2.1 Sammendrag

       I Ot.prp. nr. 97 (1992-1993) ble det foreslått at fylkeskommunene skal kunne inngå avtaler med private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt om kjøp av laboratorie- og radiologitjenester. Stortinget vedtok å sende proposisjonen tilbake til Regjeringen for ny framleggelse etter at forslaget var vurdert i en større sammenheng, f.eks. i forbindelse med den varslede Helsemeldingen (jf. Innst.O.nr.130 (1992-1993)).

       I Helsemeldingen (St.meld. nr. 50 (1993-1994)), som ble lagt fram våren 1994, ble saken omtalt, og høsten 1994 ble forslaget til lovendring på ny lagt fram i Ot.prp. nr. 3 (1994-1995) . Også denne gang ble forslaget sendt tilbake til Regjeringen fordi Stortinget ønsket å komme tilbake til saken ved behandlingen av Helsemeldingen (jf. Innst.O.nr.7 (1994-1995)).

       Ved behandlingen av Helsemeldingen våren 1995 fikk Regjeringen tilslutning til forslaget om omlegging av finansieringsordningen for private laboratorier og røntgeninstitutt med visse justeringer (jf. Innst.S.nr.165 (1994-1995)). På denne bakgrunn fremmes lovendringsforslag på nytt.

       Fra og med april 1984 har fylkeskommunene hatt ansvaret for medisinske laboratorier og røntgeninstitutt. Når det gjelder finansieringen, er ansvaret delt mellom fylkeskommunene og folketrygden/staten. Dagens finansieringsordning innebærer at fylkeskommunene og folketrygden/staten yter refusjon for utførte analyser etter et takstsystem.

       Det redegjøres i proposisjonen for gjeldende forskrifter og refusjonsregler.

       Det redegjøres videre for utviklingen av omfanget av private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt, og det framholdes at disse i hovedsak er konsentrert til Oslo og Østlandet for øvrig. Folketrygdens utgifter til private laboratorier og røntgeninstitutt er økt fra 127 mill. kroner i 1986 til 268 mill. kroner i 1994, dvs. med 111 %. Inkludert fylkeskommunal betaling var utgiftene i 1994 omlag 450 mill. kroner. De statlige refusjonene til offentlig laboratorie- og røntgenvirksomhet økte fra 292 mill. kroner i 1986 til 677 mill. kroner i 1994, dvs. med 132 %.

       Det orienteres i proposisjonen om de relevante avtaler mellom Den norske lægeforening, Kommunenes Sentralforbund og staten.

       Om fylkeskommunenes stilling i dagens ordning påpekes det bl.a. at de verken har styringsmuligheter eller innsyn i de private virksomheter det gjelder. Dagens ordning innebærer at fylkeskommunene uten begrensninger plikter å betale refusjon til laboratorier og røntgeninstitutt for utførte analyser. Med unntak av fylkeskommunenes egne legespesialister kan fylkeskommunen ikke innenfor dagens system bestemme hvilke laboratorier de enkelte leger skal benytte ved prøveanalyser, eller hvilke laboratorier og røntgeninstitutt fylkeskommunen skal yte refusjon til.

       I redegjørelsen for erfaringer med dagens ordning framholder departementet problemet med dårlig kapasitetsutnyttelse som følger av at flere fylkeskommuner har kapasitet til å ta en større del av analysevolumet i egne laboratorier uten at de har mulighet til å styre strømmen av prøver. Legene kan fritt rekvirere så mange prøver som de ønsker, og bestemme hvilket laboratorium som skal analysere prøvene.

       Det understrekes videre at det er svært mangelfull konkurranse for laboratorie- og røntgentjenester. Det er faste refusjonstakster, og dermed oppnås ikke konkurranse på pris. Kravet til beredskap for offentlige laboratorier og røntgenavdelinger medfører økte kostnader for disse. Det påpekes at nivået på refusjonstakstene for private laboratorier og røntgeninstitutt er høyere enn for offentlige laboratorier, noe som har medført at noen av de private instituttene har kunnet oppnå meget god fortjeneste. Private laboratorier og røntgeninstitutt har kunnet utvide sin virksomhet samtidig som kapasiteten ved offentlige laboratorier ikke blir utnyttet.

       Proposisjonen redegjør for Regjeringens forslag til omlegging av finansieringsordningene i St.meld. nr. 50 (1993-1994) og for de vedtak Stortinget fattet under behandlingen av meldingen. For å følge opp Stortingets vedtak så raskt som mulig, utarbeidet Sosial- og helsedepartementet utkast til forskrifter som gjengis i proposisjonen.

       Forskriftsutkastet ble sendt på høring i juli 1995 med 1. september 1995 som høringsfrist. Departementets hovedinntrykk etter høringsrunden er at fylkeskommunene og Kommunenes Sentralforbund er positive til å legge om finansieringsordningen, mens Legeforeningen, laboratoriene og røntgeninstituttene er negative til slik omlegging.

       Departementet foreslår å endre sykehusloven § 12 første ledd slik at finansieringsordningen for medisinske laboratorier og røntgeninstitutt legges om etter de linjer som er trukket opp av Stortinget, og i hovedsak slik det fremkommer av departementets utkast til forskrifter. Hovedinnholdet i dette er:

       Etter departementets forslag til lovendring vil fylkeskommunene få anledning til å inngå avtale med private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt både når det gjelder hvilke undersøkelser og analyser de ønsker utført, og omfang og pris for dette.

       Forslaget innebærer også en overgangsordning, slik at alle medisinske laboratorier og røntgeninstitutt som fyller oppstilte krav, skal være sikret avtale med fylkeskommunen i to år med ytterligere to års oppsigelsesfrist.

       Det påpekes at avtalen bør regulere hva som skjer dersom antallet prøver vesentlig overstiger det fylkeskommunen antok ved avtalens inngåelse, og som partene har avtalt.

       Avtalene skal være toårige dersom ikke annet avtales mellom partene, og bør inngås for ett år av gangen. Sosial- og helsedepartementet vil anbefale at man av hensyn til laboratorienes/røntgeninstituttenes behov for å planlegge virksomheten på lengre sikt, bestreber seg på å inngå flerårige intensjonsavtaler.

       Av Stortingets vedtak framgår det at pasienter som behandles av godkjente laboratorier og røntgeninstitutt med refusjon fra folketrygden, men utenfor avtale, skal betale 50 % egenandel, mens 50 % skal dekkes av folketrygden. Departementet viser til innvendinger mot dette som er framkommet under høringen, og finner disse så tungtveiende at det, til tross for Stortingets vedtak, foreslås at laboratorier og røntgeninstitutt utenfor avtale må nøye seg med trygderefusjonen, og den vanlige egenandelen på 90 kroner for røntgenundersøkelser. Det presiseres at konklusjonen vedrørende spørsmålet om egenandeler ikke har konsekvenser for utformingen av lovbestemmelsen, men for forskriften.

       Departementet foreslår å etablere en rett for private laboratorier og røntgeninstitutt til avtale dersom institusjonen har minst kr 60.000 i gjennomsnittlig fylkeskommunal refusjon i 1994 og 1995. Avtalen skal omfatte minst 80 % av fylkeskommunens gjennomsnittlige refusjon for 1994 og 1995. Det understrekes at for spesielle nisjetjenester kan det være behov for å inngå avtale selv om analyseomfanget er lavere enn kr 60.000. Laboratoriene og røntgeninstituttene mente i høringsrunden at forslaget ga dem for svake rettigheter, mens fylkeskommunene var av motsatt mening. Etter departementets syn vil de nevnte nivåene helhetlig sett best ivareta Stortingets intensjon i Innst.S.nr.165 (1994-1995).

       Det understrekes i proposisjonen at dersom dette forslaget gjennomføres, vil fylkeskommunene få langt større kontroll med utgiftene til medisinske laboratorier og røntgeninstitutt enn slik forholdene er i dag. Departementet ser på dette som en klar fordel.

       Fylkeskommunen har etter loven ansvaret for at befolkningens behov for medisinske laboratorie- og røntgentjenester blir dekket. Departementet forutsetter at fylkeskommunene tar kvalitetshensyn og faglige hensyn, og ikke bare økonomiske hensyn når det gjelder tilgangen på laboratorie- og røntgentjenester i fylket etter at endringen er gjennomført. Departementet forutsetter at de ansvarlige forhandlingsparter i fellesskap kommer fram til en avtale. Departementet presiserer at det viktigste hensynet bak endringen er fylkeskommunenes muligheter til styring og kontroll av utgiftene.

       Departementet og faglig tilsynsmyndighet vil følge utviklingen nøye etter at endringene er gjennomført for å hindre at endringene medfører dårligere tilbud til pasientene, eller forsinkelser av viktige prøver. Det påpekes at hvis fylkeskommunen driver denne delen av helsetjenesten uforsvarlig, vil dette rammes av sykehusloven § 18.

       Folketrygdens stilling vil ikke endres som følge av forslaget til endring i sykehusloven. De laboratorier og røntgeninstitutt som har rett til trygderefusjon, vil fortsatt kunne sende regning til trygden for alle utførte undersøkelser og analyser, uavhengig av om disse faller inn under avtaler inngått med fylkeskommuner eller ikke. Trygderefusjonene vil imidlertid bli redusert med om lag 1/6, fra om lag 60 % til 50 % av de nåværende offentlige utgiftene. Både utgiftsnivået og utgiftsveksten vil dermed bli dempet.

       Det forutsettes at forhandlinger og utforming av slike avtaler inngår som en del av arbeidet i fylkesadministrasjonen, og at det ikke vil bli behov for å lage noe eget organ for dette. Det vil være naturlig at et slikt arbeid utføres av fylkeshelsesjefens kontor.

       Etter gjennomføring av forslaget antar departementet at sykehusenes egne laboratorier mange steder i større grad vil bli benyttet til prøvetaking og -analysering, først og fremst innenfor den allerede etablerte virksomheten ved sykehusene, ved at de offentlige laboratorier utnyttes mer rasjonelt.

       Det ventes en økt konkurranse på det private markedet. Det understrekes at de private bedriftene ikke blir fullstendig prisgitt fylkeskommunene, fordi trygden fortsatt opprettholder en viss delfinansiering.

       Da departementet går inn for at pasientenes egenbetaling ikke skal økes, innebærer forslaget ingen endring for pasientenes vedkommende når det gjelder betaling for tjenester utført ved medisinske laboratorier og røntgeninstitutt.

       Det anslås at den foreslåtte omleggingen kan gi innsparinger i offentlige utgifter på 50 mill. kroner på årsbasis. Dette kan oppnås dels ved at en del av virksomheten kan bli overført til de offentlige laboratoriene og røntgenavdelingene, dels ved at prisene på det private markedet kan reduseres gjennom økt konkurranse. Reduksjonen i takstene vil gi en innsparing for folketrygden på ca 50 mill. kroner dvs. tilsvarende den samlede forventede innsparing som følger av systemomleggingen.

       Det tas sikte på at de statlige takstene til offentlig laboratorie- og røntgenvirksomhet skal ligge på samme nivå som trygderefusjonene til private institusjoner etter normaltariffen. De offentlige takstene er i dag noe lavere. Med den foreslåtte justeringen av normaltariffens takster vil nivået være omtrent det samme for begge typer virksomhet.

       Det foreslås at lovendringen og de medfølgende endringene i takstsystemet gjennomføres pr. 1. juli 1996. Departementet mener at det vil være hensiktsmessig å løsrive takstene for radiologi og laboratorievirksomhet fra de årlige forhandlingene om normaltariffen.

2.2 Komiteens merknader

       Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, lederen, Bjørnstad, Bæivi, Hornslien, Kristoffersen, og Øye, medlemmene fra Senterpartiet, Gløtvold, Kvalbukt og Viken, medlemmene fra Høyre, Gabrielsen og Høegh, medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, Sortåsløkken, medlemmet fra Kristelig Folkeparti, Svarstad Haugland, og medlemmet fra Fremskrittspartiet, Alvheim, viser til at det i forbindelse med behandlingen av Helsemeldinga (St.meld. nr. 50 (1993-1994)) ble lagt inn en forutsetning om evaluering av finansieringsordninga for laboratorier og røntgeninstitutt etter 2 år.

       Komiteen ber om at det foretas en evaluering av den nye finansieringsordningen for laboratorier og røntgeninstitutter etter det første hele regnskapsår. Her må det vurderes om omlegginga har hatt utilsiktede virkninger i forhold til tilgjengelighet, kapasitet og tilbud av røntgen- og laboratorietjenester. Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen foreta en evaluering av den nye finansieringsordningen for laboratorier og røntgeninstitutter etter det første hele regnskapsår. »

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, viser til at Stortingets flertall under behandling av Helsemeldinga (St.meld. nr. 50 (1993-1994)) gjennom Innst.S.nr.165 (1994-1995) vedtok en omlegging av finansieringsordningen for private laboratorier og røntgeninstitutt som betinger endring i lov av 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus m.v.

       Flertallet konstaterer at dette vedtak betyr at sykehusloven § 12 må endres slik at utgifter til laboratorie- og røntgentjenester skal dekkes med 50 % refusjon fra folketrygden, evt. egenbetaling, og av pasientens bostedsfylke når det foreligger avtale mellom fylkeskommunen og de angjeldende laboratorier og røntgeninstitutter.

       Flertallet er imidlertid oppmerksom på at laboratorienes og røntgeninstituttenes rett til refusjon fra folketrygden ikke er endret med Stortingets vedtak bortsett fra at refusjon for utførte undersøkelser og analyser skal gis med 50 % refusjon fra folketrygden mot 60 % refusjon i dag. Dette betyr at folketrygdens refusjoner i utgangspunktet skal utgjøre om lag halvparten av betalingen for prøver/undersøkelser i laboratoriene og røntgeninstituttene. Private og offentlige røntgeninstitutt mottar med dagens ordning til dels ulik trygderefusjon. Etter flertallets syn bør trygderefusjonen være lik for offentlige og private laboratorier og røntgeninstitutt.

       Videre er det en forutsetning at fylkeskommunens betaling ikke lenger skal skje etter sentralt fastsatte takster, men etter avtale mellom den enkelte fylkeskommunen og det enkelte laboratorium og røntgeninstitutt.

       Flertallet vil ellers understreke at hensikten med den vedtatte endring bl.a. var å gi fylkeskommunene kontroll- og styringsmulighet med utgiftene til laboratorie- og røntgentjenester og dessuten bedre mulighet til å utnytte egen kapasitet ved selv å kunne bestemme hvilke laboratorier og røntgeninstitutt den enkelte lege skal benytte.

       Flertallet har merket seg at det offentliges utgifter har vokst meget sterkt på dette området.

       Selv om utgiftsveksten delvis er et resultat av et naturlig økende prøve- og analysevolum, forutsettes det at utgiftsveksten kan reduseres ved justering av satser, spesielt for laboratoriene som resultat av en økende automatisering. Dessuten vil reell konkurranse om oppdragene være med på å redusere det offentliges utgifter til dette tjenesteområdet slik det ut fra Stortingets vedtak nå er lagt opp til.

       Flertallet vil i likhet med det departementet uttaler, minne om at fylkeskommunen uten forbehold må ivareta pasientenes interesser, både ut fra kvalitetshensyn og faglige hensyn og dessuten ikke la økonomiske hensyn redusere tilgang på nødvendig og faglig sett riktige laboratorie- og røntgentjenester. Flertallet viser i denne sammenheng til sykehusloven § 18.

       Flertallet viser også til at partene på forhånd må tenke gjennom hvordan en forholder seg dersom det avtalte prøvevolum nås før avtalen utløper, slik at alle pasienter oppnår samme betingelser og tjenester.

       Avtalen bør regulere hva som skjer dersom antallet prøver vesentlig overstiger det fylkeskommunen antok ved avtaleinngåelse, og som partene har avtalt. Flertallet mener videre at avtalen bør inneholde bestemmelser om hvilken pris som skal gjelde for prøver som overstiger det avtalte antall, eventuelt at fylkeskommunen ikke skal betale noe ekstra for overskytende prøver fordi trygderefusjonen anses tilstrekkelig til å dekke marginalkostnadene. En annen løsning etter flertallets mening kan være mulighet for å reforhandle avtalen. Flertallet viser til at det også kan være behov for å regulere det forhold at avtalt volum ikke nås.

       Flertallet viser til at § 12 i sykehusloven gir departementet hjemmel for å gi forskrifter, men vil likevel ut fra høringsuttalelsene gi noen korte betraktninger.

       Flertallet mener at en overgangsperiode som i realiteten er 4 år om en tar hensyn til oppsigelsestida, i meget rimelig grad tar hensyn til laboratorienes og røntgeninstituttenes behov for eventuelle omstillinger, noe som også understøttes av at avtalt betaling fra fylkeskommunene skal være minst 80 % i første avtaleperiode basert på fylkeskommunens gjennomsnittlige refusjon for 1994 og 1995.

       Flertallet har også merket seg at laboratorier og røntgeninstitutt skal ha rett til avtale dersom disse har hatt minst 60.000 kroner i gjennomsnittlig fylkeskommunerefusjon for 1994 og 1995.

       Flertallet viser til punkt 4 i Stortingets vedtak om finansieringsordningen for private laboratorier og røntgeninstitutt som ble fattet i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 50 (1993-1994), der det heter:

       Flertallet forutsetter at små laboratorier og røntgeninstitutter som representerer faglige nisjer, sikres avtale.

       Flertallet mener at grensebeløpet ikke alene skal legges til grunn for om det skal inngås avtale og omfanget av denne. Behovet som fylkeskommunen har for å sikre seg nisjetjenester, kan tilsi at en også må inngå avtaler om lavere volum.

       Flertallet ber om at departementet i forbindelse med forskriftsutformingen sørger for et regelverk som gir studenter, pendlere og andre med midlertidig opphold utenfor eget heimfylke likeverdige muligheter til laboratorie- og røntgentjenester som befolkningen for øvrig.

       Disse medlemmer mener det er viktig at omlegging av finansieringsordningen for private laboratorier og røntgeninstitutter ikke fører til svekkelse av kompetanse og kvalitet. Disse medlemmer mener derfor en omlegging av finansieringsordningen må sikre at velfungerende ordninger får mulighet til videreføring.

       Flertallet er kjent med at det i høringsrunden ble reist spørsmål om særskilte tvisteløsningsbestemmelser. Om dette skulle vurderes nærmere, vil det være rimelig å skille mellom de to fasene, overgangsfasen og den permanente fasen.

       I overgangsfasen hvor partene har plikt til å inngå avtale, kunne en vurdere behov for å ei nemnd, fortrinnsvis basert på en oppmann og med en representant for hver av de to andre partene.

       Flertallet vil ikke nå tilrå ei slik ordning, og vil heller ikke tilrå bruk av tvistemålsloven som vil gi ei altfor omstendelig og dyr ordning sett i relasjon til saksområdet.

       Flertallet mener at en i den permanente fasen ikke skal vurdere å opprette noe særskilt tvistemålsorgan, men vil anmode departementet om å bistå som oppmann dersom en uløselig tvist mot formodning skulle oppstå.

       Flertallet sier seg ellers enig i at det er hensiktsmessig å løsrive takstene for radiologi- og laboratorievirksomheten fra de årlige forhandlingene om normaltariffen.

       Flertallet ber videre departementet å foreta en gjennomgang av trygderefusjonene med sikte på en eventuell avgrensning mellom uprioriterte og prioriterte oppgaver.

       Flertallet fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen foreta en gjennomgang av trygderefusjonene for laboratorie- og røntgentjenester med sikte på en eventuell avgrensning mellom uprioriterte og prioriterte oppgaver. »

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet minner om at Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet gikk mot flertallets vedtak til endring av finansieringsordningen for private laboratorier og røntgeninstitutter fordi pasientenes rett til rask og riktig diagnostisering må være den overordnede målsetting for finansieringssystemet. Disse medlemmer er likevel enig i at fylkeskommunene skal få bedre kontroll med sine utgifter og bedre utnyttelse av sine laboratorier og røntgenavdelinger. Nyordningen som bygger på avtaler mellom den enkelte fylkeskommune og det enkelte laboratorium og røntgeninstitutt, fremstår imidlertid som et svært byråkratisk system. Dessuten kan omleggingen etter disse medlemmers syn føre til store variasjoner i tilgjengeligheten og kapasiteten for undersøkelser fra fylke til fylke slik at bosted i stor grad kan komme til å avgjøre hva slags tilbud pasientene får.

       Disse medlemmer viser til at disse partier under behandlingen av Helsemeldingen fremmet alternativt forslag til vedtak bygget på følgende prinsipper:

       Når det gjelder Regjeringens forslag til gjennomføring av stortingsflertallets vedtak, vil disse medlemmer peke på at det foreslås å se bort fra flertallsvedtaket om adgang til å ta egenandel på inntil 50 % for laboratorier og røntgeninstitutter som ikke oppnår avtale med fylkeskommunen. Disse medlemmer kan ikke se at de innvendingene som er fremkommet, er spesielt tungtveiende slik at det gir grunn til å frafalle Stortingets vedtak på dette punkt. Dersom man innfører en gjennomsnittspris på egenandelene, vil den ikke bli vesentlig høyere enn dagens egenandel for røntgenundersøkelse. Det kan heller ikke sies å representere noe uoverstigelig problem for de laboratorier som ønsker det, å sende egenandelen i oppkrav. Derimot kan det være av avgjørende betydning for å ha økonomisk grunnlag for fortsatt drift at mindre laboratorier og røntgeninstitutter uten avtale får anledning til å innkreve egenandel. Selv om fortjenestemarginene i dag er relativt gode, er det meget tvilsomt om noen kan overleve med bare trygderefusjon på 50 %.

       Disse medlemmer mener også at flertallsvedtakets forutsetning om at « kravet til produksjonsvolum settes slik at mindre laboratorier og røntgeninstitutter som representerer faglige nisjer oppnår avtaler » ikke ivaretas av forslaget om minst 60.000 kroner i gjennomsnittlig fylkeskommunerefusjon for å få rett til avtale. Tvert imot ivaretar et slikt tak først og fremst retten for de store laboratoriene til å oppnå avtale.

       Disse medlemmer har merket seg at den foreslåtte lovendring er svært generell og gir Regjeringen vide fullmakter til å fastsette de egentlige rammebetingelser for private laboratorier og røntgeninstitutters fremtid gjennom forskrifter.

       Etter en samlet vurdering vil disse medlemmer fastholde at endringen vil slå uheldig ut såvel for pasienter som for eierne av private laboratorier og røntgeninstitutter idet den sannsynligvis vil føre til store forskjeller fra fylke til fylke. Disse medlemmer kan heller ikke se bort fra at lovendringen med oppfølgende forskrifter kan føre til nedleggelse av private laboratorier og røntgeninstitutt.

       Disse medlemmer vil derfor gå mot lovendringen.

       Dersom det ikke blir flertall for å avvise lovendringen vil disse medlemmer subsidiært stemme for forslaget fra Senterpartiet om å innføre en gjennomsnittlig egenandel for røntgenundersøkelser.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet viser til flertallsvedtaket om at det skulle være adgang til å ta egenandel på inntil 50 % for laboratorier og røntgeninstitutter som ikke oppnår avtale med fylkeskommunen. Disse medlemmer innser imidlertid at dette kan gi utilsiktede virkninger, ved at enkelte undersøkelser blir uforholdsmessig kostbare for pasienten. Disse medlemmer mener isteden at det må innføres en gjennomsnittlig egenandel for røntgenundersøkelser på inntil 130 kroner pr. rekvisisjon, for institutt som har rett til trygderefusjon. Disse medlemmer understreker at dette innebærer at røntgeninstitutter ikke kan avvise pasienter. Disse medlemmer vil videre understreke legenes plikt til å opplyse pasientene om ekstra kostnader, dersom undersøkelser utføres ved institutt uten avtale.

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen innføre en gjennomsnittlig egenandel for røntgenundersøkelser utenfor avtale på inntil 130 kroner pr. rekvisisjon, for institutt som har rett på trygderefusjon. »