Til Odelstinget
Regjeringen legger i proposisjonen fram forslag til en styrking
av pasientenes lovfestede rettigheter bl.a. i forhold til fritt
sykehusvalg og individuelle frister for behandling.
I november 2002 sendte Helsedepartementet på høring
forslag til endringer i pasientrettighetsloven. Det ble også foreslått
endringer i folketrygdloven og spesialisthelsetjenesteloven. Høringsnotatet
behandlet utvidelse av pasientenes rett til fritt sykehusvalg og
retten til å få helsehjelp privat og i utlandet
for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. Det uttales at
de aller fleste høringsinstansene har stilt seg meget positivt
til forslagene.
EØS-avtalens regler har innflytelse på hvordan norsk
helselovgivning kan utformes. Innholdet i disse reglene vil i praksis
kunne sette grenser for lovgivers og bevilgende myndighets muligheter
til å utforme systemer og regelverk for helsevesenet. Det
uttales at det er vanskelig å gi en fullstendig oversikt
over EØS-avtalens innflytelse på dette området,
og at det er nødvendig å være varsom
med å trekke konklusjoner da området fortsatt
er i utvikling.
Det vises til avgjørelser i EF-domstolen som er av relevans.
Drøftingen av forholdet til EØS-avtalen konkluderes
med at norske myndigheter står relativt fritt til å utforme
sine regler om tilgang til spesialisthelsetjenester i utlandet,
men at EØS-retten i enkelte tilfeller vil sette skranker
for nasjonale myndigheters kompetanse også her.
Etter pasientrettighetsloven § 2-4 har pasientene en
selvstendig rett til å velge hvilket offentlig sykehus
eller distriktspsykiatrisk senter i Norge som skal undersøke
og behandle dem. Ordningen gjelder fullt ut innen somatikken og
er uavhengig av diagnose eller hva slags behandling som er aktuell
for pasienten. Ordningen gjelder også innen psykiatrien
med unntak av barne- og ungdomspsykiatrien.
Det framholdes at pasientrettighetslovens bestemmelser om fritt
sykehusvalg i § 2-4 har som mål å forene
likhetsverdiene med økt valgfrihet og samtidig ivareta
hensynet til geografisk fordeling og behovet for å planlegge
tjenestetilbudet.
Pasienter som benytter retten til fritt sykehusvalg, kan bestemme
hvor behandlingen skal skje, men ikke nivået på behandlingen.
Departementet foreslår at pasientrettighetsloven § 2-4
endres slik at barn og unge som mottar psykiatrisk behandling, får
den samme rett til å velge på hvilket sykehus
eller distriktspsykiatrisk senter behandlingen skal foretas, som
den som gjelder innen psykiatrien for øvrig.
Departementet foreslår videre at pasientrettighetsloven § 2-4
endres slik at ordningen med fritt sykehusvalg kan omfatte alle
privat eide og drevne sykehus som inngår avtaler med de
regionale helseforetakene om fritt sykehusvalg. Formålet
med forslaget om å utvide fritt sykehusvalg til å omfatte
private sykehus er en bedre utnyttelse av kapasiteten i den samlede
sykehussektoren og å øke pasientenes valgmuligheter
og retten til medbestemmelse når det gjelder hvor behandlingen
skal foregå.
Det vises til at det i departementets styringsdokument til de
regionale helseforetakene for 2003 ble minnet om at foretakene i
forbindelse med avtaleinngåelse med private virksomheter
må være bevisste på at partene får
klarere roller. Det uttales at et supplerende element i klargjøringsarbeidet
er hvordan ansatte som har sitt hovedarbeidsforhold i foretakene, eventuelt
tillates å ha bierverv i private virksomheter eller drive
virksomhet i egen regi som kan komme i en konkurransesituasjon i
forhold til foretakene.
Forslaget om å utvide bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-4
forutsetter at de regionale helseforetakene også skal være
forpliktet til å dekke utgiftene for sine pasienter når
pasienten velger et av de private sykehusene som forslaget innlemmer.
Det forutsetter igjen at det inngås en rammeavtale mellom
de regionale helseforetakene og det private sykehus om fritt sykehusvalg
som blant annet regulerer refusjonsoppgjøret. Det framholdes
at de regionale foretakene kan unnlate å inngå slike
avtaler hvis private sykehus overpriser sine ytelser eller holder
et unødig høyt nivå på ytelsene,
hvis de utvikler et høyere og mer spesialisert tilbud enn
det som er "god praksis" ved offentlige institusjoner, hvis det
private tilbudet blir rettet mot pasientgrupper som ikke er høyt
prioritert i forhold til de overordnede nasjonale helsepolitiske
målene, eller hvis de private sykehusene ikke holder tilfredsstillende
medisinskfaglig nivå. Det understrekes at de regionale
helseforetak gjennom reelle forhandlinger med de private sykehusene må kunne
velge bort de tilbudene som de ikke trenger for å oppfylle
"sørge for ansvaret" etter spesialisthelsetjenesteloven.
Når de regionale helseforetakene inngår avtaler om
kjøp av helsetjenester med privateide sykehus gjennom konkurranse,
vil det si at også sykehus i utlandet kan delta i konkurransen.
Departementet mener at hensynet til pasientene tilsier at de
regionale helseforetakene, så langt kapasitetsbehovet tilsier,
bør vurdere en modell for samarbeid om inngåelse
av avtaler med de samme sykehusene. Departementet vil følge
med i utviklingen på dette området. I fall det
skulle vise seg nødvendig å foreta styringsmessige
beslutninger, foreslås det en forskriftshjemmel som gir
departementet adgang til å gi nærmere forskrifter
om samarbeid mellom foretakene og private sykehus når det
gjelder inngåelse av slike avtaler.
Det framholdes at dersom pasientenes rett til å velge
sykehus skal være reell, må pasientenes rettighet
"speiles" av at sykehuset har en tilsvarende plikt til å ta
imot alle pasienter som ønsker det. Det uttales at for
at ordningen med fritt sykehusvalg skal fungere, må de
private sykehusene også kunne pålegges plikt til å føre
ventelister og rapportere aktivitetstall. Det foreslås
en endring i spesialisthelsetjenesteloven § 2-4
som ivaretar dette behovet.
Forslaget om at pasientrettighetsloven § 2-4
også skal omfatte private sykehus som har avtale med de regionale
helseforetakene, vil i prinsippet si at den også vil omfatte
poliklinisk virksomhet som drives i organisatorisk tilknytning til
det enkelte private sykehuset, men det påpekes at det neppe
vil få noen særlig praktisk betydning for pasientene
at retten til fritt sykehusvalg også omfatter poliklinisk
virksomhet ved disse sykehusene, fordi de må betale fullt
ut for behandlingen selv.
Det er ti private virksomheter som pr. 15. mars 2003
er godkjent som sykehus, men som ikke var å anse som offentlige
sykehus etter de tidligere gjeldende bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven, og
som derfor ikke har vært omfattet av ordningen med fritt
sykehusvalg etter gjeldende rett. Disse virksomhetene har tilsammen
96 senger. De fleste er lokalisert i Østlandsområdet.
En av rettighetene som er lovfestet i pasientrettighetsloven,
er retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
Spørsmålet om å lovfeste en rett til
helsehjelp som gir den enkelte pasient et rettsbeskyttet krav på visse
helsetjenester, og helsevesenet en tilsvarende plikt til å yte
denne helsetjenesten, er tidligere omtalt i flere stortingsdokumenter.
Det vises til at spørsmålet er gitt en bred omtale
i Innst.O. nr. 91 (1998-1999). De materielle vilkårene
for rett til nødvendig helsehjelp er nærmere fastlagt
i Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp.
Etter pasientrettighetsloven § 2-2 har en pasient som
henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk, rett
til å få helsetilstanden vurdert innen 30 virkedager
fra henvisningen er mottatt. I prioriteringsforskriften § 3
er det fastsatt at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp
innen den tid medisinsk forsvarlighet krever. Det er ikke satt en
generell frist for å oppfylle rettigheten.
Pasientrettighetsloven fastsetter at retten til nødvendig
helsehjelp er begrenset til å gjelde innenfor den kapasiteten
og de økonomiske ressursene som finnes i den offentlig
finansierte spesialisthelsetjenesten i riket og hos andre tjenesteytere
som det regionale helseforetaket har inngått avtale med.
Det vises til følgende vedtak fattet av Stortinget i forbindelse
med behandlingen av St.meld. nr. 40 (2001-2002) Om barne- og ungdomsvernet:
"Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om at barn
og unge med tiltak fra barnevernet skal ha lovhjemlet rett til behandling
for rus og psykiatri."
Departementet viser i den forbindelse til at pasientrettighetsloven
er en generell lov som prioriterer pasienter ut fra behov for behandling,
og at etter pasientrettighetsloven § 2-1 vil pasienter
under tiltak fra barnevernet, så vel som andre barn og
unge innen psykiatrien og alle pasientgrupper for øvrig,
kunne få rett til nødvendig helsehjelp. Det framholdes
at det å prioritere særskilte grupper i loven
ville bryte med prioriteringsprinsippet om en individuell behovsvurdering
som er nedfelt gjennom pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften.
Departementet viser for øvrig til at det i St.prp. nr.
63 (1997-1998) Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006 er vedtatt
at tjenestetilbudene innen psykisk helse skal styrkes betydelig,
og at barn og unge allerede er en prioritert gruppe i opptrappingsplanen.
Det er departementets oppfatning at en fortsatt bør styrke
dette feltet etter linjene i opptrappingsplanen framfor å måtte
bruke midlene på oppfyllelse av en lovhjemlet rettighet som
i sin tur kan hindre at de med mest behov for hjelp får
hjelp først. Departementet foreslår at pasientrettighetsloven § 2-1
ikke endres slik at barn og unge med tiltak fra barnevernet skal
ha en lovhjemlet rett til behandling for rus og psykiatri.
Etter gjeldende rett har pasienten kun krav på å få informasjon
om når behandlingen planlegges gjennomført. Departementet
mener at dersom fristen for helsevesenet til å oppfylle
pasientens rett til nødvendig helsehjelp blir knyttet til
et bestemt tidspunkt, vil pasientene få et bedre utgangspunkt
for å ivareta sine rettigheter. Departementet foreslår
at pasientrettighetsloven § 2-1 endres slik at
spesialisthelsetjenesten pålegges å fastsette
en konkret, individuelt vurdert frist for når en pasient
skal få oppfylt retten til nødvendig helsehjelp.
Etter den nåværende pasientrettighetsloven § 2-2 har
en pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk,
rett til å få helsetilstanden vurdert innen 30
virkedager fra henvisningen er mottatt. Det uttales at dersom formålet
med forslaget skal oppnås, må den legen som foretar
denne vurderingen, pålegges å vurdere om en pasient
har en rettighet til nødvendig helsehjelp, og samtidig
pålegges å fastsette fristen og informere pasienten
og primærlegen om begge avgjørelsene. Departementet
foreslår at dette presiseres i § 2-2.
Det foreslås også en endring i § 2-2
som gir private sykehus som inngår i ordningen med fritt
sykehusvalg, en plikt til å foreta vurdering av sine pasienter
i samsvar med kravene i § 2-2.
Etter departementets oppfatning må fristfastsettelsen
fortsatt ta utgangspunkt i pasientens individuelle behov og gi rom
for klinisk skjønn.
Etter departementets vurdering vil fastsettelse av et konkret
tidspunkt for når pasienten senest skal ha mottatt nødvendig
helsehjelp, styrke pasientens rettsstilling ved å gjøre
det mulig for pasienten å hevde sin rett overfor helsetjenesten
gjennom en klage- eller rettssak, men dette vil ikke automatisk
føre til at den enkelte pasienten får oppfylt
sitt primære behov som er helsehjelp. Departementet mener
derfor at det bør etableres en ordning som sikrer pasienten
nødvendig helsehjelp umiddelbart etter fristbrudd ved at det
lovfestes at en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp,
får en subsidiær rett når den individuelle fristen
er overskredet.
Departementet foreslår at det i pasientrettighetsloven § 2-1
inntas et nytt fjerde ledd hvor det presiseres at dersom det regionale
helseforetaket ikke har sørget for at en pasient som har
rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten,
får slik nødvendig helsehjelp innen det fastsatte
tidspunktet, får pasienten rett til et subsidiært
tilbud om nødvendig helsehjelp. Om nødvendig skal
pasienten ha rett til å motta slik helsehjelp fra privat
tjenesteyter eller tjenesteyter i utlandet.
Departementet har kommet til at oppgaven med å skaffe
pasientene et subsidiært tilbud om nødvendig helsehjelp
legges til et sentralt, statlig organ. Det regionale helseforetakets
ansvar etter et fristbrudd vil realisere seg ved forpliktelsen til å oppfylle
et krav om utgiftsrefusjon fra det sentrale, statlige organet. Det
foreslås at refusjonskravet hjemles i et nytt tredje ledd
i spesialisthelsetjenesteloven § 5-2. Departementet
vil legge oppgaven med å skaffe subsidiært behandlingstilbud
om nødvendig helsehjelp til Rikstrygdeverket. Det foreslås
en ny forskriftshjemmel i pasientrettighetsloven § 2-1
nytt syvende ledd som gir departementet adgang til å gi
nærmere bestemmelser om organisering av og oppgjør
for det tilbudet Rikstrygdeverket skal tilby.
Det redegjøres for ulike ordninger som gir pasienter
mulighet til å få finansiert behandling i utlandet.
Ordningene er delvis overlappende både når det gjelder
formål, kriterier for innvilgelse og hvilke rettigheter
de gir pasientene. Ulikhetene er ikke begrunnet i hensynet til pasientene,
men har sin årsak i ulik tilblivelse. Ordningene reguleres
dessuten av forskjellig regelverk. Det uttales at resultatet er
at pasientene må forholde seg til et unødvendig
komplisert system som det er vanskelig å orientere seg
i, og at disse forskjellene også er problematiske for leger
og medisinske miljøer.
Departementet mener denne situasjonen er lite tilfredsstillende
og har vurdert hvorledes man kan foreta en samordning og forenkling
av reglene for sykebehandling i utlandet med sikte på at
det etableres et enhetlig system hvor alle pasienter vurderes etter mest
mulig enhetlige regler etter de generelle prinsippene for prioritering
i helsetjenesten.
Departementet har kommet til at adgangen til å få offentlig
finansiert helsehjelp i utlandet ved kompetansemangel i Norge bør
reguleres av pasientrettighetsloven, gitt de øvrige foreslåtte
endringene i denne loven. Det framholdes at dette vil innebære
en regelverksforenkling som vil gjøre regelverket lettere tilgjengelig
og mer informativt for pasientene og dermed oppfylle pasientrettighetslovens
intensjoner på en bedre måte og også samsvare
med praksis ved EF-domstolen.
Retten til nødvendig helsehjelp i utlandet i de tilfellene
det ikke finnes noe adekvat tilbud i Norge, foreslås å foreligge
fra og med innvilgelsen av rett til nødvendig helsehjelp.
Det foreslås at det skal settes en frist for når
behandlingen i utlandet senest skal ytes, slik at disse pasientene
får samme klare rettsstilling i forhold til helsetjenesten
som pasienter som kan få helsehjelp i Norge.
Departementet legger til grunn at nødvendig etterkontroll/oppfølging
etter behandlingen i utlandet skal følges opp av pasientens
fastlege og/eller det henvisende sykehuset i Norge.
Departementet foreslår at retten til behandling i utlandet
når det ikke finnes noe adekvat medisinsk tilbud om helsehjelp
i Norge, tas inn i pasientrettighetsloven, at folketrygdloven § 5-22
annet ledd oppheves, og at forskriften om bidrag til behandling
i utlandet oppheves. Opphevelse av denne forskriften forutsetter
endring av prioriteringsforskriften slik at den også regulerer
disse tilfellene.
Departementet foreslår at den særskilt finansierte pasientbroen
til utlandet videreføres innenfor de regionale helseforetakenes
ansvar for å sørge for spesialisthelsetjeneste
til befolkningen i helseregionen.
Beslutningen om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp,
kan påklages til fylkeslegen etter pasientrettighetsloven § 7-2.
I og med at både retten til å få fastsatt
en konkret frist for når nødvendig helsehjelp skal
ytes, og retten til nødvendig helsehjelp i utlandet ved
mangelende tilbud i Norge foreslås tatt inn i pasientrettighetsloven,
vil beslutningene om hvorvidt en pasient har disse rettighetene,
også kunne påklages til fylkeslegen etter samme
bestemmelser i pasientrettighetsloven, med mindre det fastsettes
at et annet organ skal ha klagekompetansen.
Etter departementets oppfatning vil det framstå som
unaturlig og uhensiktsmessig dersom denne type klagesaker skal være
unntatt fra fylkeslegenes øvrige klage- og tilsynsansvar.
I den forbindelse vises det særlig til at fylkeslegen allerede
behandler klagesaker på nært beslektede områder.
Departementet foreslår derfor at fylkeslegen skal behandle
klager over fastsatt frist for rett til nødvendig helsehjelp.
Klage over Rikstrygdeverkets avgjørelser av om pasienter
skal få bidrag til behandling i utlandet på grunn
av manglende kompetanse i Norge, avgjøres etter gjeldende
ordning av Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet. Departementet
kan ikke se andre organer som framstår som mer aktuelle
som klageorgan, enn enten fylkeslegen eller Klagenemnda.
Departementet påpeker at det i denne type saker vil
være viktig med et klageorgan som framstår som helt
uavhengig fra tjenesteytende og politisk nivå, og som ikke
vil kunne instrueres av departementet, direktorat eller tilsynsmyndigheter.
Departementet foreslår at Klagenemnda for bidrag til behandling
i utlandet fortsatt skal behandle klager over avgjørelser
om nødvendig helsehjelp i utlandet fordi det ikke finnes
adekvat tilbud i Norge, herunder på grunn av manglende
kompetanse.
Det foreslås et nytt annet ledd i pasientrettighetsloven § 7-6
som gjør forvaltningsloven gjeldende for klagenemnda på samme
måte som den gjelder for fylkeslegen. Det foreslås
en forskriftshjemmel i § 7-6 annet ledd som gir
departementet adgang til å fastsette bestemmelser om nemndas
organisasjon og saksbehandling.
Forslaget om å utvide den lovfestede ordningen med fritt
sykehusvalg til å omfatte de private sykehusene som ikke
allerede er omfattet, antas kun å medføre marginale økninger
i kostnadene for den offentlige helsetjenesten.
Det antas at forhandlinger om og inngåelse av avtaler
med private sykehus ikke vil representere betydelig merarbeid i
forhold til de avtalene de regionale helseforetakene for øvrig
vil inngå med private sykehus om kjøp av tjenester
til enkeltpasienter eller grupper av pasienter.
Kostnadene ved kjøp av tjenester for å dekke
pasientens subsidiære rett til nødvendig helsehjelp
i utlandet eller hos private bør etter departementets vurdering
i sin helhet dekkes av det regionale helseforetaket. Det vil si
at når Rikstrygdeverket kjøper helsetjenester
til pasienter med subsidiær rett til nødvendig
helsehjelp, får det et refusjonskrav overfor det regionale
helseforetaket der de enkelte pasientene er bosatt.
Fordi det ikke foreslås at den individuelle, konkrete
fristen for når en pasient som har rett til nødvendig
helsehjelp, skal behandles, skal være kortere enn etter
gjeldende regler, vil ikke forslaget i seg selv medføre
aktivitetsøkning. De økonomiske konsekvensene
av forslaget om individuell, konkret frist vil avhenge av hvordan
prioriteringsordningen blir praktisert etter gjeldende ordning,
og hvilke endringer i praksis som forslaget vil medføre.
Departementet antar at forslaget eventuelt vil kunne medføre
en marginal aktivitetsøkning.
De økonomiske konsekvensene av forslaget om subsidiær
rett til helsehjelp vil være avhengig av om pasienter som
får en subsidiær rett til nødvendig helsehjelp,
får et helsetilbud som totalt blir dyrere enn helsehjelp
ytt av et helseforetak i den helseregionen pasienten er bosatt.
Dersom mange pasienter får tilbud om behandling i utlandet,
kan dette øke de totale kostnadene. Det uttales at fordi
det ikke bør lønne seg for de regionale helseforetakene å overskride
fristen, må de økte kostnadene håndteres
innenfor de økonomiske rammene som de regionale helseforetakene har
til disposisjon.
Departementet vil i 2003 på bakgrunn av erfaringer med
praktisering av den nåværende ordningen med rett
til nødvendig helsehjelp samt erfaringer fra andre land
vurdere nærmere de økonomiske og administrative
konsekvensene av å innføre maksimale ventetider
for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. De økonomiske
konsekvensene vil være avhengig av hvor stor reduksjon
i ventetidene som må til for at alle med rett til nødvendig
helsehjelp skal få behandling innenfor fristen.
Merutgiftene for foretakene ved å overta ansvaret for å sørge
for behandling i utlandet for pasientgruppen som i dag finansieres
over statsbudsjettet kap. 2790 post 72, vil tilsvare de utgiftene
som Rikstrygdeverket nå har. For 2002 vil det si 11 mill.
kroner. Disse midlene vil bli foreslått overført
til bevilgningene til de regionale helseforetakene.
Når det gjelder administrative konsekvenser, antas forslaget
om at det skal fastsettes en konkret frist, ikke å medføre
merarbeid av betydning innenfor helseforetakene. Rikstrygdeverket
vil imidlertid få merarbeid på grunn av forslaget
om at det skal skaffe behandlingstilbud i utlandet etter brudd på behandlingsfristen.
Det antas at merarbeidet med forslaget vil kreve en mindre utgiftsøkning
fordi Rikstrygdeverket vil ha behov for flere personer til å utføre
disse oppgavene.
Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Bjarne
Håkon Hanssen, Britt Hildeng, Asmund Kristoffersen og Gunn
Olsen, fra Høyre, Beate Heieren Hundhammer, Bent Høie
og Elisabeth Røbekk Nørve, fra Fremskrittspartiet,
lederen John I. Alvheim og Harald T. Nesvik, fra Sosialistisk Venstreparti,
Olav Gunnar Ballo og Sigbjørn Molvik, fra Kristelig Folkeparti, Åse
Gunhild Woie Duesund og Per Steinar Osmundnes, og fra Senterpartiet,
Ola D. Gløtvold, mener at lovfesting av pasientrettigheter
er et viktig virkemiddel for å nå målsettingen
om at hele befolkningen skal ha lik tilgang på helsetjenester
av god kvalitet. Å styrke pasientenes rettsstilling gjennom
en egen pasientlov var i så måte et viktig skritt
når det gjelder likebehandling og riktig prioritering innenfor
helseområdet.
Komiteen mener at det er et viktig skritt videre på denne
veien å pålegge helsetjenesten å fastsette
en individuell frist for når pasienter som har rett til
nødvendig helsehjelp, det vil si de alvorligst syke pasientene,
senest skal få behandling. En frist som fastsetter når
helsehjelpen skal ytes, vil medvirke til at det kommer klarere frem
om prioriterte pasienter venter på behandling utover det
som er medisinsk forsvarlig. Det å skulle fastsette en
medisinskfaglig basert individuell frist som binder helsetjenesten
utad, vil også kunne øke oppmerksomheten når
det gjelder det kliniske prioriteringsarbeidet.
Komiteen har merket seg at departementet foreslår
at helsetjenesten skal informere de aktuelle pasientene om når
behandlingsfristen går ut. Behandlingsfristen vil få større
reell betydning for pasientene når de får et konkret
tidspunkt som de kan forholde seg til og innrette seg etter.
I de tilfellene spesialisthelsetjenesten bryter den individuelt
fastsatte behandlingsfristen, mener komiteen at det
er viktig at pasientene sikres behandling et annet sted.
Komiteen mener at lovfesting av en ny pasientrettighet
som gir pasientene mulighet til å kreve behandling ved
annen offentlig eller privat helsetjeneste i riket eller i utlandet
for det offentliges regning i tilfelle brudd på den individuelle
fristen, på en effektiv måte vil kunne sikre pasientenes
rett til behandling. En slik rettighet vil styrke pasientenes posisjon
og øke pasientenes innflytelse overfor spesialisthelsetjenenesten
og dermed kunne bidra til en mer pasientorientert spesialisthelsetjeneste.
Komiteen mener at en pasientrettighet som gir krav
på behandling i utlandet når helsetjenestene i
riket mangler nødvendig kompetanse eller av andre årsaker
ikke kan tilby behandling etter internasjonalt anerkjent medisinsk
metode, vil kunne bedre enkelte alvorlig sykes situasjon, gi større
trygghet for hjelp ved sykdom og spare dem for å fremme
søknad for trygdemyndighetene, noe som enkelte pasienter
nok har kunnet oppleve som en belastning i en vanskelig livssituasjon.
At denne søknadsbehandlingen faller bort, vil dessuten
bidra til mindre byråkrati.
Komiteen viser til de vurderingene som foretas
for å avgjøre om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp,
og om det skal fastsettes en individuell frist for behandling, foretas
som en integrert del av de kliniske og tekniske prøvene
og undersøkelsene og medisinskfaglige vurderingene som
legespesialister og annet helsepersonell foretar av pasienten. I
flere sammenhenger har det kommet opp at det er uklart i hvilken
grad forvaltningsloven gjelder for avgjørelser som tas
i klinisk arbeid. I tillegg er det innbyrdes forholdet mellom saksbehandlingsreglene
i forvaltningsloven og helselovgivningen uklart.
Saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven er først
og fremst beregnet på tradisjonell forvaltningsvirksomhet.
Når helsepersonell må arbeide innenfor rettslige
rammer som både er krevende og uklare, mener komiteen at
det kan føre til feil bruk av ressurser og unødig
byråkratisering som ikke er til beste for pasienten. Pasienten
er best tjent med at helsepersonellets ressurser benyttes til medisinskfaglig
arbeid. Helselovgivningen har dessuten særlige regler som
er bedre tilpasset den kliniske situasjonen, og som sikrer at pasientenes
interesser blir ivaretatt i forhold til bl.a. informasjon, medvirkning
og rett til å klage. Komiteen vil derfor
fremsette et forslag om at forvaltningsloven i alle fall ikke skal
omfatte avgjørelser som treffes etter pasientrettighetsloven
kap. 2, og peker på at denne løsningen også gjelder
innen kommunehelsetjenesten der forvaltningsloven ikke gjelder for
vedtak om rett til helsehjelp. Komiteen ser at dette
ikke nødvendigvis løser alle problemstillinger
som kan tenkes å oppstå i forholdet mellom forvaltningsloven
og helselovgivningen. Selv om forvaltningslovens saksbehandlingsregler
ikke synes godt egnet innenfor helsetjenestene, ser komiteen, liksom
departementet, behov for at pasienter som ikke får rett
til nødvendig helsehjelp eller rett til å kreve
behandling innen et bestemt tidspunkt, må få informasjon
om klageadgang, klagefrist og klageinstans. Komiteen vil
derfor i tillegg fremsette et forslag om en tilføyelse
i pasientrettighetsloven kap. 2 som klargjør at pasientene
skal ha informasjon om klageadgang, klagefrist og for hvem klage
kan fremsettes.
Komiteen har merket seg at departementet mener
at klage over spesialisthelsetjenestens avgjørelser om
hvorvidt en pasient har rett til behandling i utlandet, bør
behandles av en uavhengig klagenemnd som departementet ikke kan
instruere i faglige spørsmål.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti
og Senterpartiet mener at med den utformingen som §§ 2-1
og 2-2 er gitt i forslaget, vil en vurdering eller avgjørelse
om nødvendig helsehjelp samtidig framstå som noe
som blir et enkeltvedtak i forvaltningslovens forstand. En konsekvens
av dette vil etter disse medlemmers syn være
at vedtaket vil måtte begrunnes som et enkeltvedtak, og
vedtaket, eventuelt også fristfastsettelsen, vil være
påklagbart til fylkeslegen etter pasientrettighetsloven
kap. 7. Dersom fristen ikke overholdes, vil det være en
ny klagerett, foreslått i § 7-2 andre
ledd til en egen nemnd.
Etter disse medlemmers syn er det helt nødvendig å få avklart
hvilke saksbehandlingsregler, begrunnelsesplikter mv. som skal gjelde
for den vurderingen som skal gis etter § 2-2 samt
fristfastsettingen, gjennom spørsmål til departementet
om dette.
Disse medlemmer viser til vedlagte kopi av brev
fra Sosialistisk Venstreparti til helseministeren datert 17. november
2003 samt svar fra helseministeren datert 20. november
2003. Disse medlemmer mener derfor at proposisjonen
må sendes tilbake til departementet for fornyet behandling.
Dette er disse medlemmers primære standpunkt,
men med bakgrunn i at et flertall ikke støtter dette synet, vil disse
medlemmer subsidiært støtte de lovendringsforslag
som søker å rette opp de angitte svakheter ved
proposisjonen.
Komiteen mener at den lovfestede retten
til fritt sykehusvalg på en god måte sikrer pasientene medbestemmelse
i viktige helsemessige avgjørelser. Dessuten kan ordningen
bidra til bedre utnyttelse av ressursene innen sykehussektoren.
Det er derfor viktig at flest mulig pasienter har denne rettigheten.
Komiteen fremholder at det er en prioritert målsetting å bedre
situasjonen når det gjelder tilgangen til behandling innen
psykiatrien i sin helhet og særlig innen barne- og ungdomspsykiatrien.
Innlemmelse av barne- og ungdomspsykiatrien i ordningen med fritt
sykehusvalg kan være et bidrag til bedre ressursutnyttelse
innen dette området. Dessuten mener komiteen at
det er særlig viktig at denne pasientgruppen tas på alvor
og likestilles med andre grupper når det gjelder pasientrettigheter,
herunder når det gjelder adgangen til å utøve
medbestemmelse i forhold til hvor de skal få behandling
når det er aktuelt å velge mellom flere tilbud.
Utøvelsen av denne rettigheten vil i praksis måtte
skje i samråd med det aktuelle helsepersonellet og foreldrene.
Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre,
Fremskrittspartiet og Kristelig Folkeparti, mener at de
private sykehusene er en viktig ressurs og et viktig korrektiv til
den offentlige helsetjenesten. Innlemmelse av alle grupper private sykehus
i ordningen med fritt sykehusvalg, uansett om de eies av private
organisasjoner, helsepersonell eller det står andre private
interesser bak, vil gi pasientene mer omfattende og differensierte
valgmuligheter. Det vil også kunne gi en bedre utnyttelse
av de samlede ressurser i både den private og offentlige
delen av sykehussektoren. At pasientenes rettigheter når
det gjelder sykehusvalg utvides, vil kunne øke de offentlige
sykehusenes motivasjon til å legge vekt på pasientenes ønsker
og egendefinerte behov.
Flertallet har merket seg at de private sykehusene
som skal kunne omfattes av ordningen med fritt sykehusvalg, må inngå avtaler
med de regionale helseforetakene, og at disse avtalene må inngås
etter konkurranse.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk
Venstreparti og Senterpartiet viser til at det i pasientrettighetslovgivningen
er forutsatt at begrepet "offentlige sykehus" omfatter privateide
sykehus på de regionale helseplaner. Dette er private sykehus
som eies og drives av ideelle organisasjoner, og som ikke driver
sykehusvirksomhet på kommersiell basis. Disse medlemmer forutsetter
at de prinsipper som følges for forhandling, reforhandling
og utvidelse av avtaler mellom de regionale helseforetakene og sykehus
drevet av ideelle organisasjoner, videreføres også for å ivareta
ordningen om fritt sykehusvalg. Disse medlemmer mener
at de regionale helseforetakene kan forhandle seg fram til kvalitet,
kvantitet og god geografisk tilgjengelighet, som står i
forhold til betaling for behandling.
Disse medlemmer ønsker generelt unntak fra
konkurransereglene om offentlige anskaffelser for helse- og sosialtjenester
og viser til at forholdet til frivillige organisasjoner skal sees
nærmere på i forbindelse med evaluering av anskaffelsesregelverket
i 2004.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti viser
til disse medlemmers forslag i Dokument nr. 8:11 (2003-2004) vedrørende fritak
fra konkurransereglene om offentlige anskaffelser for helse- og
sosialtjenester for frivillige, ideelle organisasjoner.
Komiteen viser til at i den senere
tid er flere selvstendige sykehusvirksomheter omorganisert til én
organisatorisk sykehusvirksomhet med felles ledelse. Flere har tatt
opp spørsmålet om at slike endringer i sykehussektorens
struktur vil kunne få konsekvenser for retten til fritt
sykehusvalg, dvs. om det er opp til sykehuset å fordele
pasienter mellom de geografiske enhetene innen sykehuset, eller
om pasienten fremdeles vi ha rett til å velge at behandlingen skal
foretas ved en av de tidligere selvstendige sykehusvirksomhetene. Komiteen mener
at det ikke vil være akseptabelt at den lovfestede valgretten
pasientene har, blir mer begrenset enn den reelle valgmuligheten
mellom de behandlingsstedene som finnes.
Komiteen fremmer derfor forslag om at valgretten
knyttes til enheter hvor den aktuelle behandling ytes.
Komiteen fremmer følgende forslag:
"I lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
gjøres følgende endringer:
§ 2-2 annet ledd skal lyde:
Det skal vurderes om pasienten har
en slik rettighet overfor spesialisthelsetjenesten som omtalt i § 2-1
annet ledd, og eventuelt fastsettes en slik frist som omtalt i samme
ledd annet punktum. Pasienter som har en slik rettighet, skal underrettes
om dette og om fristen. I underretningen skal pasienten også gis
opplysning om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten
ved å klage. Henvisende lege skal også underrettes.
§ 2-4 første ledd skal lyde:
Pasienten har rett til å velge på hvilket
sykehus eller distriktspsykiatrisk senter,
eller behandlingssted i en slik institusjon, behandlingen skal foretas. Det
er en forutsetning at sykehuset eller det distriktspsykiatriske
senteret eies av et regionalt helseforetak eller har avtale med
et regionalt helseforetak som gir pasienten en slik valgrett.
Ny § 2-7 skal lyde:
Forvaltningslovens anvendelse
Forvaltningslovens regler gjelder
ikke for vedtak som treffes etter dette kapitlet."
Komiteens medlemmer fra Høyre og Kristelig
Folkeparti vil i behandlingen av pasientrettighetsloven
vise til Regjeringens politiske plattform, Semerklæringen,
hvor det er nedfelt at man vil lovfeste pasientenes rett til behandling
innen individuelle frister fastsatt på medisinsk grunnlag. Videre
sier Semerklæringen at dersom fristen ikke overholdes,
skal pasientene tilbys behandling ved private institusjoner eller
i utlandet for det offentliges regning. Disse medlemmer betrakter
lovforslaget fremmet av Regjeringen som dekkende i forhold til det
som er nedfelt i Semerklæringen.
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet viser
til at Fremskrittspartiet en rekke ganger har fremmet forslag i
Stortinget om å gi pasienter en lovfestet rett til behandling
ved annen offentlig eller privat helsetjeneste i riket eller i utlandet
for det offentliges regning i tilfelle brudd på en individuelt
fastsatt behandlingsfrist. Forslaget ble også fremmet i
Innst. O. nr. 91 (1998-1999) da Stortinget behandlet lov om pasientrettigheter.
I Dokument nr. 8:24 (2001-2002) fremmet stortingsrepresentantene John
I. Alvheim og Harald T. Nesvik igjen et forslag om endring i pasientrettighetsloven
med dette innholdet. Disse medlemmer vil særlig
peke på at innføringen av en slik ordning vil
være en effektiv måte å sikre pasientenes
rett til behandling på. Pasientenes rett til eventuelt å kreve
behandling i utlandet, vil gi spesialisthelsetjenesten sterkere
motivasjon til å sørge for at pasienten får
behandling innenfor den perioden som er medisinsk forsvarlig, og
vil medvirke til å øke graden av pasientstyring
av helsetjenesten.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti
og Senterpartiet viser til følgende vedtak fattet
av Stortinget i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 40
(2001-2002) Om barne- og ungdomsvernet:
"Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om at barn
og unge med tiltak fra barnevernet skal ha lovhjemlet rett til behandling
for rus og psykiatri."
Disse medlemmer merker seg at departementet mener
at å prioritere spesielle grupper vil bryte med pasientrettighetslovens
grunnprinsipper, og at departementet derfor ikke vil fremme forslag
om en lovhjemlet rett til behandling for rus og psykiatri for barn
og unge med tiltak fra barnevernet.
Disse medlemmer vil påpeke at den gjennomsnittlige
ventetiden ved henvisning av barn og unge til psykiatrisk behandling
ut fra departementets egne tall for 2002 og 2003 ligger på mellom
90 og 100 dager. Etter disse medlemmers syn er dette en
uakseptabel lang ventetid. I de tilfeller der barn og unge med tiltak
fra barnevernet henvises for psykiske og/eller rusmiddelrelaterte
problemer, er det etter dissemedlemmers syn
grunn til å tro at det foreligger særlig tungtveiende
grunner for snarlig behandling.
Disse medlemmer mener at en behandlingsgaranti
for barn og unge med tiltak fra barnevernet også kan bidra
til å styrke det faglige samarbeidet mellom barnevernet
og helsevesenet gjennom særlige forpliktelser for helsepersonell
til å bistå i saker der barn og unge bistås
av barnevernet.
Disse medlemmer fremmer følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen om å utarbeide en behandlingsgaranti
der barn og unge med tiltak fra barnevernet gis en lovhjemlet rett
til behandling for rus og psykiatri."
Komiteens medlem fra Senterpartiet har
merket seg at pasientrettighetsloven fastsetter at retten til nødvendig
helsehjelp er begrenset til å gjelde innenfor den kapasiteten
og de økonomiske ressursene som finnes i den offentlig
finansierte spesialistheletjenesten i riket og hos andre tjenesteytere som
det regionale helseforetaket har inngått avtale med. Dette
medlem vil understreke at det med et slikt forbehold er
spesielt viktig at den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten
har tilstrekkelig med ressurser til enhver tid. Det er viktig at
behandlingskvaliteten og kapasiteten er god nok til å dekke befolkningens
behov, og at dette tilbudet er desentralisert med fullverdige tilbud
for en helhetlig behandling på de ulike sykehus. Spesielt
viktig er det også etter dette medlems mening
at tilbudene ikke blir spesialisert på en slik måte
at det gjennom divisjonering og seksjonering går ut over
samhandlingskjeder og fullverdige tilbud ved våre sykehus.
En slik utvikling kan etter dette medlems mening
ikke aksepteres da det vil svekke akuttberedskapen på en uforsvarlig
måte. Dette medlem er enig i at det er viktig
med klare pasientrettigheter for behandling og behandlingstid, men
vil påpeke at et forsvarlig akuttmedisinsk tilbud når
det virkelig gjelder, er et minst like sterkt og uomtvistelig krav
til spesialisthelsetjenesten.
Dette medlem vil understreke at det er viktig å ha
god oversikt og riktige kriterier for behov og muligheter når
det gjelder behandling i utlandet for de pasienter som ikke har
eller kan få et fullgodt og adekvat behandlingstilbud i
Norge på grunn av manglende faglige ressurser og/eller
kompetanse. Dette medlem er usikker på om
den foreslåtte ordningen vil fungere tilfredsstillende,
og mener ordningen bør følges nøye og
evalueres etter kort tid slik at eventuelle svakheter kan rettes
opp.
Forslag fra Sosialistisk Venstreparti og
Senterpartiet:
Stortinget ber Regjeringen om å utarbeide en behandlingsgaranti
der barn og unge med tiltak fra barnevernet gis en lovhjemlet rett
til behandling for rus og psykiatri.
Komiteen viser til merknadene og til proposisjonen og rår Odelstinget til å gjøre følgende
vedtak til lov
om endringer i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) m.m.
I
I lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) gjøres følgende endringer:
§ 2-1 skal lyde:
§ 2-1 Rett til nødvendig helsehjelp
Pasienten har rett til øyeblikkelig hjelp. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten.
Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt.Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp.
Helsetjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp, de helse- og behandlingsmessige opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett.
Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient som har en rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, får den nødvendige helsehjelpen innen det tidspunktet som er fastsatt i medhold av annet ledd, har pasienten rett til å motta nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket.
Dersom det regionale helseforetaket ikke kan yte helsehjelp til en pasient som har en rett til nødvendig helsehjelp, fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter utenfor riket innen den frist som er fastsatt etter annet ledd.
Kongen kan gi forskrifter om hva som skal anses som helsehjelp som pasienten kan ha rett til.
Departementet kan gi nærmere forskrifter for fastsettelse av og informasjon om den tidsfristen som er omtalt i annet ledd, og for organisering av og oppgjør for det tjenestetilbudet pasienten har rett til å motta fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket etter fjerde ledd.
§ 2-2 skal lyde:
§ 2-2 Rett til vurdering
Pasient som henvises til sykehus eller spesialistpoliklinikk som omfattes av § 2-4, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt.
Det skal vurderes om pasienten har en slik rettighet overfor spesialisthelsetjenesten som omtalt i § 2-1 annet ledd, og eventuelt fastsettes en slik frist som omtalt i samme ledd annet punktum. Pasienter som har en slik rettighet, skal underrettes om dette og om fristen. I underretningen skal pasienten også gis opplysning om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten ved å klage. Henvisende lege skal også underrettes.
Vurderingen skjer på grunnlag av henvisningen. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse.
Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering.
§ 2-4 skal lyde:
§ 2-4 Rett til valg av sykehus
Pasienten har rett til å velge på hvilket sykehus eller distriktspsykiatrisk senter, eller behandlingssted i en slik institusjon, behandlingen skal foretas. Det er en forutsetning at sykehuset eller det distriktspsykiatriske senteret eies av et regionalt helseforetak eller har avtale med et regionalt helseforetak som gir pasienten en slik valgrett.
Pasienten kan ikke velge behandlingsnivå.
Departementet kan gi nærmere forskrifter om slike avtaler som er omtalt i første ledd.
Ny § 2-7 skal lyde:
Forvaltningslovens anvendelse
Forvaltningslovens regler gjelder ikke for vedtak som treffes etter dette kapitlet.
§ 7-2 nytt annet ledd skal lyde:
Pasient eller representant for pasienten som mener at bestemmelsen i § 2-1 femte ledd ikke er overholdt, kan klage til en klagenemnd som oppnevnes av departementet. Klagenemnda skal ha fem medlemmer. Lederen skal være jurist. Departementet oppnevner medlemmer og deres personlige varamedlemmer for to år om gangen. Det er adgang til å gjenoppnevne medlemmer og varamedlemmer.
Nåværende § 7-2 annet ledd blir nytt tredje ledd.
§ 7-6 nytt annet ledd skal lyde:
Forvaltningslovens regler om behandling av klage gjelder så langt de passer for klagenemndas behandling av klagesaker, med de særlige bestemmelsene som er gitt i dette kapitlet. Departementet kan gi nærmere forskrift om klagenemndas organisasjon og saksbehandling.
II
I lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) gjøres følgende endringer:
§ 2-4 nr. 3 skal lyde:
plikt for regionale helseforetak til å rapportere aktivitetstall for de virksomhetene de eier og de private helsetjenestene de har avtaler med.
§ 5-2 annet ledd nr. 2 oppheves.
§ 5-2 annet ledd skal lyde:
Det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion skal dekke utgifter til behandling og forpleining når det i henhold til internasjonal overenskomst foreligger rett til å reise til utlandet for å få nødvendig behandling. Dette gjelder også når andre norske myndigheter har forskottert beløpet overfor utenlandsk tjenesteyter.
§ 5-2 nytt tredje ledd skal lyde:
Det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion skal dekke utgifter til behandling, forpleining, reise og opphold og reise og opphold for nødvendig ledsager når en pasient har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1 fjerde eller femte ledd og annen norsk myndighet har forskuttert beløpet overfor norske eller utenlandske tjenesteytere.
Nåværende § 5-2 tredje og fjerde ledd blir fjerde og nytt femte ledd.
III
I lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd (folketrygdloven) gjøres følgende endringer:
§ 5-22 annet ledd oppheves.
Nåværende tredje ledd blir annet ledd.
Syvende strekpunkt i innholdsfortegnelsen til kapittel 20 oppheves.
§ 20-7 oppheves.
IV
Loven gjelder fra den tid Kongen bestemmer. Kongen kan sette i kraft de enkelte bestemmelsene til forskjellig tid.
Sosialkomiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti mener
at med den utformingen som §§ 2-1 og
2-2 er gitt i forslaget, vil en vurdering eller avgjørelse
om nødvendig helsehjelp samtidig framstå som noe
som blir et enkeltvedtak i forvaltningslovens forstand. En konsekvens
av dette vil etter disse medlemmers syn være at vedtaket
vil måtte begrunnes som et enkeltvedtak, og vedtaket, eventuelt
også fristfastsettelsen, vil være påklagbart
til fylkeslegen etter pasientrettighetsloven kap. 7. Dersom fristen ikke
overholdes vil det være en ny klagerett, foreslått i § 7-2
andre ledd til en egen nemnd.
Etter disse medlemmers syn er det helt nødvendig å få avklart
hvilke saksbehandlingsregler, begrunnelsesplikter m.v. som skal
gjelde for den vurderingen som skal gis etter § 2-2 samt
fristfastsettingen, før lovendringene eventuelt vedtas.
Grunnen til dette er at en dokumentasjonsplikt for helsepersonell
med utgangspunkt i forvaltningsloven vil være svært
omfattende. Eksempelvis vil et journalnotat måtte utformes
med hensyn til at det eventuelt skal kunne brukes av rettsapparatet.
Omfanget av notatet, og den tid det vil ta å utforme det
på en måte som tilfredsstiller forvaltningslovens
bestemmelser, vil dermed kunne føre til at helsepersonell
må redusere det antall pasienter de har på sine
lister for å komme bestemmelsene i møte.
Dersom departementet er enig i at dette er et enkeltvedtak i
forvaltningslovens forstand er det nødvendig å vite
hvilke krav som i så fall må stilles til begrunnelsesplikten
og saksbehandling for øvrig for å tilfredsstille
forvaltningslovens saksbehandlingsregler. Disse medlemmer
mener at disse spørsmålene først må være
avklart før endringene i Pasientrettighetsloven vedtas,
og disse medlemmer vil med bakgrunn i dette be om departementets
snarlige vurdering av de spørsmålene som her er
tatt opp.
Jeg viser til brev av 18. november 2003 fra Sosialistisk Venstrepartis
stortingsgruppe.
Da Stortinget vedtok at staten skulle overta de fylkeskommunale
sykehusene og at de skulle organiseres som foretak, ble det samtidig
vedtatt en bestemmelse i helseforetaksloven § 5 første
ledd som gjør forvaltningsloven gjeldende for foretakenes
virksomhet. Det vil si at forvaltningsloven gjelder for sykehusenes
virksomhet i samme utstrekning etter at de ble omdannet til helseforetak
som da de var organisert som fylkeskommunale forvaltningsorganer.
På grunn av den nye tilknytningsformen, ville en del av de
forvaltnings- og myndighetsoppgavene som tidligere var blitt utført
av helsesjefens etat i fylkeskommunen, og som ble regulert av forvaltningsloven,
bli tillagt foretakene. Det ble lagt til grunn at forvaltningslovens
generelle regler i utgangspunktet også burde gjelde for
foretakenes saksbehandling av administrative saker.
I Ot.prp. nr. 12 (1998-99) Lov om pasientrettigheter, ble det
foreslått at forvaltningslovens regler om behandling av
saker om enkeltvedtak og klage skulle gjelde så langt de
passer for fylkeslegens behandling av klagesaker. Bakgrunnen for
at det var nødvendig å gjøre forvaltningslovens
regler tilsvarende gjeldende i en lovbestemmelse er forklart i proposisjonen:
”Tradisjonelt sett har helseretten ikke vært
ansett for myndighetsutøvelse i forvaltningsrettens forstand.
I forvaltningslovens forarbeider er det forutsatt at bl.a. tjenesteyting
i forbindelse med undervisning og helsetjeneste ikke skjer som utøvelse
av offentlig myndighet. Helsetjenestene er således ansett
som serviceytelser, som faller utenfor forvaltningslovens anvendelsesområde.”
Forslaget ble fulgt opp av Stortinget ved vedtakelsen av pasientrettighetsloven § 7-6.
Det har altså ikke vært forutsatt at forvaltningsloven
skulle gjelde i forbindelse med tjenesteytingen, det vil si i det
kliniske arbeidet, i pasient/helsepersonell situasjoner.
I helselovgivningen, herunder pasientrettighetsloven, er det
tatt inn regler som skal fremme pasientenes rettssikkerhet og som
er tilpasset pasientenes særskilte interesser og behov.
Som eksempler kan nevnes spesialisthelsetjenestelovens bestemmelser om
informasjon, jf. § 4-11, og taushetsplikt, jf. § 6-1. I
pasientrettighetsloven er det bestemmelser om pasientens rett til
medvirkning og samtykke, rett til informasjon, rett til innsyn i
journal og klagerett. I det regelverket som gjelder for psykiatrien
er det dessuten gitt regler som er tilpasset de særskilte
behovene på dette tjenesteområdet.
Helselovgivningen har også regler som sikrer pasienten
tilgang til både vurderingsgrunnlaget og avgjørelsene
som helsetjenesten har truffet i forbindelse med vurdering av pasientens
helsetilstand etter pasientrettighetsloven § 2-2. I helsepersonelloven §§ 39 og
40 er det for eksempel gitt regler om plikt til å føre pasientjournal
og krav til journalens innhold. I Forskrift om pasientjournal har
departementet fastsatt omfattende bestemmelser om hva journalen
skal inneholde. Pasientrettighetsloven § 5-1 gir pasienten rett
til innsyn i journalen. Disse reglene sikrer pasienten tilgang til
de medisinske vurderingene som ligger til grunn for avgjørelsen
om til rett til nødvendig helsehjelp og vil også gjelde
ved fastsettelse av den foreslåtte behandlingsfristen.
Denne informasjonen vil også gi pasienten grunnlag for
eventuelt å fremme klage til fylkeslegen over sykehusets
avgjørelser. Det sammendraget av journalopplysningene (epikrise) som
etter journalforskriften skal utarbeides og sendes henvisende lege,
vil også kunne danne grunnlag for vurdering av klage til
fylkeslegen.
I Ot.prp. nr. 12 (1998-99) om pasientrettighetsloven fremgår
videre:
”Standpunktet om at forvaltningsloven ikke gjelder
for helsetjenester har vært kritisert, særlig
med hensyn til de rettssikkerhetsgarantiene forvaltningsloven representerer.
Etter ordlyden i forvaltningsloven § 2 er vedtak avgjørelse ”som
generelt eller konkret er bestemmelsen for rettigheter eller plikter
til private personer”. En rekke av de avgjørelser
som treffes daglig i helsevesenet kan sies å omfattes av denne
definisjonen, og det har derfor vært hevdet at forvaltningsloven
bør gjøres gjeldende overfor helsetjenesten.”
Departementet mener at denne kritikken er mindre berettiget etter
at pasientrettighetsloven og de øvrige helselovene ble
vedtatt i 1999. Det vises i den forbindelse bl.a. til ovenfor nevnte
bestemmelser som tar sikte på å ivareta pasientenes
rettssikkerhet. Når spørsmålet om forholdet
mellom pasientrettighetslovens bestemmelser om rett til nødvendig
helsehjelp og forvaltningslovens bestemmelser om vedtak ikke er
omtalt i Ot.prp. nr. 12 (1998-99) skyldes det at denne bestemmelsen
kom inn i loven i forbindelse med Stortingets behandling av proposisjonen.
Til tross for at uttalelsene i Ot.prp. nr. 12 (1998-99) kan peke
i retning av at helsetjenester anses som serviceytelser, er det
gode grunner for å hevde at en avgjørelse av om
en pasient har rettslig krav på nødvendig helsehjelp
etter pasientrettighetsloven § 2-1, oppfyller vilkårene
for å være et enkeltvedtak etter forvaltningsloven § 2.
Det samme antas å ville gjelde fastsettelse av en individuell
frist for å yte helsehjelp som foreslått i Ot.prp.
nr. 63 (2002-2003). Etter at denne proposisjonen ble fremlagt, er
spørsmålet om hvorvidt forvaltningslovens regler
gjelder for enkeltvedtak som treffes i helsetjenesten, tatt opp
fra flere hold i tilknytning til forslaget om individuell frist. Problemstillingen
omfatter imidlertid også vedtak om rett til nødvendig
helsehjelp etter gjeldende rett.
Departementets vurdering har vært at forvaltningslovens
saksbehandlingsregler i all hovedsak ikke gjelder fordi helselovgivningen
langt på vei har egne ”saksbehandlingsregler”,
jf. ovenfor. Det er et generelt prinsipp for lovtolkning at spesiallovgivning gjelder
foran generell lovgivning (lex specialis).
Dersom man allikevel skulle komme til at forvaltningslovens saksbehandlingsregler
i sin helhet skal gjelde når det vurderes om pasienten
har rett til nødvendig helsehjelp og ved fastsettelse av
behandlingsfrist, ville i så fall de særlige saksbehandlingsreglene
i forvaltningslovens kapittel IV og V komme til anvendelse. Det
ville si at disse avgjørelsene skulle begrunnes i samsvar
med forvaltningsloven § 24. Den som foretar vurderingen,
kunne la være å begrunne vedtaket samtidig med
at avgjørelsen treffes dersom det ikke var grunn til å tro
av pasienten ville være misfornøyd med avgjørelsen.
Det ville normalt være tilfellet dersom pasienten gis en
rett til nødvendig helsehjelp. Selv om det fastsettes en
frist for når pasienten senest skal ha helsehjelp, må man
regne med at mange pasienter mener at behandlingen bør foretas
tidligere. Det vil si at det ikke er grunn til å tro at
pasienten er fornøyd med fastsettelse av fristen og at
avgjørelsen derfor måtte gis en samtidig begrunnelse.
Dersom pasienten ikke vurderes å ha et rettslig krav
på helsehjelp, men bare vil få et tilbud om helsehjelp
så langt det regionale helseforetakets ressurser tillater
det, måtte denne avgjørelsen i så fall
gis en samtidig begrunnelse, med mindre begrunnelsen ikke kunne
gis uten å røpe opplysninger som parten etter § 19
ikke har krav på å bli kjent med. Det vil si opplysninger
som det av hensyn til hans helse eller hans forhold til personer
som står ham nær, måtte anses utilrådelig
at han fikk kjennskap til.
Departementet antar at et stort antall av de pasientene som henvises
til spesialisthelsetjenesten for vurdering av elektiv behandling,
etter dette ville ha krav på en samtidig begrunnelse. Begrunnelsen
måtte nevne de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Det
ville i disse tilfellene si at de medisinskfaglige undersøkelsene
som er foretatt skulle omtales. I tillegg måtte det vises
til de regler vedtaket bygger på. Det vil si at det måtte
vises til pasientrettighetsloven § 2-1 og forskrift om
prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp. I den grad
det er nødvendig for å sette pasienten i stand
til å forstå vedtaket, måtte begrunnelsen
gjengi innholdet av disse reglene. Det ville det nok i stor grad
være behov for i disse tilfellene. Videre måtte
begrunnelsen gjengi den problemstillingen som avgjørelsen
bygger på. I tillegg fastsetter forvaltningsloven § 25
at de hovedhensyn som har vært avgjørende for
utøvelsen av skjønnet bør nevnes.
Avhengig av pasientens tilstand og den behandlingen det kan være
aktuelt å gi, ville en beskrivelse av det faktiske grunnlaget
for avgjørelse om rett til og frist for nødvendig
helsehjelp kunne bli omfattende og komplisert, ikke minst fordi
begrunnelsen ikke kan gis med medisinskfaglige termer dersom pasienten
skal kunne forstå den. Det samme ville være tilfellet
når det gjelder utøvelsen av det medisinskfaglige
skjønnet som ligger til grunn for avgjørelsen,
ikke minst avgjørelsen av når medisinsk forsvarlighet
tilsier at helsehjelpen må gis. De vurderingskriteriene som
prioriteringsforskriften gir anvisning på, er i seg selv
kompliserte. Dette medfører at begrunnelsen for avgjørelsen
av rettighetsspørsmålet også ville bli svært
komplisert dersom den skulle tilfredsstille forvaltningslovens saksbehandlingsregler
i tillegg til de særlige reglene som er gitt for journalføring
og utarbeidelse av epikrise i helselovgivningen.
Saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven er tilpasset tradisjonell
myndighetsutøvelse og forvaltningsvirksomhet, ikke klinisk
arbeid i helseinstitusjoner. Dersom forvaltningsloven saksbehandlingsregler
skulle gjøres gjeldende, ville dette kreve mye ressurser
og ”stjele” ressurser fra det medisinskfaglige
arbeidet og føre til en uønsket ”byråkratisering” av helsetjenesten.
At det ville bli vanskelig for helsepersonellet å vurdere
i hvilke tilfeller forvaltningslovens regler ville gjelde i tillegg
til helselovgivningens saksbehandlingsregler, ville øke
dette problemet.
Departementet er som omtalt ovenfor av den oppfatning at forvaltningslovens
saksbehandlingsregler i all hovedsak ikke gjelder og ikke
bør gjelde. Pasientens rettssikkerhet vil bli ivaretatt
gjennom de bestemmelser som er tatt inn i helselovene, jf. særlig lovforslagets § 2-2
2. ledd og bestemmelsen om rett til informasjon og journalinnsyn,
se ovenfor. Når det nå er reist tvil om forvaltningslovens
anvendelse på dette område mener jeg at det er
nærliggende å vurdere om det eksplisitt bør
gjøres unntak for forvaltningsloven for så vidt
gjelder vedtak etter pasientrettighetsloven §§ 2-1
og 2-2.
Oslo, i sosialkomiteen, den 20. november 2003
John I. Alvheim |
leder og ordfører |