Riksrevisjonens kontroll av de regionale helseforetakenes
kjøp av konsulenttjenester i 2002 viser at alle fem foretakene
har brutt regelverket som følger av lov om offentlige anskaffelser
ved kjøp av konsulenttjenester.
De regionale helseforetakene har i brev til
Riksrevisjonen bekreftet at de ikke har ført anskaffelsesprotokoller
for alle sine konsulentkjøp i 2002 med verdi over 200 000
kroner. Med unntak av Helse Midt-Norge RHF, har foretakene også opplyst
at de ikke benyttet skriftlige kontrakter for alle konsulentengasjementene som
pågikk i 2002.
Riksrevisjonen har i brev av 28. august 2003
til Helsedepartementet informert om funnene vedrørende
de regionale helseforetakenes konsulentkjøp, og bedt om departementets
kommentarer.
I brev av 23. oktober 2003 kommenterer departementet
følgende:
"Vi har ingen merknader til de faktiske opplysningene
i Riksrevisjonens brev. Som Riksrevisjonen påpeker, er
det klart at regelverket om offentlige anskaffelser gjelder for
helseforetakene. Helseforetakene må derfor forholde seg
til dette regelverket på en korrekt måte."
Departementet peker på at det kan være
enkelte av de anskaffelser som er omtalt fra Riksrevisjonen som
ikke må følge regelverket om offentlige anskaffelser
som følge av at de faller inn under en av unntaksbestemmelsene.
Avslutningsvis skriver departementet:
"For å sikre at foretakene forholder seg
til regelverket om offentlige anskaffelser på en korrekt
måte, vil Helsedepartementet på egnet måte
ta opp problemstillingen med foretakene."
Regelverket om offentlige anskaffelser skal
bidra til økt verdiskapning i samfunnet ved å sikre
en mest mulig effektiv ressursbruk ved offentlige anskaffelser basert
på forretningsmessighet og likebehandling.
Riksrevisjonen vil derfor understreke viktigheten
av at gjeldende regelverk til enhver tid blir fulgt.
Riksrevisjonen har merket seg departementets
svar, og saken vil bli fulgt opp av Riksrevisjonen i den videre
kontrollen.
Komiteen har merket seg at Riksrevisjonen
har avdekket en rekke brudd på regelverket som følger
av lov om offentlige anskaffelser ved kjøp av konsulenttjenester
ved alle fem helseforetak. Med unntak av Midt-Norge RHF, har foretakene
opplyst at de ikke har benyttet skriftlige kontrakter ved alle kjøp
av konsulenttjenester i 2002.
Videre konstaterer komiteenat det er avdekket flere brudd på kravet
om anskaffelsesprotokoller ved kjøp av konsulenttjenester.
Med den utbredelse bruddene på regelverket synes å ha,
er det grunn til å stille spørsmål ved
om kompetansen i de ulike foretakene er tilstrekkelig.
Komiteen har en rekke ganger
slått hardt ned på brudd på regelverket
om offentlige anskaffelser og forutsetter at departementet omgående
sørger for å bringe forholdet i orden.
Rapporteringen av regnskapsdata for 2002 er
forskjellig i de fem foretaksgruppene, også for likeartede transaksjoner.
Helsedepartementet opplyser i sitt svar til Riksrevisjonen at det
ikke har noen posisjon som konsernledelse for de fem regionale helseforetakene, og
kan som følge av dette ikke gi noe direktiv vedrørende årsregnskapsrapporteringen.
Departementet vil likevel ut fra erfaringene med rapporteringen
for det første året, ta et initiativ i samarbeid
med de regionale helseforetakene for å komme fram til felles
rapporteringsstandarder både for regnskaps- og aktivitetsdata på aggregert
nivå.
Etter Riksrevisjonens oppfatning er det vesentlig
at foretakene rapporterer etter en felles standard som muliggjør
sammenligninger mellom helseforetakene. Riksrevisjonen legger til
grunn at departementet har den nødvendige hjemmel for å gi
direktiver i denne sammenheng. I dette tilfellet synes det å være
hensiktsmessig at departementet benytter sin adgang til å knytte vilkår
til bevilgninger, jf. helseforetaksloven § 16 annet ledd.
Forholdet vil bli fulgt opp av Riksrevisjonen
i den videre kontrollen.
Komiteenhar
notert seg at rapporteringen av regnskapsdata for 2002 er forskjellig
for de fem foretaksgruppene, også for likeartede transaksjoner. Komiteen vil
understreke betydningen av en felles standard for rapportering slik
at sammenlikning mellom foretakene kan finne sted, og stiller seg
undrende til departementets uttalelse om at "det ikke har noen posisjon
som konsernledelse for de fem regionale helseforetakene, og kan
som følge av dette ikke gi noe direktiv vedrørende årsregnskapsrapporteringen".Komiteen støtter
Riksrevisjonens vurdering av at departementet etter foretakslovens § 16,
annet ledd kan knytte vilkår, for eksempel om rapportering,
til bevilgningene og forutsetter at Riksrevisjonens anvisning følges
opp.
Departementet har i styringsdokumentet for 2002 satt
vilkår for bevilgningene til de regionale helseforetakene,
med hjemmel i § 16 annet ledd i helseforetaksloven.
De regionale helseforetakene skal rapportere
om hvordan disse vilkårene er fulgt opp i den årlige meldingen
om virksomheten, jf. § 34 i helseforetaksloven og § 15
i vedtekten. De årlige meldingene fra de regionale helseforetakene
for 2002 inneholder imidlertid ikke en slik rapportering. Departementet
har forholdt seg til meldingene som det hadde i hende per 1. desember
2002, det vil si før året var avsluttet.
Forholdet ble tatt opp med Helsedepartementet
i mai 2003.
Riksrevisjonen har merket seg at Helsedepartementet per
2. september 2003, fem måneder etter rapporteringsfristen,
fremdeles manglet rapportering fra de regionale helseforetakene
for flere av de øremerkede tilskuddene i 2002. Dette innebærer
at Riksrevisjonen for mange tilskudd ikke får kontrollert
i hvilken grad vilkårene knyttet til bevilgningene for
2002 er oppfylt.
Den manglende rapporteringen gjelder blant annet for
tilskuddet til opptrappingsplanen for psykisk helse. Dette har også resultert
i at Riksrevisjonen ikke har kunnet kontrollere om det er overensstemmelse
mellom Stortingets bevilgning og det som er mottatt og bokført
i foretakenes regnskaper. Riksrevisjonen legger til grunn at de årlige
meldingene fra de regionale helseforetakene for 2003 vil vise hvordan
vilkårene for bevilgningene i 2003 er fulgt opp. Det vises
i den sammenheng til det opplegget for plan- og meldingssystem som
er presentert i St.prp. nr. 1 (2003-2004). Riksrevisjonen vil følge
opp saken i den videre kontrollen.
Komiteen har videre merket seg
at rapportering for en rekke tilskudd og oversiktsregnskap for øremerkede
tilskudd, ikke har kommet inn tidsnok til at Riksrevisjonen har
kunnet foreta kontroll. Komiteenforutsetter
at Riksrevisjonen redegjør for dette i forbindelse med
neste års Dokument nr. 3:2.
Stortinget bevilget 1 028,8 mill. kroner i 2002
til de regionale helseforetakene som tilskudd til styrking av psykisk
helsevern, jf. Budsjett-innst. S. nr. 11 (2001-2002). Posten dekker øremerkede
driftstilskudd til psykisk helsevern i henhold til Opptrappingsplanen
for psykisk helse 1999-2006, jf. St.prp. nr. 63 (1997-1998).
I styringsdokumentene til de regionale helseforetakene
for 2002 går det fram at departementet fordelte tilskuddet
til styrking av psykisk helsevern mellom de regionale helseforetakene
på grunnlag av hovedkostnadsnøkkelen i
inntektssystemet for fylkeskommunene.
Departementet opplyser at det kan ha vært
uheldig å fordele tilskuddsmidlene etter hovedkostnadsnøkkelen og
ikke etter delkostnadsnøkkelen for den fylkeskommunale
helsetjenesten. Departementet påpeker imidlertid at begge
kostnadsnøklene innebærer ulemper.
Riksrevisjonen legger til grunn at fordelingsnøkkelen
for tilskuddet til styrking av psykisk helsevern best mulig bør
understøtte målet for tilskuddsordningen om nødvendig
oppbygging og omstrukturering av tjenestene innen det psykiske helsevernet.
Riksrevisjonen konstaterer at departementet har fordelt midlene
etter hovedkostnadsnøkkelen i inntektssystemet for fylkeskommunene,
til tross for at det ble varslet i St.prp. nr. 63 (1997-1998) at
midlene knyttet til Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006
skulle fordeles etter delkostnadsnøkkelen for helsetjenesten.
Riksrevisjonen er enig med departementet i at
heller ikke delkostnadsnøkkelen for helsetjenesten på en
fullgod måte fanger opp behovet for statlige overføringer knyttet
til psykisk helsevern. Etter Riksrevisjonens vurdering er dette
likevel ingen god begrunnelse for å fordele tilskudd til
psykisk helsevern ut fra kostnadskriterier som også inkluderer
samferdsel og videregående opplæring i fylkeskommunene.
Komiteen viser til at det i St.prp.
nr. 63 (1997-1998) ble varslet at midler knyttet til opptrappingsplanen
for psykisk helse 1999-2006 skulle fordeles etter delkostnadsnøkkelen
for helsetjenesten og ikke etter hovedkostnadsnøkkelen
i inntektssystemet for fylkeskommunene.Komiteen er
overrasket over at man over flere år har benyttet hovedkostnadsnøkkelen for
fylkeskommunen ved fordeling av midler til psykisk helsevern, en
overføringsmodell som påvirkes av fylkeskommunens
behov for statlige overføringer innen samferdsel og videregående
opplæring. Komiteen har merket seg at man
fra 2005 tar sikte på ta i bruk nye fordelingsnøkler
basert på tilrådingene fra det såkalte
Hagen-utvalget.
Det er fastsatt i helseforetaksloven § 43
at foretakene skal følge regnskapsprinsippene i regnskapsloven.
I den forbindelse ble betydningen av at foretakene fikk et bevisst
forhold til bruken av kapital fremhevet i Ot.prp. nr. 66 (2000-2001).
Riksrevisjonen vil peke på at departementet
tidligere har lagt til grunn at de regionale helseforetakene skal komme
i driftsmessig balanse i 2004, jf. St.prp. nr. 65 (2002-2003). Så lenge
det har vært uklart hvor store de årlige avskrivningene
blir, vil det etter Riksrevisjonens vurdering kunne være
problematisk for styret og ledelsen i helseforetakene å beregne
effektiviseringsbehov og iverksette nødvendige tiltak for å nå målet om
regnskapsmessig balanse i 2004.
Komiteen konstaterer at det er
en rekke mangler ved regnskapsførselen i helseforetakene
og at det fortsatt er knyttet stor usikkerhet til hvor store de årlige avskrivningene
blir.
Saken gjelder et prosjekt vedrørende
mulige kodeforbedringer i Helse Sør RHF i forbindelse med
innrapporteringen av pasientdata for 2002 til Norsk Pasientregister
og kodepraksis ved Sørlandet sykehus HF Arendal. I brev
av september 2003 reiste Riksrevisjonen en rekke spørsmål
om hvordan den administrative ledelsen i Helse Sør RHF
hadde håndtert denne saken. Riksrevisjonen ba her bl.a.
om departementets vurdering av om ikke Helse Sør RHF burde
ha frarådet sine datterforetak å inngå en
avtale om et prosjekt, siden Helse Sør RHF også fryktet
"kreativ koding" ved en ytterligere gjennomgang av kodingen. I sitt
svarbrev har Helsedepartementet ikke kommentert dette forholdet
særskilt.
Riksrevisjonen reiste også spørsmål
ved at det var forslag om at den medisinske kodingen i prosjektet skulle
kobles direkte opp mot en godtgjøring som var resultatavhengig.
I sitt svar opplyser departementet at det ser meget alvorlig på at
Helse Sør RHF ikke klargjorde at en slik resultatavhengig
godtgjøringsordning var uakseptabel.
Riksrevisjonen har merket seg at departementet mener
at det er gjort meget alvorlige feil i denne saken. Det viser også til
at Helse Sør RHF har sagt seg enig i departementets kritikk
og beklaget de feilene som er gjort. Riksrevisjonen vil peke på at
tilliten til innsatsstyrt finansiering som finansieringssystem,
er helt avhengig av at koding av diagnoser foregår korrekt
i helseforetakene.
Riksrevisjonen vil peke på at det er
viktig at de registrerte diagnosene og prosedyrene i det pasientadministrative
systemet er i samsvar med dokumentasjonen i pasientjournalene. En
eventuell beslutning om å endre kodene er derfor betinget
av at ansvarlig lege godkjenner at dokumentasjonen i pasientjournalen
gir grunnlag for det. I lys av dette legger Riksrevisjonen til grunn
at det rent praktisk ville ha vært svært vanskelig
for helseforetakene å gjennomføre en medisinsk
forsvarlig og lovlig prosess med eventuelle kodeforbedringer før fristen
den 10. februar 2003.
Riksrevisjonen har merket seg departementets
vurdering av at Deloitte & Touche ble engasjert til å granske
kodepraksisen i Helse Sør RHF. Riksrevisjonen vil understreke
at en vurdering av revisors uavhengighet og objektivitet også omfatter
det forholdet at revisor framstår som uavhengig overfor
omverdenen.
Komiteen anser den kodepraksis
som er avdekket i Helse Sør RHF som svært betenkelig
og støtter Riksrevisjonens understreking av at tilliten
til innsatsstyrt finansiering som finansieringssystem, er helt avhengig av
at koding av diagnoser foregår korrekt i helseforetakene.
Komiteen vil understreke at den
"kreative" kodepraksis som er avdekket i Helse Sør RHF
er av en svært alvorlig karakter. Slike forsøk
på urettmessig og ulovlig inntektsøkning til sykehusene
er, slik komiteen ser det, helt uakseptable. Enda
alvorligere er det at det ble planlagt systematisert gjennom å etablere
dette som et prosjekt i Helse Sør RHF. Slike forsøk
på urettmessig å tilføre sykehusene offentlige
midler er, etter komiteens mening, egnet til å svekke
tilliten både til inntektssystemet og til det offentlige
helsevesen.
Komiteens flertall, medlemmene
fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Sosialistisk Venstreparti,
viser til at Riksrevisjonen i brev av 16. september 2003 ba om departementets
vurdering av om ikke Helse Sør RHF burde ha frarådet
sine datterforetak å inngå en avtale om et prosjekt,
siden Helse Sør RHF også fryktet "kreativ koding"
ved en ytterligere gjennomgang av kodingen. Flertallet stiller
seg undrende til at Helsedepartementet i sitt svarbrev til Riksrevisjonen
ikke kommenterer dette forholdet særskilt.
Flertallet mener at den kodepraksis
som ble avdekket i Helse Sør RHF gir grunnlag for en omfattende
gjennomgang av det innsatsstyrte finansieringssystemet, både
med sikte på å forhindre lignende episoder i framtida
og for å forhindre at diagnostisering og behandling på en
uakseptabel måte tilpasses finansieringssystemet.
Flertallet har merket seg at
det firmaet som ble engasjert for å granske kodepraksisen
i Helse Sør RHF allerede hadde inngått en rammeavtale
om konsulentoppdrag for helseforetaket. Flertallet har
videre merket seg at departementet likevel mener at de kunne gjennomføre
oppdraget med nødvendig integritet og lojalitet selv om
de også hadde oppdrag for Helse Sør RHF.
Flertalletvil
i denne forbindelse sterkt understreke Riksrevisjonens påpekning
av at en vurdering av revisors uavhengighet og objektivitet også omfatter
det forholdet at revisor framstår som uavhengig overfor omverdenen.
Komiteens medlemmer fra Høyre
og Kristelig Folkeparti understreker at de uakseptable forsøkene
på kodeendringer som har forekommet i Helse Sør,
representerer et misbruk av ISF-systemet for finansiering av spesialisthelsetjenesten.
Slike enkelteksempler gir imidlertid ikke grunnlag for endringer
av det aktivitetsbaserte finansieringssystemet som sådan.
Disse medlemmer påpeker
at helseministeren har gitt klart uttrykk for at forsøkene
på kodeendringer i Helse Sør ikke er i samsvar
med regelverk og god praksis. Videre viser disse medlemmer til
at helseministeren har iverksatt en rekke tiltak for å forhindre
en slik uakseptabel kodepraksis, både i Helse Sør
og i helsetjenesten for øvrig. Ifølge referatet
fra foretaksmøte i Helse Sør 10. april 2003 gav
helseministeren klar instruks til Helse Sør om at gjennomgangen
av kodepraksis skulle fortsette med full styrke. Videre ble styret
i Helse Sør instruert om å ha økt fokus på ledelsesansvar,
virksomhetskultur og etikk, samt å gjennomføre
tiltak for å sikre god faglig praksis for korrekte diagnoser
og koding av disse. På nasjonalt plan er det varslet en
gjennomgang av finansieringssystemet for helseforetakene, bl.a.
forbedringer i systemet for innsatsstyrt finansiering basert på Hagen-utvalgets
innstilling. Videre har helseministeren sørget for en oppfølging
overfor Norsk Pasientregister for å sikre at erfaringer
fra kodesaken i Helse Sør tas hensyn til i kvalitetssikringen
av regnskapene for ISF for 2002. Det er også avholdt møte
med revisorene for alle helseforetakene for å klargjøre
hvilken kontroll som gjøres med sikte på at koding
skjer i tråd med retningslinjene.
Disse medlemmer er tilfreds med
helseministerens ivaretakelse av sin styringsfullmakt overfor Helse Sør,
og med de generelle tiltakene som er iverksatt for å sikre
korrekt kodepraksis.