I St.prp. nr. 1 (2007–2008) ble det gitt en redegjørelse om behovet
for å styrke jordmortjenesten og for omstillinger innen fødselsomsorgen.
På denne bakgrunn la regjeringen fram St.meld. nr. 12 (2008–2009) En gledelig begivenhet. Om en sammenhengende
svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Stortingsmeldingen
vektlegger brukermedvirkning, bedre organisering av tjenestene
og bedre utnyttelse av ressurser og personell for å oppnå en helhetlig
tjeneste.
Stortinget sluttet seg til en mer tilgjengelig lokal jordmortjeneste
i behandlingen av stortingsmeldingen, og at tilbudet til kvinnen
både før, under og etter fødselen skal være preget av kontinuitet.
Det påpekes i meldingen at jordmortjenesten i kommunene er ujevnt
fordelt og at dekningen av jordmødre ikke er tilfredsstillende.
Med jordmortjeneste menes i dette dokumentet primært den kommunale
jordmortjenesten.
I forbindelse med Stortingets behandling av stortingsmeldingen
ble det fattet følgende anmodningsvedtak i mai 2009:
«Stortinget ber regjeringen om å fremme forslag til tiltak
for å styrke jordmortjenesten både med hensyn til kapasitet og kvalitet,
og at dette forelegges Stortinget i egnet form.»
Helsedirektoratet har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet
utredet forslag til tiltak for å styrke jordmortjenesten. Rapporten
«Utviklingsstrategi for jordmortjenesten – Tjenestekvalitet og kapasitet»
forelå i mai 2010.
Jordmortjenesten i kommunene har vært en lovpålagt «skal-tjeneste»
fra 1995. Rundskrivet som fulgte lovendringen, påpekte at implementeringen skulle
«skje gradvis fordi kommunene trenger tid til praktisk tilrettelegging».
Formålet med å innføre jordmortjeneste i kommunene som en «skal-tjeneste» var
å styrke svangerskapsomsorgen i kommunehelsetjenesten, sikre en
geografisk jevnere fordeling av jordmødre og «å sikre nødvendig
faglig nivå på svangerskapskontrollen».
Utover krav i lov og forskrift har Stortinget i 1991 forsøkt
å stimulere kommunene til å organisere svangerskapsomsorg i helsestasjon
ved å innføre en egen refusjonsordning gjennom folketrygdloven.
I 2001 ba Stortinget regjeringen om å «fremme forslag til lovfesting
av trygderefusjon for svangerskapskontroll utført av jordmor i privat
så vel som i offentlig virksomhet». Stortinget anså det som urimelig
at kvinner som valgte private løsninger, ofte i mangel av et offentlig
tilbud, på grunn av manglende refusjonsordning skulle betale for
svangerskapsomsorgen selv. Senere ble det lagt til grunn at den
gravide selv skal kunne velge om hun ønsker oppfølging i svangerskapet
hos lege eller jordmor i eller utenfor helsestasjon. Svangerskapskontroll/-omsorg
ble forskriftsfestet i tilknytning til helsestasjon fra 2003. Fra mai
2004 er det anledning til å kreve refusjon for svangerskapskontroller
utført av jordmor i privat praksis forutsatt driftsavtale med kommunene.
Kommunene fikk muligheter til en fleksibel organisering av tjenestetilbudet
ut fra lokale behov og geografiske forhold. Jordmortjenesten organiseres
på tre måter: Jordmor ansatt i kommunen, driftstilskudd til privatpraktiserende
jordmor eller ved at kommuner kjøper tjenester av helseforetak.
De fleste kommunene har ansatt egen kommunejordmor, andre benytter
seg av interkommunalt samarbeid eller kjøp av jordmortjenester fra
helseforetak (KOSTRA 2008). Ordningen med driftstilskudd er benyttet
av et svært lavt antall kommuner.
Når det gjelder takstene i dagens forskrift, så dekkes få av
de oppgavene som jordmødre har kompetanse til å utføre og faktisk
gjør. Som et incentiv for å styrke jordmortjenesten er takstene
for lite differensiert. Jordmorressursene i kommunene er fortsatt
for få. Det kan se ut til at kommunene ikke opplever refusjonsordningen
som et effektivt virkemiddel for å styrke jordmortjenesten. Takstordningen
fremstår mangelfull til å være et effektivt virkemiddel for mer helhetlige
tjenester med vekt på forebyggende og helsefremmende arbeid og en
ønsket bruk av jordmorressursene i svangerskaps- og barselomsorgen.
Det er derfor behov for å evaluere takstordningen for jordmødre
og finne mer effektive tiltak for å stimulere en økning av jordmortjenesten
i kommunene.
Antallet jordmorårsverk har vist svak økning de siste årene.
I 2000 var det 253 jordmorårsverk, i 2004 var tallet 271, mens det
i 2008 var økt til 295 årsverk. Samlet sett er det innføring av
jordmortjenesten som en «skal-tjeneste» i 1995 som medførte den
prosentvis største økningen. I løpet av tre år økte antall årsverk
med 50 pst. Lovfestingen var effektiv, men et kortvarig virkemiddel.
På grunn av det svake utgangspunktet medførte tiltaket ingen volumøkning av
betydning. Det er i gjennomsnitt 0,6 jordmorårsverk i hver kommune.
Det er forventet en økning i antall fødte på vel 8 000 barn i
2020 i forhold til i 2008. Hvis en legger dekningsgraden for jordmødre
for 2007 til grunn, innebærer dette ifølge Helsedirektoratet at
det er behov for 336 flere jordmødre til å utføre 269 nye årsverk.
De mener videre at det er grunn til å vurdere økningen av dagens
studiekapasitet for å opprettholde dagens dekningsgrad og møte forventet
økning i antall fødsler. Denne beregningen legger dagens ansvar og
organisering til grunn.
Ordningene hvor majoriteten av jordmødrene jobber alene i små
deltidsstillinger, er svært uheldig.
Det må derfor utarbeides en strategi for å få flere jordmødre
i heltidsstillinger og forhindre frafall fra yrket.
Utvikling og kvalitetsforbedring av en samlet jordmortjeneste,
slik Stortinget har vedtatt, er ensbetydende med kapasitetsøkning
i form av flere årsverk og en økning av utdanningskapasiteten.
Nyutdannede jordmødre blir sjelden tilbudt ansettelse i en hel
stilling, det er også sjelden de får en fast stilling. For nyutdannede
jordmødre er det viktig å komme raskt ut i tjeneste etter endt utdanning.
Verdifull kompetanse og læring vil ellers gå tapt. Jordmorrollen
har endret karakter i de senere årene. Økende bruk av medisinsk
teknologi og avansert fosterovervåkning krever for eksempel særskilt
opplæring både under studiet og i praksis. Generelt kreves det at
all teknologi må brukes med klokskap, og at resultatene må tolkes
i tråd med gjeldende anbefalinger. Dette krever øvelse, veiledning
og erfaring. Differensiert fødselsomsorg krever god kunnskap om
seleksjonskriterier og praktiseringen av disse. Generelt har en jordmor
et stort ansvar, og på denne bakgrunn er det viktig at nyutdannede
sikres kontinuitet i yrkesutøvelsen som sikrer progresjon i ferdighetene
straks etter endt utdanning.
Stortinget har sluttet seg til en styrking av barselomsorgen
som ledd i en differensiert svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorg
som et samarbeid mellom kommunene og helseforetakene. På denne bakgrunn er
det nødvendig å sikre befolkningen rett til jordmortjenester. Pågående
lovarbeid må sikre at det stilles krav til organisering av tjenesten
og tilbudet som gis til befolkningen gjennom tydeligere regulering
i lov og forskrift. Rett til nødvendig helsehjelp omfatter rett
til nødvendige helsetjenester, herunder forebyggende og helsefremmende
tjenester. En tydeligere forankring i lov og forskrift vil styrke
jordmortjenesten i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
Gravide må sikres en lovfestet rett til jordmortjeneste dersom de
selv ønsker det.
En bedre og mer effektiv koordinering av jordmortjenesten i kommune-
og spesialisthelsetjenesten er et faglig kvalitetskrav. Brukere
etterspør forutsigbarhet og kontinuitet. Samhandlingsreformen påpeker
problemstillinger som er kjente utfordringer innen svangerskaps-
og fødselsomsorgen; kvinnen er gravid og følges opp i kommunehelsetjenesten,
føder i spesialisthelsetjenesten og har størsteparten av barseltiden
i kommunehelsetjenesten. Det er behov for en koordinert organisering,
oppgave- og funksjonsfordeling.
Geografiske og demografiske forhold gjør at det er ulike behov
for organisering av tjenestetilbudet. Tilbudet til kvinner og deres
partnere med minoritetsspråklig og kulturell bakgrunn må bli bedre.
I sentrale deler av landet er disse kvinnene en betydelig andel
av de fødende. St.meld. nr. 12 (2008–2009) og innstillingen fra
helse- og omsorgskomiteen (Innst. S. nr. 240 (2008–2009)) viser
til at det bør legges til rette for at lokal jordmortjeneste kan
ha en sentral rolle i oppfølgingen i barseltiden. Jordmor i kommunen
vil kjenne mange av familiene fra svangerskapsomsorgen, det gjelder
også de sårbare familiene. Barseltiden må organiseres på en måte
som gjør at kvinner med helseproblemer etter fødsel fanges opp og
tilbys individuell oppfølging. Også en liten andel barn trenger
spesiell oppfølging i nyfødtperioden. Lokal jordmortjeneste kan
ha en sentral rolle i oppfølging av mor og barn hjemme de første
dagene etter fødselen i samarbeid med helsestasjon og fastlege.
Nødvendig oppfølging av mor og barn de første dagene må skje i samarbeid
mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste.
Varigheten av oppholdet på sykehus etter fødselen varierer fra
foretak til foretak. Generelt er det trygt å reise tidlig hjem for
friske kvinner med en normal fødsel og en frisk nyfødt, med god
støtte fra tilgjengelig helsepersonell. Men det er en sårbar periode
i kvinner og familiers liv, og mange trenger omsorg og støtte i
denne fasen for å mestre utfordringene som møter dem. For å motvirke
den pågående sentraliseringen av fødselshjelpen kan en ordning med
lokal jordmorberedskap bidra til å motvirke negative effekter av
sentraliseringen. Brukerne kan allikevel få hjelp på hjemstedet.
Det kan opprettes en ambulant jordmortjeneste med døgnberedskap som
kan ivareta følgetjeneste, svangerskaps- og barselomsorg. Der det
er fødestuer, kan denne virksomheten også tilknyttes fødselshjelp.
Ambulant jordmortjeneste vil dekke behovene for jordmor der det er
lengre vei til fødeinstitusjon, eller der kvinner og nyfødte reiser
hjem kort tid etter fødselen. Denne ordningen gir kontinuitet og
medfører en styrking av barseloppfølgingen utenfor institusjon inntil
helsesøster overtar ansvaret for oppfølgingen av familien. Det må
derfor utvikles og etableres samhandlingsmodeller som fremmer helhetlige
tjenester innen svangerskap, fødsel og barseltid.