Jeg viser til brev av 6. januar 2015 fra Stortingets helse-
og omsorgskomité hvor det bes om min uttalelse til Dokument 8:44
S (2014-2015) Representantforslag fra stortingsrepresentantene Torgeir
Micaelsen, Ruth Grung, Tove Karoline Knutsen, Freddy de Ruiter og
Audun Otterstad om å autorisere manuellterapeuter i henhold til helsepersonelloven.
Representantforslaget lyder som følger:
”Stortinget ber regjeringen
fremme forslag om at manuellterapeuter inntas i opplistingen av
autorisert helsepersonell i helsepersonelloven § 48 første ledd.”
Offentlig godkjenning av helsepersonell omfatter
autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning og er regulert i helsepersonelloven
kapittel 9. Hovedformålet med lovens godkjenningsordninger er å
ivareta pasienters sikkerhet. Ordningene skal sikre at helsepersonellet
har nødvendige kvalifikasjoner til å inneha en bestemt yrkesrolle
og skal være en sikkerhet for at helsepersonell med en bestemt tittel
har en bestemt type kompetanse. Rettsvirkning av offentlig godkjenning
er i hovedsak at innehaver får rett til å benytte beskyttet tittel
(helsepersonelloven § 74) og at personellet blir underlagt offentlig
tilsyn, herunder at de utøver sin virksomhet i samsvar med de krav
som følger av helsepersonelloven.
Autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning er
ikke et vilkår verken for å tilsettes i helse- og omsorgstjenesten
for å yte helsehjelp eller for å defineres som helsepersonell, jf.
helsepersonelloven § 3 første ledd. Helsepersonelloven § 4 om krav
til forsvarlig virksomhet stiller et generelt krav til helsepersonellets
yrkesutøvelse, herunder at yrket skal utøves innen rammene av den
enkeltes faglige kompetanse. Forsvarlighetskravet gjelder alle som
defineres som helsepersonell og uansett om man har autorisasjon
eller ikke. Autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning regulerer
ikke organisering av helse- og omsorgstjenestene. Arbeidsrettslige forhold
er regulert av arbeidsmiljøloven og tariffavtaler og arbeidsgivers
instruksjons- og styringsrett. Utdanningenes innhold og organisering er
ansvaret til utdanningsmyndighetene eller institusjonene, mens pasient-
og brukerrettigheter er regulert i egen lov.
Da Stortinget behandlet helsepersonelloven i 1999,
ble det i § 48 første ledd fastsatt hvilke personellgrupper som
skulle ha autorisasjon. Senere er denne listen justert ved to anledninger
for å erstatte eller dele opp personellgrupper som allerede har
hatt autorisasjon etter loven. Etter forslag i Innst. O. nr. 64
(2007-2008) og Dokument nr. 8:94 vedtok Stortinget å lovfeste ”helsefagarbeider”
som ny autorisert gruppe til erstatning for de allerede autoriserte
gruppene ”hjelpepleier” og ”omsorgsarbeider”, fordi det ikke lenger
ville bli tilbudt utdanning til de to sistnevnte profesjonsgruppene.
Etter forslag i Ot.prp. nr. 86 (2005-2006) vedtok Stortinget å ”dele”
den allerede autoriserte personellgruppen ”farmasøyt” opp i to autoriserte
profesjonsgrupper, henholdsvis ”provisorfarmasøyt” og ”reseptarfarmasøyt”.
I tillegg til at Stortinget ved sin behandling
av helsepersonelloven fastsatt hvilke personellgrupper som skulle
ha autorisasjon, vedtok Stortinget også at departementet skulle
få fullmakt til å autorisere nye personellgrupper ved forskrift,
jf. helsepersonelloven § 48 fjerde ledd. De 29 personellgruppene
som i dag er gitt autorisasjon er altså listet opp i helsepersonelloven
§ 48 første ledd. Vilkårene for at disse 29 gruppene er omfattet
av autorisasjonsordningen fremgår ikke direkte av loven. Av lovens
forarbeider (Ot.prp. nr. 13 (1998-1999), kapittel 15 og 16) fremgår
imidlertid at man ved vurderingen la til grunn tilsvarende vilkår/vurderingstema
som de som fremgår av helsepersonelloven § 48 fjerde ledd hvor departementet
som nevnt har fått fullmakt til å autorisere nye personellgrupper
ved forskrift. Bestemmelsen lyder:
”Departementet kan i forskrift
bestemme at helsepersonellgrupper som ikke omfattes av første ledd,
kan gis autorisasjon etter søknad. Ved avgjørelsen skal det legges
vekt på hensynet til pasientsikkerhet, innhold og formålet med utdanningen,
i hvilken utstrekning yrket utøves selvstendig og hensynet til harmonisering
med andre land.”
Bestemmelsen åpner for at departementet kan foreta
en hensiktsmessighetsvurdering av om nye grupper skal gis autorisasjon
eller ikke, samtidig som de eksplisitte kriterier som bestemmelsen
lister opp (pasientsikkerhet, innhold og formål med utdanningen
osv) uansett vil måtte vurdereres. Ved en hensiktsmessighetsvurdering står
departementet forholdsvis fritt, men sentrale vurderingstemaer kan
bl.a. være om det ut fra helse- og omsorgstjenestens behov er nødvendig å
autorisere en eller flere bestemte personellgrupper og også mer
prinsipielle vurderinger knyttet til om man ønsker en utvikling
mot stadig flere autoriserte personellgrupper eller om man ønsker
en restriktiv praksis når det gjelder å utvide antallet autoriserte
personellgrupper. Ingen personellgrupper har noe rettskrav på å
få autorisasjon og dette gjelder uavhengig av om vilkårene som fremgår
av helsepersonelloven § 48 fjerde ledd vurderes å være oppfylt.
Krav om likebehandling eller forbud mot usaklig forskjellsbehandling
vil imidlertid innebære at dersom departementet gir autorisasjon
til nye grupper, så vil dette få betydning ved behandling av fremtidige
autorisasjonssøknader.
Slik jeg vurderer det må dagens kriterier for
at departementet ved forskrift skal kunne autorisere nye personellgrupper,
i all hovedsak sies å være gode. Helsepersonelloven § 48 fjerde
ledd innebærer at autorisering av nye personellgrupper vil bero
på en kombinasjon av objektive, faglige kriterier og en hensiktsmessighetsvurdering.
Dette gir nødvendig handlingsrom for departementet til å foreslå autorisasjon
for nye grupper dersom vilkårene er oppfylt og dette anses for nødvendig
og hensiktsmessig.
I brev av 3. juli 2014 til Norsk Manuellterapeutforening
konkluderte Helse- og omsorgsdepartementet med at vi ikke fant grunn
til å følge opp departementets høringsforslag av 9. oktober 2013
om at det ved forskrift skulle gis særskilt autorisasjon til fysioterapeuter
med videreutdanning innen manuellterapi. Departementet konkluderte
samtidig med at vi heller ikke fant grunn til å foreslå autorisasjon
for tolv andre personellgrupper som også ønsket autorisasjon i henhold til
helsepersonelloven. Felles for alle disse sakene er at de har vært
undergitt en svært grundig saksbehandling hos Helsedirektoratet
og departementet. I tråd med helsepersonelloven § 48 fjerde ledd
har sakene blitt vurdert opp mot de kriterier som fremgår direkte
av loven og en hensiktsmessighetsvurdering i forhold til om det
er ønskelig å autorisre nye grupper. I det videre vil jeg i stor
grad ta utgangspunkt i de vurderinger som ble gjort i den forbindelse.
Som representantene er kjent med har spørsmålet
om å autorisere fysioterapeuter med videreutdanning innen manuellterapi
blitt vurdert en rekke ganger tidligere. Helsedirektoratet har på oppdrag
fra Helse- og omsorgsdepartementet levert fire utredninger med autorisasjon
og manuelle behandlingsformer som tema de siste årene. Den siste
utredningen er fra 1. februar 2012 og direktoratet har i alle utredningene
anbefalt at fysioterapeuter med videreutdanning innen manuellterapi
ikke bør gis særskilt autorisasjon.
Departementets høringsforslag av 9. oktober 2013
om å autorisere fysioterapeuter med videreutdanning innen manuellterapi
møtte stor motstand i høringen, blant annet fra Norsk Fysioterapeutforbund
som organiserer en betydelig andel av landets manuellterapeuter.
Flere høringsinstanser la blant annet til grunn at manuellterapi
er å anse for en videreutdanning basert på fysioterapi og ikke en
selvstendig autorisasjonsgivende grunnutdanning. I så måte ble det også
påpekt at manuellterapi internasjonalt defineres som en videreutdanning
i fysioterapi og at personellgruppen ikke er autorisert som egen profesjon
i noe sammenlignbart land. Det ble også påpekt at manuellterapeutene
allerede har autorisasjon som fysioterapeuter og at pasientsikkerhet
da er fullt ut ivaretatt. Flere høringsinstanser oppfattet blant
annet av disse grunner at høringsforslaget var ensidig i sin faktabeskrivelse
og drøfting, og at motargumentene mot å gi autorisasjon bare i mindre
grad ble berørt. Høringsuttalelsene er publisert på departementets
nettsider på regjeringen.no:
http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/hoeringer/hoeringsdok/2013/horing--forslag-til-forskrift-om-a-autor.html?id=737704
Jeg kan langt på vei slutte meg til mange av
de innvendinger til forslaget som fremkom i høringen. Jeg legger
således til grunn at hensynet til pasientsikkerhet vil være like
godt ivaretatt uten å dobbeltautorisere manuellterapeutene, idet disse
som kjent allerede er autorisert som fysioterapeuter i henhold til
helsepersonelloven. Utøverne vil dermed være underlagt offentlig
tilsyn og krav om forsvarlighet og pasient- og brukerrettighetsloven
kommer fullt ut til anvendelse. Når det gjelder argumentet om at
en dobbeltautorisasjon for manuellterapeutene vil innebære en tittelbeskyttelse,
og således gjøre det tydeligere for pasienter og brukere hva slags kompetanse
utøveren faktisk har, mener jeg at dette bare kan tillegges begrenset
vekt. I den grad det hersker uklarhet knyttet til manuellterapeuters
kompetanse, vil dette også kunne løses på andre måter enn å gi gruppen
en ny autorisasjon.
Etter min vurdering er det i tillegg også mer
riktig å anse manuellterapi som en videreutdanning basert på en
autorisasjonsgivende grunnutdanning. Jeg er ikke enig i at manuellterapeutene gjennom
sin videreutdanning har kvalifisert seg for en yrkesutøvelse som
er vesensforskjellig fra den yrkesutøvelse som følger av grunnutdanningen
som fysioterapeut. Om utdanningskriteriet (at personell er utdannet
for å arbeide innen helsevesenet) er det i helsepersonellovens forarbeider,
jf. Ot.prp. nr. 13 (1998-99), punkt 14.4.2.1, side 130, blant annet
uttalt:
”Om yrket bygger på spesiell
grunnutdanning eller om yrket har sin bakgrunn gjennom en tilleggsutdanning,
nærmest en spesialisering, kan ha betydning ved vurderingen av om
personellgruppen skal omfattes av egen autorisasjon. Dersom det
finnes en autorisasjonsgivende grunnutdanning i ”bunnen”, kan det
være mindre relevant å karakterisere tilleggsutdanningen som autorisasjonsgivende.
Ved vurderingen må det sees på hvor lang og selvstendig tilleggsutdanningen
er, og om denne leder fram til et yrke som er vesensforskjellig
fra den autorisasjonsgivende grunnutdanningen.”
Det skjer allerede i dag et utstrakt samarbeid mellom
personellgrupper ved ytelse av helsehjelp. I fremtidens helse- og
omsorgstjeneste vil slikt samarbeid bli minst like viktig og det
vil sannsynligvis også være behov for kompetanse som dagens profesjoner
i liten grad innehar. Det dukker jevnlig opp nye personellgrupper
som ønsker autorisasjon, men en utvikling mot stadig nye autoriserte
grupper kan innebære risiko for en mer fragmentert og profesjonsdelt
helse- og omsorgstjeneste.
Jeg viser også til at forslagsstillerne selv
i utgangspunktet er skeptiske til ytterligere autorisasjoner innen
helsefeltet. Dette fordi helse- og omsorgstjenesten beveger seg
i retning av mer tverrfaglighet, og fordi det ikke er ønskelig med flere
oppdelinger enn strengt påkrevet. Jeg er enig i dette og vil vise
til at det også på mer prinsipielt grunnlag kan argumenteres for
en forholdsvis restriktiv praksis når det gjelder å gi ny autorisasjon
til helsepersonellgrupper med videreutdanning som bygger på en autorisasjonsgivende
grunnutdanning. Blant ulike personellgrupper finnes det en rekke
profesjonsinterne videre- og etterutdanningsordninger av ulikt innhold
og omfang. Blant annet finnes det flere kliniske videreutdanningen
på mastergradsnivå som baserer seg på autorisasjonsgivende grunnutdanning
som fysioterapeut, i tillegg til flere tverrfaglige mastergradsprogram
som også velges av flere fysioterapeuter. Tilsvarende er det flere
kliniske mastergradsprogram for sykepleiere. Dersom man skulle autorisere
manuellterapeuter på bakgrunn av den videreutdanning de har gjennomgått,
ville likebehandlingshensyn gjøre det vanskelig senere å avslå eventuelle
ønsker om autorisasjon fra andre personellgrupper med videreutdanning
av tilsvarende omfang som manuellterapeutene. Dette ville i så fall
kunne åpne for en utvikling med stadige nye dobbelt-autoriserte
personellgrupper.
Jeg viser også til at man i EU nylig har tatt
initiativ for å gjøre en gjennomgang av regulerte yrker, blant annet
med bakgrunn i at utviklingen har medført økt byråkrati og administrative
kostnader. I forlengelsen av dette vil jeg påpeke at så vidt jeg
er kjent med, så er heller ikke manuellterapeuter autorisert som
egen profesjon i noe sammenlignbart land.
Som nevnt er spørsmålet om autorisasjon av fysioterapeuter
med videreutdanning innen manuellterapi grundig utredet over flere
år. Jeg kan ikke se at det siden juli 2014 har fremkommet momenter
som skulle tilsi noen endring i min vurdering og konklusjon i denne
saken. Jeg vil på denne bakgrunn frarå at det fattes vedtak i samsvar
med representantforslaget i Dokument 8:44 S (2014-2015).
Som nevnt innledningsvis konkluderte Helse-
og omsorgsdepartementet i brev av 3. juli 2014 til Norsk Manuellterapeutforening
med at vi ikke fant grunn til å følge opp departementets høringsforslag
av 9. oktober 2013. I den forbindelse uttalte imidlertid departementet
at vi ikke hadde foretatt noen endelig vurdering av om fysioterapeuter
med videreutdanning innenfor manuellterapi burde omfattes av den
offentlige spesialistgodkjenningsordningen som følger av helsepersonelloven
§ 51. I stortingsmeldingen om fremtidens primærhelsetjeneste som
jeg tar sikte på å fremlegge i løpet av våren, vil jeg komme tilbake
til spørsmålet om eventuell utvidelse av dagens spesialistgodkjenningsordning.
I meldingen vil jeg også komme tilbake til spørsmålet om direkte
tilgang til fysioterapeuter generelt uten henvisning fra lege.