2.1 Helse Midt-Norge RHF, Helse Nord RHF, Helse Sør RHF, Helse Vest RHF, Helse Øst RHF

2.1.1 De regionale helseforetakenes kjøp av konsulenttjenester

Riksrevisjonens kontroll av de regionale helseforetakenes kjøp av konsulenttjenester i 2002 viser at alle fem foretakene har brutt regelverket som følger av lov om offentlige anskaffelser ved kjøp av konsulenttjenester.

De regionale helseforetakene har i brev til Riksrevisjonen bekreftet at de ikke har ført anskaffelsesprotokoller for alle sine konsulentkjøp i 2002 med verdi over 200 000 kroner. Med unntak av Helse Midt-Norge RHF, har foretakene også opplyst at de ikke benyttet skriftlige kontrakter for alle konsulentengasjementene som pågikk i 2002.

Riksrevisjonen har i brev av 28. august 2003 til Helsedepartementet informert om funnene vedrørende de regionale helseforetakenes konsulentkjøp, og bedt om departementets kommentarer.

I brev av 23. oktober 2003 kommenterer departementet følgende:

"Vi har ingen merknader til de faktiske opplysningene i Riksrevisjonens brev. Som Riksrevisjonen påpeker, er det klart at regelverket om offentlige anskaffelser gjelder for helseforetakene. Helseforetakene må derfor forholde seg til dette regelverket på en korrekt måte."

Departementet peker på at det kan være enkelte av de anskaffelser som er omtalt fra Riksrevisjonen som ikke må følge regelverket om offentlige anskaffelser som følge av at de faller inn under en av unntaksbestemmelsene.

Avslutningsvis skriver departementet:

"For å sikre at foretakene forholder seg til regelverket om offentlige anskaffelser på en korrekt måte, vil Helsedepartementet på egnet måte ta opp problemstillingen med foretakene."

Riksrevisjonen uttaler:

Regelverket om offentlige anskaffelser skal bidra til økt verdiskapning i samfunnet ved å sikre en mest mulig effektiv ressursbruk ved offentlige anskaffelser basert på forretningsmessighet og likebehandling.

Riksrevisjonen vil derfor understreke viktigheten av at gjeldende regelverk til enhver tid blir fulgt.

Riksrevisjonen har merket seg departementets svar, og saken vil bli fulgt opp av Riksrevisjonen i den videre kontrollen.

2.1.2 Komiteens merknader

Komiteen har merket seg at Riksrevisjonen har avdekket en rekke brudd på regelverket som følger av lov om offentlige anskaffelser ved kjøp av konsulenttjenester ved alle fem helseforetak. Med unntak av Midt-Norge RHF, har foretakene opplyst at de ikke har benyttet skriftlige kontrakter ved alle kjøp av konsulenttjenester i 2002.

Videre konstaterer komiteenat det er avdekket flere brudd på kravet om anskaffelsesprotokoller ved kjøp av konsulenttjenester. Med den utbredelse bruddene på regelverket synes å ha, er det grunn til å stille spørsmål ved om kompetansen i de ulike foretakene er tilstrekkelig.

Komiteen har en rekke ganger slått hardt ned på brudd på regelverket om offentlige anskaffelser og forutsetter at departementet omgående sørger for å bringe forholdet i orden.

2.1.3 Felles standard for rapportering av regnskapsdata med videre fra de regionale helseforetakene

Rapporteringen av regnskapsdata for 2002 er forskjellig i de fem foretaksgruppene, også for likeartede transaksjoner. Helsedepartementet opplyser i sitt svar til Riksrevisjonen at det ikke har noen posisjon som konsernledelse for de fem regionale helseforetakene, og kan som følge av dette ikke gi noe direktiv vedrørende årsregnskapsrapporteringen. Departementet vil likevel ut fra erfaringene med rapporteringen for det første året, ta et initiativ i samarbeid med de regionale helseforetakene for å komme fram til felles rapporteringsstandarder både for regnskaps- og aktivitetsdata på aggregert nivå.

Etter Riksrevisjonens oppfatning er det vesentlig at foretakene rapporterer etter en felles standard som muliggjør sammenligninger mellom helseforetakene. Riksrevisjonen legger til grunn at departementet har den nødvendige hjemmel for å gi direktiver i denne sammenheng. I dette tilfellet synes det å være hensiktsmessig at departementet benytter sin adgang til å knytte vilkår til bevilgninger, jf. helseforetaksloven § 16 annet ledd.

Forholdet vil bli fulgt opp av Riksrevisjonen i den videre kontrollen.

2.1.4 Komiteens merknader

Komiteenhar notert seg at rapporteringen av regnskapsdata for 2002 er forskjellig for de fem foretaksgruppene, også for likeartede transaksjoner. Komiteen vil understreke betydningen av en felles standard for rapportering slik at sammenlikning mellom foretakene kan finne sted, og stiller seg undrende til departementets uttalelse om at "det ikke har noen posisjon som konsernledelse for de fem regionale helseforetakene, og kan som følge av dette ikke gi noe direktiv vedrørende årsregnskapsrapporteringen".Komiteen støtter Riksrevisjonens vurdering av at departementet etter foretakslovens § 16, annet ledd kan knytte vilkår, for eksempel om rapportering, til bevilgningene og forutsetter at Riksrevisjonens anvisning følges opp.

2.1.5 Departementets oppfølging av tilskudd til de regionale helseforetakene

Departementet har i styringsdokumentet for 2002 satt vilkår for bevilgningene til de regionale helseforetakene, med hjemmel i § 16 annet ledd i helseforetaksloven.

De regionale helseforetakene skal rapportere om hvordan disse vilkårene er fulgt opp i den årlige meldingen om virksomheten, jf. § 34 i helseforetaksloven og § 15 i vedtekten. De årlige meldingene fra de regionale helseforetakene for 2002 inneholder imidlertid ikke en slik rapportering. Departementet har forholdt seg til meldingene som det hadde i hende per 1. desember 2002, det vil si før året var avsluttet.

Forholdet ble tatt opp med Helsedepartementet i mai 2003.

Riksrevisjonen har merket seg at Helsedepartementet per 2. september 2003, fem måneder etter rapporteringsfristen, fremdeles manglet rapportering fra de regionale helseforetakene for flere av de øremerkede tilskuddene i 2002. Dette innebærer at Riksrevisjonen for mange tilskudd ikke får kontrollert i hvilken grad vilkårene knyttet til bevilgningene for 2002 er oppfylt.

Den manglende rapporteringen gjelder blant annet for tilskuddet til opptrappingsplanen for psykisk helse. Dette har også resultert i at Riksrevisjonen ikke har kunnet kontrollere om det er overensstemmelse mellom Stortingets bevilgning og det som er mottatt og bokført i foretakenes regnskaper. Riksrevisjonen legger til grunn at de årlige meldingene fra de regionale helseforetakene for 2003 vil vise hvordan vilkårene for bevilgningene i 2003 er fulgt opp. Det vises i den sammenheng til det opplegget for plan- og meldingssystem som er presentert i St.prp. nr. 1 (2003-2004). Riksrevisjonen vil følge opp saken i den videre kontrollen.

2.1.6 Komiteens merknader

Komiteen har videre merket seg at rapportering for en rekke tilskudd og oversiktsregnskap for øremerkede tilskudd, ikke har kommet inn tidsnok til at Riksrevisjonen har kunnet foreta kontroll. Komiteenforutsetter at Riksrevisjonen redegjør for dette i forbindelse med neste års Dokument nr. 3:2.

2.1.7 Departementets fordeling av tilskudd til styrking av psykisk helsevern til de regionale helseforetakene

Stortinget bevilget 1 028,8 mill. kroner i 2002 til de regionale helseforetakene som tilskudd til styrking av psykisk helsevern, jf. Budsjett-innst. S. nr. 11 (2001-2002). Posten dekker øremerkede driftstilskudd til psykisk helsevern i henhold til Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006, jf. St.prp. nr. 63 (1997-1998).

I styringsdokumentene til de regionale helseforetakene for 2002 går det fram at departementet fordelte tilskuddet til styrking av psykisk helsevern mellom de regionale helseforetakene på grunnlag av hovedkostnadsnøkkelen i inntektssystemet for fylkeskommunene.

Departementet opplyser at det kan ha vært uheldig å fordele tilskuddsmidlene etter hovedkostnadsnøkkelen og ikke etter delkostnadsnøkkelen for den fylkeskommunale helsetjenesten. Departementet påpeker imidlertid at begge kostnadsnøklene innebærer ulemper.

Riksrevisjonen legger til grunn at fordelingsnøkkelen for tilskuddet til styrking av psykisk helsevern best mulig bør understøtte målet for tilskuddsordningen om nødvendig oppbygging og omstrukturering av tjenestene innen det psykiske helsevernet. Riksrevisjonen konstaterer at departementet har fordelt midlene etter hovedkostnadsnøkkelen i inntektssystemet for fylkeskommunene, til tross for at det ble varslet i St.prp. nr. 63 (1997-1998) at midlene knyttet til Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006 skulle fordeles etter delkostnadsnøkkelen for helsetjenesten.

Riksrevisjonen er enig med departementet i at heller ikke delkostnadsnøkkelen for helsetjenesten på en fullgod måte fanger opp behovet for statlige overføringer knyttet til psykisk helsevern. Etter Riksrevisjonens vurdering er dette likevel ingen god begrunnelse for å fordele tilskudd til psykisk helsevern ut fra kostnads­kriterier som også inkluderer samferdsel og videregående opplæring i fylkeskommunene.

2.1.8 Komiteens merknader

Komiteen viser til at det i St.prp. nr. 63 (1997-1998) ble varslet at midler knyttet til opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006 skulle fordeles etter delkostnadsnøkkelen for helsetjenesten og ikke etter hovedkostnadsnøkkelen i inntektssystemet for fylkeskommunene.Komiteen er overrasket over at man over flere år har benyttet hovedkostnadsnøkkelen for fylkeskommunen ved fordeling av midler til psykisk helsevern, en overføringsmodell som påvirkes av fylkeskommunens behov for statlige overføringer innen samferdsel og videregående opplæring. Komiteen har merket seg at man fra 2005 tar sikte på ta i bruk nye fordelingsnøkler basert på tilrådingene fra det såkalte Hagen-utvalget.

2.1.9 Synliggjøring av kapitalkostnadene i de regionale helseforetakene

Det er fastsatt i helseforetaksloven § 43 at foretakene skal følge regnskapsprinsippene i regnskapsloven. I den forbindelse ble betydningen av at foretakene fikk et bevisst forhold til bruken av kapital fremhevet i Ot.prp. nr. 66 (2000-2001).

Riksrevisjonen vil peke på at departementet tidligere har lagt til grunn at de regionale helseforetakene skal komme i driftsmessig balanse i 2004, jf. St.prp. nr. 65 (2002-2003). Så lenge det har vært uklart hvor store de årlige avskrivningene blir, vil det etter Riksrevisjonens vurdering kunne være problematisk for styret og ledelsen i helseforetakene å beregne effektiviseringsbehov og iverksette nødvendige tiltak for å nå målet om regnskapsmessig balanse i 2004.

2.1.10 Komiteens merknader

Komiteen konstaterer at det er en rekke mangler ved regnskapsførselen i helseforetakene og at det fortsatt er knyttet stor usikkerhet til hvor store de årlige avskrivningene blir.

2.1.11 Kodepraksis i Helse Sør RHF

Saken gjelder et prosjekt vedrørende mulige kodeforbedringer i Helse Sør RHF i forbindelse med innrapporteringen av pasientdata for 2002 til Norsk Pasientregister og kodepraksis ved Sørlandet sykehus HF Arendal. I brev av september 2003 reiste Riksrevisjonen en rekke spørsmål om hvordan den administrative ledelsen i Helse Sør RHF hadde håndtert denne saken. Riksrevisjonen ba her bl.a. om departementets vurdering av om ikke Helse Sør RHF burde ha frarådet sine datterforetak å inngå en avtale om et prosjekt, siden Helse Sør RHF også fryktet "kreativ koding" ved en ytterligere gjennomgang av kodingen. I sitt svarbrev har Helsedepartementet ikke kommentert dette forholdet særskilt.

Riksrevisjonen reiste også spørsmål ved at det var forslag om at den medisinske kodingen i prosjektet skulle kobles direkte opp mot en godtgjøring som var resultatavhengig. I sitt svar opplyser departementet at det ser meget alvorlig på at Helse Sør RHF ikke klargjorde at en slik resultatavhengig godtgjøringsordning var uakseptabel.

Riksrevisjonen har merket seg at departementet mener at det er gjort meget alvorlige feil i denne saken. Det viser også til at Helse Sør RHF har sagt seg enig i departementets kritikk og beklaget de feilene som er gjort. Riksrevisjonen vil peke på at tilliten til innsatsstyrt finansiering som finansieringssystem, er helt avhengig av at koding av diagnoser foregår korrekt i helseforetakene.

Riksrevisjonen vil peke på at det er viktig at de registrerte diagnosene og prosedyrene i det pasientadministrative systemet er i samsvar med dokumentasjonen i pasientjournalene. En eventuell beslutning om å endre kodene er derfor betinget av at ansvarlig lege godkjenner at dokumentasjonen i pasientjournalen gir grunnlag for det. I lys av dette legger Riksrevisjonen til grunn at det rent praktisk ville ha vært svært vanskelig for helseforetakene å gjennomføre en medisinsk forsvarlig og lovlig prosess med eventuelle kodeforbedringer før fristen den 10. februar 2003.

Riksrevisjonen har merket seg departementets vurdering av at Deloitte & Touche ble engasjert til å granske kodepraksisen i Helse Sør RHF. Riksrevisjonen vil understreke at en vurdering av revisors uavhengighet og objektivitet også omfatter det forholdet at revisor framstår som uavhengig overfor omverdenen.

2.1.12 Komiteens merknader

Komiteen anser den kodepraksis som er avdekket i Helse Sør RHF som svært betenkelig og støtter Riksrevisjonens understreking av at tilliten til innsatsstyrt finansiering som finansieringssystem, er helt avhengig av at koding av diagnoser foregår korrekt i helseforetakene.

Komiteen vil understreke at den "kreative" kodepraksis som er avdekket i Helse Sør RHF er av en svært alvorlig karakter. Slike forsøk på urettmessig og ulovlig inntektsøkning til sykehusene er, slik komiteen ser det, helt uakseptable. Enda alvorligere er det at det ble planlagt systematisert gjennom å etablere dette som et prosjekt i Helse Sør RHF. Slike forsøk på urettmessig å tilføre sykehusene offentlige midler er, etter komiteens mening, egnet til å svekke tilliten både til inntektssystemet og til det offentlige helsevesen.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Sosialistisk Venstreparti, viser til at Riksrevisjonen i brev av 16. september 2003 ba om departementets vurdering av om ikke Helse Sør RHF burde ha frarådet sine datterforetak å inngå en avtale om et prosjekt, siden Helse Sør RHF også fryktet "kreativ koding" ved en ytterligere gjennomgang av kodingen. Flertallet stiller seg undrende til at Helsedepartementet i sitt svarbrev til Riksrevisjonen ikke kommenterer dette forholdet særskilt.

Flertallet mener at den kodepraksis som ble avdekket i Helse Sør RHF gir grunnlag for en omfattende gjennomgang av det innsatsstyrte finansieringssystemet, både med sikte på å forhindre lignende episoder i framtida og for å forhindre at diagnostisering og behandling på en uakseptabel måte tilpasses finansieringssystemet.

Flertallet har merket seg at det firmaet som ble engasjert for å granske kodepraksisen i Helse Sør RHF allerede hadde inngått en rammeavtale om konsulentoppdrag for helseforetaket. Flertallet har videre merket seg at departementet likevel mener at de kunne gjennomføre oppdraget med nødvendig integritet og lojalitet selv om de også hadde oppdrag for Helse Sør RHF.

Flertalletvil i denne forbindelse sterkt understreke Riksrevisjonens påpekning av at en vurdering av revisors uavhengighet og objektivitet også omfatter det forholdet at revisor framstår som uavhengig overfor omverdenen.

Komiteens medlemmer fra Høyre og Kristelig Folkeparti understreker at de uakseptable forsøkene på kodeendringer som har forekommet i Helse Sør, representerer et misbruk av ISF-systemet for finansiering av spesialisthelsetjenesten. Slike enkelteksempler gir imidlertid ikke grunnlag for endringer av det aktivitetsbaserte finansieringssystemet som sådan.

Disse medlemmer påpeker at helseministeren har gitt klart uttrykk for at forsøkene på kodeendringer i Helse Sør ikke er i samsvar med regelverk og god praksis. Videre viser disse medlemmer til at helseministeren har iverksatt en rekke tiltak for å forhindre en slik uakseptabel kodepraksis, både i Helse Sør og i helsetjenesten for øvrig. Ifølge referatet fra foretaksmøte i Helse Sør 10. april 2003 gav helseministeren klar instruks til Helse Sør om at gjennomgangen av kodepraksis skulle fortsette med full styrke. Videre ble styret i Helse Sør instruert om å ha økt fokus på ledelsesansvar, virksomhetskultur og etikk, samt å gjennomføre tiltak for å sikre god faglig praksis for korrekte diagnoser og koding av disse. På nasjonalt plan er det varslet en gjennomgang av finansieringssystemet for helseforetakene, bl.a. forbedringer i systemet for innsatsstyrt finansiering basert på Hagen-utvalgets innstilling. Videre har helseministeren sørget for en oppfølging overfor Norsk Pasientregister for å sikre at erfaringer fra kodesaken i Helse Sør tas hensyn til i kvalitetssikringen av regnskapene for ISF for 2002. Det er også avholdt møte med revisorene for alle helseforetakene for å klargjøre hvilken kontroll som gjøres med sikte på at koding skjer i tråd med retningslinjene.

Disse medlemmer er tilfreds med helseministerens ivaretakelse av sin styringsfullmakt overfor Helse Sør, og med de generelle tiltakene som er iverksatt for å sikre korrekt kodepraksis.