Presidenten: Etter ynske frå sosialkomiteen vil presidenten foreslå at taletida vert avgrensa til 10 minutt til Høgre og 5 minutt til kvar av dei andre gruppene.

Vidare vil presidenten foreslå at det vert gitt høve til fem replikkar med svar etter innlegg frå medlemmer av Regjeringa.

Vidare vil presidenten foreslå at dei som måtte teikne seg på talarlista utover den fordelte taletida, får ei taletid på inntil 3 minutt.

– Det er vedteke.

Bent Høie (H) (ordfører for saken): Omsetningen av legemidler i Norge i 2001 er anslått til 12,7 milliarder kr. Nær to tredjedeler av omsetningen finansieres av fellesskapet. Det er derfor god grunn til å fokusere på hvorvidt disse midlene brukes riktig.

I budsjettinnstillingen for 2002 uttrykte et flertall i komiteen, bestående av alle partier med unntak av Fremskrittspartiet, følgende:

«Flertallet er lite tilfreds med at generisk substitusjon har funnet sted i mindre utstrekning enn det er grunnlag for, og anser det som fordelaktig om substitusjonsomfanget øker, slik at konkurransen mellom legemiddelfirmaene blir mer effektiv.

Komiteen vil at mulighetene for substitusjon og det uutnyttede potensiale som er i apoteknæringen, på sikt tas ut slik at det kan gi brukerene billigere medisiner.»

Denne saken tar opp i seg nettopp dette gjennom fire virkemidler:

• fastsettelse av markedsbaserte indekspriser for utvalgte generiske legemidler

• forenkling av meldeplikten når apotek bytter til kopipreparat

• krav om journalført medisinsk begrunnelse mot reservasjon fra rekvirenten mot bytte

• forbud mot etterskuddsvise rabatter ved salg av legemidler

I hovedsak finnes det ikke effektiv priskonkurranse mellom ulike tilbydere av legemidler. Dette skyldes bl.a. at patentbeskyttelsen på legemidler normalt varer i 10–15 år. Patentbeskyttelsen er riktig fordi selskapene må få dekket inn de betydelige utgiftene de har til forskning og utvikling. Dermed tjener patentbeskyttelsen samfunnets interesser – det utvikles nye legemidler. Desto viktigere er det at virkemidlene for å få konkurranse når patentbeskyttelsen forsvinner, er effektive. En skal da inn på et marked hvor originalprodusenten har fått bygd seg opp lojalitet over lang tid. Samtidig er det norske legemiddelmarkedet preget av at legen og pasienten har få økonomiske incentiver for å velge det billigste produktet – så lenge staten i all hovedsak betaler regningen. Dermed blir ikke legemiddelvalget og bruken bare et spørsmål mellom legen og pasienten – det blir også et spørsmål for samfunnet. Det er det to viktige grunner til: Forsvarlig legemiddelbruk er et viktig folkehelsespørsmål, og riktig legemiddelbruk er et viktig økonomisk spørsmål.

Dagens gevinstdelingsmodell har gitt positive resultater, men flertallet mener at potensialet ikke blir tatt ut på en god nok måte. Derfor støtter regjeringspartiene og Sosialistisk Venstreparti Regjeringens forslag om et indeksprissystem. Da vil en for hver byttegruppe etablere en pris som folketrygden refunderer, uavhengig av hvilket legemiddel innenfor gruppen apoteket faktisk utleverer til kunden. Ved at indeksprisen fastsettes som et veid gjennomsnitt innenfor hver byttegruppe, vil de bli en prisreduksjonsdrivende effekt i systemet.

Da vil apotekene i all hovedsak anbefale pasienten det billigste alternativet. Dette vil være hovedregelen. Ved at kravet til når legen kan reservere seg, skjerpes i saken, vil også legens oppmerksomhet omkring problemet øke. De vil ikke ha som oppgave til enhver tid å ha oversikt over hvilket legemiddel i byttegruppen som er billigst, men kan gjennom sin kontakt med pasienten og ved å la være å reserve seg mot bytte, legge til rette for at apoteket selger det mest konkurransedyktige legemiddelet. De tilfellene som det har vært mest debatt om, er når pasienten eller legen reserverer seg. Alle partier, med unntak av Fremskrittspartiet og Senterpartiet, støtter Regjeringens forslag om at i de tilfellene hvor pasienten insisterer på å bruke et dyrere preparat, må pasienten selv betale mellomlegget. Dette er et eget valg pasienten tar i en situasjon der det ikke er noen medisinsk grunn for å ikke si ja til et rimeligere produkt.

I de tilfellene som legen reserverer seg mot bytte, vil det ikke være riktig at pasienten skal betale mellomlegget. Det ville i tilfelle vært en form for ekstraegenandel for personer som selv ikke har ansvaret for sin situasjon. Det ville også økt risikoen for at pasienten ikke ville ha legemiddelet. Alternativene er derfor at enten apoteket eller folketrygden betaler mellomlegget. Det som taler for at apotekene betaler dette mellomlegget, er at indeksprissystemet under ett bør gi det enkelte apotek en akseptabel inntjening, og at en må se på inntjeningen fra denne gruppen legemidler under ett. Det andre forholdet er at dette ville forsterke oppmerksomheten på at reservasjon ikke må brukes som hovedregel, men kun i de tilfellene der det er en medisinsk begrunnelse.

Regjeringspartiene og Sosialistisk Venstreparti har i innstillingen støttet Regjeringen på dette punktet. Imidlertid har vi i de diskusjonene vi har hatt etter avgivelsen av saken, kommet fram til at det ved innføringen av systemet bør være folketrygden som betaler dette mellomlegget. Dette er et lite element i ordningen, og vi vil ha anledning til å komme tilbake til dette i forbindelse med evalueringen av systemet i revidert nasjonalbudsjett for 2004. Dette går fram av forslaget som regjeringspartiene og SV har omdelt i salen.

Fra industrien er det framholdt at generisk bytte utgjør en helserisiko fordi legemiddelet har en annen farge eller form, og at pasienten dermed kan bli forvirret. Jeg mener dette argumentet tillegges altfor stor vekt. For det første må det uansett være mulig i større grad å bruke doseringspakning til denne pasientgruppen. For det andre ble det i 2001 godkjent mer enn 300 endringer i legemidler på det norske markedet, der ca. 170 av disse endringene førte til endret utseende, mens vel 130 førte til skjulte endringer i sammensetning. Det viser at industrien selv ofte endrer legemiddelets utseende, uten at dette i de sammenhenger tillegges særlig stor vekt.

Det er verd å merke seg at tre store aktører gjennom eierskap, deleierskap og kjedeavtaler kontrollerer i underkant av 90 pst. av markedet. Når en i tillegg vet at integreringen mellom apotek og grossist gjør at de integrerte kjedene er tjent med at rabatter holdes tilbake i grossistleddet, er det åpenbart behov for å sikre at rabatten fra leverandør blir videreført helt fram til kunden. Derfor støtter regjeringspartiene og Sosialistisk Venstreparti forslaget om forbud mot alt annet enn samtidige rabatter. Det er overraskende at ikke de andre partiene ser at det er et åpenbart smutthull i dagens regelverk som åpner for at en kan gi rabatter i etterkant og dermed hindre at gevinsten av konkurranse kommer kundene til gode. Det er derfor riktig at denne regelen ikke bare omfatter legemidlene i byttegruppen, men alle legemidler. Etterskuddsvise rabatter eller bonuser gjør det umulig å ha god nok oversikt over prisbildet. Men kravet om samtidige rabatter vil kunne spore til enda sterkere konkurranse mellom de ulike legemiddelleverandørene og grossistene, samtidig som myndighetene får et bedre grunnlag for å foreta forholdsmessige inngrep i markedet der dette framstår som nødvendig.

I andre land er det tradisjon for at legen skriver ut virkestoff på resepten, og at apoteket velger produkt. I Norge har vi en tradisjon for at legen også bestemmer produktet. Vi har heldigvis fått en gryende debatt om forholdet mellom legemiddelindustrien og legene. Det er nødvendig å videreføre denne debatten. Jeg er derfor glad for at alle partier med unntak av Fremskrittspartiet er med på forslaget om å be Regjeringen utrede en videreutvikling av en modell som innebærer at rekvirenten skriver ut virkestoffet på resepten, og ikke som i dag et bestemt legemiddel.

Avslutningsvis i denne debatten kan jeg ikke la være å kommentere Apotekerforeningens opptreden i denne saken. Dette er en forening som har god og jevnlig kontakt med Stortinget, og som hele tiden kan få fram sine saklige synspunkter. Men det kan nesten virke som om de mener at det at de får fram sine synspunkter, automatisk skal føre til at vi tar dem til følge. Det er ikke tilfellet, og jeg har blitt svært provosert av måten de har arbeidet på i denne saken, både gjennom påstander om partiers standpunkt i forbindelse med komiteens arbeid og ikke minst i forhold til den frykt som de skapte hos alle sine kunder ved å true med å si opp blåreseptavtalen. Dette er en bransje som kanskje framfor noen er avhengig av tillit både hos myndighetene og hos kundene, så jeg håper at de nå nøye går igjennom håndteringen av denne saken og tar selvkritikk på det.

Med dette vil jeg ta opp mindretallsforslagene som vi er med på i innstillingen, samt det omdelte forslag nr. 3.

I det omdelte forslaget må ordet «innøringen» endres til «innføringen».

Ågot Valle hadde her overtatt presidentplassen

Presidenten: Representanten Bent Høie har tatt opp de forslagene han refererte til.

Asmund Kristoffersen (A): Det er behov for å redusere veksten i det offentliges utgifter til legemidler. Veksten i legemiddelutgiftene har gjennom mange år vært på om lag 10 pst. pr. år. Det er ikke noe særnorsk fenomen, men det er likevel bekymringsfullt. Økt etterspørsel og økt forbruk har selvsagt mange årsaker som f.eks. befolkningsvekst, en stadig eldre befolkning, økt tilgjengelighet på helsetjenester, flere legemidler med god effekt m.m. Legemidler gir selvsagt mange mennesker bedre helse, bedre livskvalitet og et lengre liv, og er dermed et meget viktig ledd i helsevesenet.

Både jeg og Arbeiderpartiet har etterlyst tiltak for å holde veksten i legemiddelutgiftene under kontroll. Derfor mener vi at en må ha nødvendig offentlig prisregulering av markedet. En må bl.a. unngå unødvendig mulighet til å ta ut monopolprofitt gjennom at legemidler med patentbeskyttelse blir uten konkurranse. En må også sørge for at både pasientene og legene har nødvendig kunnskap om de ulike behandlingsalternativene som kopipreparatene, dvs. de generiske legemidlene, representerer.

Legemiddelpolitikk og regulering av legemiddelmarkedet er komplisert. Derfor er jeg og Arbeiderpartiet meget kritiske til at store systemforandringer foreslås gjennom Regjeringens framleggelse av statsbudsjettet. Vi mener dette er uheldig fordi det gir meget kort behandlingstid i Stortinget. Videre måtte hovedprinsippene og til dels detaljene i denne saken legges fast i finanskomiteens behandling av finansinnstillingen, noe som bringer fagkomiteen, i dette tilfellet sosialkomiteen, sent og delvis perifert inn i beslutningsprosessen.

Dette bildet forsterkes ved at Regjeringens forslag betød til dels krevende lovendringer, noe Stortinget bare fikk drøyt en måned på seg til å foreta. Når Regjeringen foreslår et nytt system for utvalgte kopipreparater, dvs. generiske legemidler, gjennom å fastsette en såkalt markedsbasert indekspris, mener Arbeiderpartiet at vurdering av en slik modell burde ha inngått i en bredere gjennomgang av hele legemiddelområdet. Arbeiderpartiet har bedt departementet utrede konsekvenser også av andre modeller, men det har departementet ikke villet, med den begrunnelse at det måtte foretas et lengre utredningsarbeid for å se om andre modeller kunne gi innsparelser.

Ja, jeg kan forstå det, men det understreker sakens kjerne, nemlig at departementet foreslår en helt ny modell uten å sikre seg at f.eks. en videreutvikling av dagens såkalte gevinstdelingsmodell eller andre tiltak kunne ha gitt større kostnadsbesparelser.

Vi har i våre merknader vist til eksempler som kunne gi kostnadsbesparelser, f.eks. utviding av den generiske byttelisten, innføring av generisk foreskriving m.m. Ut fra erfaringer fra andre land er det god grunn til å tro at dette gir effekt.

Jeg mener også at en burde ha utredet spørsmålet om å innføre en maksimal refusjonspris som ligger noen prosent under maksimalprisen for hvert enkelt blåreseptpreparat. Det kunne presset prisen betydelig nedover.

En av de alvorlige effektene av indeksprissystemet er pålegget til apotekene om å selge legemidler med tap dersom legen rekvirerer et legemiddel som har en pris over indeksprisen. Slikt kan vi ikke vedta i et demokratisk land, noe jeg ser at flertallet – slik saksordføreren redegjorde for – kommer til å gjøre i dag ved det forslaget de har lagt fram. Forslaget er i realiteten identisk med Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Senterpartiets forslag, men innebærer forutsetningen om å innføre indeksprissystemet, noe vi er imot. Med et slikt forslag er det vanskelig å se hva som faktisk er igjen av indeksprissystemet. Jeg må innrømme at departementets forslag om forbud mot alt annet enn samtidige rabatter, som skal sikre lavere priser, i beste fall er dårlig dokumentert. Det kan like gjerne ha den motsatte virkning. Forhandlingskraften til apotekene og grossistene overfor legemiddelindustrien kan bli betydelig svekket. Jeg tror i det minste det ville vært lurt å teste ut et slikt system ved bare å gjøre det gjeldende for omsetning av legemidler som inngår i beregningen av indekspris. Vi har fremmet forslag om dette.

Jeg må nevne et forhold til. Når en nå skal innføre indekspris, et helt nytt system, så burde en hatt en offensiv informasjonsstrategi og gjennomført denne i god tid før iverksetting, slik at alle berørte parter visste hva dette var og den praktiske virkningen av det. Dette tror jeg er en stor utfordring for departementet.

Harald T. Nesvik (FrP): Fremleggelsen av denne saken og den korte behandlingstiden som komiteen har hatt, har etter Fremskrittspartiets mening ført til at saken bærer preg av å være et hastverksarbeid der man ikke har kunnet gi saken den tid og oppmerksomhet som skal til. Dette er en meget stor og komplisert omlegging av norsk legemiddelpolitikk, som burde blitt behandlet på en mer seriøs måte enn det som er tilfellet i dag.

Denne saken viser også med all tydelighet at det trengs en fullstendig gjennomgang av norsk legemiddelpolitikk og – forvaltning, men i den forbindelse må man bare konstatere at stortingsflertallet, bestående av regjeringspartiene og Sosialistisk Venstreparti, ikke ville ha dette. Derfor blir man heller ikke overrasket over at det nettopp er disse partiene som innfører nyordningen med et indeksprisbasert system for generiske legemiddel.

Den siste tids debatt i media viser også med all tydelighet de problemene man kommer opp i som følge av disse endringene. Regjeringspartiene og Sosialistisk Venstreparti har i innstillingen lagt opp til en politikk som vil medføre at apotek og pasienter påføres større utgifter og mindre valgfrihet, og dermed økt usikkerhet for pasientenes del.

Det som i den siste tiden virkelig har skapt debatt, er at næringsdrivende i apoteknæringen faktisk kan bli tvunget til å selge med tap. Dette medførte en reaksjon i apoteknæringen som Fremskrittspartiet har full forståelse for. Det er tydelig at denne regjeringen og Sosialistisk Venstreparti i sin iver etter å spare statlige penger, ikke bryr seg om hva som blir konsekvensen av vedtakene. Det som imidlertid har vært interessant å merke seg, er at selv om representanten Ballo har gått høyt ut på banen om hvor fornuftig det er å innføre disse endringene, så kommer partileder Kristin Halvorsen også på banen og forklarer at det må gjøres visse endringer. På denne bakgrunn må man jo spørre hva som er den rette versjonen. Men representanten Ballo vil vel komme inn på hvorfor man har skiftet mening etter at saken er behandlet i komiteen.

Fremskrittspartiet er sterkt imot at det innføres et indeksprisbasert system når det gjelder generiske legemiddel, slik Regjeringen har foreslått. Dette systemet, der en både skyver statens utgifter til legemiddel over på pasientene og tvinger apotekene til å selge med tap, slik proposisjonen og komiteens innstilling legger opp til, er etter Fremskrittspartiets mening et stort overtramp overfor begge disse gruppene. I tillegg frykter Fremskrittspartiet at man vil kunne oppleve større usikkerhet hos pasientene om hvorvidt de tar de korrekte medisinene eller ikke. Hvilke medisiner den enkelte skal ta for sin plage, er etter Fremskrittspartiets mening en tillitssak mellom lege og pasient. Det er viktig at man ikke rokker ved dette tillitsforholdet. I tillegg må man stille spørsmål ved den måten som Regjeringen ønsker å styre priser på i dette markedet. Dette ligner systemer med en tankegang som tilhører en annen tid, og som ikke lenger eksisterer – i så måte er det ikke rart at SV støtter endringen.

Fremskrittspartiet vil stemme mot A i forslaget til vedtak, men vil stemme for alle forslag i innstillingen under B med unntak av romertall II. Fremskrittspartiet ønsker med andre ord ikke å innføre den endringen i legemiddelloven og apotekloven som Regjeringen legger opp til.

Helt avslutningsvis kan jeg med stor glede konstatere at det er flertall for forslaget som er omdelt i dag, mest sannsynlig som en konsekvens av representanten Halvorsens inntreden i saken, slik at vi i hvert fall får endret noe av det håpløse i flertallets forslag.

Olav Gunnar Ballo (SV): Saksordføreren har gitt en grei og oversiktlig redegjørelse for hva saken gjelder, så jeg skal ikke gjenta de lovmessige endringer som foreslås. Jeg vil bare innledningsvis understreke – siden det er tydelig at representanten Nesvik ikke har fått tak i det – at det lovforslag som foreligger, støtter vi i den form det foreligger og uten endringer. De verbalforslag som det skal tas stilling til, vil bli oversendt Stortinget senere. SV har altså ingen andre holdninger i denne saken nå enn da vi behandlet den i komiteen.

Det er tydelig at legemidler engasjerer. Mange bruker legemidler, og endringer av systemet berører mange. Samtidig ser vi at utgiftene til legemidler som refunderes via blåreseptordningen, er i størrelsesordenen 7 milliarder kr på årsbasis.

I de årene jeg har sittet i sosialkomiteen, har man også behandlet en rekke legemidler. Bare i den innstillingen som var i forbindelse med budsjettet, nevnes navn som Actos, Avandia, Singulair, Subutex, for å nevne noen. Vi har sett Remicade og Enbrel. Hvis man skal forstå innstillingene fra sosialkomiteen til vekslende tider, trenger man felleskatalogen. Her forklares hvordan H2-antagonister virker, mekanismen til et astmapreparat i kombinasjon med kortison, hvilken effekt to nye diabetes type II-preparater har, og på hvilke reseptorer de virker – nærmest på det nivået ligger det. Det som er helt åpenbart, er at dette har ikke sosialkomiteens medlemmer suget av eget bryst. Det er heller ikke overraskende at ofte finner man disse betraktningene igjen i skriv fra legemiddelindustrien eller Apotekerforeningen. Det skal man i utgangspunktet ikke ha så mye imot, men det synliggjør hvilken enorm påvirkningskraft spesielt legemiddelindustrien har overfor Stortinget, og hvordan vi – også SV – gjennom mange, mange år har latt oss påvirke slik at vi har vært forsiktige med å gjøre endringer. Det vil være veldig lett å mobilisere en motstand i befolkningen mot de endringene som et nytt system representerer, og på den måten viderefører man også svakhetene ved det eksisterende systemet. Men det er jo ikke slik at det ikke å gjennomføre de endringer som Regjeringen foreslår, ikke har andre konsekvenser. Det er klart at de kostnadene vi her snakker om, har konsekvenser, fordi det er områder man ikke får dekket kostnadene til, og det har ringvirkninger for befolkningen på den måten. I tillegg ser vi at et flertall som også Arbeiderpartiet er med på, er villig til å innføre andre langt mer ytterliggående endringer, nemlig eksempelvis utvidelse av den generiske byttelisten. Det betyr i praksis at man sidestiller kapsler og tabletter, pulver og spray osv., på en måte som i den formen det står her, er vanskelig å få tak i, men som pasienter vil reagere sterkt på hvis de oppdager det. En tilnærming for å unngå det, kan nettopp være det systemet som Regjeringen legger opp til, og som SV er enig i.

Jeg registrerer også at Arbeiderpartiet tar til orde for å redusere leveringsplikten for apotek for generiske legemidler. Det betyr at legemidler man fra pasientenes side ønsker å ha, med et slikt system ikke vil være tilgjengelige. Det er vi uenige i. Det er klart at pasienter som har brukt et preparat, skal kunne være sikre på at apoteket har det når man ber om det.

Noe av det mest overraskende som jeg ser at både Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Senterpartiet er villig til å gå inn på, er en etterskuddsvis rabattordning fra grossist til apotekene. Hva betyr det i praksis? Det betyr at man opererer med én type pris som man får refundert fra folketrygden ved blå resept, og når apoteket har fått sine penger refundert, kommer rabatten inn i ettertid. For meg er det et system som nærmest Økokrim burde se på. Så skal man til og med i forslags form argumentere for videreføring av et slikt system. Er det ikke da ganske åpenbart at man må ha en gjennomgang av dette systemet og innføre nye tiltak nettopp for å hindre det?

Jeg registrerer at både Apotekerforeningen og legemiddelindustrien er opptatt av en videreføring av det systemet. Det bør ikke overraske noen. For dette gir en gevinst, gjennom utgifter for det offentlige og uten at det kommer pasienten til gode. Det SV er opptatt av, er at den type reduserte utgifter som dette systemet kan skape, er det pasientene som skal tjene på, ikke legemiddelindustrien. Jeg skjønner veldig godt at det er stor motstand innenfor legemiddelindustrien i forhold til et system som på en mye strengere måte enn i dag vil kontrollere deres virksomhet. Men at det skulle være såpass mange partier som er villige til ikke bare å gå inn på de premissene, men direkte skrive inn disse premissene i en innstilling, overrasker meg. SV kommer i hvert fall til å støtte innstillingen i dag, samtidig som vi er særdeles glad for at man det første året får til en ordning der Rikstrygdeverket skal dekke de merkostnadene som kommer, av medisinske grunner, når et spesielt preparat velges.

Åse Gunhild Woie Duesund (KrF): I statsbudsjettet for 2002 gav sosialkomiteen uttrykk for at byttet mellom likeverdige legemidler var for lavt. Hovedårsaken var at det er lønnsomt med generisk bytte både for staten og den enkelte bruker. Hvorfor skal en bruke dyrere legemidler når det finnes billigere kopier med akkurat samme virkestoff, samme legemiddelform og samme styrke?

Komiteen var også opptatt av at dagens regelverk har utilsiktede virkninger som gjør det mulig for legemiddelgrossistene å skjule rabatter som de får fra produsentene. For Kristelig Folkeparti er det viktig at rabattene kommer videre i kjeden, slik at den som trenger medisiner, ikke betaler mer enn nødvendig. For noen sykdommer dreier det seg om legemidler som er livsnødvendige, men svært kostbare. For denne gruppen pasienter vil blåreseptordningen føre til at en får en egenandel på 40 pst. av hva det enkelte legemidlet faktisk koster – opptil en maksimal egenandel pr. resept på kr 400 fra 1. januar neste år. Egenandelen inngår i egenandelstak 1, som blir uendret på 1 350 kr. Dersom en er minstepensjonist, er en fritatt for egenandeler på blå resept.

Den store bruken av blåreseptordningen, der folketrygden betaler det meste, er bra for pasientene, men har nok ikke stimulert til at markedsmekanismene har fungert i store deler av legemiddelmarkedet.

Kristelig Folkeparti støtter dagens innføring av indeksbasert refusjonssystem for et utvalg av generisk byttbare legemidler. Indeksprisen er det beløp folketrygden dekker for et byttbart legemiddel. Indeksprisen utbetales til et apotek uansett om legemidlet apoteket faktisk utleverer, er billigere eller dyrere enn indeksprisen. Er preparatet billigere, beholder apoteket differansen. Dette har sjelden kommet fram i debatten. Der har det vært mest fokusert på hvem som skal betale dersom det forskrevne legemidlet koster mer enn indeksprisen. Regjeringspartiene og SV har i dag lagt fram et forslag der man sier at Rikstrygdeverket skal betale differansen. Evalueringen i 2004 vil gi svar på om dette blir en permanent ordning.

Kristelig Folkeparti vil understreke at det er viktig at legene får plikt til å begrunne enhver reservasjon mot generisk bytte i den enkelte pasients journal.

Dagens blåreseptforskrift gir mulighet for at legen kan miste retten til å skrive ut resepter på folketrygdens regning. Det er viktig at en nå følger med slik at legene ikke misbruker sin reservasjonsrett.

Dersom pasientene ønsker dyrere legemidler uten at det kan begrunnes medisinsk, bør de betale differansen selv.

Kristelig Folkeparti støtter også at etterskuddsvise rabatter forbys. Rabattene bør fastsettes når en inngår avtale. Det vil sikre at rabattene som gis av produsentene, fanges opp i indeksprisene og videreføres til dem som til slutt kjøper produktet.

Apotekene har i dag plikt til å sende melding til legene ved hvert enkelt bytte mellom generiske legemidler. Kristelig Folkeparti har forståelse for at dette kan være tungvint å administrere. I det nye systemet skal apotekene bare sende melding til de legene som spesielt ber om det. Jeg forventer likevel at apotekene har en intern dokumentasjon på de legemidler som er byttet.

Skal vi lykkes med det nye systemet, er vi avhengig av at brukerne får god informasjon, og at legene ikke reserverer seg uten at det er helt nødvendig. Det er stort sett legene som foretar valgene på vegne av pasientene, og de har derfor et stort ansvar. Mange leger har tradisjon for å bruke kjente merkevarer og forskriver som regel originalpreparater. Her kan de lære mye av kollegaer i utlandet som kun foreskriver generisk virkestoff.

På høringen i sosialkomiteen var Lægeforeningen positiv til en slik utredning. Et stort flertall ønsker dette. Jeg ser fram til en ordning som gir apotekene sterke incentiver til å selge de billigste legemidlene. Dette kommer først og fremst brukerne til gode.

Ola D. Gløtvold (Sp): Det har allerede vært sagt mye i denne saken. Jeg skal prøve å være relativt kortfattet, men det er et stort og komplisert område som betyr veldig mye penger for det offentlige. Omsetningen av legemidler i 2001 anslås å være nær 13 milliarder kr, og om lag to tredjedeler av dette finansieres av staten.

Veksten i legemiddelutgiftene har i de siste årene økt med ca. 10 pst. pr. år, og det er bekymringsfullt. Stadig flere legemidler kommer inn på markedet vårt, og det betyr også at en ved å kunne velge mellom ulike typer legemidler får en sterk vekst i volumet. Det brukes som et argument i denne saken for at apotekene skal opprettholde sin inntjeningsevne. Jeg er litt skeptisk til å bruke den argumentasjonen, i hvert fall i nær sagt enhver sammenheng, for jeg tror det er viktig kanskje for framtiden å være noe forsiktig også med å øke volumet altfor mye. Jeg tror at man må prøve å skjerpe seg på kvalitet, og i den sammenheng være noe mer skeptisk til kvantitet.

Denne saken er stor og komplisert, og den har hatt veldig kort behandlingstid. Høringsfristen som departementet gav i denne saken, var på under en måned, og vi har hatt om lag samme tid her i Stortinget til å diskutere den.

Vi vet at dagens ordning med generisk bytte har gitt rimelig gode resultater. Etter innføringen av ordningen 1. mars 2001 er markedsandelen for de billigste generiske kopipreparatene blitt fordoblet, fra ca. 25 pst. til om lag 50 pst. Det er positivt når de generiske legemidlene har samme effekt og ingen bieffekt for pasienten. Det er kalkulert med at det har gitt en innsparingseffekt for folketrygden på om lag 150 mill. kr i 2002.

Dette er positivt. Men vi synes at en del av dokumentasjonen i denne saken ellers ikke er god nok. Det gjelder f.eks. at dagens regelverk har utilsiktede virkninger i hele dette omsetningsområdet, der bl.a. dette med skjulte rabatter kommer inn, og også når det gjelder hvordan gevinstmodellen slår ut i en del sammenhenger. Når en da velger å gå direkte over på indeksprissystemet, mener vi at flere modellvalg burde ha vært beregnet for å se om vi kunne komme fram til en ordning som kunne vare en stund og gi forutsigbarhet for hele legemiddelområdet. Det er viktig, tror jeg, hvis en skal få til en ordning som er tilfredsstillende for alle parter, og som i siste instans sikrer pasienten, legemiddelbrukeren, gode og sikre legemidler og oversiktlighet i forhold til hva slags legemidler vedkommende skal velge. Og da har jeg lyst til å kommentere litt den manglende informasjonen både til leger og pasienter når det gjelder dette med generisk bytte. Jeg tror at flere ville være med på et slikt bytte hvis en hadde en større sikkerhet for hva dette egentlig betyr.

Vi mener at det er høyst usikkert hvilke økonomiske effekter en omlegging slik Regjeringen foreslår, har både for pasienter og bransjens ulike aktører. Det er derfor vi stemmer imot de endringer som her foreslås når det gjelder legemiddelloven. Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Senterpartiet har sagt, med litt ulike begrunnelser, at det er behov for en grundigere gjennomgang av hele denne forvaltningen, og vi ønsket at det skulle skje. Vi kom da i mindretall i forhold til et slikt ønske ved behandlingen av proposisjonen, og går altså imot lovendringen nå slik den foreligger her. Vi i Senterpartiet er villig til å være med og endre apotekloven bare dersom rekvirenten, dvs. legen, utskriver virkestoffer på resepten. Bare når rekvirenten ber om det, skal apoteket meddele vedkommende at det er foretatt et generisk bytte. (Presidenten klubber.)

Da, president, skal jeg stoppe der og si at jeg håper i hvert fall at det forslaget som regjeringspartiene og SV har lagt fram her i dag, vil bety at apotekene ikke skal betale differansen på legemidler, men at vi får en ordning på det med det første.

Statsråd Dagfinn Høybråten: I forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet for inneværende år viste et flertall i komiteen, bestående av Arbeiderpartiet, Høyre, SV, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, til at gevinstdelingsmodellen gir apotekene incentiver til å foreta generiske bytter. Det samme flertallet sa seg imidlertid lite tilfreds med at generisk bytte har funnet sted i mindre utstrekning enn det er grunnlag for, og anså det som fordelaktig at bytteomfanget øker, slik at konkurransen mellom legemiddelfirmaene blir mer effektiv. I den forbindelse bad komiteen departementet foreta en dypere analyse av de forhold som ser ut til å bremse tilbudet av rimeligere medisiner til forbrukerne.

Proposisjonen som behandles i dag, er sammen med forslaget i budsjettproposisjonen en oppfølging av disse flertallsmerknadene. Proposisjonen har sitt utgangspunkt i en forskningsrapport fra Handelshøyskolen BI, sammen med en markedsanalyse gjort av Statens legemiddelverk. Handelshøyskolen BI ble gitt i oppdrag å se på sentrale reguleringsbestemmelser for eventuelt å avdekke forhold som kan ha bidratt til å svekke priskonkurransen mellom generika- og originalpreparater. Begge rapportene viste at dagens reguleringer på legemiddelmarkedet ikke er tilstrekkelig tilpasset de nye eierforholdene i apoteknæringen, og at det er grunnlag for lavere legemiddelpriser ved endrede reguleringer.

I dag er det slik at grossistene fritt kan bestemme hvor stor andel av eventuelle rabatter fra legemiddelprodusentene som skal videreføres til apotekene. Dermed kan grossistene også begrense hvor stor andel av rabattene som skal komme sluttbetaler til gode. Dette er lite tilfredsstillende, fordi det undergraver dagens prisregulering der prinsippet om rabatt- eller gevinstdeling mellom legemiddeldistributør og legemiddelkjøper står sentralt.

Staten regulerer i dag maksimale priser inn til apotek og maksimale priser ut av apotek. BI peker på at anledningen til vertikal integrasjon mellom grossist og apotek har gjort at man bør erstatte dagens regulering av maksimal innkjøpspris inn til apotek med en regulering av maksimal innkjøpspris til grossist. BI konkluderer videre med at gevinstdelingsmodellen er satt ut av spill for vertikalt integrerte aktører.

Handelshøyskolen BI presenterte fem forslag til tiltak, inklusiv forslag om regulering av maksimal innkjøpspris til grossist. Et av disse forslagene har departementet videreutviklet i proposisjonen som behandles i dag.

Proposisjonen beskriver et indeksbasert refusjonssystem for generiske legemidler, og det foreslås restriksjoner på hvordan rabatter mellom aktørene skal kunne utformes. Etter forslaget skal det fastsettes en indekspris som gjelder for alle legemidlene i den enkelte gruppe av byttbare legemidler. Indeksprisen skal baseres på et veid gjennomsnitt av prisene på de byttbare legemidlene, og den skal rekalkuleres jevnlig. Apotekene mottar indekspris, uansett hva legemidlet koster i innkjøp, mens apotekene i dag må påregne lavere utsalgspris ved lavere innkjøpspris. Dermed vil indeksprissystemet belønne de apotekene som utleverer de billigste legemidlene, på en langt sterkere måte enn det apotekene oppnår i dag gjennom bruk av gevinstdelingsmodellen. Dette forventes å vri etterspørselen i retning av de billigste legemidlene og dermed øke priskonkurransen, til fordel for forbrukerne og folketrygden.

Rabattrestriksjonene som foreslås, vil sikre at reelle priser blir synlige for myndighetene. Dermed kan myndighetene raskere avdekke og gripe inn overfor aktører som omgår maksimalprisreguleringene gjennom ulike rabattavtaler. I tillegg blir det lettere for apotekene umiddelbart å se hvilke leverandører som til enhver tid er billigst. Jeg konstaterer at både Konkurransetilsynet og Forbrukerrådet støtter proposisjonens forslag om å forby alle andre rabatter ved salg av legemidler enn samtidige rabatter.

Siden ordningen leder til lavere priser og gevinstdelingsmodellen ikke kommer til anvendelse under indeksprissystemet, vil apoteknæringen totalt sett få lavere inntjening på kort sikt. På den annen side vokser legemiddelmarkedet tradisjonelt med 10–15 pst. hvert år, slik at inntjeningen raskt vil stige igjen.

Jeg finner det positivt at stortingsflertallet under behandlingen av neste års statsbudsjett gav sin tilslutning til forslaget om opprettelse av indeksprissystemet. Systemet retter opp en systemsvikt i markedet og bidrar positivt til målsettingen om lavest mulig legemiddelpriser. Det er min vurdering at den effekten vil bestå med den marginale justering av ordningen som følger av representanten Høies forslag framlagt i salen her i dag.

Jeg vil iverksette evaluering av tiltaket etter relativt kort tid. Jeg legger opp til å presentere en evaluering av indeksprissystemet, herunder blåreseptordningen, i forbindelse med revidert nasjonalbudsjett i 2004. Samtidig vil jeg løpende ta stilling til eventuelle øvrige strukturtiltak på legemiddelområdet. Legemiddelmarkedet er stort og representerer en betydelig utgiftspost for folketrygden. Veksten er tradisjonelt høy. Dermed blir det desto viktigere å se til at de midler som bevilges, anvendes på en mest mulig rasjonell måte. Enhver krone for mye her er én krone mindre til andre høyt prioriterte tiltak i helsesektoren.

Presidenten: Det blir replikkordskifte.

Asmund Kristoffersen (A): Jeg har lyst til å understreke, som jeg nevnte i mitt hovedinnlegg, at Arbeiderpartiet mener at en må søke etter lavere utgifter eller lavere utgiftsvekst på legemidler. I så måte er både regjeringspartiene, statsråden og Arbeiderpartiet enige. Men vi føler oss ikke trygge på at det systemet som nå blir innført, et markedsbasert indeksprissystem, gir lavere legemiddelutgifter. Derfor har vi ønsket å gå mot det, på det grunnlaget som vi nå har lagt fram.

Jeg ser det forslaget som i dag er lagt fram fra regjeringspartiene og SV, der en likevel ikke vil pålegge apotekene å selge med tap i de tilfeller der legene har forskrevet et legemiddel som er dyrere enn indeksprisen. Med bakgrunn i det forslaget må jeg spørre statsråden: Vil ikke dette forslaget undergrave både intensjonen med indeksprisen og den beregnede budsjettgevinsten?

Statsråd Dagfinn Høybråten: Som jeg sa i mitt innlegg, er det min vurdering at opplegget slik det er foreslått fra Regjeringen, med den marginale justeringen som vil følge av forslaget som representanten Høie har framsatt her i dag, vil innebære at vi får et indeksprissystem som har en betydelig effekt når det gjelder innsparing.

Det er i budsjettopplegget regnet med en innsparingseffekt på ca. 93 mill. kr. Vi vil fra departementets side, nå når budsjettvedtaket foreligger – det forelå i forrige uke – og hjemmelen til å fastsette forskrift blir vedtatt gjennom Odelstingets behandling, sende ut forslag til forskrifter som ivaretar hensynet til det innsparingspotensialet som Stortinget har forutsatt i budsjettvedtaket.

Harald T. Nesvik (FrP): Det er interessant å høre at man antar at denne endringen av hvem som skal dekke utgiftene dersom legen motsetter seg et generisk bytte, er en marginal endring. Det synes jeg er ganske oppsiktsvekkende. Da har man jo faktisk villet lage en veldig stor sak ut av en marginal endring, som man da sier det er.

Det som jeg vil komme inn på, er de stadige endringene som vi har innenfor legemiddelområdet. Nå har vi det i denne saken, med et indeksprisbasert system. Man har eventuelle endringer innenfor SLV, Statens legemiddelverk, som kommer i en senere sak som komiteen får til behandling når det gjelder alternativ medisin. Man har også varslet en gjennomgang av blåreseptforskriften og den biten.

Da er det underlig at regjeringspartiene ikke ønsker å være med på en fullstendig gjennomgang av legemiddelpolitikken og den forvaltningen som finner sted.

Kan helseministeren grunngi hvorfor man ikke vil ha denne gjennomgangen, når man nå gang på gang viser at det er et tydelig behov for den?

Statsråd Dagfinn Høybråten: Representanten Nesvik sier at her er det gjort en stor sak av en marginal endring. Ja, jeg er faktisk enig i det. Jeg må si at det utspillet som Apotekerforeningen kom med i forrige uke, som altså innebar at brukerne av disse legemidlene skulle legge ut 7,2 milliarder kr for staten, for så å gå og få dem refundert på trygdekontoret, i forhold til en sak som har en effekt på omsetningen i apotekene på rundt 50 mill. kr, var en uforholdsmessig reaksjon, og det var et uttrykk for at man lager en stor sak av en marginal endring.

Vi har fra Regjeringens side medvirket til det forslaget som er framsatt her i dag, fordi det tar brodden av noe av den viktigste kritikken som har vært reist mot forslaget, uten at det rokker ved hovedtrekkene i forslaget. Og det blir med det opplegget desto viktigere å sette søkelyset på legens ansvar for ikke å reservere seg i utide, men bare når det foreligger medisinske grunner for det.

Når det gjelder spørsmålet om endringer på legemiddelfeltet, må jeg vel si at et felt som koster det offentlige mellom 7 og 8 milliarder kr i året, og hvor veksten år for år er i størrelsesordenen 10 pst., vil man måtte forvente at det hele tiden er et søkelys fra myndighetenes side på hvordan man kan begrense utgiftsveksten. Så kan jeg være enig i at det kan være ønskelig å trekke lange linjer i disse endringsprosessene med jevne mellomrom, og det vil jeg gjerne bidra til. Men å frede legemiddelområdet for endringer vil jeg ikke være med på.

Ola. D. Gløtvold (Sp): Jeg og Senterpartiet vil ikke være med og frede legemiddelområdet, men vi er bekymret for at den markedsbaserte indeksprisordningen vil gi utslag som kan skape store problemer for enkelte apotek spesielt. Det er også sagt i proposisjonen at apotek som får problemer med dette nye systemet, kanskje spesielt apotek som står utenfor kjeden, eller – ifølge utsagn i proposisjonen – enkelte distriktsapotek, skal få hjelp via støttetiltak fra departementet.

Nå er det vel slik at med det forslaget som representanten Bent Høie har lagt fram på vegne av regjeringspartiene og SV i dag, blir dette med differansen i forhold til pris på legemidler til kunde noe mer avklart. Det vil avhjelpe noe. Likevel er det en del ting her som er relativt uavklart, og som kan slå ut som vanskeligheter for apotekene.

Kan helseministeren beskrive disse støtteordningene noe mer enn hva som står i proposisjonen, da det er relativt uklart pr. i dag hva det her legges opp til?

Statsråd Dagfinn Høybråten: La meg først til spørsmålet om ordningen slik den nå blir, fastslå at med den endringen som regjeringspartiene og SV har foreslått, vil apotekene få fullt oppgjør i de tilfeller hvor legene reserverer seg. Jeg mener at hvis en ser næringen under ett, ville omfanget av salg med tap motsvares nøyaktig av omfanget av salg der indeksprisen oversteg preparatets egentlige pris, slik at samlet sett ville ikke apoteknæringen ha tapt på ordningen slik den var utformet i proposisjonen. Men faren for skjeve fordelingsvirkninger overfor enkelte apotek som har en stor andel leger som reserverer seg mye, er jo da bortfalt gjennom den justeringen som det her legges opp til.

La meg så si at jeg ser på apoteknæringen som en del av helsetjenesten. Det er viktig for helsemyndighetene at apoteknæringen fungerer. Derfor har helsemyndighetene tatt et ansvar – og Stortinget, Regjeringen og departementet har tatt et ansvar – i forhold til næringens rammebetingelser. Det er vist gjennom budsjettopplegget, der man har justert i positiv retning for apotekene når det gjelder avansen. Det er også klart i forbindelse med de rammebetingelser som ligger i den nye apotekloven, at myndighetene har et slikt helhetsansvar. Og det vil vi fortsatt følge opp.

Olav Gunnar Ballo (SV): Jeg oppfattet at hensikten i forhold til å innføre et system med generisk bytte av preparater også var å redusere prisen på legemidler, og at man ved ikke å kunne gi etterskuddsvis rabatt sikrer at den prisreduksjonen kommer kunden til gode.

Så ser jeg at man fra Arbeiderpartiets side har skissert alternative tilnærminger for å kunne redusere prisen. Jeg har lyst til å spørre statsråden: Når det gjelder innføring av maksimal refusjonspris for legemidler på blå resept, hvor staten ikke gir mer enn opp til en grense, hvilke konsekvenser vil et slikt forslag ha for forbrukerne?

Statsråd Dagfinn Høybråten: Jeg tror jeg skal avstå fra invitasjonen til å gå inn og gjøre konsekvensanalyser av forslag som er framsatt av mindretall her i salen eller i innstillingen.

Jeg vil bare vise til de svar som vi fra departementets side har gitt til Arbeiderpartiet i forbindelse med de spørsmål som har vært stilt under budsjettbehandlingen, der disse forhold er kommentert så langt vi har hatt grunnlag for det, uten å sette i gang store nye utredninger.

Presidenten: Flere har ikke bedt om ordet til replikk.

De talere som heretter får ordet, har en taletid på inntil 3 minutter.

Asmund Kristoffersen (A): Jeg kunne godt ha latt være å ta ordet, men jeg syntes det manglet én ting i debatten, i forbindelse med det Ballo sa om rabattsystemet. For alt jeg vet, kan Ballo ha helt rett, men det tror jeg ikke. Ballo framholdt én side ved rabattproblematikken – forbud mot annet enn samtidige rabatter – men han hoppet over effekten som et slikt system kan ha. For eksempel: Ved å gjøre et slikt grep fjerner en nesten all forhandlingskraft mellom apotekene og grossistene på den ene siden og legemiddelindustrien på den andre siden. Dermed står en faktisk i fare for å få dyrere medisiner istedenfor billigere. Jeg mener at Arbeiderpartiet – derfor måtte jeg be om ordet nå – har lagt fram forslag til et balansert system, der en er med på et forbud mot alt annet enn samtidige rabatter for legemidler som skal inn i indeksprissystemet. Hvis en sa ja til det, kunne en på en realistisk måte ha sett hvordan disse to rabattsystemene faktisk slo ut i det virkelige liv. Nå vil en bare i teorien kunne vurdere hvordan dette er.

Poenget med rabatter er, i likhet med det Ballo var inne på, å stimulere til lavere legemiddelutgifter, både for det offentlige og forhåpentligvis også for pasientene, der de har en egenandel. Jeg tror ikke at det er noen her som sitter med noen fasit på dette spørsmålet.

Så har jeg lyst til å nevne én ting som statsråden tok opp i sitt innlegg. Det var at sosialkomiteen i fjorårets budsjettinnstilling sa at vi var lite tilfreds med utviklingen når det gjaldt generisk bytte. Ja, slik var det. Men iallfall under høringene i komiteen kom det fram at utviklingen i generisk bytte hadde vært veldig positiv i det mellomliggende året, og at bytte nå kanskje lå opp mot de forventningene en kunne ha til et slikt system.

Det kan ikke være tvil om at generisk bytte er med på å presse legemiddelprisene nedover. Derfor er jeg veldig opptatt av, i likhet med alle andre i denne salen, at det systemet må virke, for det er et av ikke så mange midler en har for å prøve å få dempet kostnadene på legemidler i Norge.

Olav Gunnar Ballo (SV): Mitt poeng med å stille det spørsmålet til helseministeren – jeg har full respekt for at han ikke besvarer det – er at hvis man innfører en maksimal refusjonspris, som Arbeiderpartiet foreslår i forhold til blåreseptordningen, lager man et tak på hva som refunderes. Og den som da må dekke den merkostnaden, vil jo nettopp være forbrukeren. Det må bli pasienten, hvis apotekene skal få igjen det preparatet koster. Og når man går såpass hardt ut i forhold til et system som søker å redusere prisene, må man også svare for de ordningene som man selv foreslår.

En utvidelse av den generiske byttelisten – hva betyr det? Det betyr at man åpner for at flere preparater skal kunne sidestilles, kanskje også uten at de nødvendigvis virker helt likt. Den diskusjonen hadde vi i sosialkomiteen for en del år siden. Da kan man begynne å se på om kapsler og tabletter som har samme virkestoff, med samme mengde, skal sidestilles selv om preparatet kanskje ikke virker helt likt, at man skal se på om en spray kanskje skal sidestilles med et pulver fordi sprayen kan være billigere enn pulveret, hvis bare innholdsstoffet er det samme. Det betyr at når man angriper en endring som søker å få prisene ned, men samtidig selv foreslår en rekke tiltak, må man jo sammenligne de endringene opp mot hverandre.

Det virkelig gode forslaget som Arbeiderpartiet kommer med her, er innføring av generisk forskrivning. Men det er også det mest vidtrekkende forslaget, som både SV og jeg ser også regjeringspartiene går inn for, nettopp fordi det på mange måter er en videreføring av det systemet man nå innfører, men som Arbeiderpartiet selv går imot. Arbeiderpartiet selv går imot. Det legene skal gjøre ved en generisk forskrivning, er bare å skrive substansen som preparatet inneholder, på resepten, uten å oppgi preparatnavnet. Jeg vil tro at Legemiddelindustriforeningen ikke kan ha oppdaget at det forslaget ligger inne, for det er et relativt dramatisk forslag. Men det er et fornuftig forslag, nettopp for å målrette virkemidlene over tid og kunne få prisen ned.

Presidenten: Asmund Kristoffersen har hatt ordet to ganger og får ordet til en kort merknad.

Asmund Kristoffersen (A): I slike debatter som dette blir kanskje presisjonsnivået både fra den andre og den andre ikke tilfredsstillende.

Vi har altså ikke fremmet forslag om noe av det representanten Olav Gunnar Ballo nå to ganger har påstått. Vi har faktisk bare i merknadene våre kastet inn ideer om forhold som vi mener bør vurderes i en samlet og helhetlig legemiddelpolitikk, slik vi har tatt til orde for i et eget forslag, nemlig en vurdering der en tar inn alle sider ved legemiddelpolitikken og så ser hva resultatet av det blir. Vi mener at slike ting som vi har nevnt i merknadene, er viktig å få vurdert, og så får vi se hvilken virkning – i alle fall teoretisk sett – den vurderingen kan ha. Dette synes vi har vært viktig, og derfor har vi ikke villet underslå det.

Presidenten: Flere har ikke bedt om ordet til sak nr. 9.