Svar
Bent Høie: Jeg er opptatt av at de regionale helseforetakene skal utforme anskaffelser slik at de legger til rette for velfungerende markeder over tid og at pasientene får god tilgang til tjenestetilbudet. Dette gjelder radiologi, laboratorietjenester og alle andre tjenester som kjøpes fra private. Hvis hver helseregion gir én leverandør et monopol, kan man komme i en situasjon med bare én eller to store aktører i markedet. På kort sikt kan en slik strategi gi lavere pris for helseregionene, men på lengre sikt kan man oppleve at prisene øker.
Jeg opplever også at regionene selv ser verdien av en sunn konkurransesituasjon ikke bare på kort sikt, men også i et lengre perspektiv. Spørsmålet er om det er behov for å legge bedre til rette for at regionene tar tilstrekkelig hensyn til den fremtidige konkurransesituasjonen.
Jeg har mottatt følgende redegjørelse fra Helse Midt-Norge RHF om de aktuelle innkjøpene:
" Vi vil først gjøre oppmerksom på at vi fortsatt er inne i karensperioden som løper ut den 12.12.17 slik at kontraktene ikke er gjeldende, og at kontraktsmessige forhold ikke kan berøres.
Anskaffelsen av bildediagnostiske tjenester er gjennomført etter en grundig behovsvurdering basert på forbruk, forbruksmønster, forventet utvikling, kapasitet og forventet fremtidig kapasitet i egne HF. Det er gjennomført interessentanalyser med relevante tilbydere, Regionalt brukerutvalg, egne HF og fastleger gjennom henvendelse til alle kommuneleger i regionen.
Behovsvurderingen ble lagt frem som åpen tilleggsinformasjon i konkurransen.
Tildelingen er foretatt ut fra vurdering av kvalitet, pris og helhetlig og tilgjengelig helsetjeneste i regionen.
Vi vurderte om deling på minst to leverandører var formålstjenlig forut for anskaffelsen. Enten som en forutsetning eller en mulighet.
(Som det også fremgår fra spørsmålsstilleren, er det et helt annet etterspurt volum i Møre og Romsdal enn det er for HSØ. Av den grunn blir sammenligningen litt misvisende).
Modalitetene CT, ultralyd og rtg: HMN vurderte at volumene (i Møre og Romsdal) for CT og UL, og til dels også RG, var så små at det tvert i mot ville oppstå negative effekter dersom man forutsatte å dele dette volumet på to – dels gjennom at kompetansen til utførerne neppe ville vedlikeholdes og videreutvikles, dels at fagressurser ville finne det mindre attraktivt å jobbe der, men også at det var samfunnsmessig ufornuftig at flere måtte investere i en til dels svært kostbar utstyrspark. En forutsetning om tildeling til to for disse modalitetene, anslo vi som svært kostnadsdrivende.
Modaliteten MR: Volumet for MR ble imidlertid vurdert som såpass stort at det kunne være fornuftig å dele på to. Konklusjonen ble derfor at vi ikke forutsatte en deling på to, men vi ga muligheten for at dette kunne bli et tildelt resultat.
For Trøndelag var det etterspurte volumet vesentlig større. Her falt oppdragsgiver ned på samme konklusjon om at det skulle åpnes for tildeling til flere, men ikke at det ble forutsatt en slik tildeling. Argumentasjonen for dette geografiske området var imidlertid annerledes. Her ble det i de forutgående en-til-en-møtene med aktuelle leverandører uttrykt at det skisserte volumet på ingen måte var for stort for en leverandør, og at vi av den grunn ikke nødvendigvis burde dele på to. Nettopp dette tror HMN kan ligge bak for eksempel HSØ’s vurdering.
I Trøndelag foreligger det i nåværende kontrakter, en tilnærmet monopolsituasjon idet en leverandør har alle modaliteter og en leverandør til for ultralyd. Her gir den kommende kontrakten således knapt noen endring, verken i geografisk lokalisasjon eller «monopolsituasjonen».
Prosess:
I forbindelse med at RHF utarbeidet en behovsvurdering for hele regionen, var flere aktører involvert, også Regionalt brukerutvalg. De var først og fremst opptatt av ventetider, kvaliteten på tjenesten og at lokalene tilfredsstilte generell utforming.
Til orientering innebærer tildelingen i Møre og Romsdal at det tilbudet som er vurdert best på kvalitet også fikk tildeling.
Så til den delen av spørsmålet som gjelder Kristiansund. Det er verd å merke seg at det i dagens avtaler ikke har vært et privat CT-tilbud i Kristiansund. Og det samlede private volumet som er undersøkt der de siste 12 mnd. er ca. 5 400 pasienter (og ikke 7 500). De tilbudene som har kommet inn omfatter ikke lenger UL i Kristiansund. Verken CT eller UL vil således tilbys fra private i Kristiansund, uavhengig av annen eventuell tildeling. Dette er noe tilbyderne på eget grunnlag har besluttet, men det henger selvfølgelig sammen med det lave volumet som etterspørres og til dels utfordring med rekruttering, vedlikehold og videreutvikling av kompetanse samt at det blir uforholdsmessig kostbart for oppdragsgiver. Det tilbudte volumet fra tilbyder(e) i denne nye anskaffelsen i Kristiansund er på 5.600 pasienter (MR og RG) pr år.
Det er offentlig sykehus i Kristiansund og Molde. På sikt, når SNR er i drift, vil det være en DMS i Kristiansund som planlegges med bildediagnostisk tilbud med alle modaliteter, jf Hovedfunksjonsprogram Sjukehuset Nordmøre og Romsdal behandlet i Prosjektstyret SNR 22.08.2016.
Det har aldri vært tanken at hastetilfeller skal håndteres av de private. De skal primært håndtere ordinære polikliniske undersøkelser av ikke-kritisk karakter. Normalt har ventetiden til private undersøkelser vært en del kortere enn i det offentlige. HMN er derfor av den oppfatning at de pasientene som gjerne vil ha undersøkelsene gjennomført raskere, tenderer til å akseptere en lengre reisevei for å få utført undersøkelsen fortere. Samlet sett vil nok noen pasienter ha ulemper med den lengre reiseveien til et privat tilbud, men HMN er rimelig trygg på at de offentlige tilbudene i Nordmøre og Romsdal, sammen med det kontraherte volumet i kommende avtale i Ålesund, vil dekke behovet. Vi vil gjennom flytting av det private tilbudet bort fra Kristiansund, se endringer i reisemønsteret til pasientene, men mener det er innenfor det akseptable.
I tillegg vil vi peke på at ventetider for MR ved Kristiansund sjukehus er ca. 4 uker, som er blant det laveste i hele regionen ved HF.
Selv om ulempene kan være av viktighet for enkeltpasienter, anser HMN at det samlet sett opprettholdes et akseptabelt likeverdig tilbud til slike undersøkelser for pasientene i Nordmøre og Romsdal sammenlignet med pasienter andre steder i regionen.
HMN mener at det er mange gode intensjoner som skal søkes ivaretatt gjennom anskaffelsene av denne type tjenester. Spørsmålsstilleren er inne på flere av dem. Anskaffelsesregelverket pålegger imidlertid også det offentlige å ivareta fornuftig bruk av offentlige midler. En må derfor veie de eventuelle ulempene opp mot fordeler, for eksempel veie reisevei og tilgjengelighet opp mot pris, kvalitet og alternativbruk av midlene.
HMN er dessuten bekymret for at konkurransen ikke ville vært ivaretatt på optimal måte i vår region dersom man hadde forutsatt to leverandører. Det kan lett tenkes at flere aktører da vil vurdere sannsynligheten for å bli nr. to, og prissette et slikt alternativ vesentlig høyere enn om man tildeler til en. Det kunne i så fall vært interessant å få utredet hvor mye dyrere man kunne tenke seg å akseptere en løsning med to contra en – og fortsatt innfri på pålegget om fornuftig bruk av offentlige midler.
Anskaffelsen har vist at det kommer tilbud fra nye aktører. I Møre og Romsdal var det en helt ny aktør som fikk tildeling. I tillegg var det også to andre som tilbød deler av det forespurte volumet. For Trøndelag var det også to nye aktører – en som tilbød hele det etterspurte volumet og en som tilbød deler av MR-volumet. Slik HMN RHF vurderer det, gir den gjennomførte konkurransen p.t. ikke grunnlag for stor bekymring for fremtidig konkurranse".
Saken om innkjøp av radiologiske tjenester i helseregion Midt-Norge er illustrerende for de konkrete avveiningene som de regionale helseforetakene står overfor. For hvert innkjøp må de vurdere krav til geografisk dekning, hvordan anskaffelsen kan tilpasses for å oppnå best mulig tilbud i den gjeldende konkurransesituasjonen, men også hvordan fremtidig konkurranse kan påvirkes. Det kan være nødvendig å treffe tiltak som balanserer hensynet til kortsiktige og langsiktige gevinster ved konkurranseutsetting.
De konkrete vurderingene vil avhenge av hvilke tjenester det er tale om, hvor stor terskelen er for etablering av nye tilbud eller nye aktører, om det er lokale eller nasjonale markeder, hvor store volum som skal kjøpes, hvordan konkurransen sikres i andre deler av landet og hvor tjenestene skal ytes.
For radiologiske tjenester er det et nasjonalt marked, hvor det synes å være relativt lave terskler for etablering i områder hvor leverandørene ikke tidligere har levert tjenester. Det skyldes ikke minst at Helse Sør-Øst RHF med sine store volumer har en strategi for å fordele kontrakter på flere ulike leverandører, slik at konkurrerende leverandører ikke forsvinner ut av det norske markedet. Laboratorietjenester er ikke de så stedsbudne som helsetjenester for øvrig, noe som også tilsier at leverandørene kan ha god mulighet for å utfordre lokale monopoler ved neste utlysning av anbud.
Anskaffelsesregelverket gir ikke oppdragsgiveren mulighet til å forutsette deling av kontraktens volum på flere tilbydere etter at konkurransen er utlyst. Eventuelle begrensninger i tildeling av tjenestevolum til den beste tilbyderen, f.eks. at volumet skal deles på minst to leverandører, må fremgå klart av kunngjøringen. Det åpner imidlertid for negative tilpasningsmuligheter. Et krav om at det alltid skal være to tilbydere vil kunne bidra til dårligere konkurranse ved at leverandørene blir trygge på at de uansett vil få en stor del av markedet.
Det er derfor ikke hensiktsmessig å innføre et absolutt krav om at alle anskaffelser skal deles opp eller tildeles minst to leverandører.