatt noen tiltak på internatets modul 2, bl.a. mulighet for å benytte treningssykler inne på avdelingen. Videre er internatet i gang med en plan for hvordan de i større grad kan benytte fellesrommene på avdelingene til aktivitet, og det er utlyst en aktivitetslederstilling. Politiet er i dialog med Røde Kors for å tilby enkle kurs, og internatet inngår i et prøveprosjekt med Frelsesarmeen og Safe Way Home, der representanter derfra er til stede i aktivitetsbygget og tilbyr samtaler med enkeltinnsatte. I etterkant av forebyggingsenhetens besøk dro politiet på en studietur til utlendingsinternat i Sverige og Danmark, noe som inspirerte dem til å vurdere muligheten for å tilby begrenset Internett som et aktivitetstilbud.

Tilgjengelighet for personer med bevegelseshemning

Funn og anbefaling

Under besøket til Kongsvinger fengsel i august 2015 fant forebyggingsenheten at innsatte med bevegelseshemning ville ha problemer med å komme seg opp til fellesskapsrommet på egenhånd på avdeling A, der den eneste cellen som var tilrettelagt for rullestolbruker lå i første etasje. Fellesskapsrommet lå i andre etasje og det manglet heis eller trappeheis. Dette påvirket innsattes mulighet til å ta del i fellesskapet med de andre innsatte på avdelingen. Sivilombudsmannen påpekte at innsatte med bevegelseshemning bør sikres likeverdige soningsforhold som andre innsatte.

Oppfølging

Kongsvinger fengsel har informert om at det skal sikres bedre soningsforhold for personer med bevegelseshemming, inkludert lik tilgang til fellesområdene som andre innsatte. I februar 2017 åpnet fengselets avdeling H med 20 nye plasser. Det ble bygget heis til avdelingen slik at innsatte med bevegelseshemming får tilgang til fellesområdene i både avdeling H og A.

Lufteområder

Funn og anbefaling

Etter besøket til Bredtveit fengsel i mars 2016, anbefalte Sivilombudsmannen at fengselet sikrer at de innsatte har tilgang til et uteområde som legger til rette for allsidig aktivitet og mosjon.

Oppfølging

Bredtveit fengsel har implementert tiltak for å kompensere for størrelsen og utformingen på luftegården. Det er åpnet en ny «hage» i tilknytning til skolen og biblioteket som inngår som en del av luftegården. Det øker luftegårdens areal og den får tilført et område med planter, sittegrupper og gåområde. Fengselet skulle også søke om midler til ytterligere oppgradering av luftegården.

Klokke på sikkerhetscelle

Funn og anbefaling

Etter besøkene til Vadsø fengsel og Kongsvinger fengsel har Sivilombudsmannen påpekt at sikkerhetscellene manglet klokke på veggen. Tap av tidsfølelse kan forsterke den psykiske belastningen ved isolasjon. Desorientering kan inntre også etter kortere tids isolasjon, og den innsatte bør selv ha mulighet til å se hva klokken er. Det ble derfor anbefalt at det installeres klokke på sikkerhetscellene.

Oppfølging

Vadsø fengsel har informert om at det vil bli installert klokker i begge sikkerhetscellene.

Kongsvinger fengsel har allerede montert veggklokke i fengselets sikkerhetscelle.

Utforming av celler og luftegård

Funn og anbefaling

Etter besøket til Ålesund sentralarrest anbefalte Sivilombudsmannen politiet å se på hvordan cellene kan oppgraderes for å gi dem et mer humant preg. Cellene var malt i en mørk gråfarge og de fleste cellene manglet fargekontrast mellom gulv og vegg. Sivilombudsmannen anbefalte også at politiet burde vurdere bygningsmessige tiltak som skjermer atriet for innsyn fra allmennheten, uten at dette gikk på bekostning av tilgang på dagslys under lufting.

Oppfølging

Politiet i Ålesund har malt arresten og cellene er gitt en fargekontrast for å lette arrestantenes orienteringsevne. Videre har politiet gått til innkjøp av en enkel paviljong for å sørge for bedre standard for lufting i atriet, samt bedre skjerming for innsyn.

Fortrolig kommunikasjon med helsepersonell

Funn og anbefaling

Etter besøket i Kongsvinger fengsel har ombudsmannen anbefalt at fengselet i samråd med helseavdelingen bør sørge for at alle henvendelser til helseavdelingen behandles fortrolig. Ansatte bør sikre at samtalelapper til helseavdelingen legges i lukket konvolutt, og at konvolutter gjøres lett tilgjengelige for alle innsatte.

Oppfølging

Kongsvinger fengsel har gjort konvolutter til samtalelapper tilgjengelig på alle avdelinger i fengselet via avdelingsbetjenter. For å gjøre det mer synlig at det er mulig å legge samtalelapp i en konvolutt, står det skrevet på samtalelappene at innsatte kan be om konvolutt dersom de ønsker det. Dette gjelder også henvendelser til andre tjenester, utover helse, dersom det er ønskelig fra innsatte at henvendelsen skal behandles konfidensielt. Samtalelappene er endret i samarbeid med helseavdelingen og tatt i bruk 5. april 2016.

Toalett på cellene

Funn og anbefaling

Etter besøkene til Drammen og Vadsø fengsler anbefalte Sivilombudsmannen at fengslene bør sikre at alle innsatte kan gå på toalettet når det er nødvendig og at det kan skje på en hygienisk og anstendig måte. Toaletter bør installeres på cellene, og fram til dette er gjennomført bør alle innsatte sikres mulighet til å bruke toalettene ved behov uansett tid på døgnet.

Oppfølging

Drammen fengsel har informert ombudsmannen om at bygging av toalett på alle cellene ferdigstilles innen august 2017.

Vadsø fengsel jobber sammen med Statsbygg for å installere toalett på alle celler.

Pasientrettigheter

Funn og anbefaling

Under besøket til psykiatrisk avdeling ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) ble det funnet flere forhold som økte risikoen for dårlig ivaretakelse av pasientrettigheter. Dette innebar blant annet høy bruk av mekaniske tvangsmidler og skjerming av pasienter, mangelfull dokumentasjon ved tvangsvedtak, kortvarig fastholding uten vedtak, mangel på gode rutiner for å varsle om pasientskader, mangelfull lysskjerming nattestid og lite muligheter for daglige turer ut i friluft for flere pasienter. Det ble også påpekt uheldige trekk ved institusjonskultur og holdninger hos personalet ved særlig én post ved sykehuset.

Oppfølging

UNN har igangsatt en omfattende oppfølgningsprosess etter besøket. Det er utarbeidet en handlingsplan som blant annet beskriver opplæringstiltak, holdningsarbeid og utarbeidelse av konkrete prosedyrer organisert etter sentrale innsatsområder, deriblant tiltak i forhold til tvangsmiddelbruk og lovgivning. Sykehuset har blant annet involvert pasienter, pårørende og bruker- og interesseorganisasjoner i sitt oppfølgingsarbeid. De har videre informert om at sykehusets styre og styret i Helse Nord RHF holdes løpende orientert om oppfølgingene av forebyggingsenhetens funn.

Etter besøket til UNN har både styreleder og internrevisjonen i Helse Nord RHF hatt møte med forebyggingsenheten for å få mer innsikt i funn fra besøket og i arbeidsmetoden for besøkene. Helse Nord RHF har deretter gjennomført en internrevisjon av Nordlandssykehuset HF. Denne internrevisjonen var inspirert av metoden for forebyggingsbesøkene, blant annet ved at den benyttet ekstern ekspertise og så helhetlig på forholdene for pasientene. Den fokuserte på en rekke områder som er viktige for å styrke pasientenes rettigheter, inkludert fysiske forhold, bruk av tvangsmidler, skjerming, bemanning og kompetanse og aktivisering.

Nasjonal dialog

Rådgivende utvalg

Forebyggingsenhetens rådgivende utvalg ble etablert våren 2014 og består av representanter for organisasjoner som har kompetanse på områder som er viktige for forebyggingsarbeidet som menneskerettigheter, barn, likestilling og diskriminering, og kunnskap om forholdene for innsatte, pasienter og arrestanter osv.

I 2016 har det vært avholdt fire møter i det rådgivende utvalget. Utvalgets medlemmer har bidratt med innspill til, og tilbakemeldinger på, forebyggingsarbeidet, diskutert aktuelle problemstillinger og delt sin fagkunnskap om en rekke tema. Blant annet er oppfølging av besøk, særlige utfordringer for utviklingshemmede i fengsel, praksis på barnevernsinstitusjoner, involvering av bruker- og erfaringskompetanse i arbeidet og prioriteringer for 2017 blitt diskutert.

Utvalget består av representanter fra følgende organisasjoner:

• Nasjonal institusjon for menneskerettigheter

• Likestillings- og diskrimineringsombudet

• Barneombudet

• Advokatforeningens menneskerettighetsutvalg

• Legeforeningen v/Norsk psykiatrisk forening

• Psykologforeningens menneskerettighetsutvalg

• Norsk organisasjon for asylsøkere (NOAS)

• Norsk forbund for utviklingshemmede (NFU)

• Jussbuss

• Mental Helse Ungdom

• We Shall Overcome

• Nettverk for forskning og kunnskapsutvikling om bruk av tvang i det psykiske helsevernet (TvangsForsk)

• Den norske Helsingforskomité (NHC)

• Stiftelsen Retretten

• Amnesty International Norge

Utvalget har fått to nye medlemmer i løpet av året: Mental Helse Ungdom og Stiftelsen Retretten har erstattet Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) og Antirasistisk Senter.

Det planlegges fire møter i rådgivende utvalg i 2017.

Sivilombudsmannens menneskerettighetsseminar 2016

19. oktober 2016 ble Sivilombudsmannens årlige menneskerettighetsseminar arrangert. 180 deltakere var samlet på seminaret som hadde tema «Rettssikkerhetsgarantier i psykisk helsevern». Seminaret var en del av Sivilombudsmannens markering av at tilleggsprotokollen til FNs torturkonvensjon (OPCAT) fylte 10 år i 2016.

Programmet bestod av innledninger og panelsamtaler som belyste problemstillinger knyttet til kontroll- og tilsynsorganer i psykisk helsevern, redusert bruk av tvang og forslaget til endringer i psykisk helsevernloven. I sitt åpningsinnlegg la ombudsmann Aage Thor Falkanger vekt på at Sivilombudsmannen særlig ønsker å konsentrere seg om utsatte grupper, både i behandling av klagesaker og i forebyggingsarbeidet. Pasienter som er underlagt tvang i det psykiske helsevernet befinner seg i en særlig sårbar situasjon, og behovet for rettssikkerhet er stort.

Internasjonalt samarbeid

I 2016 har forebyggingsenheten fortsatt det gode samarbeidet med en rekke internasjonale aktører på menneskerettighets- og forebyggingsfeltet. Enhetens medarbeidere har deltatt på seminarer og møter hvor de har holdt innlegg, deltatt i panelsamtaler og bidratt til å bygge egen og andres kompetanse. Enheten har hatt stort utbytte av å utveksle erfaringer og informasjon med representanter fra andre lands forebyggingsorganer, SPT, CPT, OSSE og det sivile samfunn.

Sivilombudsmannen har også i løpet av året mottatt besøk av delegasjoner der tema for besøket blant annet har vært forebyggingsarbeid. Forebyggingsenheten har hatt møte med organisasjonen International Rehabilitation Council for Torture Victims (IRCT) og holdt innlegg for delegasjoner fra Bulgaria, Taiwan, Thailand og Russland.

Forebyggingsenheten har bidratt jevnlig til det europeiske nyhetsbrevet som publiseres i regi av Europarådet.

Del 7 i årsmeldingen redegjør nærmere for det internasjonale samarbeidet.