Kvalitetskrav til fødeavdelinger og kvinneklinikker

Komiteen viser til at svangerskaps- og fødselsomsorgen i Norge er i kontinuerlig utvikling, og har endret seg mye de siste tiårene. St.meld. nr. 12 (2008–2009) En gledelig begivenhet, og arbeidet med meldingen i Stortinget, la grunnlaget for viktige politiske føringer for svangerskaps- og barselomsorgen i Norge. Komiteen viser til at i oppfølgingen av St.meld. nr. 12 (2008–2009) har det vært gjennomført et viktig arbeid for å utvikle tjenestene. I 2010 kom Helsedirektoratet med veilederen «Et trygt fødetilbud – forslag til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner». Veilederen fulgte opp intensjonene i St.meld. nr. 12 (2008–2009) om en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg med hensyn til en ønsket utvikling av sammenhengende tjenester. De beskrevne kvalitetskrav til fødeinstitusjoner skulle heretter erstatte de tidligere tallgrenser. Gjennomgående i veilederen var en forståelse av kvalitet som omfatter både krav til organisering, oppgave- og funksjonsfordeling, krav til kompetanse, system for oppfølging av kravene og krav til informasjon og kommunikasjon.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet viser til at det i kvalitetskravene er slått fast at bemanningen må være tilstrekkelig til å ivareta forsvarlig overvåking og behandling. Kvinneklinikkene skal også etterkomme den faglige anbefalingen om at alle fødende kvinner skal ha jordmor hos seg under aktiv fase av fødselen. Disse medlemmer viser til at i en kartlegging Jordmorforbundet har gjort blant medlemmene sine, omtalt i Aftenposten 17. juli 2015, oppgir halvparten av jordmødrene at de ikke får overvåket den fødende kvinnen tilstrekkelig under fødsel. Én av fire sier at de må avvise kvinner som er i aktiv fødsel fra fødeavdelingen og at det sjelden er nok jordmødre til å følge opp barselkvinnene individuelt. Planlagte hjemmefødsler og transportfødsler har økt. Den norske jordmorforening har ved flere anledninger uttrykt bekymring for at mange fødeinstitusjoner ser ut til å ha problemer med å oppfylle kvalitetskravene, og at det særlig er kvinneklinikkene med mange fødsler som har vanskeligheter.

Komiteens medlemmer fra Kristelig Folkeparti og Senterpartiet mener at dette må endres, fordi det foreligger god faglig dokumentasjon, jf. Helsedirektoratets anbefalinger, på at fødende bør følges opp av en person som er til stede under den aktive delen av fødselen.

På denne bakgrunn fremmes følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen pålegge helseforetakene å etterkomme den faglige anbefalingen om at alle fødende skal sikres jordmor til stede i aktiv fase av fødselen.»

Disse medlemmer mener press på fødeklinikkene og store fødeavdelinger også utfordrer kvaliteten i barselomsorgen. En landsomfattende undersøkelse av spedbarns kosthold som Statistisk sentralbyrå (SSB) utførte for Helsedirektoratet høsten 2013, viser at det har vært en nedgang i tallet på barn som blir ammet i andre levehalvår. Kortere liggetid etter fødsel og mangelfull oppfølging kan være årsaker til dette. Disse medlemmer viser også til representantforslag fra Kjersti Toppe og Jenny Klinge (Dokument 8:112 S (2014–2015)) om å styrke jordmortjenesten i norske kommuner. Barselomsorgen starter på fødestedet og fortsetter etter hjemkomst i kommunen.

Disse medlemmer viser til at majoriteten av fødekvinner føder på de største kvinneklinikkene eller fødeavdelingene omkring de største byene eller tettbebygde strøk. Tall fra Helsedirektoratet viser at under 10 prosent av fødslene i Norge skjer på de små fødeinstitusjonene med mindre enn 500 fødsler. Nye seleksjonskrav kan føre til ytterligere press på de store kvinneklinikkene, og disse medlemmer mener at dette både må resultere i en styrking av fødeavdelingene som kan avlaste kvinneklinikkene og at kvalitetskravene til kvinneklinikkene blir implementert, og fremmer på denne bakgrunn følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen pålegge helseforetakene i løpet av 2016 å sikre at kvalitetskravene til fødeinstitusjoner fra 2010 blir implementert, både når det gjelder organisering og resultat.»

Kvalitet i barselomsorgen

Komiteen viser til at St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen slo fast at lokal jordmortjeneste fortsatt skulle være et kommunalt ansvar i kombinasjon med at kommuner og helseforetak inngår avtaler om jordmortjenesten som sikrer felles utnyttelse av ressursene. Komiteen merker seg at den rød-grønne regjeringen den gang understreket at fortsatt kommunal forankring vil underbygge det kommunale ansvar for en helhetlig oppfølging av mor og barn, hvor også jordmortjenesten inngår. Kommunene bør legge til rette for at lokal jordmor kan ha en sentral rolle i svangerskaps- og barselomsorgen i samarbeid med helseforetak, helsestasjon og fastlege. Komiteen viser videre til at i 2014 kom den første nasjonale faglige retningslinjen for barselomsorgen – «Nytt liv og trygg barseltid for familien». Frem til dette hadde det kun eksistert faglige nasjonale retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Komiteen har merket seg at tidlig hjemreise og behov for oppfølging i kommunene er en ønsket videreutvikling av barselomsorgen, og er derfor glad for at det nå finnes gode retningslinjer også for barselomsorgen.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, viser også til at Høyre- ogFremskrittsparti-regjeringen fulgte opp føringene for den kommunale, helhetlige oppfølgingen av gravide og barselkvinner gjennom Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste. Blant annet viser flertallet til at det nå er vedtatt i Stortinget å be regjeringen lovfeste kompetansekrav i helse- og omsorgstjenesteloven, slik at både jordmor- og helsesøsterkompetanse skal være av de helsepersonellgrupper kommunene må ha på plass.

Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Senterpartiet og Venstre, viser til at det i St.meld. nr. 12 (2008–2009) En gledelig begivenhet, ble drøftet hvor den lokale jordmortjenesten skulle forankres. Dette flertallet viser til Innst. S. nr. 240 (2008–2009) hvor den rød-grønne regjeringens syn på dette fremkommer:

«Det framholdes at kommunal forankring vil underbygge det kommunale ansvar for en helhetlig oppfølging av mor og barn hvor også jordmortjenesten inngår.»

Og videre:

«Et kommunalt ansvar for den lokale jordmortjenesten og svangerskapsomsorgen vil legge bedre til rette for kontinuitet i oppfølgingen gjennom tiden før og under svangerskap, barseltid, spedbarnstid og barnets oppvekst. Og videre at en videreføring av det kommunale ansvaret for jordmortjenesten legger også til rette for et tverrfaglig samarbeid mellom jordmortjenesten og andre kommunale tjenester gjennom svangerskapet.»

Og videre:

«En kommunal forankring underbygger det kommunale ansvar for en helhetlig oppfølging av mor og barn hvor også jordmortjenesten inngår, og oppfordrer kommunene til å legge til rette for at lokal jordmor kan ha en sentral rolle i svangerskaps- og barselomsorg i samarbeid med helsestasjon og fastlege.»

Dette flertallet viser også til at dette veivalget ble støttet av et flertall i den forrige helsekomiteen, og også stadfestet av den rød-grønne regjeringen i St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen.

Et tredje flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, viser til at regjeringspartiene, i samarbeid med Kristelig Folkeparti og Venstre, gjennom statsbudsjettene for årene 2014–2016 har styrket de forebyggende tjenestene i kommunene med til sammen 767,7 mill. kroner, begrunnet med behovet for et styrket tilbud til barn, unge og deres foreldre, inkludert både svangerskaps- og barseloppfølging. Dette flertallet viser til at å styrke jordmorkompetansen er et av regjeringens mange tiltak for å forbedre den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste, foreslo regjeringen å lovfeste kompetansekrav i helse- og omsorgstjenesteloven. Det fikk tilslutning fra et flertall på Stortinget, fordi regjeringspartiene, Kristelig Folkeparti og Venstre anser en del kompetanse som så grunnleggende viktig for den kommunale helse- og omsorgstjenesten at de bør fremgå av lov. I lovfestingen inngår for eksempel både jordmor- og helsesøsterkompetanse. Gjennom de samlede midler som regjeringspartiene, Kristelig Folkeparti og Venstre har stilt til rådighet i budsjettene, gis godt grunnlag for blant annet å styrke jordmor- og helsesøsterkompetansen, og derigjennom svangerskaps- og barselomsorgen i kommunene.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet viser til at det å styrke det forebyggende arbeidet blant barn og unge er en av de viktigste helseinvesteringer vi som samfunn kan gjøre. Tidligere erfaringer har vist at det ikke er nok å øke midlene til kommunene om vi skal lykkes med en helt nødvendig opprustning av de forebyggende tjenestene. Disse medlemmer viser til at Arbeiderpartiet derfor går inn for å øremerke midler til opptrapping av helsestasjonstilbudet og skolehelsetjenesten. Midlene regjeringspartiene viser til, skal brukes til en styrking av hele tilbudet. Disse medlemmer merker seg at dette skal skje innenfor rammen av en allerede anstrengt kommuneøkonomi.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet viser til at i behandling av Meld. St. 26 (2014–2015) Primærhelsemeldingen, jf. Innst. 40 S (2014–2015), kom det også frem at jordmordekningen i kommunene er for lav til å følge opp Stortingets forventninger til den kommunale jordmortjenesten, som de senere år har blitt tilført en rekke nye oppgaver. Disse medlemmer mener det må sikres tilstrekkelige ressurser gjennom prioritering i de årlige budsjettene, finansieringsordningen må endres slik at det blir mer attraktivt for kommuner å ansette jordmødre, det må føres en bevisst politikk for heltidsstillinger og samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, og utdanningskapasiteten må sikres.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet viser til behandling av Meld. St. 26 (2014–2015) Primærhelsemeldingen, jf. Innst. 40 S (2014–2015), og at disse medlemmer der uttrykte skepsis mot å lovfeste bestemte profesjoner, fordi det vil medføre at annen kompetanse som ikke er lovfestet vil kunne bli nedprioritert, og at lovfesting dermed vil være et hinder for at pasientene får tilbud om den mest relevante behandlingen. Disse medlemmer mener at profesjonsnøytralitet regulerer kommunens plikter på en mer dynamisk og bedre egnet måte for å oppnå god helsefaglig utvikling. En profesjonsnøytral lov vil etter disse medlemmers mening gi bedre mulighet for lokale tilpasninger, større handlefrihet og en organisering av tjenestene som tar utgangspunkt i lokale ønsker og behov. Dette vil igjen gi kommunene større frihet til å sette sammen nødvendig fagkompetanse for å oppfylle kommunens forpliktelser overfor befolkningen. Disse medlemmer vil peke på at mange pasienter og brukere vil ha behov for helse- og omsorgstjenester som krever ulike bidrag fra flere fagprofesjoner.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, merker seg at Arbeiderpartiet og Senterpartiet fortsatt argumenterer imot å lovfeste krav til at kommunene skal ha jordmødre som en del av sin kjernekompetanse. Flertallet mener dette, sammen med en historisk styrking av kommunenes rammer til forebyggende helsetjenester for barn og unge, er et svært viktig bidrag til å styrke jordmortjenestene i kommunene i årene fremover. De fleste jordmødre i kommunene er ansatt ved helsestasjonene. De siste kjente tall for årsverksvekst er fra 2014, hvor antall ansatte i helsestasjonene økte med 112 fra 2013 til 2014. Flertallet er fornøyd med at det nå er en positiv utvikling i antall årsverk i helsestasjonstjenesten sett under ett, men viser til at antall jordmorårsverk i samme periode kun økte med 9. Flertallet vil følge nøye med på om kommunene nå bruker de økte rammene og møter lovkravet om jordmor i kommunene, slik at vi ser en reell styrking av svangerskaps- og barselomsorgen med økt antall jordmorårsverk.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet viser til at Kommunal Rapport (2015) har kartlagt at nærmere 200 kommuner står helt uten et tilbud om kommunejordmor. Det er rundt 60 000 gravide årlig i Norge, og det er færre enn 300 jordmorårsverk i kommunene.

Statistisk sentralbyrå (SSB) la 15. juni 2015 frem årsverkstall for 2014 gjennom KOSTRA. Det er registrert kun 9 flere jordmorårsverk i 2014 sammenlignet med 2013. Gjennomsnittlig stillingsbrøk for jordmoryrket i kommunene ligger på 60 prosent ifølge KS. Disse medlemmer viser til representantforslag fra stortingsrepresentantene Kjersti Toppe og Jenny Klinge om å styrke jordmortjenesten i norske kommuner, Dokument 8:112 S (2014–2015), jf. Innst. 39 S (2015–2016), der disse tallene ble påpekt. Det fremgikk også at jordmortjenesten har fått økte oppgaver som følge av de nasjonale faglige retningslinjene for barselomsorgen (Helsedirektoratet 2014) og de reviderte retningslinjer for svangerskapsomsorgen når det gjelder å avdekke vold og overgrep mot gravide for å forebygge og bekjempe vold i nære relasjoner. Dagens retningslinjer tilsier blant annet at alle gravide skal kunne velge mellom oppfølging hos jordmor og hos lege gjennom svangerskapet. I tillegg er det stor enighet om at tidlig livsstilssamtale – der det å kartlegge hjemmesituasjon, avdekke vold, bruk av alkohol, røyk/snus og andre rusmidler, medisinbruk, kosthold, helse og fysisk aktivitet er aktuelle temaer – er et godt forebyggende og helsefremmende tiltak for mor og barn både på kort og lang sikt. Det er også innført utvidet rekvisisjonsrett for jordmødre. Disse medlemmer viser til merknad fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti i Innst. 39 S (2015–2016) der det heter at:

«Disse medlemmer mener summen av de nye oppgavene og utviklingen som i flere år har gått i retning av kortere sykehusopphold for fødende, må tilsi en langt større satsing på den kommunale jordmortjenesten.»

Komiteens medlem fra Senterpartiet viser til at de samme partiene, unntatt Kristelig Folkeparti, i en annen merknad sier følgende:

«Disse medlemmer mener derfor det er viktig å få fortgang i arbeidet med å endre finansieringsordningen for jordmortjenesten.»

Dette medlem viser også til følgende merknad:

«Komiteens medlemmer fra Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener finansieringsordningen for jordmortjenesten på bakgrunn av en evaluering av takstordningen for jordmødre må endres slik at det blir mer attraktivt for kommuner å ansette jordmødre.»

Dette medlem viser til at et bredt flertall av Stortingets partier over tid, inklusive dagens regjeringspartier i den forrige regjeringsperioden, har sett behovet for å endre finansieringsordningen for den kommunale jordmortjenesten, men at dette likevel ikke gjøres.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, viser til Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste, der regjeringen viser til at det kan være en løsning å finansiere forebyggende tjenester på samme måte som konsultasjoner og behandlinger, for å oppnå en økt innsats på forebyggende arbeid i helse- og omsorgstjenesten. Flertallet deler forslagsstillernes ønske om at det ses på behovet for å endre finansieringsordningene for de kommunale tjenestene, inkludert jordmortjenesten, og viser til at regjeringen allerede har varslet at den tar sikte på å endre folketrygdloven for å legge til rette for primærhelseteam, forebygging og ny arbeidsdeling. Endringer må imidlertid utredes før det tas endelig stilling til en eventuell omlegging og omfanget av denne.

Finansiering av fødselsomsorgen

Komiteen viser til at fødselsomsorgen, på lik linje med annen somatisk behandling, finansieres gjennom basisbevilgningen og innsatsstyrt finansiering, og at dette har vært et prinsipp uavhengig av regjeringer. Komiteen viser til at DRG-systemet på mange områder skiller mellom behandling av kompliserte og mindre kompliserte tilfeller, og har merket seg at dette gjøres for å ta høyde for forskjellene i kostnadsnivå mellom ulike undergrupper av pasienter. Slik er det også innen fødselsområdet. Hvilke egenskaper ved pasientene som skal til for å avgjøre hva som skal regnes som kompliserende eller ikke, er gjenstand for vurdering og endring over tid.

Komiteen viser til svar fra statsråden datert 11. november 2015, hvor han påpeker at finansieringsordningene er ett av flere virkemidler i helsepolitikken. Videre at det er de medisinskfaglige vurderingene som skal være førende for den helsehjelpen den enkelte pasient tilbys, og for hvordan helsehjelpen blir dokumentert. Komiteen viser videre til at helseministeren i sitt brev understreker at helseforetakene og tjenesten kan melde inn forslag til endring i eller justering av den innsatsstyrte finansieringen gjennom de etablerte samarbeidskanaler som eksisterer mellom de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet.

Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet viser til at fødselsomsorgen finansieres som annen somatisk spesialisthelsetjeneste gjennom basisbevilgningen og innsatsstyrt finansiering (ISF). Disse medlemmer viser til statsrådens svar til komiteen i brev av 11. november 2015, hvor han stadfester at dette er et prinsipp regjeringen ikke ønsker å endre. I brevet kommer det også frem at statsråden ber helseforetakene og tjenestene melde inn forslag til endring i eller justering av den innsatsstyrte finansieringen gjennom de etablerte samarbeidskanaler mellom de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet på finansieringsområdet.

Komiteens medlem fra Senterpartiet viser til at den høye graden av innsatsstyrt finansiering (ISF) i sykehusene (50 prosent) fører til en konkurransesituasjon mellom sykehus og også mellom avdelinger om pasienter og behandlinger som kan gi økonomisk mergevinst. Det er grunn til å frykte at DRG-systemet kan påvirke prioriteringsbeslutninger i sykehusene. I fødselsomsorgen får også ISF andre uheldige utslag, som forsterkes ved at foretakene lar systemet virke helt ned på avdelingsnivå. Det er for eksempel slik at blødning ved fødsel gir utbetaling, mens ekstra jordmorressurser som kan forhindre komplikasjoner som blødning, ikke gir utbetaling. Stabil og god bemanning er nødvendig for å oppfylle kvalitetskravene, blant annet å ha en jordmor til stede under aktiv fødsel, men dette gir altså sykehuset utgifter som ikke kompenseres via den innsatsstyrte finansieringen. Komplikasjoner derimot, kompenseres. Dette medlem synes det er beklagelig at statsråden og regjeringspartiene ikke ser at dette utgjør en stor og uakseptabel systemfeil. Dette medlem mener at systemfeilen viser at fødetilbudene er særlig uegnede for innsatsstyrt finansiering og at fødeavdelinger og kvinneklinikker derfor må rammefinansieres.

Dette medlem viser til Den norske jordmorforenings høringsuttalelse som gir en beskrivelse av hvorfor finansieringssystemet må endres:

«Jordmødre er bekymret for pasientbehandling, pasientsikkerhet og arbeidsmiljø ved de store fødeavdelingene på grunn av for lav grunnbemanning. I Oslo (185 i 2014 Ullevål) blir mange kvinner avvist fordi det er fullt i avdelingen. På Haukeland, Bergen, stenges fødestuer fordi det ikke er penger til å bemanne. En budsjettkrise er skapt fordi avdelingen taper penger på nedgang i kompliserte fødsler. I Norge har vi et finansieringssystem som premierer komplikasjoner. Det skal lønne seg å bevare den normale fødsel. Når gode faglige vurderinger skaper budsjettkrise må finansieringssystemet i fødselsomsorgen revurderes …»

Dette medlem viser til at fødeavdelingene i dag bemannes som sengeposter, men at dette harmonerer dårlig med fødsler som ikke kan planlegges. Dette medlem er enig med Den norske jordmorforening som mener at å oppgradere fødeavdelinger til akuttposter, vil kunne bidra til å løse bemanningsutfordringene.

Dette medlem mener trygg fødselshjelp underfinansieres i dagens system og at dette ikke kan fortsette, og fremmer på denne bakgrunn følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen fremme sak om å rammefinansiere fødselsomsorgen slik at kvalitet blir premiert og at en sikrer forsvarlig bemanning som et akuttilbud.»