Det framholdes i Ot.prp.nr.57 (1996-1997) at det framsatte forslaget til endring i lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 innebærer at det etableres en lovhjemmel for i forskrift å innføre kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter som oppholder seg på sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Formålet med forslaget som omfatter både somatiske og psykiatriske pasienter, men ikke pasienter i de fylkeskommunale langtidsinstitusjonene, er å medvirke til en bedre ressursutnyttelse i helsesektoren.
Som bakgrunn for forslaget vises det til at departementet i 1990 foretok en kartlegging av hvor mange pasienter som var innlagt ved somatiske sykehus, og som ble ansett å være utskrivningsklare. På landsbasis viste kartleggingen at gjennomsnittlig var ca 15 prosent av sengene ved de medisinske avdelingene og 10 prosent ved de kirurgiske avdelingene belagt med utskrivningsklare pasienter som ventet på tilbud fra hjemstedskommunene. Et forsiktig anslag ut fra dette tilsier at ca 800-900 senger på landsbasis var belagt med utskrivningsklare pasienter. Rapporter fra fylkeskommunene i september 1995 viste at 518 utskrivningsklare pasienter ventet på utskrivning. Når det gjelder de psykiatriske sykehusene, anslås det at rundt 280 plasser, dvs. ca 9,5 prosent av plassene, er belagt med utskrivningsklare pasienter. Det påpekes at antallet sengeplasser og gjennomsnittlig liggetid er betydelig redusert de seinere år slik at selv om andelen av utskrivningsklare pasienter på sykehusene har sunket fra 1990 til 1995, representerer dette derfor ikke en tilsvarende reduksjon av problemet.
Det vises til at sosialkomiteens flertall i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 50 (1993-1994) uttalte følgende i Innst.S.nr.165 (1994-1995):
|
« Komiteen har merket seg at det foreslås å skaffe lovhjemmel for kommunal betalingsplikt av utskrivningsklare pasienter og bruke denne når en ellers ikke kommer til enighet mellom nivåene. Komiteen støtter dette, men vil understreke at den enkelte fylkeskommune i samarbeid med kommunene bør finne praktiske løsninger med omforente avtaler om når betalingsplikt skal inntre. » |
Det vises til at dagens regelverk forutsetter at utskrivningsklare pasienter i sykehus utskrives til hjemmet eller ved behov overføres til den kommunale helsetjenesten. Verken kommunehelsetjenesteloven eller sykehusloven inneholder kriterier for når en pasient skal anses utskrivningsklar, eller angivelse av tidspunktet for når kommunen blir økonomisk ansvarlig for den videre behandling og pleie. Dagens regelverk inneholder heller ikke hjemmel for å pålegge en kommune plikt til å betale for pasienter som er ferdigbehandlede ved fylkeskommunale sykehus, og som fortsatt oppholder seg der.
Det framholdes at flere av landets sykehus har praktisert avtalebaserte ordninger som bl.a. innebærer at primærkommunene/bydelene betaler for utskrivningsklare pasienter som blir liggende på sykehuset etter et visst antall dager. Erfaringene fra disse ordningene indikerer sterkt at samarbeidet har ført til en nedgang i gjennomsnittlige liggedøgn for utskrivningsklare pasienter.
Det redegjøres for en høring om forslaget om i forskrift å innføre kommunal betalingsplikt for ferdigbehandlede pasienter som ligger på fylkeskommunale sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Departementet har mottatt 166 høringsuttalelser. Av de innkomne uttalelser gir 31 sin støtte til forslaget, mens 47 instanser, herunder 37 kommuner, går uttrykkelig imot forslaget. De øvrige høringsinstansene har ingen merknader til forslaget eller har kommentert dette uten at det gis noen tilråding i den ene eller annen retning.
Flere høringsinstanser bemerker at kommunene har fått oppgaver som tidligere lå under fylkeskommunene uten at dette er fulgt opp i fordelingsnøkkelen mellom kommune og fylkeskommune. Det påpekes også at enkelte pasienter vil kunne påføre kommunene betydelige økonomiske belastninger. For psykiatriens vedkommende trekkes det videre fram at ansvarsdelingen mellom første- og annenlinjetjenesten er uklar, og at denne først bør avklares før det innføres kommunal betalingsplikt for psykiatriske pasienter.
Videre trekker flere høringsinstanser fram at forslaget er ensidig ved at kun kommunenes atferd foreslås sanksjonert, og at det burde innføres en tilsvarende ordning for de tilfelle hvor fylkeskommunen ikke tar imot pasienter fra primærhelsetjenesten.
Flere høringsinstanser, herunder mange kommuner og fylkesleger, retter kritikk mot at myndighet til å avgjøre når en pasient er utskrivningsklar, i stor grad overlates til sykehusene. Som et alternativ til denne løsning, foreslås å legge avgjørelseskompetansen til opprettede utvalg eller fylkeslegen, eventuelt at det kan klages til slik instans.
Departementet framholder at vurdering og forslag av forutsetningene for at sykehusene kan redusere ventetiden og innfri ventetidsgarantien, er at sengekapasiteten utnyttes optimalt, og at kommunal betalingsplikt vil kunne bidra til å redusere antallet utskrivningsklare pasienter i sykehus.
Departementet har vurdert om ordningen kun bør gjelde somatiske pasienter, men uttaler at hensynet til å motvirke at en gruppe pasienter blir prioritert framfor en annen ved tildeling av kommunale helsetjenester, tilsier at gruppene behandles likt. Ordningen vil derfor i prinsippet omfatte både somatiske og psykiatriske pasienter i fylkeskommunale sykehus. Ordningen vil få delt ikrafttreden slik at psykiatriske pasienter først skal omfattes på et seinere tidspunkt når det kommunale tilbud er bedre utbygget.
Departementet vil gjøre det til et vilkår at det inngås avtaler som bl.a. kan inneholde bestemmelser om samarbeid i forhold til pasienter med behov for tjenester både fra kommunalt og fylkeskommunalt nivå, samt varsling og informasjonsrutiner om pasienter som har behov for kommunale tjenester. Det uttales at en slik avtale også bør inneholde rutiner for hvordan uenighet mellom sykehus og fylkeskommune i tilknytning til den enkelte pasient skal løses. Der det ikke oppnås enighet om en avtale som også omfatter kommunens betaling for utskrivningsklare enkeltpasienter, vil fylkeskommunen med hjemmel i den kommende forskrift kunne kreve kommunen for kostnadene forbundet med den enkelte pasient.
Spørsmålet om når en pasient er utskrivningsklar må etter departementets oppfatning anses som et medisinsk spørsmål som sykehusets personell har de beste forutsetninger for å avgjøre. Det understrekes av en riktig avgjørelse forutsetter kjennskap til hva den enkelte pasient trenger av videre oppfølging og hvilket tilbud kommunen kan tilby, og at det derfor må legges opp til samarbeid med kommunen når det gjelder avgjørelsen om når en pasient er utskrivningsklar.
Det påpekes at kommunen vil ha behov for tid til å planlegge og tilrettelegge et kommunalt pleietilbud, og betalingsplikten gjøres derfor avhengig av at kommunen blir varslet om den forestående utskrivning.
Departementet vil i forskrift fastsette beløpets størrelse. Det er ikke avgjort om det skal fastsettes en felles pris for alle sykehusene, eller om det skal beregnes egne takster for enkelte sykehus. Det antydes på landsbasis et beløp rundt 1.000 kroner i døgnet pr. pasient.
Om økonomiske og organisatoriske konsekvenser uttales det at for kommuner som ikke allerede praktiserer kommunal betalingsplikt på avtalebasert grunnlag, og som ikke tar hjem pasienter som er ferdigbehandlet i sykehus, vil ordningen kunne medføre tilleggskostnader. Det framholdes at det totale antall ferdigbehandlede pasienter er såpass lavt at de økonomiske konsekvenser for den enkelte kommune trolig vil være moderate. Det understrekes at innføring av kommunal betalingsplikt ikke er ment å medføre noen endring i ansvarsfordelingen mellom forvaltningsnivåene, og at den økonomiske belastning blir plassert der den reelt hører hjemme. Ordningen foreslås derfor gjennomført innenfor de gitte økonomiske rammer.