Balansert ledelse

Forslagsstillerne mener at god økonomistyring av helsetjenesten er viktig og riktig. Det er ikke noen motsetning mellom god økonomistyring og god kvalitetsstyring. Men det er heller ikke nødvendigvis en sammenheng som gjør at god økonomistyring gir god kvalitetsstyring. I styringen av helsetjenesten er det nå ikke en balanse mellom økonomistyring og kvalitetsledelse som sikrer pasientens behov for gode og sikre helsetjenester. Dagens ledelse av helseforetakene er preget av at økonomistyring er overordnet og et ledelsesansvar, mens kvalitet og pasientsikkerhet overlates til den enkelte helsefaglig ansatte.

Legeforeningen har i forbindelse med rapporten «Med kvalitet som ledestjerne – Balanserte mål gir god kurs» undersøkt et utvalg av oppdragsdokumenter, foretaksmøter og styremøter i de regionale helseforetakene (RHF-ene). Den gjennomgangen viser at det i perioden 2005–2010 ble stilt langt flere krav til økonomi enn til kvalitet i sykehusene. Gjennomgangen viser at nesten 3 av 5 av RHF-enes styresaker hadde økonomi eller organisasjon som hovedtema. Mindre enn én av ti saker var rene kvalitetssaker.

Forslagsstillerne mener at denne balanserte ledelsen må starte helt på toppen. Helse- og omsorgsdepartementet må gjennom oppdragsdokumentene og styringsdialogen legge like stor vekt på konkrete målsettinger om pasientsikkerhet og kvalitet, som på økonomiske og andre styringsmessige parametre. Blir ikke en slik prioritering tydelig og synlig fra statsråden, vil heller ikke ledelsesnivåene under legge tilstrekkelig vekt på dette.

Stortinget skal orienteres om kvalitet og pasientsikkerhetssituasjonen ved at den årlige tilsynsmeldingen fra Statens helsetilsyn og Pasient- og brukerombudenes landsomfattende årsrapporter omgjøres til en stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet, etter modell fra Datatilsynets og Personvernnemndas årsmeldinger som behandles som stortingsmelding hvert år.

Statens helsetilsyns landsomfattende tilsynsmeldinger om ulike tema i primærhelsetjenesten skal behandles i kommunestyrene.

Skal kvalitet og pasientsikkerhet få sin rettmessige plass i styring og ledelse av sykehusene, må resultater synliggjøres og gjenspeiles i rapporteringen.

Ledelsen på alle nivåer må etterspørre og legge til rette for god kvalitet og pasientsikkerhet. Det skal etableres en balansert oppdragsledelse.

Kvalitet, pasientsikkerhet og arbeidsmiljø skal være faste tema i foretaksmøter og på styremøter i helseforetakene. Sykehusenes kvalitetsutvalg skal få en tydeligere og mer aktiv rolle.

Kvalitetssystemer

Både OECD og The Commonwealth Fund slo i 2009 fast at kvalitetsinformasjon i Norge er begrenset. De mener at Norge ikke har utviklet systemer som sikrer at pasienter, helsepersonell, samfunnet og myndighetene får den informasjonen som er nødvendig for å drive en effektiv helsetjeneste.

Det må utvikles et nasjonalt system for dokumentasjon og synliggjøring av kvalitet, læring og kvalitetsforbedring med gode nasjonale kvalitetsindikatorer som kan brukes til styringen av virksomheten.

En kvalitetsindikator kan defineres som en målbar variabel som skal si noe om kvaliteten på et komplekst fenomen, som i seg selv er vanskelig å måle. Indikatorene skal deles inn i tre grupper; struktur-, prosess- og resultatindikatorer. Helsetjenestens rammer, ressurser, kompetanse og utstyr måles i strukturindikatorer. Pasientforløp og om pasientene mottar de helsetjenestene som er beskrevet i prosedyrer og retningslinjer og innenfor vedtatte ventetider og garantier, måles i prosessindikatorer. Overlevelse, pasientopplevd kvalitet, fysisk og psykisk tilstand og infeksjoner er resultatindikatorer.

Kvalitetsindikatorene er nødvendige for å forbedre kvaliteten, som helsepolitisk beslutningsgrunnlag og virksomhetsstyring og informasjon som grunnlag for pasientenes valg. Kvalitetsindikatorer skal etableres som grunnlag for «benchmarking» av helsetjenesten, både nasjonalt og internasjonalt.

Danmark etablerte i 2000 «Det nationale Indikatorprosjekt» for å overvåke og forbedre de helsefaglige kjerneytelsene ved hjelp av indikatorer. Fra 2004 er resultatene gjort offentlig tilgjengelige på helseportalen www.sundhed.dk. Prosjektet har følgende overordnede mål: Dokumentere og utvikle den helsefaglige kvalitet ved hjelp av sykdomsspesifikke indikatorer og standarder for helsetjenestens kjerneytelser, skape et kunnskapsgrunnlag for dialog med tanke på faglig, ledelsesmessig og politisk prioritering og gi befolkningen innsikt i helsetjenestens kvalitet.

Etter helseforetaksreformen er det utviklet 23 kvalitetsindikatorer i Norge, hvorav 18 som ble etablert under regjeringen Bondevik II.

En forutsetning for å implementere dette optimalt i helsetjenesten uten at det skal kreve for mye tid for helsefaglig personell, er at helsetjenestens «motorvei» i form av IKT infrastruktur fungerer. Det er også en forutsetning at personvernet sikres, blant annet ved hjelp av teknologiske løsninger, slik at befolkningen har tillit til at informasjonen ikke blir misbrukt eller kommer på avveie.

Forslagsstillerne vil legge vekt på at pasientopplevd kvalitet tillegges like stor vekt som andre kvalitetsindikatorer. I forbindelse med feil og uheldige hendelser er ofte dårlig kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient/pårørende årsak til feil, eller at feil ikke blir forhindret. Målinger av pasientenes erfaringer må brukes til lærings- og forbedringsarbeid. I Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2009 oppga bare 5 pst. av de norske fastlegene at de har rutiner for å motta og gjennomgå data om pasientenes erfaringer og synspunkter.

Det må stilles krav til at avtalepraksiser og fastleger innhenter kunnskap om pasienter og pårørendes erfaringer og bruker dette i kvalitetsforbedringsarbeidet. Staten må sammen med Legeforeningen og pasientorganisasjonene utvikle nasjonale standardprogram for dette slik at det er mulig å sammenlikne praksiser.

Det er i dag 19 medisinske kvalitetsregistre i Norge som har status som nasjonale. Disse er opprettet primært for å kvalitetssikre behandlingen, men har også en viktig funksjon som grunnlag for forskning. Kvaliteten og personvernsikkerheten på de medisinske kvalitetsregistrene varierer. Norske myndigheter har investert 35 mill. kroner i teknologiske løsninger for helseregistre siden 2009. I Sverige er det i samme periode investert 200 mill. kroner. Forslagsstillerne mener det er behov for flere medisinske kvalitetsregistre, det er behov for å øke kvaliteten og investere mer i teknologiske løsninger for å øke bruken og kvaliteten. Et eksempel på betydningen av gode registre er Nasjonalt register for tykk- og endetarmskreft. Registeret har gitt mulighet til å følge opp en ny metode for operasjon av endetarmskreft. Den nye metoden førte til at antall tilbakefall ble redusert fra 28 pst. før 1993, til om lag 8,5 pst. fra 1999. Dødeligheten ble redusert med 30 pst. I tillegg antas metoden å ha spart norske sykehus for om lag én mrd. kroner de siste 10 år, som følge av mindre strålebehandling og mindre bruk av cellegift.

Internkontrollforskriften for helsetjenesten inneholder kun hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta og inneholder ingen standardmal. Virksomhetene i helsetjenesten står derfor svært fritt til selv å velge hvilke prosedyrer og administrative systemer som skal iverksettes for å sørge for god internkontroll. En rekke tilsyn viser at egenkontrollen i helsetjenesten er for dårlig.

Det må etableres standard internkontrollsystemer i helsetjenesten. Disse må bygge på erfaringer fra andre risikoområder, slik som luftfart, petroleumsvirksomhet og næringsmiddelvirksomhet. Prosedyrer, sjekklister og metoder for risikoanalyser bør inngå som elementer i kvalitetssikringssystemet. Det må være rutiner for når det skal gjennomføres sikkerhets- og sårbarhetsanalyser (ROS). Hensikten er å etablere rutiner for å unngå feil og redusere konsekvensene av feil. Det må også etableres sikkerhetsrutiner når ROS-analysen viser at det utføres handlinger med en ikke-akseptabel risiko.

Noen virksomheter i helsetjenesten er nå sertifisert etter ISO 9001-standarden. Dette gjelder i hovedsak private sykehus og enkeltavdelinger i den offentlige helsetjenesten. Dette kan føre til økt bevissthet om innhold og hvilke krav som skal følges opp.

Det må innføres en tidsfrist for at helseforetak skal være ISO-sertifisert. Det understrekes at sertifiseringen i seg selv ikke er en garanti for kvalitet. Det er prosessen frem til sertifiseringen som er nyttig, samt måten det følges opp på i etterkant.

Kultur

En balansert ledelse er avgjørende for å skape en god og sikkerhetsfokusert kultur i virksomheten. Åpenhet om at det gjøres feil og konsekvensene av uheldige hendelser er avgjørende for at helsetjenesten skal lære av feil. Det handler også om å være åpne mot pasient og pårørende. Mange pasienter og pårørende som har opplevd feil og uheldige hendelser bruker mye tid og krefter på å få helsetjenesten til å innrømme feilen og få en unnskyldning.

En undersøkelse viser hvorfor pasienter saksøkte helsetjenesten i forbindelse med skader:

Pasientforventninger

Lancet 1994 Jun 25;343(8913):1609-13

Pasientenes ønske er en lærende og åpen helsetjeneste. Det er ikke hevn eller økonomi som er hovedbegrunnelsen.

Helsetjenesten må utvikle retningslinjer for hvordan pasienter og pårørende skal møtes etter slike hendelser. Det må også være retningslinjer for hvordan helsepersonell som er involvert, sikres og tas vare på. Åpenhet om feil og uheldige hendelser er kun mulig i en kultur der det er trygghet for at åpenhet ikke straffer seg.

Pasienter/pårørende må gis status som part i tilsynssaker som behandles av Helsetilsynet og dermed klagerett på Helsetilsynets avgjørelser. Anmodning om vurdering av pliktbrudd skal også gjelde systemfeil. Helsetjenesten må pålegges en plikt til tidlig etter at en uheldig hendelse har skjedd å informere pasienter/pårørende om hva som har skjedd, hvorfor det skjedde og hva som gjøres for å hindre at noe lignende skjer igjen.

Alle virksomheter som tilbyr helsetjenester, må drive systematisk lærings- og forbedringsarbeid.

En god meldekultur er avgjørende for å forbedre helsetjenesten. Hvert år registreres mellom ett og to tusen meldinger til Helsetilsynets meldesentral. Ut fra beregningen av hvor mange uheldige hendelser som skjer i helsetjenesten, er det åpenbart en betydelig underrapportering. Meldekulturen er imidlertid ikke bare avhengig av antallet meldinger, men også kvaliteten på meldingene og hvordan de blir fulgt opp. I Danmark er det registrert betydelig flere meldinger enn i Norge, men kvaliteten på meldingene vanskeliggjør oppfølging.

Stortingsflertallet har nylig etter forslag fra regjeringen foreslått endringer i meldeordningen til Statens helsetilsyn, noe som forslagsstillerne mener vil svekke meldeordningen. Meldeordningen vil bli flyttet til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenester, og de får varslingsplikt til Statens helsetilsyn når det er grunn til å tro at det foreligger alvorlige systemsvikt. Dette vil frata Statens helsetilsyn innsikt i risikoforhold og kvalitetsarbeidet som utføres i de virksomhetene de har tilsyn ved.

Både Legeforeningen og Statens helsetilsyn har advart mot dette. Begrunnelsen om at den enkelte skal føle seg trygg på å melde uten å oppleve sanksjoner, er det ikke grunnlag for. Kun 1–2 pst. av meldingene underlagt meldeplikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, ender med reaksjon mot helsepersonell. Forslagsstillerne mener også at det er et paradoks at når målet er åpenhet om uheldige hendelser, er mer hemmelighold svaret fra regjeringen. De foreslåtte endringene vil også komplisere meldeordningen ytterligere og i verste fall bidra til færre meldinger.

Forslagsstillerne mener at meldingene underlagt meldeplikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, skal overføres til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten etter at Statens helsetilsyn har anonymisert meldingene.

Forslagsstillerne mener at det også må etableres en meldeordning for avvik for kommunehelsetjenesten.

En av de største truslene mot en god meldekultur er hvis meldingene ikke fører til endringer, eller at melder ikke får tilbakemelding om oppfølging. Da vil det oppleves som om melding ikke nytter, men kun utgjør en belastning og risiko.

Havarikommisjon

Den 10. mars 1989 havarerte et fly fra Air Ontario i Dryden, Canada. Om bord var det en besetning på 14, og med 50 passasjerer. Havariet skjedde mindre enn én kilometer fra enden av rullebanen, og 24 mennesker, inkludert begge flyverne, ble drept. Pressens umiddelbare dom var at feilen skyldtes at flyveren hadde tatt av uten at snø og is var blitt fjernet fra vinger og haleflate. «Menneskelig svikt» er det vanlige begrepet i en slik situasjon. En offentlig granskingskommisjon undersøkte ulykken grundig, i den hensikt å få svar på spørsmålet: «Hvordan kunne en kaptein med over 24 000 timers erfaring fra værharde Canada gjøre en slik feil?» Kommisjonens arbeid viste at hovedkonklusjonen var riktig, årsaken var at kapteinen tok av uten avising. Gjennom å samle tilgjengelig kunnskap og systematisere informasjon om situasjonen der mennesker samhandler med komplekse systemer, viste de at denne beslutningen ikke kunne forstås som en isolert handling. Handlingen var et resultat av svakheter og mangler i et system som kapteinen var en del av.

Slik må også feil i helsetjenesten vurderes. Et system som har så stor risiko for at menneskelige feil fører til alvorlige, uheldige hendelser og ulykker kan ikke basere pasientsikkerheten bare på å redusere menneskelige feil. På samme måte som i luftfarten må systemene hindre at menneskelige feil fører til ulykker og alvorlige hendelser. Da er det avgjørende å utrede forhold som antas å ha betydning for pasientsikkerheten i sektoren på en systematisk måte.

Fra 2008 ble det etablert en felles havarikommisjon for transportsektoren. Havarikommisjonen for transportsektoren opererer ved siden av de ulike tilsynsmyndighetene i sektoren og politiet. Kommisjonen kommer også med anbefalinger til tilsynenes og direktoratets arbeid, der dette kan hindre nye ulykker.

Forslagsstillerne mener det er grunnlag for å prøve ut en havarikommisjon for helsesektoren etter modell fra havarikommisjonen for transportsektoren. Statens havarikommisjon for helsesektoren (SHH) skal undersøke alvorlige ulykker og hendelser innenfor helsesektoren. Det gjelder både innenfor området regulert av lov om spesialisthelsetjenesten og innenfor området regulert av lov om kommunehelsetjenesten. Formålet med SHH-undersøkelser er å utrede forhold som antas å ha betydning for forebyggelse av ulykker i helsesektoren. SHH skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. SHH avgjør selv omfanget av de undersøkelser som skal foretas, herunder vurderes undersøkelsens forventede sikkerhetsmessige verdi med hensyn til nødvendige ressurser.

Det bør etableres hjemmel i helselovgivningen som etablerer en plikt for enhver på forlangende å gi de opplysninger han/hun sitter inne med om forhold som kan være av betydning for undersøkelsen til SHH. Dette gjelder uten hensyn til taushetsplikten som ellers påhviler vedkommende. Disse forklaringene kan bare brukes til pasientsikkerhetsmessige formål. Opplysningene som fremkommer under disse forklaringene, kan ikke brukes som bevis mot den som har avgitt forklaringen i en senere straffesak eller tilsynssak mot vedkommende.

SHH skal foreta medisinske og tekniske undersøkelser, samtale med vitner og involverte, og gjennomføre systemundersøkelser og risikovurderinger. Havarikommisjonen skal arbeide for å legge frem uhildede resultater og arbeide på en slik måte at den har tillit i miljøene den foretar undersøkelser i og blant publikum. Havarikommisjonen skal være et eget uavhengig forvaltningsorgan under Helse- og omsorgsdepartementet.