Regjeringen vil legge til rette for en mer teambasert
helse- og omsorgstjeneste, og sier i meldingen at tjenestene i dag
er for fragmenterte, bl.a. som følge av siloorganisering. Samlokalisering av
tjenester er et godt første steg for bedre samhandling og samordning
på tvers av dagens deltjenester, men samlokalisering alene skaper ikke
team. Regjeringen ønsker særlig å legge til rette for to typer team:
primærhelseteam og oppfølgingsteam for brukere med store og sammensatte
behov.
Primærhelseteam er team med ansvar for grunnleggende
helsetjenester til hele befolkningen. En teambasert førstelinjetjeneste
muliggjør et bredere og mer samordnet tilbud, bedre tilgjengelighet
og riktigere bruk av personellressursene. Fastlegene vil få bedre
tid til å ta seg av brukere med store og sammensatte behov og komplekse
medisinske problemstillinger. Samtidig vil brukere med langvarige
eller kroniske tilstander, som fortsatt er selvhjulpne, få et bedre tilbud.
Det er denne gruppen som særlig vil ha glede av primærhelseteam.
Teamene vil, gjennom brukermedvirkning, oversikt over egen populasjons
behov og god arbeidsdeling, kunne utvikle et tilbud som innebærer
god opplæring, tett oppfølging og god tilgjengelighet over tid.
Etablering av primærhelseteam kan skje på ulike måter
som i ulik grad vil kreve endringer i dagens fastlegeordning og
finansiering. Generelt forutsettes bedre IKT-løsninger og nye arbeidsformer.
Meldingen drøfter ulike modeller:
Gi fastlegene insentiv
til å ansette annet personell i sin praksis. Dette kan gjøres ved
endringer i finansieringsordningen for fastlegeordningen eller endringer
i folketrygdloven.
Kommunene kan ansette personell og inngå avtaler
med fastleger om hvilke oppgaver personellet skal utføre og hvordan
fastlegene og personellet skal samarbeide.
Kommunene ansetter fastleger på fast lønn.
Om lag 5 pst. av fastlegene er i dag fast ansatt, og tilbakemeldingen
som gis, er at samhandling bedres. Modellen krever ingen endringer
i regelverket.
Kommunene kan etablere primærhelseteam
på siden av fastlegeordningen ved å ansette leger på fast lønn uten
fastlegeavtale og etablere team rundt disse legene.
I meldingen argumenteres det for at den mest fremtidsrettede
måten å etablere primærhelseteam på er gjennom endringer i regelverk
og finansiering. Da kan teamets medlemmer sammen være ansvarlige
for de tjenester teamet skal levere. I tillegg må finansieringen
gjøres uavhengig av hvilke deler av teamet som utfører oppgaven.
Kommunen inngår da avtale med praksisen/teamet, ikke den enkelte lege/tjenesteyter.
Teamet får ansvar for en bestemt populasjon/liste. Retten til en
fastlege kan videreføres ved at befolkningen kan velge fastlege
i praksisen, som har felleslister, eller de kan velge praksis. Det
kan stilles krav til sammensetning av teamet, kompetanse, ledelse
og til tjenester teamet skal levere. Team kan drives som selvstendig
næringsvirksomhet, slik fastlegepraksis er i dag. Kommunene kan
bruke den lokale avtalen med praksisen til å tilpasse teamet og
innholdet i tjenesten etter lokale behov (dvs. at kravene i forskriften
er en minstestandard). F.eks. kan kommunene vurdere om de ønsker
at teamet skal ta ansvar for andre allmenne legeoppgaver, som legetjenester
i sykehjem, ha ansvar for veiledning osv. På denne måten kan kommunen
sikre et tettere samarbeid mellom omsorgstjenesten og primærhelseteamet
og bedre utnyttelse av tilgjengelig kompetanse. Avtalestruktur må
utredes nærmere.
Team må ledes. Ledelsen av primærhelseteamene
kan finnes på to nivåer. Det ene nivået er virksomhetsledelsen,
dvs. ledelse av praksisen der teamet, eventuelt flere team, arbeider.
Virksomhetslederen vil ha ansvar for at virksomheten samlet ivaretar
sine forpliktelser etter lover, regler og avtaler. I dagens fastlegepraksiser
er denne ledelsen utydelig fordi virksomheten ikke har noe definert
samlet ansvar. Dette vil endre seg dersom kommunene inngår en avtale med
praksisen i tillegg til den enkelte lege, slik Legeforeningen foreslår.
Mange avtalenivåer kan likevel skape uklarheter. Disse uklarhetene unngår
man med en modell der det bare inngås en praksisavtale. I denne
modellen blir det lett å plassere ansvaret og ledelsen av all virksomhet
i praksisen, både den faglige og den administrative. Det andre nivået
gjelder den faglige virksomheten til det enkelte primærhelseteam. Teamet
bør ha et felles ansvar for helheten og felles mål, selv om mange
av de daglige oppgavene løses av det enkelte teammedlem individuelt.
Det krever at det etableres rutiner og tydelig oppgavedeling og
derfor ledelse.
Brukerne med de mest sammensatte behovene får
i dag ikke gode nok tjenester. De får ofte for lite legetjenester
og rehabilitering, og episoder med funksjonsfall oppdages ofte så
sent at innleggelse ikke kan unngås. Etablering av team er viktig
for å bedre dette. Mange slike team finnes allerede i dag, men er
ofte knyttet til diagnoser. Regjeringen ønsker en mer strukturert
tilnærming til grupper av brukere, basert på funksjon og behov,
uavhengig av diagnose. En strukturert tilnærming innebærer bl.a.
en koordinator, bruk av kunnskapsbaserte prosedyrer og sjekklister, en
individuell plan utformet i samråd med brukeren og en systematisk
oppfølging og evaluering for å nå målene fastsatt i planen. Koordinatoren leder
et team som samarbeider med flere, gjerne på tvers av nivåene, og
samordner tilbudet.
stimulere til samlokalisering
av helse- og omsorgstjenester i kommunene
utrede hvordan den kan legge til rette
for etablering av primærhelseteam gjennom endringer i regelverk
legge til rette for etablering av oppfølgingsteam for
oppfølging av brukere med store og sammensatte behov i kommunene
legge til rette for etablering av mer ambulant
behandling i form av flerfaglige ambulante team der spesialisthelsetjenesten
og den kommunale helse- og omsorgstjenesten arbeider sammen på en
måte som styrker tjenestetilbudet, bedrer koordineringen og sikrer
kompetanseoverføring mellom nivåene
Komiteen viser til
at pasientene skal oppleve tjenestene som tilgjengelige, trygge,
helhetlige og koordinerte. Til tross for dette rapporterer mange
brukere at tjenestene er for fragmenterte og lite tilgjengelige.
Behovet for en endret innretning av tjenestene skyldes at brukernes
behov har endret seg.
Komiteens flertall,
alle unntatt medlemmet fra Senterpartiet, mener dette understreker
hensikten ved at tjenestene organiseres i team, som kan ivareta
de helhetlige behovene og den koordinerte innsatsen som disse pasientene
har behov for.
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Fremskrittspartiet viser til at det i Prop. 1 S (2015–2016)
kommer frem at departementet har sendt på høring forslag til regelverksendring som
opphever dagens begrensninger knyttet til forsending av legemidler
fra apotek. Det tas sikte på at endringen skal gjelde f.o.m. 2016.
Det må videre gjøres tilpasninger i e-resept for å legge til rette
for effektive nettapotekløsninger – som samtidig ivaretar sikkerhet
rundt helseopplysninger om enkeltpersoner. Regjeringen har i Prop.
1 S (2015–2016) foreslått en bevilgning på 25 mill. kroner i 2016
til nødvendige tekniske endringer. Norske apotek vil da kunne etablere netthandel
med reseptpliktige legemidler.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet
og Sosialistisk Venstreparti mener det er vanskelig å se
at konsekvensene av mer nettbasert apotekvirksomhet er fullt utredet.
Det er vesentlig at det er fullgod og rask tilgang til medikamenter
i distriktene. Disse medlemmer påpeker at regjeringen
har et sterkt ansvar for å legge til rette for at dette fortsatt
er mulig, selv om økt netthandel tillates.
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Fremskrittspartiet vil påpeke at nettapotek også vil
være tilgjengelig i distriktene. En av bakgrunnene for et slikt
apotek er nettopp økt tilgjengelighet for mennesker i distriktene.
Komiteen viser videre
til høringsinnspill fra Norsk interessefaggruppe for sårheling om
finansiering av hjelpemidler til ikke-helende sår. Det offentlige
Norge bekoster i dag, med noen få unntak, behandlingen av sårpasienter.
Dette skjer hovedsakelig via kommune, refusjon via § 5-22 og for
enkelte pasienter på blå resept. I tillegg kommer pasienter som
er innlagt i spesialisthelsetjenesten. Komiteen mener
det offentlige fortsatt skal finansiere sårprodukter i denne kategori,
men at ordningen blir mer lik for alle pasientgrupper. I dag oppleves
ordningene som uklare både for pasienter og helsepersonell, noe som
medfører ekstra og unødvendig belastning for både pasienter og behandlere. Komiteen ber
derfor regjeringen vurdere disse ordningene opp mot hverandre og
sørge for en bedre samordning. Komiteen mener at
disse skal finansieres via en offentlig ordning.
Komiteen har merket seg at det
i Prop. 1 S (2015–2016) også vises til at det er dokumentert at
over 50 pst. av pasientene med astma/kols bruker medisinene feil.
En veiledning i hvordan inhalasjonsmedisinene skal brukes, foreslås gjennomført
av farmasøyter i apotek. Det foreslås at det etableres en prøveordning
for inhalasjonsveiledning i apotek.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti,
Senterpartiet og Venstre, vil peke på at fastlegene utgjør
en viktig og helt sentral del av primærhelsetjenesten. Fastlegene
gjør helsehjelp lett tilgjengelig for folk, sikrer kontinuitet i
tjenesten til befolkningen og bidrar til helhetlige pasientforløp.
Samtidig vil flertallet påpeke at dagens organisering
og finansiering av fastlegeordningen ikke i stor nok grad synes
å legge til rette for godt samarbeid om forebygging. Derfor er det flertallets oppfatning
at ordningen bør videreføres, men den må videreutvikles for å gjenspeile
behovet i samfunnet. Flertallet mener det er nødvendig
å gjennomgå organiseringen og finansieringen av fastlegeordningen.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet,
Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener det er
behov for en mer tverrfaglig, effektiv og tilgjengelig primærhelsetjeneste,
som ikke går på bekostning av fastlegenes medisinske ekspertise
og gode kunnskap om pasienten. Kontinuitet er særlig etterspurt
av kronikere, multisyke og eldre. Fastlegeordningen er et godt utgangspunkt
for å bygge dynamiske tverrfaglige team med utgangspunkt i pasientens
behov og allerede eksisterende samarbeid, fremfor å utvikle nye
primærhelse- og oppfølgingsteam.
Disse medlemmer vil peke på at
sosiale tjenester og samfunns- og deltakerperspektivet er lite fremhevet
i meldingen. I tillegg til relevant helsefaglig kompetanse bør Nav
ha en sentral plass i teamet. Arbeid er helsefremmende, og for mange
brukere vil også tiltak som bolig og ulik sosial støtte ha betydning
for den enkeltes helse. Disse medlemmer mener at
gode verktøy som individuell plan og koordinator må videreutvikles,
gjøres mer brukervennlige og mer forpliktende, gjerne etter modell
fra pakkeforløpene.
Tydelig medisinskfaglig ledelse i kommunene
er viktig for å skape målrettet og dynamisk samarbeid i kommunehelsetjenesten,
med utgangspunkt i pasientens behov.
Disse medlemmer mener fastlegenes
ansvar for å utarbeide individuell plan i samarbeid med pasienten
og relevante fagmiljø må tydeliggjøres. Det bør utvikles veiledere
for individuell plan for ulike pasientgrupper som trenger spesiell
oppfølging, som for eksempel kronikere, demente og pasienter som
trenger rehabilitering eller habilitering.
Spesielt i de hjemmebaserte tjenestene har man lang
erfaring fra organisering i ulike team, som for eksempel dement-,
psykiatri- og palliative team. For disse medlemmer er
det viktig å bygge på modeller som videreutvikler slike team med
blant annet bedre tilgang på legekompetanse, legemiddelgjennomgang
og tilpasset behandling.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet,
Senterpartiet, Venstre og Sosialistisk Venstreparti mener
det er helt nødvendig at kommunene tar et større ansvar for å involvere
fastlegene sterkere og mer helhetlig, både med tanke på å styrke
det forebyggende arbeidet og for å gi likeverdige helsetilbud til
hele befolkningen. Disse medlemmer mener at kommunene
må få økt veiledning i utarbeiding av avtalene med spesialisthelsetjenesten.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet,
Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener regjeringen
bør invitere kommuner til å delta i pilotprosjekter der ulike modeller
og finansieringsordninger blir prøvd ut, herunder modeller som inkluderer
flere aktører. De alternative finansieringsmodellene som utredes,
må være fleksible og gi rom for lokale tilpasninger og individuelle
løsninger, som ikke påfører kommunene større finansiell risiko.
Målet for prøveordningene er en kommunehelsetjeneste som prioriterer
målrettede forebyggende tiltak, og som tar utgangspunkt i den enkelte
pasients behov, med vekt på å mobilisere pasientens egne ressurser.
Disse medlemmer fremmer på denne
bakgrunn følgende to forslag:
«Stortinget ber regjeringen igangsette et utredningsarbeid
som ser på ulike organisasjonsmodeller for et styrket samarbeid
mellom fastleger og øvrige deler av kommunehelsetjenesten.»
«Stortinget ber regjeringen styrke fastlegers
ansvar for utarbeiding av individuell plan og oppfølging av pasienter
som har risiko for å utvikle dårlig helse.»
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Fremskrittspartiet registrerer at Arbeiderpartiet, Senterpartiet
og Sosialistisk Venstreparti etterlyser initiativ til pilotprosjekter
der ulike modeller og finansieringsordninger blir prøvd ut. Disse
medlemmer tillater seg i den forbindelse å minne om den
pågående forsøksordningen, hvor kommunene får anledning til å søke om
statlige midler til kommunens eldreomsorg.
Komiteens medlem fra Senterpartiet viser
til at det skal etableres primærhelseteam gjennom endring i regelverk
og finansiering. Dette medlem mener at primærhelseteam
kan ha noe for seg og viser til at det i dag er organisert slik
flere steder. Men stortingsmeldingen skisserer i liten grad detaljene
i dette, og det er uklart hvordan ordningen er tenkt. På komiteens høring
kom innspill fra flere helseprofesjoner om at også deres yrkesgruppe
måtte inn i primærhelseteamet. Det er også et uklart spørsmål om
dette vil føre til en sentralisering av for eksempel legetjenester
og at «ute-kontorer» i deler av kommuner blir vanskeligere å opprettholde
rent økonomisk. Et annet spørsmål som er uklart i meldingen er hvem
som egentlig vil ha ansvaret dersom det skjer uheldige hendelser,
eller dersom pasientbehandlingen ikke er forsvarlig på annet vis.
Er det da teamet som skal stå ansvarlig samlet, eller er det lagt
til lege?
Dette medlem støtter ikke at
det skal utredes en modell der et primærhelseteam skal kunne etableres
på utsiden av fastlegeordningen. Det kan rokke ved sørge-for-ansvaret
som har vært fastlegeordningens styrke, og kan skape systemer i
systemet som skaper usikre ansvarsforhold og mindre, ikke mer samhandling.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti
og Venstre, viser til regjeringens forslag om å utrede primærhelseteam
som den instansen som har ansvar for grunnleggende helsetjenester
til hele befolkningen. Det foreslås videre å endre regelverk og
at finansiering av tjenester gjøres uavhengig av hvilke deler av
teamet som utfører oppgaven. Flertallet understreker
verdien av god ressursutnyttelse i kommunehelsetjenesten, både ved
å sikre at den enkelte pasient får riktig hjelp så raskt som mulig,
og ved at det tilrettelegges for mer forebyggende virksomhet, i
tråd med intensjonen i samhandlingsreformen. Flertallet støtter
målet om en mer tverrfaglig primærhelsetjeneste og opprettelsen
av primærhelseteam og mener hensikten med slik organisering først
og fremst må være bedre og mer helhetlig pasientbehandling og tilgjengeliggjøring
av nødvendig kompetanse, ikke effektivisering.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet,
Kristelig Folkeparti og Senterpartiet merker seg at det
i beskrivelsen av primærhelseteam erkjennes at en negativ effekt vil
være at pasientenes relasjon til én lege vil bli svekket. Disse
medlemmer mener kontinuiteten som fastlegene representerer,
er en viktig kvalitet i primærhelsetjenesten. Fordi fastlegene behandler
sine pasienter over flere år, kan de lettere se endringer i helsetilstand
og raskt vite hva som feiler pasienten. Disse medlemmer mener
en mer tverrfaglig, effektiv og tilgjengelig primærhelsetjeneste
ikke må gå på bekostning av fastlegenes medisinske ekspertise og
gode kjennskap til pasienten. Disse medlemmer merker
seg at Legeforeningen kan vise til at kontinuitet har gitt bedre
behandlingsetterlevelse, mindre press på spesialisthelsetjenesten
og er en verdi pasientene etterspør. Kontinuitet er særlig etterspurt
av kronikere, multisyke og eldre, som er en stor og viktig pasientgruppe
i primærhelsetjenesten. Disse medlemmer mener dette
er hensyn som må tillegges stor vekt i utredningsarbeidet.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet,
Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener
det er viktig å klargjøre hvem som skal ha det overordnede ansvar
for den enkelte pasient, da det vil være avgjørende at organisering
i egne primærhelseteam ikke resulterer i en ansvarspulverisering
som utilsiktet konsekvens. Disse medlemmer ber regjeringen
komme tilbake til Stortinget med en tydeliggjøring av hvordan de ulike
modellene som skisseres vil ivareta pasientrettighetene og sikre
en tydelig plassering og fordeling av ansvaret ved en eventuell
ny organisering av tjenestetilbudet til kommunens innbyggere.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti
og Venstre, er opptatt av at primærhelseteamene kan foreta
hjemmebesøk, og at skrøpelige hjemmeboende eldre og personer med
behov for palliativ behandling og lindring får et bedre tilbud,
jf. Dokument 8:92 S (2014–2015) om å sikre livshjelp ved livets
slutt.
Flertallet støtter at det legges
til rette for etablering av oppfølgingsteam for brukere med store
og sammensatte behov i kommunene.
Flertallet mener det er behov
for å gjennomgå finansieringsordningen for å bedre tilrettelegge for
primærhelseteamenes deltakelse i forebygging og folkehelsearbeid,
i tråd med intensjonen i samhandlingsreformen.
Komiteens medlemmer fra Kristelig Folkeparti,
Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil påpeke at
grunnbemanningen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten har
stor betydning for kvaliteten i tjenestene og for om tjenestene
oppleves som – og er – trygge, helhetlige og koordinerte.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet
og Sosialistisk Venstreparti mener regjeringens manglende
satsing på kommunenes økonomi svekker kommunenes mulighet til å øke
grunnbemanningen, ansette flere fagarbeidere og sørge for flere
heltidsstillinger. Det burde vært motsatt. Disse medlemmer mener at
teamorganisering er et for enkelt svar alene. Eksempelvis viste
tall fra KOSTRA-databasen i 2014 at 114 av landets kommuner gir
eldre på sykehjem 0,2 timer fysioterapi eller mindre per uke. Det
er med andre ord langt igjen før bemanningen er på et slikt nivå
mange steder at det er mulig å etablere velfungerende «team». Disse medlemmer mener
bemanningsutfordringen i helse- og omsorgstjenesten må gis størst
prioritet og løses først.
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Fremskrittspartiet viser til at denne muligheten allerede
ligger i forsøksordningen regjeringen nå utreder gjennom statlig
finansiering av eldreomsorgen. En av bakgrunnene for forsøksordningen
er å finne mulige løsninger på blant annet bemanningsutfordringen
eldreomsorgen opplever flere steder i landet. Disse medlemmer viser
til at regjeringen har foreslått en vekst i kommunenes frie inntekter som
er om lag på nivå med den gjennomsnittlige veksten i årene 2008–2013.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet
og Sosialistisk Venstreparti understreker viktigheten av
godt koordinerte tjenester. Disse medlemmer vil likevel
uttrykke bekymring for at såkalte primærhelseteam kan legge til
rette for økt kommersialisering, og dermed mer oppstykkede tjenester,
i stedet for å stimulere til en bedre koordinert offentlig sektor. Disse
medlemmer mener at dagens viktige ordning med demensteam
må sikres videre.
Komiteens flertall,
alle unntatt medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, viser til
Innst. 221 S (2014–2015), jf. Dokument 8:53 S (2014–2015) om en
forpliktende opptrappingsplan for etablering av dagaktivitetstilbud
for hjemmeboende eldre med demens. Ved behandlingen av innstillingen
ble det vedtatt å be regjeringen fastsette en plikt for kommunene
til å tilby et dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens,
gjeldende fra 1. januar 2020.
Et annet flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti
og Venstre, viser videre til at regjeringen også i budsjettet
for 2016 har foreslått å styrke dette området med ytterligere 1 200
plasser. Aktivitetstilbud er en sentral del av tjenestetilbudet
for å støtte hjemmeboende personer med demens og deres pårørende.
Videre viser dette flertallet til at Demensplan 2020
nå er ute på høring og ser frem til behandling av denne.