Det oppgis at det i 2003 er bevilget 56,8 mrd.
kroner til spesialisthelsetjenester medregnet refusjoner fra folketrygden.
I tillegg kommer bevilgningene til syketransport på om
lag 1,7 mrd. kroner i 2003.
88 prosent av bevilgningene utbetales direkte
til landets fem RHF. RHF videreformidler ulike typer tilskudd til
tjenesteyterne innenfor den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten.
Aktørene på tjeneste-ytende nivå er offentlige
sykehus og poliklinikker (helseforetak), private sykehus som har
avtale med RHF, private avtalespesialister og private laboratorier og
røntgeninstitutt med rett til trygderefusjon.
De polikliniske refusjonene utbetales i dag
direkte til helseforetakene. Private avtalespesialister og psykologer
og private laboratorier og røntgeninstitutt mottar refusjoner
direkte fra folketrygden.
Ulike modeller for finansiering av RHF drøftes
i forhold til hvordan de ivaretar hensyn til tilgjengelighet, likeverdighet,
kostnadskontroll, prioriteringseffektivitet, kostnadseffektivitet
og legitimitet.
Det vises til at NOU 2003: 1 drøfter
flere alternative inntektsmodeller for RHF, og at utvalget til slutt
sto igjen med to modeller der den ene var videreutvikling av dagens
blandingsmodell som var mindretallets forslag, og den andre var
en modell kalt "Aktivitetskrav med toppfinansiering" som var flertallets
forslag. Disse inntektsmodellene blir drøftet nærmere
i meldingen i tillegg til en modell med ren rammefinansiering. Utvalgets
forslag om et særskilt teknisk beregningsutvalg blir også tatt
opp.
Det framholdes at det samlet sett er noen flere høringsinstanser
som gir sin tilslutning til dagens blandingsmodell enn til toppfinansieringsmodellen.
Departementet har lagt vekt på at inntektsmodellen skal
være forutsigbar. Videre er det lagt vekt på at
den skal gi tilstrekkelig økonomisk sikkerhet for at RHF skal
kunne bruke aktivitetstilskudd overfor helseforetakene slik at "penger
følger pasienten". Departementet anser blandingsmodellen
som best egnet til å ivareta disse overordnede hensynene.
Det skal settes i verk tiltak for å sikre
riktig og mer enhetlig kodepraksis.
For å understøtte RHF sitt
"sørge for"-ansvar foreslås det at disse fortsatt
blir mottakere av ISF-refusjon. Det foreslås også at
poliklinikktilskuddet som hittil er blitt utbetalt til sykehusene,
fra 2004 utbetales til RHF.
Det framholdes at følgende hensyn må avveies
når ISF- og poliklinikksatsene skal fastsettes:
– Høy
sats stimulerer til høy aktivitet
– Høy sats fører
til svekket styring med sammensetning av tjenestetilbudet (manglende
prioriteringseffektivitet)
– Høy sats fører
til svekket styring med totale utgifter til spesialisthelsetjenester
Det påpekes at det de siste årene
har vært en betydelig vekst i pasientbehandlingen, og at
dette har ført til reduserte ventetider. Det uttales at
det ikke kan utelukkes at det nå på noen områder
er en viss overkapasitet. Departementet mener at en slik situasjon
kan medføre et ønske om å utløse
ISF-refusjon og poliklinikkrefusjoner ved å behandle pasienter
med mindre alvorlige lidelser med liten medisinsk nytte eller foreta kontroller
av pasienter som alternativt kunne vært tilbakeført
til primærhelsetjenesten. Dette er ressurser som alternativt
kunne hatt større nytte dersom de hadde kommet pasientgrupper
til del som ikke omfattes av ISF-ordningen, for eksempel pasienter
med psykiske lidelser. Departementet mener det er nødvendig
med økt styringsmessig oppmerksomhet mot at ressursene brukes
på de prioriterte områdene for å nå målet
om en balansert og styrt utvikling av behandlingstilbudet i tråd
med pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Det uttales
at en bedre balanse mellom aktivitetsfinansiering og basisbevilgning
vil understøtte et slikt mål, og det foreslås å øke
basisbevilgningen tilsvarende en reduksjon i ISF-satsen fra 60 til
40 prosent. Reduksjonen av poliklinikksatsene er i samme omfang
som for ISF-satsen. Basisbevilgningen økes tilsvarende
reduksjonen i satsene fra 2004.
Det framholdes at RHF står fritt til å vurdere
om de vil bruke andre satser overfor helseforetakene både
når det gjelder ISF og poliklinikkordningen, og at disse satsene
også kan være høyere enn statens satser
gitt at RHF kan håndtere den økonomiske usikkerheten
det medfører.
I tråd med NOU 2003: 1 foreslår
departementet å sette i gang utvikling av klassifiseringssystemer
på flere nye områder innenfor spesialisthelsetjenesten. Dette
gjelder psykiatri, rusmiddelomsorg, rehabilitering og habilitering,
høyspesialiserte somatiske tjenester samt enhetlig kodeverk
for laboratorieprøver. Et pasientklassifiseringssystem
for psykiatri prioriteres høyt.
Departementet ønsker å opprette
et beregningsutvalg med representanter fra RHF, berørte
departement og uavhengige representanter. Beregningsutvalget skal bl.a.
foreta statistisk bearbeiding av aktivitets- og kostnadsdata og
gi sin faglige vurdering av økonomi- og aktivitetsutviklingen
i spesialisthelsetjenesten.
Komiteen erkjenner
at det ikke noe sted finnes en inntektsmodell som tilfredsstiller
alle hensyn knyttet til begrep som kostnadseffektivitet, prioriteringseffektivitet,
kostnadskontroll, tilgjengelighet, likeverdighet, forutsigbarhet
og legitimitet. I et slikt bilde er rammefinansiering og aktivitetsbaserte
finansieringsmodeller ytterpunktene.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti,
Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, anser at rene rammefinansierte
systemer gir svake insentiver til effektivitet, mens rene aktivitetsbaserte
tilskudd kan svekke styringen med utgiftene og ofte ha betydelige
prioriteringsmessige svakheter.
Flertallet mener derfor at en
blanding av disse to hovedelementer vil være det system
som best fanger opp de fleste hensyn og krav en må stille
til et finansieringssystem for helsetjenester. Helsetjenestene er
mangeartede. Derfor må også finansieringssystemet
ikke bli for stivbeint, men tilpasses de ulike oppgaver som skal
løses.
Flertallet viser til at NOU 2003:1
drøfter flere alternativer der mindretallet gikk inn for å videreutvikle
dagens blandingsmodell, mens flertallet gikk inn for en toppfinansieringsmodell.
Flertallet er tilfreds med at
departementet tilrår en videreutvikling av dagens blandingsmodell
som ut fra departementets begrunnelse best ivaretar kravet om forutsigbarhet
for foretakene, og gir tilstrekkelig sikkerhet for at de regionale
foretakene skal kunne bruke aktivitetstilskudd overfor helseforetakene
slik at "pengene følger pasienten". Dette er også viktig
for at det frie sykehusvalget for pasientene skal fungere, som igjen
skal stimulere til god, rask og effektiv behandling. Flertallet deler
disse oppfatningene.
Flertallet mener i likhet med
departementet at det er nødvendig å ha økende
oppmerksomhet på at ressursene som settes inn, brukes på de
prioriterte områdene og pasientene, noe som er et bærende
prinsipp i både pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften.
Flertallet mener videre at en
må søke en god balanse mellom aktivitetsfinansiering
og basis- eller rammefinansiering.
Flertallet gir derfor sin støtte
til departementets forslag om å la basisbevilgningen utgjøre
60 prosent av enhetsprisen og den innsatsbaserte refusjonen (ISF) utgjøre
40 prosent av enhetsprisen. ISF er en form for overslagsbevilgning.
Dersom DRG-satsen er så høy for enkelte behandlinger
at ISF-satsen beveger seg til å bli lik eller større
enn marginalkostnadene for ei behandling, vil dette kunne føre
til at pasientbehandlingen blir unntatt for ordinær prioritering,
også i budsjettsammenheng. Ettersom RHF har fått
meget stort ansvar og myndighet, må de også ha
de økonomiske redskapene som skal understøtte
en slik styring.
Flertallet slutter bl.a. derfor
opp om departementets forslag om at RHF blir mottakere av ISF-refusjonen. Flertallet støtter òg
forslaget om at poliklinikktilskuddet utbetales til RHF. Disse bestemmelsene
er viktig for at RHF skal kunne ivareta sitt "sørge for"-ansvar.
Flertallet mener at RHF innenfor
de tildelte rammer må sørge for at de har et spesialisthelsetilbud
til hele befolkningen sin, noe de må sette ut i livet i
de avtalene de gjør med sine helseforetak eller avtalene med
private aktører.
Flertallet har merket seg og
er enig i at RHF står fritt til å bruke andre
satser overfor helseforetakene enn det som gjelder forholdet mellom
stat og RHF. Dette gjelder både ISF og ordningene for poliklinikk.
Dette betyr at RHF får god styring over økonomien
og kan spore til effektivitet og økt aktivitet på områder
som ut fra behov krever det. Samtidig styrker dette RHF sin mulighet
til å skjerme eller styrke grupper av pasienter som i dag
faller utenfor de innsatsbaserte ordningene.
Et annet flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet og Kristelig
Folkeparti, støtter at det settes i gang utvikling
av klassifikasjonssystemer på nye områder innenfor
spesialisthelsetjenesten som psykiatri, rusmidddelomsorg, rehabilitering,
habilitering, høyspesialiserte somatiske helsetjenester
og dessuten utvikling av et kodeverk for laboratorieprøver.
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartietsier seg tilfreds med at Regjeringen ikke
går inn for flertallsinnstillingen i Hagen-utvalget om
en toppfinansieringsmodell. Den vil være ødeleggende
for fremtidig sykehusdrift og i realiteten føre oss tilbake
til et rammefinansieringssystemslik
vi har svært dårlig erfaring fra med fylkeskommunal sykehusdrift.
Disse medlemmersier
seg også enig i at foretakene i noe større grad
enn hittil må prioritere de mest alvorlige sykdomstilfeller
i tråd med Lønning-utvalgets forslag. Dette betyr imidlertid at også pasienter med
mindre alvorlige sykdommer og lidelser som kan være plagsomme
og ofte føre til sykemeldinger, må få behandling
innen rimelig tid. Disse medlemmerviser
her til pasientrettighetsloven, som i disse dager er under behandling
i Stortinget, og som vil utvide pasientenes rettigheter til å gjelde
en juridisk rett til behandling når den offentlige behandlingsfristen
oversittes.
Disse medlemmervil
gå i mot meldingens forslag om at poliklinikktilskuddet
til sykehusene skal overføres til foretakene, og disse
medlemmervil også foreslå at
ISF-refusjonen overføres direkte til det behandlende sykehus
og ikke til det regionale helseforetak.
Disse medlemmerer
enig med departementet i at høy sats på ISF fører
til høy aktivitet, og det er nettopp derfor Fremskrittspartiet
gjennom ulike budsjettforlik har maktet å øke
den opprinnelige satsen på 40 prosent til 60 prosent. Vi
har fortsatt altfor lange ventelister til sykehusbehandling, og
så lenge vi har det, bør ikke satsen for ISF reduseres
slik Regjeringen foreslår. Disse medlemmerregistrerer at Regjeringen fortsatt synes å være
ekstremt opptatt av styring av ressursene. Det må imidlertid
ogsåaksepteres at behandling
av flere pasienter gir større kostnader, og de kostnadene
mener Fremskrittspartiet at vi i henhold til befolkningens behov
må akseptere.
Disse medlemmermener
videre at ISF-refusjonen til private tjenesteytere bør
betales direkte til disse og ikke gå veien om de regionale
foretakene. Dette gjelder også refusjonssatsen fra RTV.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet og Kristelig
Folkeparti, er enig med Regjeringen i at det igangsettes
et arbeid for å implementere ISF-ordningen også innen
psykiatrien og andre helsetjenester som i dag ikke er omfattet av stykkprisfinansieringsordningen.
Et annet flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti,
Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, viser til notat utarbeidet
av Analysesenteret Lovisenberg AS om svakheter ved dagens DRG-system,
oversendt komiteen fra Handels- og Servicenæringens Hovedorganisajon
4. november 2003, der det gis en rekke eksempler på uheldige
og utilsiktede utslag av systemet som danner basis for innsatsstyrt
finansiering.
Dette flertallet viser til at
Analysesenteret Lovisenberg AS anfører at korte sykehusopphold
systematisk ser ut til å være overfinansiert,
og at dette motsvares av underfinansiering av langvarige opphold for
pasienter med tunge hoveddiagnoser. Dette flertallet er
bekymret for at slike utilsiktede virkninger av finansieringssystemet
kan komplisere sykehusenes innsats for å prioritere ut
ifra rene medisinskfaglige kriterier. Dette flertallet mener
at eksempler på til dels grovt misforhold mellom faktiske
kostnader og refusjoner viser at det er behov for å gi
høyere prioritet til arbeidet med å forbedre finansieringssystemet.
Dette flertallet vil understreke
at det er viktig at de medisinske fagmiljøer stimuleres
til å delta i arbeidet med å forbedre finansieringssystemet.
Dette flertallet ber departementet
vurdere ei hyppigere justering av DRG-vektene, slik at finansieringssystemet
bedre er i takt med behandlingstrender og god praksis.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Sosialistisk Venstreparti
og Senterpartiet, mener at det er uheldig med et system
som forutsetter at enhetsprisen justeres med tilbakevirkende kraft. Flertallet mener
det må arbeides videre med et system der sykehusene får
større økonomisk forutsigbarhet.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti
og Senterpartiet vil påpeke at ISF-finansieringen
av de somatiske helsetjenestene synes å ha medvirket til økt
behandlingskapasitet for lidelser som er lette å kvantifisere,
og med relativt forutsigbare utgifter knyttet til behandlingen av
den enkelte pasient. Eksempler på dette er hjertekirurgi, førstegangs
operasjoner av hofteproteser og enkle polikliniske undersøkelser
innenfor fagområder som øyelidelser og øre-nese-halssykdommer.
Derimot har det vist seg vanskelig å få til et
hensiktsmessig finansieringssystem for sammensatte lidelser, som
revmatiske sykdommer, og sammensatte reaktive belastningslidelser.
Disse medlemmer vil påpeke
at mennesker som har psykiske lidelser, kan ha besvær som
lar seg avhjelpe gjennom enkeltstående polikliniske kontakter med
behandlingsapparatet, og som dermed lett lar seg finansiere gjennom
en ISF-basert modell. Men lidelsene kan også være
alvorlige og svært sammensatte og føre til langvarige
opphold ved en psykiatrisk spesialistinstitusjon. I slike
tilfeller vil behandlingskostnadene være uforutsigbare
og best la seg dekke gjennom rammefinansiering av behandlingsplassen.
Disse medlemmer mener at en konsekvens
av et ISF-basert system for finansieringen av det psykiske helsevernet
kan være at mennesker med de lettere mentale plager prioriteres
av økonomiske grunner, mens behandlingstilbudet til de
menneskene som har det største behovet, bygges ned. Disse
medlemmer mener at departementet i for liten grad har problematisert
konsekvensene av en omlegging av finansieringen av psykiatrien i
St.meld. nr. 5 (2003-2004), og at det er lagt for liten vekt på å tilrettelegge
for de menneskene som har det mest omfattende behovet for behandling.
Disse medlemmer vil be om at
Regjeringen i løpet av 2004 på egnet måte
legger fram ulike alternativer for finansieringen av psykiatrien,
med spesiell vekt på mennesker med særlig omfattende
behov for behandling, før en endring av finansieringen
finner sted.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti viser
til at disse medlemmer ved behandlingen av statsbudsjettet
hvert år siden innføringen av ISF har argumentert
for en reduksjon av den innsatsbaserte finansieringen og en økning
av rammene til driften av sykehusene. Disse medlemmer registrerer
at Regjeringen også støtter dette nå,
og disse medlemmer er glade for denne erkjennelsen fra
Regjeringens side. Disse medlemmer vil også påpeke
at Sosialistisk Venstreparti i flere år har tatt til orde
for at reisekostnadene ved spesialistbehandling bør overføres
til helseforetakene, og disse medlemmer er glade
for at Regjeringen nå har foreslått, og at stortingsflertallet
har vedtatt at en slik overføring skal finne sted med virkning
fra 1. januar 2004.
Komiteens medlem fra Senterpartiet viser
til at helt fra ordningen med ISF ble innført, har Senterpartiet
vært skeptisk til en for høy andel med "stykkprisfinansiering". Dette
medlem er derfor svært tilfreds med at Regjeringen
nå foreslår ISF-andelen redusert fra 60 prosent
til 40 prosent. En større andel av finansieringen basert
på rammeoverføring er etter dette medlems mening
riktig i forhold til en bedre ivaretakelse av spesialisthelsetjenestens
allmenne og brede samfunnsansvar, samtidig som det på en
bedre måte enn i dag vil ivareta hensynet til bl.a. psykiatri,
rusomsorg og behandlingen av kronikere og de med mange og sammensatte
lidelser, bl.a. gjelder dette for mange av de eldste eldre.