Olav Gunnar Ballo (SV): Denne interpellasjonen berører legefordelingen i Norge og utviklingstrekk knyttet til den gjennom 1990-tallet. Jeg vil legge særlig vekt på de rekrutteringsvanskene man nå ser innenfor primærhelsetjenesten, men i noen grad vil også forskjellene i rekruttering på spesialistnivå bli berørt.

Når det gjelder strukturen på det norske helsevesenet, er det på mange felter grunn til å trekke fram kvalitetene. Fra lov om kommunehelsetjenesten kom i 1984 og framover mot 1990 var det god rekruttering til legestillinger innenfor primærhelsetjenesten. Også mange små kommuner opplevde da en stabil legedekning, med god rekruttering til ledige stillinger.

Selv om det bildet er blitt til dels dramatisk endret gjennom 1990-tallet, er det etter mitt syn viktig å se kvalitetene i den strukturen som ble skapt gjennom lov om kommunehelsetjenesten. Det er også viktig å understreke at man gjennom ulike undersøkelser har kunnet påvise at lokalsykehusene har en betydelig avlastningsfunksjon for de større sykehusenhetene, og i mange tilfeller er effektiviteten ved småsykehusene vel så høy som ved de store sykehusenhetene.

Det vil være så vel en urealistisk som uhensiktsmessig målsetting å søke å endre helsevesenet tilbake til en tidligere struktur. Likevel må målsettingen om å ivareta primærhelsetjenesten som basis for helsevesenet ivaretas og videreføres. I forlengelsen av det vil det også være viktig å ivareta og videreutvikle en spesialiststruktur som ikke blir stadig mer sentralisert, men der man fortsatt lykkes i å spre spesialistene til de ulike helseregionene og fylkene ut fra de behov for spesialisttjenester som er i befolkningen.

Jeg har i det følgende lyst til å peke på en del utviklingstrekk gjennom det siste tiåret.

Fra 1995 til 1998 tilkom det, ut fra tall fra Universitetet i Tromsø, 720 nye leger i Norge. I samme periode ble det 30 færre leger i Nord-Norge. I Finnmark hadde bare 11 av 19 kommuner fast tilsatte kommuneleger siste halvår i 1997, og 38 pst. av stillingene innen kommunehelsetjenesten var uten fast stillingsinnehaver.

Nord-Norges andel av legene var i 1981 10,3 pst., og tallet steg til 11,3 pst. i 1995. Siden har andelen gått dramatisk ned på kort tid, slik at den i 1998 var på bare 9,7 pst.

Fra 1995 til 1998 økte antall yrkesaktive leger i helseregionene 1 og 2 med 12,4 pst. Økningen i helseregionene 3 og 4 var hver på ca. 9 pst., mens den i helseregion 5 i samme tidsrom gikk tilbake med 0,4 pst. Men det fenomenet som her beskrives, er ikke noe rent Nord-Norge-fenomen. Ved ett av sykehusene i Sogn og Fjordane var seks av 21 stillinger ubesatt i oktober 1998. I en av kommunene i samme fylke var alle de fem kommunelegestillingene besatt av utenlandske korttidsvikarer, etter at man noen år før hadde hatt en stabil tilsetting i alle stillingene.

Ved sosialkomiteens besøk i de ulike fylkene hørte vi om rekrutteringsvansker også til fylker som Hedmark og Oppland, og til og med ved Sentralsykehuset i Akershus ble det uttrykt at det kan være vanskelig å klare å trekke spesialistene til seg fra Oslo-sykehusene eller fra private spesialistlegesentre.

Når det gjelder primærhelsetjenesten, ser man også store vansker med å få til en hensiktsmessig og koordinert organisering i det sentrale østlandsområdet, ikke minst betinget av skapte forventninger i befolkningen til at diagnostikk og behandling bør skje på et mer spesialisert nivå enn hos allmennpraktiker.

Et fenomen som har gjort seg sterkt gjeldende de siste årene, er at andelen utenlandske leger har vært økende. Av totalt 14 394 leger i Norge pr. 1. september 1998 hadde 1 538, eller 10,7 pst., utenlandsk statsborgerskap. Andelen i 1990 anslås ut fra tall fra Den norske lægeforening til 2 pst., og i 1993 til 3 pst.

Med bakgrunn i det som har vært oppfattet som en legemangel, kan det umiddelbart synes positivt at man har klart å rekruttere utenlandske leger. Den største andelen er fra nordiske land, med 59 pst., mens Tyskland er representert med ca. 14 pst. av de utenlandske legene.

Språkproblemer og forskjellig kultur- og utdannelsesbakgrunn kan imidlertid gjøre at der andelen av utenlandske leger – spesielt fra land utenom Norden – blir svært høy, endres også det medisinske tilbudet til befolkningen fordi legen ikke har røtter eller relasjoner knyttet til den befolkningen som skal betjenes. Legen kan også mangle basiskunnskaper om norske rettsforhold innen sentrale områder som trygdemedisin og sosialmedisin, og pasienter kan ha vansker med å bli forstått, eller å forstå legen, dersom legen mangler de nødvendige språkkunnskaper.

Det er derfor av interesse å se på hvilken geografisk fordeling det har vært av de utenlandske legene som har kommet til Norge. Den laveste relative andelen finner vi i Aust-Agder og Vest-Agder, Vestfold, Oslo og Akershus med ca. 7 pst. Til sammenligning er nå andelen av utenlandske leger i Finnmark 25 pst., i Sogn og Fjordane 24 pst., mens den i Nord-Trøndelag, Hedmark og Nordland ligger mellom 16 og 17 pst.

Det kan synes som om andelen av utenlandske leger er en markør for problemene med rekruttering av leger, med høyest andel av utenlandske leger der rekrutteringsvanskene er størst. Den innsatsen disse legene gjør, skal man vite å verdsette, men når enkelte kommuner ikke lenger greier å rekruttere leger med norsk bakgrunn, er det samtidig et kraftig alarmsignal knyttet til strukturen på helsetjenestetilbudet, siden noe av stabiliteten og kontinuiteten innenfor primærhelsetjenesten dermed forsvinner.

Det er grunn til å påpeke særlig to fenomener som gjør seg gjeldende knyttet til legefordelingen. Det ene er at det har funnet sted en generelt bedret rekruttering til sykehusene på bekostning av primærhelsetjenesten etter at det for noen år siden ble bedrede lønnsvilkår for sykehuslegene. Den manglende rekrutteringen til primærhelsetjenesten synes å ha virket selvforsterkende ved at presset på de gjenværende legene har økt. En del av dem har til dels valgt å gå inn i sykehussektoren i stedet, mens noen bevisst har søkt seg til større, sentrale steder med en stabil primærhelsetjeneste, der arbeidsforholdene har vært mer velordnet.

I tillegg kommer at den geografiske fordelingen av legene viser en stadig større grad av sentralisering, bort fra typiske distriktskommuner og inn mot større befolkningssentre, og da særlig i det sentrale østlandsområdet.

Konsekvensen av manglene som oppstår innenfor primærhelsetjenesten, kan være at en stadig større andel av den medisinske diagnostikken og behandlingen skjer på et unødvendig høyt behandlingsnivå, lenger borte fra brukernes hjemsted og med økt ressursbruk som konsekvens.

Et eksempel på dette kan være andelen øyeblikkelig hjelp-innleggelser ved de ulike sykehusavdelingene. Ut fra en rapport til Sosial- og helsedepartementet skrevet av Eva Holmsen i 1996, utgjorde andelen øyeblikkelig hjelp-innleggelser ved norske sykehus 48 pst. i 1988, mens tilsvarende andel i 1995 var 62 pst. Ved indremedisinske avdelinger er nå denne andelen mellom 70 og 90 pst. av alle innleggelser. Økningen i antall innleggelser ved sykehusene fra 1991 til 1996 var på 8 pst., men siden øyeblikkelig hjelp-andelen økte med 16 pst. i samme tidsrom, var det i realiteten en nedgang i planlagte innleggelser fra 1991 til 1996.

Det er grunn til å anta at en velfungerende primærhelsetjeneste vil virke avlastende for antall øyeblikkelig hjelp-innleggelser ved at en større andel av behandlingen da skjer i hjemkommunene. Det er dermed ikke noe motsetningsforhold mellom tiltak som vil virke rekrutterende og stabiliserende for primærhelsetjenesten, og en bedret og mer effektiv ressursbruk ved sykehusene. Det er tvert imot grunn til å tro at sykehusene vil kunne utnytte sin virksomhet langt bedre dersom man sikrer stabile forhold innenfor primærhelsetjenesten.

Å påpeke virkemidler som på kort sikt vil medføre en bedret legefordeling, og da særlig med bedret rekruttering til primærhelsetjenesten, er ikke lett. Det synes viktig å kartlegge årsakene til den etter hvert skjeve fordelingen, slik at tiltak som kan igangsettes, er målrettede.

SV vil derfor tro at det vil være i alle parters interesse dersom Regjeringen igangsetter en slik kartlegging, som også inkluderer en vurdering av virkemidler for en bedret legefordeling.

Et virkemiddel som på kort sikt vil kunne tenkes å bedre legerekrutteringen, er en utvidelse av turnustjenesten for leger i distriktene fra et halvt til ett år. Dersom man mener at primærhelsetjenesten skal danne basis for legetjenestene, er det et åpenbart misforhold mellom det hele året som turnuslegene er på sykehus, og det halve året som de er i distrikt. Så vel selve legestudiet, som i all hovedsak er sykehustilknyttet, som plikttjenesten etter endt studium bidrar til å vektlegge den spesialiserte sykehusmedisinen på bekostning av basisfaget allmennmedisin.

Det forslaget som fremmes her i dag, søker å bidra til å kompensere for denne forskjellen. Ved å vektlegge distriktspsykiatrien spesielt som en andel av den utvidede distriktsturnustjenesten kommer man også opptrappingsplanen for psykiatri i møte, der jo distriktspsykiatrien vektlegges særskilt.

Med bakgrunn i det som her er sagt, vil jeg hermed ta opp de to forslagene som SV har fremmet i forbindelse med interpellasjonen i dag.

Presidenten: Olav Gunnar Ballo har tatt opp de forslagene han refererte til.

Statsråd Dagfinn Høybråten: Norge er blant de fem land i verden som har høyest legetetthet i forhold til befolkningen. Til tross for økt tilgang på leger de siste årene har vi et høyt antall ledige legestillinger både i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, som interpellanten var inne på. Pr. 31. desember 1998 var det ca. 900 ledige legestillinger, fordelt på 200 i kommunehelsetjenesten og 700 i spesialisthelsetjenesten. Problemet i kommunehelsetjenesten er spesielt merkbart i distriktskommunene. En undersøkelse viser at kommuner i Nordland med under 4 000 innbyggere hadde over 1/3 av de faste legestillingene ubesatt. Bruk av 10-20 korttidsvikarer i løpet av året er ikke uvanlig. I de små kommunene var under halvparten av legene norske.

Årsakene til mangelsituasjonen er sammensatte. Jeg synes for øvrig interpellanten hadde en god analyse i sitt innlegg. En av årsakene er at vi i en 10-12-årsperiode fra 1981 reduserte antall studieplasser i medisin i Norge. Hvis ikke dette hadde blitt gjort, ville vi i dag hatt tilgang på ca. 1 000 flere norske leger på markedet.

En annen årsak er den store veksten i legestillinger i sykehussektoren de siste fem årene. I perioden 1994 til 1998 godkjente det partssammensatte Utvalg for legestillinger og stillingsstruktur ca. 1 250 nye legestillinger i sykehus. Men i samme periode opprettet sykehusene ca. 1 030 stillinger uten godkjenning. Til kommunehelsetjenesten ble det i denne perioden tildelt 163 hjemler. Så godt som samtlige søknader fra kommunene ble innvilget. Ny avtalepolitikk fra 1. juli 1998 innebar også at 375 nye avtalehjemler ble inngått mellom fylkeskommuner og legespesialister.

Vi har med andre ord hatt en meget stor vekst i antall legestillinger og avtalehjemler i spesialisthelsetjenesten. I kombinasjon med endringer i lønns- og arbeidsvilkår for sykehusleger har dette bidratt til at distriktene har fått store problemer med å rekruttere leger til allmennlegetjenesten og til samfunnsmedisinsk arbeid. Mangel på leger og stor ustabilitet fører også til at mange av de legene som har jobbet lenge i kommunehelsetjenesten, vurderer å slutte fordi belastningen blir for stor.

Dette har også slått spesielt uheldig ut geografisk. I perioden 1995-98 var andelen ledige legestillinger 4,3 ganger høyere i helseregion 5 enn i helseregion 1 og 2.

I forbindelse med innføringen av fastlegeordningen har Sosial- og helsedepartementet foretatt en kartlegging av legebehovet i kommunene. Departementet vil anslå at det er behov for ca. 400 nye legestillinger/hjemler i forbindelse med innføringen av reformen. Dette kommer i tillegg til de 200 ledige legestillingene i kommunene.

Vi står med andre ord overfor en stor utfordring, som krever felles innsats fra både staten og arbeidsgiversiden i kommunesektoren.

For å takle denne utfordringen og for å oppnå en bedret geografisk legefordeling er det tre viktige grep som er sentrale, og som må ses i sammenheng. Det første grepet er å øke tilgangen på leger generelt. Det må følges opp ved grep nr. 2: en stram nasjonal regulering og fordeling av legestillinger og -hjemler. Det tredje grepet er iverksetting av stimuleringstiltak rettet mot primærlegetjenesten. Jeg vil nå utdype disse tre elementene.

Når det gjelder tilgangen av leger generelt, kan jeg opplyse at det i løpet av de ti siste årene har vært en jevn økning av medisinerstudenter. I perioden fra 1990 til 1998 har antall utdanningsplasser for legestudiet økt fra 310 til 590. I de siste årene har flere nordmenn valgt å studere i utlandet. Tall fra Statens lånekasse viser at det i 1994-95 var 579 nordmenn som studerte i utlandet, mens tallet i 1998-99 hadde økt til 1 398. Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet og Sosial- og helsedepartementet er bl.a. enige om å øke kapasiteten ved Universitetet i Tromsø med 30 plasser. Samtidig er det aktuelt at Sentralsykehuset i Akershus igjen starter studentundervisning. Dette vil vi komme tilbake til i statsbudsjettet for 2000. Helsemyndighetene har også i samarbeid med arbeidsmarkedsmyndighetene igangsatt et legerekrutteringsprosjekt i regi av Arbeidsdirektoratet. I 1998 ble ca. 100 leger fra Tyskland, Østerrike og Frankrike rekruttert gjennom prosjektet. Målet i 1999 er 200 leger. I tillegg ble 63 leger fra land utenfor EØS autorisert i Norge i 1998. Samlet sett vil dette bidra til at den årlige tilgangen på leger vil være mer enn fordoblet i løpet av en tiårsperiode.

Samtidig med en økt tilgang av leger er det nødvendig med en stram nasjonal regulering og fordeling av legestillinger og -hjemler. Dette fører meg over til grep nr. 2, som er innføringen av en ny nasjonal legefordeling fra 1. januar i år. Den nye ordningen, som ble vedtatt av Stortinget i desember i fjor, er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven og i sykehusloven. Den avløser det tidligere avtalebaserte forsøket på regulering; de såkalte ULS-avtalene mellom staten, KS, Oslo kommune og Den norske lægeforening.

Ordningen innebærer at departementet skal fastsette årlige rammer for hvor mange nye legestillinger og -hjemler som kan opprettes innen henholdsvis kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, inklusiv statens egne sykehus. Det regjeringsoppnevnte Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger skal gi departementet råd om denne fordelingsrammen. Den detaljorienterte behandlingen av enkeltstillinger bortfaller.

Når det gjelder fordelingsrammen til henholdsvis spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, har jeg ved flere anledninger presisert at prioriterte satsingsområder skal være kreft, psykiatri og primærhelsetjenesten. Prioritering av primærhelsetjenesten er særlig viktig av hensyn til innføringen av fastlegeordningen fra 1. januar 2001. For å oppnå denne prioriteringen og for å redusere omfanget av ledige stillinger vil utfordringen bli å opprette færre stillinger enn nettotilgangen på leger. På den måten vil flere leger kunne søke til primærhelsetjenesten. Dette har også Nasjonalt råd fulgt opp ved å anbefale departementet å ikke godkjenne mer enn høyst 80 nye stillinger i spesialisthelsetjenesten for 1999. Den totale fordelingsrammen vil bli avklart i april-mai i år. Før denne fordelingsrammen er fastsatt, er det ikke adgang til å opprette nye stillinger. Det er imidlertid viktig at legeregulering ikke skal hindre legerekruttering. Som jeg redegjorde for i spørretimen den 17. februar, har jeg for primærhelsetjenesten derfor sett det som helt nødvendig å etablere en overgangsordning inntil endelig fordelingsramme foreligger. Det innebærer at Nasjonalt råd har fått delegert myndighet fra departementet til å fordele inntil 24 hjemler til primærhelsetjenesten fram til 1. mai 1999.

Det tredje grepet som må gjøres for å oppnå en bedre geografisk fordeling av legeårsverk, er å iverksette tiltak for å bedre rekrutteringen og stabiliteten i allmennlegetjenesten fram til etter innføringen av fastlegeordningen. I 1999 er det avsatt 20 mill. kr til stimuleringstiltak for å bedre rekrutteringen til og stabiliteten i primærlegestillingene.

En veiledningsordning for turnusleger og nyansatte leger er allerede i gang i de fire nordligste fylkene. Målet er å ta vare på turnuslegene og de nyansatte som en ressurs for videre rekruttering til allmennlegetjenesten. Evalueringen så langt tyder på at dette er et meget bra tiltak. Leger i de samme fylkene, med unntak av Tromsø kommune, vil også få bedre vilkår gjennom en foreslått ordning med tilskudd til etter- og videreutdanning i allmenn- og samfunnsmedisin.

Videre kan mye tyde på at høy vaktbelastning er en viktig årsak til at både nyutdannede og mer erfarne leger ikke søker seg til kommunehelsetjenesten. Derfor er jeg opptatt av å stimulere kommunene til å utvikle alternative modeller for legevaktsamarbeid. Kommuner som har ideer om legevaktsamarbeid, kan innen 1. mai i år søke om midler til utredning og oppstart av interkommunalt legevaktsamarbeid. Departementet annonserer denne muligheten i disse dager. Videre arbeides det med utforming av retningslinjer for en statlig organisert vikarordning for spesielt utsatte kommuner. Det er aktuelt at Arbeidsdirektoratet er sekretariat for, i første omgang, en prøveordning med vikarformidling til kommuner med spesielle problemer. Mangel på faglig nettverk og manglende muligheter for fagutvikling er også trukket fram som et problem i utkantkommuner. Derfor arbeider departementet med tiltak som kan styrke primærhelsetjenesten i utvalgte ressurskommuner. Samarbeid med universitetsmiljøene når det gjelder forskning og opplæringsvirksomhet, er her aktuelle tiltak. Departementet har også igangsatt kurs i såkalte nasjonale fag for leger fra EØS-området i alle landets helseregioner.

På sikt forventer jeg at økt tilgang på leger i kombinasjon med en stram statlig styring og fordeling av legestillinger og de nevnte stimuleringstiltak, vil gi bedre stabilitet i legestillingene i de deler av landet som i dag opplever legemangelen sterkest. Men det forutsetter også lojalitet til den nye legefordelingsordningen og en aktiv innsats fra arbeidsgiverne. Jeg har etablert et samarbeid med Kommunal- og regionaldepartementet for å bistå utkantkommunene med hjelp til å løse legesituasjonen.

Olav Gunnar Ballo (SV): Jeg vil takke statsråden for svaret.

Jeg klarer ikke å se at det er noen motsetning mellom de betraktningene jeg har, og de som statsråden her tilkjennegav. Jeg synes at mange av de grepene som skisseres og de tankene som statsråden presenterer, er ting som på en konstruktiv måte kan bidra til å gjøre noe med problemet.

Det er likevel en del ting jeg kunne tenke meg å påpeke når det gjelder legefordeling. SV har vært veldig opptatt av at man skal få realisert fastlegereformen. Når den nå er utsatt, håper vi at tiden med utsettelsen på en konstruktiv måte kan brukes til å gjøre noe, særlig i de kommunene der rekrutteringsvanskene har vært særlig store.

Det jeg registrerer når man snakker både med kommuneleger og med befolkningen rundt omkring i landet, og særlig der hvor man har legemangel, er frykten for at fastlegereformen skal virke enda mer sentraliserende, og at man nå har leger som posisjonerer seg med tanke på innføringen. Det hadde derfor vært besnærende, eller man kan i alle fall tenke seg det som et virkemiddel, at kommuner med særlig store rekrutteringsvansker hadde kommet i forkant og ikke i etterkant av de kommunene som da lett vil kunne rekruttere leger. SV har foreslått det før, men ikke fått gjennomslag for det. Jeg hadde ønsket statsrådens syn på det og noen betraktninger omkring fastlegereformen og på hvilken måte man kan sikre særlig de vanskeligst stilte kommunene.

En ting til som jeg kunne ønske statsrådens betraktning omkring, er turnusordningen i distrikt. Det er etter mitt syn et ganske åpenbart misforhold når tiden på sykehus blir lang – den blir kortere i distrikt – og en så stor del av studiene uansett vektlegger sykehusmedisin. De utviklingstrekkene vi ser innenfor medisinen, går også veldig sterkt i retning av økt spesialisering, samtidig som vi etter mitt syn har hatt en veldig heldig struktur i Norge ved at allmennlegetjenesten har vært vektlagt så sterkt. Det er derfor viktig å finne grep som kan motvirke utslagene som medfører flukten fra primærhelsetjenesten.

I tillegg ser vi at tilbudet av spesialisttjenester er veldig ulikt i de ulike helseregionene. Det måtte ha vært ønskelig å få til en form for kartlegging i de ulike helseregionene av det faktiske spesialistbehovet og den dekningen man skulle hatt av spesialister, slik at man målrettet kunne sette inn virkemidler for å stimulere spesialister til å komme ut i de regionene der man mangler spesialister, og at man reduserte antall spesialisthjemler og tilskuddet til dem der man har en type overetablering. I tillegg er det vel slik at en del av de tiltakene som er iverksatt, bl.a. det frie sykehusvalget, i sin konsekvens kan tenkes å virke sentraliserende, fordi man mangler midler ved de mindre sykehusene til å ha en drift som sikrer inntekten til sykehuset. Jeg kunne for så vidt tenke meg å få høre statsrådens betraktninger omkring det.

Statsråd Dagfinn Høybråten: Jeg er enig med representanten Ballo i at den tiden som man har vunnet i forhold til forberedelse av fastlegereformen, bør brukes konstruktivt. Jeg kan forsikre representanten om at det gjør vi. Det at både enkeltkommuner, statlige myndigheter og øvrige parter får bedre tid på å forberede gjennomføringen av reformen, er i seg selv positivt. Det er en stor reform som berører alle landets innbyggere. Nettopp på denne bakgrunn foreslo de samme partier som foreslo utsettelse av reformen, også å styrke bevilgningene til stimuleringstiltak for primærlegetjenesten. Det betyr at i denne utsettingsperioden blir disse tiltakene forsterket. Det er i hovedsak den type tiltak jeg redegjorde for i mitt første svar.

Når det gjelder faren for posisjonering fra legenes side, har departementet hele tiden vært opptatt av det. Derfor overvåkes dette markedet meget nøye. Jeg har gitt beskjed om at det skal være meget lav terskel for å si fra og eventuelt vurdere å gripe inn dersom vi ser at det skjer en posisjonering som kan bidra til å svekke forutsetningene for å gjennomføre reformen.

Partiell innføring av reformen i enkeltkommuner har vært diskutert. Mitt syn på det er at dette er en så omfattende og gjennomgripende reform, som berører så mange deler av helsetjenesten, og som berører alle innbyggere, at det organisatorisk og ikke minst kommunikasjonsmessig er vanskelig å gjennomføre den gradvis. Derfor har vi for vår del kommet til at alle praktiske hensyn tilsier at den gjennomføres samtidig over hele landet, men at forutsetningene for at det kan skje, må styrkes.

Jeg er enig med representanten Ballo i at turnusordningen er en veldig viktig del av dette bildet. Derfor er et av tiltakene jeg redegjorde for, nettopp å understøtte turnusordningen og turnustiden gjennom veiledning, som vi har gode erfaringer med fra de nordnorske fylkene. De forslag som representanten Ballo har lagt fram i den forbindelse, synes jeg det er grunn til å vurdere nærmere. Å styrke psykiatrien som en del av turnustjenesten er vi allerede i gang med å utrede.

Asmund Kristoffersen (A): Mange områder i Norge har i dag mangel på leger. Det gjelder både i primærhelsetjenesten og i sykehus. Interpellasjonen er derfor viktig, og Arbeiderpartiet støtter intensjonen i forslagene. Kanskje kunne de tjene på å bli oversendt til Regjeringen etter det som statsråden her sa.

Det system vi har hatt med styrt fordeling av leger, har vært undergravd ved at mange sykehus, spesielt i sentrale strøk, ulovlig har opprettet stillinger og trukket til seg leger på bekostning av mange distrikt. Krevende vaktbelastning i primærhelsetjenesten og andre forhold har også ført til at mange leger har trukket mot sykehustjeneste.

For nokså nøyaktig to år siden la regjeringen Jagland fram forslag om en fastlegeordning som også stortingsflertallet sluttet seg til. Dette var et grunnleggende grep for å sikre befolkningen et mer stabilt legetilbud og legene oversiktlige og forutsigbare arbeids- og lønnsforhold. I forbindelse med behandlingen fikk Arbeiderpartiet vedtatt to forslag med følgende ordlyd:

«I.

Stortinget ber Regjeringen ha spesiell oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning og komme tilbake til Stortinget med tiltak som kan bedre en slik situasjon.

II.

Stortinget ber Regjeringen utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skal kunne motta spesielle stimuleringsordninger med sikte på bedre og mer stabil legedekning.»

Jeg regner med at Regjeringen i sitt arbeid følger opp disse vedtakene. Utsettingen av fastlegereformen var etter min mening et dårlig svar på utfordringene vi drøfter i dag.

Jeg vil også vise til at Arbeiderpartiet under årets budsjettbehandling fremmet forlag om 10 mill. kr ekstra til rekrutteringstiltak.

Arbeiderpartiet har også tatt til orde for og støttet ordningen, som statsråden redegjorde for, med fordeling av legestillinger til regionene med tanke på å få til en mer rettferdig legedekning i hele Norge.

Vi vil trolig også i lang tid være avhengig av å knytte til oss utenlandske leger, spesielt til distriktskommuner og en rekke sykehus. Selv om vi gjennom lisens- og autorisasjonsordningen skal sikre oss at utenlandske leger holder de nødvendige faglige krav, synes det som om unntaksreglene av og til kan bli håndhevet for strengt. Dette kan føre til at velkvalifiserte leger av rent formelle grunner ikke får praktisere i Norge. Jeg vil be helseministeren vurdere dette.

Som et eksempel kan jeg nevne Odda sykehus, hvor en lege har spesialistutdanning i ortopedi fra sitt hjemland Tyskland og grunnutdanning fra Ungarn. Det at legen har grunnutdanning fra Ungarn, ser ut til å diskvalifisere legen fra fast arbeid i Norge. Dette kan ikke være riktig.

John I. Alvheim (Frp): Tidvis mangel på sykehusleger og allmennleger i ulike landsdeler og distrikter er ikke noe nytt fenomen. Med ca. 15 000 leger totalt i landet burde det egentlig ikke være mangel på verken sykehusleger eller allmennleger, og det er det vel egentlig heller ikke.

Opp gjennom tidene har det fra myndighetenes side vært gjort flere ulike forsøk på å dirigere legene dit man ønsket, med lite hell. Også legeyrket er et fritt yrke, og beordringstanken er heldigvis forlatt i de fleste politiske miljøer.

Ser vi på situasjonen i dag når det gjelder innbyggere pr. yrkesaktiv lege under 70 år, er fordelingen slik: i helseregion 1og 2: 303 innbyggere, i helseregion 3: 360, i helseregion 4: 353 og i helseregion 5: 318. Det er altså færrest innbyggere pr. lege i helseregion 1 og 2 og i helseregion 5.

Antall utførte legeårsverk i kommunehelsetjenesten, altså allmennlegetjenesten, i 1997 viser følgende tall: for Vestfold fylke 1 381 personer pr. lege, for Finnmark 883 personer pr. lege. De nevnte to tall viser at allmennlegedekningen i 1997 faktisk var langt bedre i Finnmark enn i Vestfold fylke. Situasjonen i dag er tilnærmelsesvis lik.

Det er riktig som interpellanten påpeker, at rekrutteringen til allmennlegetjenesten de siste årene har vært langt lavere enn tidligere. Noe av forklaringen på dette kan være planene om å innføre en fastlegeordning i landet, noe svært mange allmennleger egentlig frykter med tanke på det ansvar og de plikter de pålegges som fastleger. Min påstand i så måte er at fastlegeordningen er en medvirkende årsak til lav rekruttering til allmennlegetjenesten.

Frem til inneværende år var det et legefordelingsutvalg, det såkalte ULS, som skulle regulere tilgangen på spesialister til fylkeskommuner og regioner. Ordningen virket ikke etter hensikten. Fra 1999 er legefordelingsfunksjonen overtatt av departementet, som nå skal fordele spesialister til regionene. Jeg har personlig ingen tro på at dette vil løse problemene, og jeg er motstander av enhver form for regulering og dirigering av leger.

Fylkeskommunene og primærkommunene må gå inn i den eksisterende konkurranse om legestillingene som er i markedet. Ved å tilrettelegge gode lønnsforhold, gode arbeidsforhold og god infrastruktur vil en kunne rekruttere leger på en bedre måte enn ved offentlig regulering.

Jeg tror også det har stor betydning, selv når det gjelder spesialistdekningen, at man nå får ro rundt sykehusstrukturen, og at spesialistlegestillingene blir forutsigbare over lengre tid.

Når det gjelder forslagene, vil jeg henstille til interpellanten å oversende disse.

Are Næss (KrF): Til tross for det økende antall leger i Norge har vi et uforholdsmessig høyt antall ledige legestillinger. Det gjelder ikke bare enkelte grupper eller enkelte deler av landet, men det er rett som interpellanten påpeker, at det foreligger en klar geografisk skjev fordeling.

Ifølge WHOs statistikk har Norge 3,17 leger pr. tusen innbyggere. Bare Spania og Belgia har flere. Vi må derfor stille spørsmålet om de legene vi har, er hensiktsmessig plassert i forhold til behov og arbeidsoppgaver.

I de nærmeste år vil vi merke virkningen av økt opptak til medisinerstudiet i Norge, fra 345 i 1992 til 415 i 1993 og 490 i 1996. I 1998 økte opptaket i Tromsø fra 70 til 76, og det er besluttet videre økning til 100 når lokalitetene tillater det. På samme måte er det planlagt økning fra 90 til 120 studenter i Trondheim. Samtidig er antall norske medisinstudenter i utlandet mer enn doblet fra under 600 i 1994 til nærmere 1300 i 1998. Som statsråden har påpekt, vil dette føre til en betydelig økning i antall ferdige leger i løpet av noen få år.

Det er mange årsaker til at Norge bør ha en forholdsvis høy legedekning. Store geografiske avstander med til dels vanskelige kommunikasjonsforhold er ett moment. Det økte antall ferdige leger representerer heller ikke en helt tilsvarende økning i antall legeårsverk, bl.a. fordi en større del av de nye legene er kvinner, som i større grad enn menn tar hensyn til at de har en familie, bl.a. ved å ta ut permisjoner samt gjøre mer bruk av deltidsstilling. Men det er et problem når en undersøkelse viser at underordnede leger på sykehus bruker 20 pst. av sin arbeidstid på annet enn legevirksomhet. Jeg er glad for at helseministeren her har signalisert flere kontorstillinger. Mange års erfaring har lært meg at kontorpersonalet er dyktigere til å utføre kontorarbeid enn leger. Og det er uakseptabelt når vi kan lese at leger ved Ullevål sykehus må avvise pasientarbeid for å skrive journaler for hånd. Uansett er legene i samme situasjon som de fleste av oss: Vi drukner i papirarbeid. Jeg er glad for at departementet har satt i gang et arbeid for å redusere skjemaveldet, slik at legene skal få frigjort mer tid for pasientene.

Når det gjelder den geografiske fordelingen, er det viktig som helseministeren har påpekt, å gjennomføre en stram nasjonal regulering og fordeling av stillinger og hjemler. Positive virkemidler er her bedre enn tvang. Ett viktig virkemiddel har vært fordelingen av studieplasser, idet det er en klar sammenheng mellom studiested og senere valg av arbeidssted. Det er derfor viktig at utdanningen har en distriktsprofil, og det er riktig at økningen i studieplasser fortsatt skal komme utenfor Oslo-gryten. Men legefordelingen er ujevn også innen regionene. Også derfor er det et godt tiltak å inkludere andre sykehus enn universitetssykehusene i legeutdannelsen, slik det nå gjøres f.eks. på Vestlandet. På den måten kan det være svært positivt å inkludere f.eks. Sentralsykehuset i Akershus som utdanningssted for noen av studentene ved Oslo-fakultetet.

Når det gjelder interpellantens forslag, vil jeg vise til det som statsråden har redegjort for om arbeidet som er i gang, og anmode interpellanten om å omgjøre forslagene til oversendelsesforslag.

Sonja Irene Sjøli (H): Legefordelingen i Norge er et stadig tilbakevendende problem. I budsjettforliket før jul bidrog Høyre til flere tiltak for å avhjelpe legemangelen i distriktene. Vi bidrog til ytterligere 5 mill. kr til stimuleringstiltak for å bedre legedekningen i utkantstrøk, for økt satsing på utdanning, med økt opptak av medisinerstudenter i Bergen, Trondheim og Tromsø, og for å se på mulighetene for reetablering av medisinerutdanning ved Sentralsykehuset i Akershus. Dette er viktige tiltak, fordi erfaringene viser, slik flere har vært inne på her, at flertallet av helsepersonell utdannet nær hjemstedet også bosetter seg der.

I tillegg fikk Høyre gjennomslag for å oppheve forbudet mot trygderefusjon til leger over 70 år. I en situasjon med stor legemangel var dette et meningsløst forbud. Det er også grunn til å tro at fastlegeordningen er medvirkende årsak til legemangelen.

Ser vi på statistikken over utførte legeårsverk i kommunehelsetjenesten for 1997, viser denne at det pr. legeårsverk var 883 innbyggere i Finnmark, 1 110 i Troms og 1 068 i Nordland. I Oslo var det 1 322 innbyggere pr. legeårsverk og i Akershus 1 439. Akershus var for øvrig det fylket som hadde høyest antall innbyggere pr. utført legeårsverk i kommunehelsetjenesten i 1997, altså hadde den dårligste primærlegedekningen.

Distrikter som sliter med legemangel, kan også gjøre mye selv. Høyre har pekt på at fylkeskommunene kan styrke rekrutteringen og beholde flere leger gjennom fleksible arbeidsordninger som gir legene muligheter til å kombinere privat og offentlig ansettelse.

Når det gjelder sykehusene, er det viktig at de organiseres slik at mest mulig av legenes arbeidstid blir brukt på pasientbehandling og mindre på administrasjon. I tillegg må en være opptatt av å gjøre stillingene faglig attraktive. Jeg har merket meg hva helse- og sosialsjef Bjørn Atle Hansen i Nordkapp kommune har sagt: Her er legemangel et fremmedord. De har vært opptatt av å skape en god sirkel og gjøre det attraktivt å jobbe i kommunen. Det handler om mye mer enn lønn. De er offensive på faglig utvikling, oppdatering og videreutdanning – og de lykkes. Svartmaling og elendighetsbeskrivelse frister ingen. Høyre håper at et nytt legefordelingssystem i tillegg til, som helseministeren var inne på, økt tilgang på leger og stimuleringstiltak rettet mot primærhelsetjenesten kan bidra til en bedring av forholdene.

Jeg vil, i likhet med flere andre, be representanten Ballo gjøre forslagene fra Sosialistisk Venstreparti om til oversendelsesforslag, ut fra den redegjørelsen som helseministeren har hatt her i dag.

Bendiks H. Arnesen (A): Jeg synes det er bra at dette spørsmålet igjen blir tatt opp, men temaet har vært debattert mange ganger før, uten at situasjonen er blitt vesentlig bedre.

Som tidligere ordfører i en liten nordnorsk kommune har jeg god kunnskap om hva legemangelen betyr i Distrikts-Norge. Jeg synes det ser ut som representantene Alvheim og Sjøli ser helt bort fra avstandsproblematikken når de lister opp statistikken over legetetthet. I områder med store avstander er det ikke så enkelt at en bare kan påkalle hjelp fra en annen kommune som i øyeblikket har en bra legedekning. I en slik situasjon tvinges kommunene til å drive en slags overbudspolitikk for å gjøre seg mest mulig attraktive for mulige søkere til de ledige legestillingene.

I min tid som ordfører måtte vi ty til slike rekrutteringstiltak. Dette kunne gi resultater for én kommune, men det ble jo ikke flere leger av den grunn. Resultatet blir jo bare at problemet blir flyttet over fra én kommune til en annen.

Legesituasjonen har for store deler av Distrikts-Norge lenge vært helt uholdbar, og slik tror jeg det vil bli til utdanningskapasiteten for leger blir betydelig økt og spesielle virkemidler blir satt inn for rekruttering i kommunehelsetjenesten. For den nordlige landsdel vil det være avgjørende at det kan uteksamineres flere leger årlig ved Universitetet i Tromsø. Vi vet av erfaring at et stort antall av de legene som tar sin utdanning i Tromsø, velger å bli i landsdelen.

Jeg har registrert at det finnes mye godt kvalifisert helsepersonell blant våre nye landsmenn og -kvinner, herunder også leger. Jeg har møtt flyktninger med spesialistkompetanse, men som har gått uvirksomme i årevis på grunn av tregheten i systemet. I en situasjon med stor legemangel og mangel på øvrig helsepersonell må det være galt at godt kvalifisert personell skal måtte kjempe for å få formalitetene i orden, slik at de kan gå inn i en jobb i helsevesenet. Vi har ikke råd til å miste slike ressurspersoner, og vi har heller ikke råd til å la dem gå uvirksomme mot sin vilje. Etter mitt syn må regelverket gjennomgås på dette området.

Britt Hildeng (A): Verbalt er vi alle enige om at alle skal sikres en tilfredsstillende helsetjeneste, uavhengig av hvor i landet en bor. Men den verbale enighet er tydeligvis ikke tilstrekkelig. Legedekningen i Norge er skjev. Ved utgangen av 1997 var det over 190 ubesatte stillinger og avtalehjemler i den kommunale legetjenesten, og i sykehussektoren var det 650 ubesatte stillinger. Høyest var ledigheten i Nord-Trøndelag, de nordnorske fylkeskommunene samt Sogn og Fjordane.

Gjennomføringen av fastlegeordningen vil være et vesentlig bidrag til å sikre befolkningen et likeverdig tilbud av helsetjenester. En fastlegeordning innebærer at enhver innbygger vil få tilbud om å bli tilknyttet en allmennlege med offentlig avtale. Ut fra dagens legedekningssituasjon kan en beklage at et flertall i Stortinget har valgt å utsette gjennomføringen av reformen, men på den annen side er jeg glad for at det er bred enighet om prinsippene og innholdet i reformen, og om at reformen skal gjennomføres.

Et fritt legemarked vil mest sannsynlig forsterke den skjevhet som er i dag. Jeg synes det er grunn til å peke på at også Oslo kommune – ut fra et solidaritets- og rettferdighetssyn – understreker nødvendigheten av regulering og en nasjonal fordeling av leger.

Jeg har også lyst til å peke på det fenomen at mange privatpraktiserende etablerer seg i Oslo-området uten avtale med kommune eller fylke. Dette forholdet kan bidra til utviklingen av et todelt helsetilbud i Oslo-regionen, der den kjøpesterke får helt andre muligheter enn den kjøpesvake. Flere private helseklinikker og privatpraktiserende spesialister tilbyr i dag tjenester basert på egenandeler som kan være opp til tre ganger så høye som det de avtalebaserte legene tar. Således vil både pasientens egenbetaling og helsepersonellets avlønning kunne være vesentlig forskjellig i de to helsesystemene. Disse forholdene kan også være elementer som gjør det vanskeligere å få til en rettferdig helsetjeneste og en mer rettferdig legedekning, som vi alle ønsker.

Jeg vil oppfordre helseministeren til å se nærmere på disse forholdene, og om de kan få konsekvenser for den legerekrutteringen som vi er avhengig av å få til, både utover landet og til den offentlige helsetjenesten generelt.

Ola D. Gløtvold (Sp): Selv om Norge har noe av den høyeste legetettheten i verden, har vi en legemangel som gjør at mange stillingshjemler står uten bemanning, både i primærhelsetjenesten og innen spesialisthelsetjenesten. Ved årsskiftet var det ca. 900 ledige legestillinger, og dette er svært bekymringsfullt.

Det er grunn til å slå fast at man var lite forutseende da man først på 1980-tallet reduserte antall medisinske studieplasser i Norge. Dette varte i en drøy ti-årsperiode. Selv om utdanningen innen medisin igjen er økt i løpet av 1990-årene, er behovet for og veksten i legestillinger økt sterkt i de siste år, bl.a. gjelder dette spesielt i sykehussektoren. Det er grunn til å påpeke at selv om sykehusene i perioden 1994-98 fikk tildelt ca. 1 250 nye legestillinger, ble det også opprettet over 1 000 legestillinger uten godkjenning innen sykehussektoren. Det er derfor svært viktig og gledelig at helseministeren nå – og også i februar i år i svar til meg i spørretimen vedrørende mitt spørsmål om samme saksområde – klart slår fast at legefordelingen må styres og reguleres bedre.

Det er viktig at primærhelsetjenesten nå bevisst blir prioritert sammen med områder som kreft og psykiatri.

Den geografiske fordelingen må vektlegges bevisst når det gjelder primærhelsetjenesten og også i forhold til de mindre sykehusene når det gjelder spesialisthelsetjenesten/2.-linjetjenesten. Da er det ikke nok bare å legge antall pasienter pr. lege til grunn. Også geografiske forhold, som avstander innen kommunehelsetjenesten og avstander til 2.-linjetjenestens spesialisttilbud, må vektlegges.

Det er gledelig at vi nå har fått til en skikkelig økning av medisinutdanningen i Norge, bl.a. med et utdanningstilbud også i Nord-Norge, ved Universitetet i Tromsø, og at dette tilbudet økes allerede til neste år.

Viktig er det også at allmennlegeutdannelsen kan styrkes og tilrettelegges slik at allmennmedisin kan få høynet sin status, og at det gis større rom for forskning og videreutdanning innenfor dette feltet.

Sterkere samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan gi større fleksibilitet, flere utfordringer faglig sett og bedre ressursutnyttelse.

En styrking av primærhelsetjenesten, med bedre både kvalitativ og kvantitativ legedekning, vil være den mest effektive legeutnyttelsen vi kan ha, og vil tjene både pasientene og de offentlige budsjetter og tjenestetilbud.

Jeg er også glad for at Regjeringen i budsjettet i år signaliserte at den vil prøve å se på primærlegenes situasjon, bl.a. i forhold til det byråkrati og de saker som opptar deres tid mer enn selve pasientbehandlingen.

Olav Gunnar Ballo (SV): En interpellasjon i seg selv vil naturligvis ikke kunne løse disse problemene. Jeg er likevel glad for de signalene som er kommet fra stort sett alle partiene i denne salen. Jeg synes at tilnærmingen både fra statsråden og fra mange av de andre som har hatt ordet, er konstruktiv.

Jeg merket meg også Britt Hildengs beskrivelse i forhold til Oslo. Jeg tror det vil være altfor enkelt å snakke om at det er en krise i distriktene, og at man dermed i sin helhet skal måtte ofre noen helsetjenestetilbud i Oslo. Men jeg er enig med Hildeng i – i betraktning av at man på en del områder har såpass betydelig med ressurser, ikke minst innenfor spesialisthelsetjenesten i Oslo – at man er nødt til å se på fordelingsmekanismer for å skape et bedre helsetjenestetilbud ute i helseregionene.

Parallelt med dette har f.eks. også Oslo sine problemer å slite med innenfor primærhelsetjenesten. Det handler derfor om en bedre organisering, en bedre fordeling og en vilje til å skape tilbud til befolkningen som har et solidaritetsperspektiv i seg, og hvor man ikke skuler til hverandre og mistenkeliggjør motivene.

Jeg synes det går en klar skillelinje i denne salen, ikke mellom de sosialistiske og de borgerlige partiene, men mellom alle partiene og Fremskrittspartiet. Jeg slutter ikke å forundre meg over lederen i sosialkomiteen når hans svar på de utfordringene vi her står overfor, er å snakke om og se på enhver form for fordeling og regulering av legene som en uting.

Jeg har meget god kontakt med leger rundt omkring i landet, ikke minst fra Allmennpraktiserende legers forening, og også med spesialister. Det er få leger her i landet som har en så unyansert betraktning knyttet til hvordan vi kan skape et bedre helsevesen. De fleste er faktisk opptatt av at politikerne har et ansvar for å gjøre noe med dette. Det Fremskrittspartiet her gjør, er å melde seg totalt ut av debatten, i tillegg til å ha en vilje til å bruke ressurser uten å styre ressursene. Det betyr at vi vil få et langt dyrere og et langt dårligere helsevesen. Jeg håper, når man etter hvert skal diskutere disse spørsmålene på nytt, at Fremskrittspartiet på en langt mer konstruktiv måte kan være en bidragsyter til å finne løsninger. Jeg registrerer gang på gang at Høyre er det, selv om tilnærmingen kan være annerledes enn det SV kunne tenke seg. Ideologiske skillelinjer må man akseptere. Men å melde seg ut av den debatten ved å si at ingenting skal man være med på å styre, ingenting skal man være med på å fordele, og legene er en fri yrkesgruppe, er det samme som å si at man ikke har en helsepolitikk.

Statsråd Dagfinn Høybråten: Det har vært en interessant debatt om viljen til å styre, men også om hvilke virkemidler som er tilstrekkelige og gode når det gjelder å styre. Jeg er, som representanten Alvheim, motstander av dirigering av leger til bestemte stillinger, men jeg er ikke motstander av styring av fordelingen av nye legeressurser, for all erfaring hittil viser at hvis vi ikke styrer, blir det en skjev fordeling av kaka. De resultater vi står overfor i dag, er etter mitt syn heller et utslag av mangel på styring og mangelfulle styringsmekanismer enn et utslag av feilaktig styring. Derfor mener jeg at vi fortsatt trenger en ryddig fordeling av tilveksten av nye legeressurser gjennom stillingsrammene.

Jeg tror også det er viktig ut fra det hensyn som representanten Hildeng var inne på. Jeg hører til dem som ikke ønsker en utvikling i retning av et mer todelt helsevesen, og jeg tror et fritt marked uvegerlig ville føre til det. Derfor trenger vi også en stram styring med godkjenning av nye sykehus. Hvis ikke, vil denne sentraliseringtendensen kunne fortsette. Jeg vil advare mot en oppsplitting av tariffområder, som også kan bidra til noe av det samme. Det kommer etter mitt syn til å bli et viktig punkt i den helsepolitiske debatten i tiden framover.

La meg så komme inn på et område som representanten Kristoffersen tok opp, nemlig godkjenning av leger utenfor EØS-området. Jeg har tidligere gitt uttrykk for i en spontanspørretime – det er mulig det var som svar på spørsmål fra representanten Kristoffersen – at vi vil se på hvordan vi kan forenkle prosedyrene og bidra til en enklere godkjenning av leger som er utdannet ved enkelte utdanningsinstitusjoner utenfor EØS-området. Det er vi nå i gang med, bl.a. gjelder det utdanningsinstitusjoner i Polen og Ungarn. Det er satt av 1 mill. kr til et utredningsarbeid i 1999, og det arbeidet forventer jeg skal sette fortgang i godkjenningen.

La meg til slutt si med representanten Sjøli: Det er ikke bare viktig hvordan vi fordeler ressursene, men også hvordan ressursene brukes, hvordan arbeidskraften til legene blir brukt i helsevesenet. Vi må kontinuerlig ha i fokus at leger blir brukt til det leger er utdannet for, og ikke til en masse andre oppgaver som andre kunne gjort like godt eller bedre. Det har vi ikke råd til i Norge.

Presidenten: Hr. Ballo har bedt om ordet til stemmeforklaring, går jeg ut fra, eller svar på diverse oppmodinger.

Olav Gunnar Ballo (SV): Det har vel ikke vært så mange oppmodinger, men det var en ren forglemmelse fra min side. Jeg vil bare si at når det gjelder de to forslagene som SV her har fremmet, er det så stor støtte til intensjonen i begge forslagene fra så mange partier i denne salen at jeg finner det helt rimelig at begge forslagene omgjøres til oversendelsesforslag.

Presidenten: Det ante også presidenten.

Debatten under sak nr. 2 er dermed avsluttet.