Sammendrag

Helse- og omsorgsdepartementet foreslår i proposisjonen å lovfeste noen grunnleggende prinsipper for anvendelsen av en godkjenningsmodell for fritt brukervalg i kommunale helse- og omsorgstjenester. Det forslås at godkjenningsmodellen skal lovfestes som ny § 311 i helse- og omsorgstjenesteloven.

Godkjenningsmodellen vil være en juridisk ramme som gjør at kommunene kan innføre fritt brukervalg enklere og raskere, enn hvis hver enkelt kommune skulle ha utredet og laget disse rammene selv. Grunnprinsippene i forslaget om å lovfeste en godkjenningsmodell for fritt brukervalg er at brukeren får velge mellom leverandører som er godkjent av og har kontrakt med kommunen. Kommunen annonserer en utlysning med oversikt over søknadsprosess, krav, kontraktsvilkår og fastsatt kompensasjon for leverandørene. Leverandører som oppfyller kravene har rett til å levere tjenester på vegne av kommunen. Kommunen har stor frihet til å utforme kravene innenfor lovens øvrige rammer. Kommunen skal inngå en kontrakt med leverandører som oppfyller kravene.

I dag er det svært få brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester som har mulighet til å velge hvem som skal levere den hjelpen de trenger. Regjeringen vil gjøre det enklere for kommunene å innføre fritt brukervalg for å øke valgfriheten for de som mottar helse- og omsorgstjenester. Det vil være opp til hver enkelt kommune om de ønsker å benytte seg av regelverket. I kommuner hvor det offentlige har monopol på å levere helse- og omsorgstjenester er valgfrihet forbeholdt innbyggere som har mulighet til å betale for et annet tilbud selv. Det bidrar til en todeling av helsetjenesten.

Beslutningen om å benytte seg av private leverandører for helse- og omsorgstjenester er overlatt til den enkelte kommune. De fleste av landets kommuner har i dag verken innført eller har planer om å innføre fritt brukervalg, noe som vil si at majoriteten av brukerne av kommunale helse- og omsorgstjenester ikke har mulighet til å velge leverandør av tjenestene de mottar. Hensikten med forslaget er å øke valgfriheten for de som mottar helse- og omsorgstjenester ved å gjøre det enklere for kommuner som politisk bestemmer å innføre fritt brukervalg.

Med departementets forslag til lovendring vil kommunene fremdeles kunne velge om og hvordan fritt brukervalg skal innføres, og de står også fritt til å velge hvordan avtalene med de private leverandørene skal inngås. Forslaget vil gi kommunene lovfestede rammer som skal bidra til økt legitimitet for bruk av denne modellen på linje med ordinære offentlige anskaffelser, og vil sende et tydelig signal fra lovgiver om at valgfrihet for pasienter, brukere og pårørende er et prioritert område.

Komiteens merknader

Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Tore Hagebakken, Ingvild Kjerkol, Hege Haukeland Liadal, Tuva Moflag og Tellef Inge Mørland, fra Høyre, Erlend Larsen, Mari Holm Lønseth, Sveinung Stensland og Camilla Strandskog, fra Fremskrittspartiet, Kari Kjønaas Kjos og Morten Stordalen, fra Senterpartiet, Kjersti Toppe, fra Sosialistisk Venstreparti, Nicholas Wilkinson, fra Venstre, Carl-Erik Grimstad, og fra Kristelig Folkeparti, lederen Geir Jørgen Bekkevold, viser til at Helse- og omsorgsdepartementet foreslår å lovfeste en godkjenningsmodell som gjør at kommunene kan innføre fritt brukervalg enklere og raskere enn hvis hver enkelt kommune skulle ha utredet og laget disse rammene selv. Det foreslås å lovfeste godkjenningsmodellen som ny § 3-11 i helse- og omsorgstjenesteloven. Komiteen har avholdt høring om lovproposisjonen, der Fagforbundet, Norsk Sykepleierforbund, Pensjonistforbundet og NHO Service og Handel deltok. Komiteen viser til at kun NHO Service og Handel var positive til lovforslaget.

Komiteen viser til at Sverige og Danmark har lagt større føringer for fritt brukervalg i sin nasjonale lovgivning enn Norge. I Danmark er kommunene pålagt å innføre fritt brukervalg gjennom lov, og hovedregelen er at brukeren skal kunne velge mellom minimum to leverandører, der én kan være kommunen. I Sverige er innføringen av valgfrihetssystemet valgfritt for kommunene, men kommunene må forholde seg til loven når den først velger å innføre ordningen.

Komiteen viser til at leverandører som oppfyller kravene fra kommunen i den svenske modellen, får en rett til å levere tjenester på vegne av kommunen. Videre har den svenske modellen løpende annonsering i sitt valgfrihetssystem. Dette innebærer at leverandørene uten hensyn til frister kan søke om å levere tjenester for kommunen. Det er etablert en nasjonal digital plattform der leverandørene har en samlet oversikt over alle oppdragene landets kommuner har lagt ut. Gjennom denne nasjonale digitale plattformen kan hvem som helst, etter eget ønske, søke om å få delta i systemet. For å kunne velge mellom disse aktørene, må brukerne ha tilgang til god informasjon. Det er kommunens ansvar å sørge for at tjenestemottakerne får nødvendig og tilpasset informasjon, og noen vil ha behov for støtte til å gjøre valg i tråd med egne preferanser og behov.

Komiteen viser til at flere tjenesteleverandører kan gi økt valgfrihet for brukerne, men at ordningene i begge land har ført til økt andel konkurser blant de private leverandørene innenfor helse- og omsorgstjenestene. Komiteen merker seg at dette fører til at kommunene må ha tjenestetilbud og personell i beredskap, og konkursene kan skape usikkerhet for brukerne. Flere kommuner har derfor valgt å avgrense valgfrihetssystemet til mindre sårbare tjenester. Danmark har innført en form for konkursgaranti der kommunen trer inn og yter tjenester ved konkurs.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Venstre og Kristelig Folkeparti, sin ambisjon er å skape pasientens helsetjeneste. Helse- og omsorgstjenesten må organiseres med utgangspunkt i pasientenes behov, og pasientene skal sikres et likeverdig tilbud av helse- og omsorgstjenester over hele landet. Valgfrihet står sentralt for disse fire partiene. Flertallet mener det er et viktig mål at alle skal få bestemme mest mulig over sin egen hverdag. Valgfrihet gir mangfold og muligheter for pasienter, brukere og pårørende.

Flertallet peker på at fritt brukervalg betyr større mulighet til å velge tjenesteyter (hvem), medvirke til innholdet i tjenestetilbudet (hva), på hvilken måte den ytes (hvordan) og på hvilket sted og tidspunkt tjenesten gis (hvor og når). Gjennom fritt brukervalg gis den enkelte økt innflytelse over eget tjenestetilbud og kan i større grad tilpasse dette ut fra egne ønsker og behov. Det er dette som er kjernen i pasientens helsetjeneste.

Flertallet mener de gode løsningene finnes i samspillet mellom innbyggerne og klok ressursbruk fra dem som kjenner innbyggerne best. For å dekke behovet for omsorgstjenester fremover er det helt nødvendig å ta i bruk alle tilgjengelige ressurser for å løse oppgavene. Flere og ulike leverandører i markedet gir mangfold og mulighet for innovasjon og utvikling av nye løsninger både i kommunene og sektoren generelt. Flertallet synes det er bra at regjeringens forslag legger til rette for mer valgfrihet og mangfold for pasientene og brukerne.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil påpeke at den valgfriheten som fremheves, er illusorisk. Disse medlemmer viser til at regjeringens lovforslag ikke har konsekvenser for muligheten til å medvirke til innholdet i tjenesten (hva) eller på hvilket sted og tidspunkt tjenesten gis (hvor og når), men kun hvilken leverandør som leverer tjenesten (hvem). Disse medlemmer merker seg erfaringer fra Sverige, der valgfriheten for tjenestenes innhold er forbeholdt dem som kan betale for tilleggstjenester. Disse medlemmer er av den oppfatning at de sykeste og skrøpeligste eldre, som har størst behov for helse- og omsorgstjenesten, også har dårligst forutsetninger for å orientere seg og foreta valg i et marked. Disse medlemmer merker seg at den privatiseringen og oppstykkingen regjeringen går inn for, vil vanskeliggjøre samordning av tjenestene, som vil ramme nettopp de skrøpeligste og sykeste hardest. Disse medlemmer merker seg påstanden om at det er «helt nødvendig å ta i bruk alle tilgjengelige ressurser for å løse oppgavene». Disse medlemmer minner om at den viktigste ressursen i omsorgstjenesten er de ansatte. Disse medlemmer merker seg at det i 2019 er estimert å mangle 4 500 sykepleiere, 1 100 spesialsykepleiere og 2 650 helsefagarbeidere i helse- og omsorgstjenesten, og at mangelen er forventet å øke betydelig i årene fremover. Disse medlemmer minner om at det ikke blir flere ansatte i omsorgstjenesten av at det etableres flere kommersielle bedrifter, men at disse bedriftene snarere må antas å konkurrere om et begrenset antall fagpersoner. Disse medlemmer er derfor usikker på hvilke ekstra ressurser man tar i bruk ved å lette etableringen for kommersielle tjenesteytere. Disse medlemmer viser til svenske erfaringer, hvor etableringen av såkalt «Fritt brukervalg» er forbundet med svekkede lønns- og arbeidsvilkår for de ansatte i tjenesten. På denne bakgrunnen frykter disse medlemmer at «Fritt brukervalg» vil gjøre det mindre attraktivt å arbeide i den kommunale helse- og omsorgstjenesten enn det er i dag.

Disse medlemmer er kritiske til et hurtigløp for innføring av flere privatiserte løsninger i eldreomsorgen. Disse medlemmer er særlig bekymret for Fremskrittspartiets forslag om å pålegge alle kommuner med over 5 000 innbyggere å innføre en slik ordning. Disse medlemmer mener at de store demografiske utfordringene vi står overfor, særlig i distriktskommuner med spredt bosetting, ikke løses med mer oppsplitting og privatisering av eldreomsorgen. Framtidas eldreomsorg må bygge på en helhetlig bruk av kompetanse og ressurser, der kommuner og spesialisthelsetjeneste samarbeider om de mest sårbare eldre med sammensatte pleie- og omsorgsbehov. For disse medlemmer handler frihet i omsorgen om å få mer variasjon og mulighet til å bestemme hverdagen mest mulig selv. Det handler om at man møter flinke fagfolk som er trygge i jobben sin, og tjenester som henger sømløst sammen. Disse medlemmer vil satse på norsk eldreomsorg gjennom mer ressurser og større tillit til ansatte, faste hele stillinger og bedre arbeidshverdager.

Disse medlemmer viser til at lovforslaget bygger på den svenske modellen for valgfrihet i eldreomsorgen. Disse medlemmer viser til at det i begynnelsen var en del ideelle og små private aktører på det svenske markedet, men at de etter hvert har blitt kjøpt opp av de store velferdskonsernene. I Stockholm er 62 prosent av hjemmetjenestene drevet av private aktører. Disse medlemmer mener det er oppsiktsvekkende at regjeringen vil innføre en modell for eldreomsorgen som har vist store svakheter i møtet med pandemien i Sverige. Den svenske koronakommisjonen har slått fast at den svenske eldreomsorgen ikke var forberedt, og for dårlig rustet til å håndtere en pandemi. Disse medlemmer vil påpeke at det ikke finnes dokumentasjon på at en slik privatiseringsreform gir bedre kvalitet. Tvert imot kan mange tilbydere vanskeliggjøre koordinering og samarbeid. Økt byråkrati gir økte kostnader, noe innspillene til regjeringens høring også uttrykte stor bekymring for.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Venstre og Kristelig Folkeparti, viser til at Sverige har lagt større føringer for fritt brukervalg i sin nasjonale lovgivning enn hva regjeringen foreslår. I Sverige er innføringen av valgfrihetssystemet valgfritt for kommunene, men kommunene må forholde seg til loven når den først velger å innføre ordningen. Den svenske loven er en prosesslov som trekker opp overordnede nasjonale rammer for valgfrihetssystemet. Utgangspunktet er at konkurransen om offentlig finansiert kommunal helse- og omsorgstjeneste skal skje på like vilkår. Videre innebærer den svenske modellen at grunnleggende vilkår for godkjenning fastsettes på nasjonalt nivå. Ut over disse grunnleggende standardene kan kommunene tilpasse oppdraget etter lokale forhold, ressurser og behov. Alle leverandører som oppfyller vilkårene for godkjenning, får rett til å yte tjenester finansiert av kommunen. Flertallet viser til sine øvrige merknader om regjeringens forslag til godkjenningsmodell for fritt brukervalg, og understreker at det er vesentlige forskjeller mellom den svenske modellen og forslaget fra regjeringen.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at kommunene blir sittende med ansvaret dersom de private aktørene går konkurs. Dette betyr at den offentlige tjenesten pålegges et beredskapsansvar som de private blir fritatt for, noe som i realiteten betyr at de offentlige og private ikke konkurrerer på like vilkår. Det er krevende for den offentlige virksomheten å planlegge for helhetlig og stabil drift når man risikerer å overta store porteføljer på kort varsel. Disse medlemmer mener at det er de sårbare eldre som blir taperne i et slikt system, fordi man risikerer brudd i tjenesteleveransen og brå endringer for en brukergruppe som trenger tillitsfulle relasjoner og stabile tjenester.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Venstre og Kristelig Folkeparti, merker seg at opposisjonen mener de vet best hva som er viktig for sårbare eldre. Flertallet vil at flere skal få velge selv hvem som skal komme hjem til seg når man trenger hjelp. Flertallet vil at brukerne skal være sjef i eget liv, ikke at de rød-grønne skal bestemme over deres liv.

I kommuner som benytter seg av godkjenningsmodellen for fritt brukervalg, vil brukere kunne velge mellom leverandører som kommunen på forhånd har godkjent. Det gir brukere ikke bare klagerett, men i praksis også bytterett. Flertallet mener retten til å bytte har en egen verdi, spesielt når det handler om de mest intime og viktigste tingene i livet. Flertallet ønsker å gi innbyggere mer makt i møte med kommunen og mener en godkjenningsmodell for fritt brukervalg er et viktig steg i riktig retning.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti merker seg at regjeringen og regjeringspartiene i komiteen hevder at lovendringen vil føre til at eldre får større valgfrihet til å bestemme innholdet i tjenesten de skal motta. Disse medlemmer merker seg at denne påstanden er udokumentert, og at selve lovforslaget begrenser seg til valg av leverandør. Disse medlemmer merker seg at valg av innhold i tjenesten begrenser seg til eventuelle tilleggstjenester som kan kjøpes mot betaling. Disse medlemmer konstaterer at åpningen for å la kommersielle Fritt brukervalg-aktører tilby tilleggstjenester, tilrettelegger for utviklingen av et todelt helsevesen, ettersom det vil være forbeholdt brukere med god privatøkonomi.

Disse medlemmer viser til erfaringer fra Sverige, hvor kommersielle leverandører har hatt lavere personaltetthet, flere timeansatte, lavere lønn og lavere andel ansatte med formell utdanning. Disse medlemmer merker seg at man har observert et kappløp mot bunnen i den svenske eldreomsorgen, der også offentlige tjenester har hatt et økt press på lønns- og arbeidsvilkår etter konkurranse fra kommersielle.

Disse medlemmer merker seg at svenske erfaringer også viser at de kommersielle tilbyderne av omsorgstjenester i hovedsak etablerer seg der markedet er størst og mest lukrativt, og at Fritt brukervalg dermed bidrar til økt sentralisering av tjenestene. Disse medlemmer mener konsekvensen blir at den eventuelle valgfriheten som følger av reformen, begrenser seg til større byer og sentrale strøk, og at denne overetableringen trekker helsepersonell vekk fra distriktene og fra fattige bydeler i de større byene.

Disse medlemmer merker seg at blant organisasjonene som deltok på Stortingets høring, var det bare næringslivets organisasjon som støtter forslaget, mens organisasjonen som representerer brukerne og de faglige ansatte, er svært skeptiske. Modellen som regjeringens forslag er basert på, er grundig utprøvd i Sverige, med det resultat at de har en sterk fremvekst av kommersielle aktører, økt bruk av deltid og økt forekomst av konkurser. Det er for disse medlemmer vanskelig å se hvordan en slik utvikling vil styrke et helhetlig og kvalitetsmessig sterkere tilbud i kommunene.

Disse medlemmer mener det er svært uheldig å legge til rett for et regime som vil føre til stort behov for å styrke styrings- og kontrollmekanismene i kommunene. Disse medlemmer mener velferdspengene våre skal gå til styrket tilbud og mer selvbestemmelse, i stedet for profitt til enkeltaktører og økt byråkrati.

Disse medlemmer viser til høringsinnspillet fra Norsk Sykepleierforbund (NSF), og deler deres bekymring for at ordningen vil kunne svekke rekrutteringen av helsepersonell til distriktene. I en situasjon der vi står overfor en bemanningskrise i helsesektoren, mener disse medlemmer det er svært uheldig å legge til rette for flere aktører og mer usikre arbeidsforhold for ansatte. Disse medlemmer vil også understreke hvor viktig det er med færre arbeidsplasser og faste ansettelser i et smittevernperspektiv, og i arbeidet med å utvikle helhetlige tjenester.

Disse medlemmer merker seg at også Fagforbundet er kritisk, og at de i likhet med NSF peker på at forslaget er svært dårlig utredet. De mener forslaget legger til rette for svekket helhetsomsorg, svekket beredskap og svekket lokaldemokrati. Dette er innspill som disse medlemmer mener bør tas på alvor.

Disse medlemmer viser til Pensjonistforbundet, som jobber for mange av de som skal bruke tjenestene. De viser i sitt innspill til det er få brukere som kjenner til og benytter seg av avtalene om fritt brukervalg der det finnes i dag. De som benytter seg av det, er imidlertid de mest ressurssterke, som evner å orientere seg om tilbudene i helsetjenesten. Pensjonistforbundet mener at kommunene bør bruke mer tid og ressurser på kvalitetsheving av tjenestene i stedet for å delegere disse tjenestene til private tilbydere som forslaget fra regjeringen om «fritt» brukervalg er. Disse medlemmer er enig med Pensjonsforbundet.

Disse medlemmer mener løsningen for en bedre eldreomsorg ligger i å gi kommunene større handlingsrom, økt tillit til de ansatte, mer selvbestemmelse hos de som mottar tjenester, og nok folk på jobb. Disse medlemmer mener det er behov for en tillitsreform i eldreomsorgen, og en kraftig kvalitetsheving av eldreomsorgen i kommunene. Disse medlemmer viser til at det forutsetter at kommunene får utøve sitt sørge-for-ansvar uten at det er stykket opp i mindre biter, og en kraftig økning av kommunenes midler som kan brukes på helse og omsorg.

Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti viser til at Sosialistisk Venstreparti i sitt alternative statsbudsjett har foreslått å øke tilskuddet til kommunene med over 5,5 mrd. kroner.

Dette medlem viser til at uten nok ansatte vil tjenestene aldri kunne bli sterke nok til å tilby den variasjon, kvalitet og valgfrihet for innbyggere som er nødvendig. Dette medlem mener derfor det er nødvendig med en bemanningsnorm i eldreomsorgen. En slik bemanningsnorm må ha med seg helheten av de ansatte som jobber i eldreomsorgen, og utvikles i samarbeid med de ansattes organisasjoner.

På denne bakgrunn fremmer dette medlem følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen, i samarbeid med ansattes organisasjoner, utrede og foreslå kvalitets- og kompetansebaserte bemanningsnormer i eldreomsorgen. En bemanningsnorm må ta hensyn til alle relevante yrkesgrupper, der leger, sykepleiere, helsefagutdannede og andre relevante yrkesgrupper er en del av vurderingen, og det må komme fram hvordan oppgaveglidning, utdanning og kompetanseheving kan bidra til å nå bemanningsnormen.»

Dette medlem mener det er avgjørende at innbyggere får mer å si når de mottar tjenester fra kommunen. De ansatte er nærmest mottakerne av tjenestene, og må bli vist tillit til at de i samarbeid med mottakerne av tjenesten best kan finne fram til nødvendige og gode tjenester. Slik får vi gode tjenester basert på kvalitet og behov i befolkningen og gir mer valgfrihet for innbyggerne.

Dette medlem mener det er på høy tid med en tillitsreform i eldreomsorgen, og fremmer på denne bakgrunn følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen utføre prøveprosjekter for kommuner som ønsker å etablere tiltak med økt innbygger- og ansattmedvirkning i omsorgssektoren, og sikre evaluering av disse sammen med fagorganisasjonene og brukerorganisasjonene, slik at erfaringene kan danne utgangspunkt for en tillitsreform i offentlig sektor.»

«Stortinget ber regjeringen etablere et nasjonalt kompetansesenter som skal gi veiledning og støtte for gjennomføring av en tillitsreform i kommunesektoren i samarbeid med innbyggere som bruker tjenestene, og fagorganisasjonene.»

«Stortinget ber regjeringen identifisere utvalgte områder innenfor offentlig sektor der det særlig trengs en kvalitetsheving av tilbudet, og fremme forslag til hvordan en slik kvalitetsheving kan gjennomføres, innenfor en tillitsbasert modell.»

«Stortinget ber regjeringen innføre en statlig støtteordning for kommuner som ønsker å gjennomføre forsøk med mer selvbestemmelse over deler av hjemmehjelpstiden for eldre i offentlig regi.»

«Stortinget ber regjeringen fremme forslag til endringer av lovverket for eldreomsorgen, slik at offentlige tilskudd og brukerbetaling kommer eldre til gode, slik at disse pengene ikke går til profitt for kommersielle private eiere.»