Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet v/statsråden til helse- og omsorgskomiteen, datert 7. mars 2016

Dokument 8:43 S (2015-2016) – Representantforslag om helthetlig opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse

Jeg viser til brev fra helse- og omsorgskomiteen av 18. februar, hvor det bes om min uttalelse til representantforslag fra Olaug V. Bollestad, Kjell Ingolf Ropstad, Anders Tyvand og Geir Jørgen Bekkevold om en helhetlig opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse. Forslaget lyder:

• 1. Stortinget ber regjeringen fremme en tverrfaglig og forpliktende opptrappingsplan for psykisk helse for barn og unge finansiert gjennom friske, øremerkede midler.

• 2. Stortinget ber regjeringen innføre en bindende norm for antall ansatte i skolehelsetjenesten for å sikre et tilgjengelig og godt tilbud over hele landet, med øremerkede midler i opptrappingsfasen.

• 3. Stortinget ber regjeringen legge frem en plan for opptrapping av psykologkompetansen i kommunen slik at det blir en reell tilgjengelighet til psykologkompetanse for dem som trenger det i kommunene, som en del av den øvrige opptrappingsplanen.

• 4. Stortinget ber regjeringen vurdere et krav om at kommunene skal definere hvem som har det overordnede ansvar for hjelpetjenestene til barn og unge.

• 5. Stortinget ber regjeringen sørge for bedre samordning av barneverns- og psykisk helseverntjenester, herunder endringer i regelverket og praktiseringen av dette som fører til en styrking av barnets rett til samordnede tjenester i barnevern og psykisk helsevern.

• 6. Stortinget ber regjeringen vurdere hvorvidt barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) bør ha en plikt til å levere ambulante team til barnevernstjenesten.

• 7. Stortinget ber regjeringen foreslå endringer i det juridiske rammeverket for psykisk helsevern for barn og unge slik at det blir utformet med tanke på barns særlige behov og rett til beskyttelse.

• 8. Stortinget ber regjeringen sikre at barn og unge får medikamentfrie behandlingstilbud når faglige anbefalinger tilsier dette.

• 9. Stortinget ber regjeringen legge frem en plan for å redusere forskrivning og bruk av vanedannende sovemidler og antidepressiva blant barn og unge.

• 10. Stortinget ber regjeringen foreslå endringer i spesialisthelsetjenesteloven der det spesifiseres at et døgnbasert tilbud innen psykisk helsevern til barn og unge skal være tilgjengelig uavhengig av tjenestemottakerens alder, og at tilbudet skal være i kontinuerlig drift.

• 11. Stortinget ber regjeringen foreta en gjennomgang av de polikliniske refusjonstakstene innen psykisk helsevern for barn og unge med tanke på om prissettingen kan hemme utviklingen og omfanget av samarbeidet med andre tjenester.

Jeg er glad for det oppriktige engasjementet for barn og unges livs- og oppvekstsvilkår, psykiske helse og livsmestring som tydelig fremgår av representantenes forslag. Mitt prosjekt som helse- og omsorgsminister er å skape pasientens helsetjeneste. Det betyr blant annet å ta barn og unges særskilte behov på alvor, lytte til deres stemme og heve kvaliteten og kompetansen i helse- og omsorgstjenestene som møter barn og unge.

Å satse på barn og unge er udiskutabelt en riktig investering. Derfor har regjeringen satt i gang en rekke tiltak for å løfte kvalitet og kapasitet i helsetjenestene rettet mot barn og unge. Noen viktige eksempler på tiltak regjeringen har igangsatt eller varslet er styrking av helsestasjons- og skolehelsetjenesten, gjeninnføring av den gylne regel i spesialisthelsetjenesten, økt rekruttering av psykologer i kommunene, utarbeiding av en ungdomshelsestrategi, etablering av tverrdepartementalt samarbeid om barn og unge i risiko, og at vi løftet psykisk helse inn i folkehelsepolitikken.

Regjeringen har allerede lagt frem en opptrappingsplan for rusfeltet, og vi har varslet en opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering. Stortinget har videre anmodet regjeringen om å legge frem en opptrappingsplan for arbeidet mot vold og seksuelle overgrep. Jeg er bekymret for at ytterligere opptrappingsplaner, som også skal ha sin hovedvekt rettet mot den kommunale helse- og omsorgstjenesten, gjør at kraften som bør ligge bak særskilte opptrappingsplaner svekkes.

Samtidig mener jeg de mange tiltakene regjeringen har iverksatt er tydelige signaler om at vi trapper opp innsatsen for å styrke helsetjenester til barn og unge. Når vi nå senere i vår legger frem ungdomshelsestrategien, vil vi også ha på plass et strategisk grunnlag for den fremtidige satsingen på ungdomshelse.

Når det kommer til de øvrige nummererte forslagene vil jeg gjerne knytte noen kommentarer til disse.

Om en bindende norm for antall ansatte i skolehelsetjenesten

Regjeringen har hatt et stort fokus på utviklingen av helsetjenester til barn og unge, herunder utvikling av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Tjenesten har svært stor oppslutning i befolkningen. Ingen annen helsetjeneste når en så stor andel av sin målgruppe, og det er bred politisk enighet om tjenestens viktighet. Men det er noen utfordringer. Blant annet mener vi at de kommunale helse- og omsorgstjenestene ikke jobber tilstrekkelig flerfaglig. Flerfaglighet er ofte nødvendig for å gi brukere med sammensatte behov, gode tjenester. Selv om hver enkelt tjeneste oppfyller sine lovpålagte krav om forsvarlighet, sikrer ikke dette alene at kommunenes overordnede ansvar for å sikre forsvarlige og gode tjenester er oppfylt. I Meld. St. 26 (2014 – 2015) Fremtidens primærhelsetjeneste peker vi på en mer teambasert tjeneste som fremtidens tjeneste. Dette gjelder også for tjenester til barn og unge. Derfor er det vesentlig at vi i utviklingen av helsestasjons- og skolehelsetjenesten legger til rette for flerfaglighet.

De siste årenes store fokus på helsestasjons- og skolehelsetjenesten har ført til et taktskifte i veksten i antall årsverk i denne tjenesten. Men veksten har ikke vært i samsvar med veksten i midlene. For kommunene kan det være en utfordring hvis staten kommer med satsinger som krever ansettelser og dette er engangssatsinger i statsbudsjettet. Det er ikke tilfelle her. Kommunenes frie inntekter er i Prop. 1 S (2015-2016) styrket med totalt 667,7 mill. 2016-kroner i årene 2014–2016 begrunnet i behov for å styrke helsestasjons- og skolehelsetjenesten/tilbudet til barn og unge. I budsjettforliket for 2016-budsjettet ble det i tillegg bevilget et øremerket tilskudd på 100 mill. kroner til utvikling av helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Det er en utfordring at SSB sin KOSTRA-statistikk i dag ikke skiller mellom årsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. KOSTRA-tallene sier derfor ikke noe spesifikt om personellsituasjonen i de ulike deltjenestene. For å kunne følge med på utviklingen, er det behov for at tjenestene splittes når det gjelder telling av årsverk. På denne måten vil man kunne følge med på de to deltjenestene og sette inn mer målrettede tiltak både knyttet til antall årsverk og sammensetting av yrkesgrupper for å møte befolkningens behov og utfordringer. I Meld. St. 26 (2014 – 2015) Fremtidens primærhelsetjeneste, går det fram at Helsedirektoratet vil samarbeide med SSB for å få en bedre oversikt over de ulike deltjenestene. Helse- og omsorgsdepartementet har i tillegg gitt Helsedirektoratet i oppdrag å utrede mulige løsninger for og virkninger av, en bindende minimumsnorm i skolehelsetjenesten, også sett i sammenheng med utviklingen i helsestasjonstjenesten. Helsedirektoratet vil rapportere på status på oppdraget i løpet av høsten 2016.

Om opptrapping av psykologkompetansen

Jeg er stolt over at regjeringen i Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste varslet innføring av et lovkrav om psykologkompetanse, tidligst fra 2020. I budsjettet for 2016 har vi samlet bevilget 145 mill. kroner til rekruttering, noe som gir rom for 150 nye psykologårsverk i kommunene. Den videre satsingen på psykologrekruttering er en budsjettsak, og må behandles i forbindelse med budsjettprosessen.

Om krav om at kommunene skal definere hvem som har det overordnede ansvar for hjelpetjenestene til barn og unge

Kommunen har etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere der dette er nødvendig for å tilby nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Det innebærer blant annet et ansvar for å sikre at den enkelte pasient eller bruker sikres et helhetlig og koordinert tjenestetilbud med tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene.

Kommunene er også gjennom lov pålagt å tilby helsestasjons- og skolehelsetjeneste til barn og ungdom mellom 0 og 20 år. Forskriften som regulerer denne tjenesten slår fast at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med fastlegene, med andre kommunale tjenester, med tannhelsetjeneste, med fylkeskommunen og med spesialisthelsetjenesten.

Jeg mener at dagens regelverk gjør det klart at kommunene har et ansvar for både å levere innholdsmessig gode tjenester, men også for å sikre at tjenestene er koordinerte og helhetlige. Hvordan kommunene velger å organisere sine tjenester for å oppfylle sine lovpålagte plikter, mener jeg må være opp til den enkelte kommune å vurdere.

Om bedre samordning av barneverns- og psykisk helseverntjenester og bedre psykiske helsetjenester til barn i barnevernet

Barn og unge med store og sammensatte behov opplever svikt i tjenestetilbudet. Mange av disse barna og ungdommene har behov for mange tjenester, også utenfor helse- og omsorgssektoren, som for eksempel barnevernstjenesten. Trolig er det koordinering og samhandling som oftest svikter. Regjeringen har derfor gitt tydelige signaler til begge tjenesteområder om betydningen av god samordning på dette området. Det er blant annet gitt felles oppdrag til BUFdir og Helsedir om å kartlegge barnevernsbarnas erfaringer med helsetjenesten og om å summere opp erfaringene med felles institusjoner. En tverrfaglig arbeidsgruppe går gjennom foreliggende kunnskap og vurderer konkrete forslag for å sikre bedre samordning. Gruppen skal avgi rapport før sommeren 2016. De regionale helseforetakene fikk for 2015 i oppdrag å etablere rutiner og strukturer som sikrer at barna får nødvendig helsehjelp. Jeg anbefaler at man avventer vurderingen av ytterligere tiltak inntil rapport fra arbeidsgruppen og årlig melding fra de regionale helseforetakene foreligger.

Om endringer i det juridiske rammeverket for psykisk helsevern for barn og unge

Jeg har hatt møte med Psykisk helseproffene fra Forandringsfabrikken om foreldre eller foresattes innsynsrett når barn er i konsultasjon hos behandler i spesialisthelsetjenesten. Det er viktig å ivareta barns behov for å formidle fortrolig informasjon, også når det gjelder helsespørsmål. Samtidig er det viktig at foreldre eller foresatte får den informasjon som er nødvendig for at de skal kunne ivareta barnas interesser til beste for barna. Problemstillingen knytter seg både til utformingen av regelverket og praktiseringen av det. Jeg vil følge med på Barnevernlovutvalgets vurdering av denne problemstillingen.

Helse- og omsorgsdepartementet har igangsatt et arbeid med å vurdere dagens tvangsregelverk. Som en del av dette arbeidet vil departementet også vurdere regelverket for barn og unge.

Om medikamentfrie behandlingstilbud for barn og unge

Barn og unge som mottar hjelp fra psykisk helsevern for barn og unge mottar i stor grad frivillig hjelp, og i henhold til faglige retningslinjer skal medikamenter ikke gis uten at det samtidig settes i verk andre tiltak. En stor andel mottar kun psykoterapi og/eller familie- og skolebaserte tiltak.

Jeg legger stor vekt på at brukere og familier (når pasienten er mindreårig) skal ha stor innflytelse på valg av behandling. Det å kunne velge et medikamentfritt alternativ når det er forsvarlig er for mange en viktig del av dette. Jeg har derfor fulgt oppfordringene fra brukerorganisasjonene om at det skal etableres egne døgnenheter/poster for medikamentfri behandling, og de regionale helseforetakene har i oppdrag å etablere slike enheter innen 1. juni i år. Kravet er i første omgang rettet mot psykisk helsevern for voksne, da det var deres organisasjoner som fremmet kravet.

Det betyr ikke at et tilsvarende tilbud for barn og unge ikke er like viktig. Kanskje tvert i mot, men det forutsetter en vurdering i forhold til en tjeneste som på mange måter er ganske ulik psykisk helsevern for voksne. Utgangspunktet er at medisinering av barn under 18 år svært sjelden skjer mot pasientens/pårørendes ønske. Det kan bety at andre løsninger kan være mer aktuelle.

Om en plan for å redusere forskrivning og bruk av vanedannende sovemidler og antidepressiva hos barn og unge

Legemidler er ett av flere behandlingstilbud ved depresjon og bør alltid brukes i kombinasjon med andre tiltak som samtaleterapi, psykososial intervensjon mv. Det er viktig at pasienter som skal starte behandling med antidepressiva både får muntlig og skriftlig informasjon. Pasienten skal også tilbys tett oppfølging av effekt og bivirkning.

15–20 pst. av barn og unge mellom 3 og 18 år har nedsatt funksjon på grunn av psykiske plager som angst, depresjon og atferdsproblemer. Omtrent 8 pst. av barn og unge har så alvorlige problemer at det tilfredsstiller kriteriene til en psykisk lidelse.

De siste ti årene har det vært en økning i andelen barn og unge (0-17 år) som har brukt psykofarmaka. Økningen gjelder både gutter og jenter. Fra 2006 til 2015 har det vært en sterk økning i andelen ungdommer (15 - 19 år) som bruker antidepressiva, i følge tall fra Reseptregisteret. I denne 10-årsperioden har det vært en økning på 41 % blant jenter og 31 % blant gutter i andel brukere av antidepressiva. I 2006 lå andelen brukere blant jenter på 1,7 % i denne aldersgruppen og økte til 2,9 % i 2015. Tilsvarende tall for gutter; 0,8 % i 2006, med økning til 1,1 % i 2015. Økningen har vært langt mindre i andre aldersgrupper.

Jeg er enig i at det fortsatt er behov for mer kunnskap om bruk av antidepressiva hos unge, og har tillit til at Helsedirektoratet gjør sine vurderinger av hvordan oppdatert og riktig informasjon og veiledning til forskrivere kan gjøres kjent.

Bruken av legemidler ved ADHD blant barn og unge i alderen 6-17 år økte fram til 2010, men har vært relativt stabil fra 2010, og har stabilisert seg på et nivå på cirka 2 % i denne aldersgruppen i 2015. Det er 2-3 ganger så mange gutter som jenter som har fått utlevert ADHD -legemiddel i 2015 blant barn og unge i alderen 6-17 år.

Andelen brukere av vanedannende sovemidler (zopiclone, zolpidem, flunitrazepam og nitrazepam) er meget lav blant barn og unge, og har også gått noe ned de siste 10 årene. Bruk av sovemiddel med antihistamin som virkestoff (alimemazin) gikk ned med 20 prosent i perioden 2004-2011. Bruken av sovemidler totalt har vært økende blant barn og unge. Denne økningen skyldes i all hovedsak økt bruk av det søvnfremkallende legemidlet melatonin. Melatonin er ikke godkjent til bruk blant barn og unge. Folkehelseinstituttet har gjort en ny studie basert på en sammenstilling av data fra Reseptregisteret og diagnoser fra Norsk pasientregister publisert i oktober 2015 som viser at slik off-label langtidsbruk av melatonin ser ut til å ha en rolle hovedsakelig i behandling av sekundære søvnproblemer blant barn og ungdom med psykiske og nevrologiske helseutfordringer som for eksempel ADHD.

Om et kontinuerlig drevet døgnbasert BUP-tilbud

Alle helseregioner har etablert døgntilbud for barn/ungdom under 18 år. På landsbasis er det om lag 300 plasser. Alle regioner har også døgnbasert akuttilbud, men jeg er kjent med at det i enkelte helseforetak har vært en praksis hvor barn under 18 år legges inn på voksenpsykiatrisk akuttavdeling. De fleste steder der dette skjer handler det om å finne en løsning for nærmeste døgn inntil psykisk helsevern for barn og unge kan overta. De regionale helseforetakene opplyser at i de tilfelle barn under 18 år innlegges på voksenavdeling søkes det å legge særlig til rette for dette. En kartlegging blant de regionale helseforetakene viser at det i hovedsak er sykehuset Telemark HF og i noen grad Sykehuset Vestfold som fortsatt har praksis med å bruke voksenavdelinger, men også her er barna overført til BUP innen 24 timer. Øvrige HF har enten ikke har slik praksis eller arbeider med å finne andre løsninger.

Barn og unge med behov skal etter min vurdering ha hjelp på barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling. Det er der de har nødvendig kompetansen og fasiliteter for dette. Jeg opplever at de regionale helseforetakene har oppmerksomhet mot dette.

Jeg anbefaler ikke at denne type føringer lovfestes, men at det må vurderes i forbindelse med retningslinjearbeid og gjennom presisering av føringer i ordinære styringslinjer.

Om de polikliniske refusjonstakstene innen psykisk helsevern for barn og unge

For at aktivitetsbasert finansiering i større grad skal fange opp relevante aktivitetsformer ble det med virkning fra 1. januar 2016 foretatt en utvidelse av regelverket knyttet til polikliniske tjenester innen bl.a. psykisk helsevern for barn og unge. Utvidelsen gjaldt ambulant virksomhet, herunder teambaserte løsninger.

I tildelingsbrevet for 2015 fikk Helsedirektoratet i oppdrag å utrede og planlegge en mulig utvidelse av ISF-ordningen med poliklinisk psykisk helsevern og TSB fra 1. januar 2017. Oppdraget inkluderer bl.a. en vurdering av hvilken innretning det aktivitetsbaserte tilskuddet bør ha for å understøtte aktivitet som er faglig riktig. Dersom regjeringen beslutter å endre aktivitetsbasert finansiering som angitt over, vil dette legges frem for Stortinget i forbindelse med forslaget til statsbudsjett for 2017.