Skriftlig spørsmål fra Marian Hussein (SV) til helse- og omsorgsministeren

Dokument nr. 15:2477 (2024-2025)
Innlevert: 10.06.2025
Sendt: 11.06.2025
Besvart: 20.06.2025 av helse- og omsorgsminister Jan Christian Vestre

Marian Hussein (SV)

Spørsmål

Marian Hussein (SV): I 2019 ble det avslørt at en ansatt uten riktige kvalifikasjoner hadde feilbehandlet flere pasienter ved Flekkefjord sykehus. Vedkommende ble ikke tatt ut av tjeneste, men flyttet til sykehuset i Kristiansand. Der ble det gjort flere feiltrinn. Nå har det også skjedd alvorlige feil ved sykehuset i Arendal.
Sett i lys av disse sakene; hva vil statsråden gjøre for å bedre pasientsikkerheten ved sykehusene på Sørlandet?

Begrunnelse

2019 ble det avslørt det at en ansatt uten riktige kvalifikasjoner hadde operert og feilbehandlet en rekke pasienter ved Flekkefjord sykehus. Selv om dette var kjent, også av sykehusdirektøren, ble vedkommende ikke tatt ut av tjeneste, men flyttet til sykehuset i Kristiansand. Der ble det gjort flere feiltrinn. Nå har liknende skjedd ved sykehuset i Arendal. En ansatt har gjort svært alvorlige feil, med svært alvorlige konsekvenser. Det ikke ser imidlertid ikke ut som om det regionale helseforetaket (RHF) eller styret ved Sørlandet Sykehus er innstilt på at slike alvorlige og systematiske feil skal få konsekvenser for ledelsen som stod for ansettelsene. Pasienter ved norske sykehus har krav på forsvarlig behandling. Det er til syvende og sist helsedepartementets ansvar å ta de grep som kreves for å trygge dette.

Jan Christian Vestre (A)

Svar

Jan Christian Vestre: Sakene som det vises til i spørsmålet og som er avdekket ved Sørlandet sykehus HF er alvorlige, og viser viktigheten av å jobbe systematisk med pasientsikkerhet i spesialisthelse-tjenesten. På generelt grunnlag viser jeg til at helse- og omsorgstjenesten er forpliktet til å følge forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Forskriften har som formål å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, samt at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Den stiller krav til systematisk styring og ledelse, samt kontinuerlig forbedring. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette.
Veileder til forskriften presiserer at

«Det er daglig leder for det enkelte regionale helseforetak og helseforetak som har det overordnede ansvaret innenfor sitt foretaks ansvarsområde (…).
Styrene for RHF-ene og HF-ene må gjennom sin kontrollfunksjon etter helseforetaksloven aktivt følge med på om helseforetakene har et forsvarlig styringssystem. Styrene må også sørge for å være informert om informasjon som sier noe om helse- og omsorgslovgivningen overholdes, om tjenestene er forsvarlige og om det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Styret plikter å gripe inn i tilfelle der foretaket ikke korrigerer ulovlig og uforsvarlig virksomhet.»

Jeg har bedt Helse Sør-Øst RHF om informasjon om den aktuelle saken, som det vises til i spørsmålet. De har innhentet informasjon fra Sørlandet sykehus HF som opplyser at kirurgisk avdeling ved sykehuset i Arendal høsten 2024 meldte om to alvorlig uønskede hendelser på kort tid som involverte samme kirurg. Den aktuelle kirurgen ble tatt ut av klinisk arbeid. En tredje alvorlig uønsket hendelse ble identifisert etter at kirurgen var tatt ut av klinisk arbeid. Helseforetaket planla og gjennomførte raskt en klinisk revisjon med eksterne fagrevisorer. Hensikten var å avdekke omfanget av alvorlige uønskede hendelser ved avdelingen, og å skaffe oversikt over kvaliteten på behandlingen i avdelingen. I alt 39 pasientforløp ble gjennomgått.
Alvorlige hendelser skal varsles Helsetilsynet i henhold til spesialisthelsetjenestelovens §3.3a. Revisjonen bekreftet at det var korrekt å sende inn de fem § 3.3a-varslene som helseforetaket selv hadde sendt i perioden 2021-2024, inkludert de tre fra høsten 2024. Revisorene konkluderte med at ytterligere to kjente NPE-saker også burde vært varslet som § 3.3a-saker, noe avdelingen gjorde umiddelbart. Revisjonen identifiserte ingen ukjente alvorlige uønskede hendelser som burde vært varslet etter § 3.3a.
Sørlandet sykehus HF formidler at statsforvalteren har gitt tilbakemelding på individtilsyn i tre av de aktuelle sakene og på systemtilsyn i fem av de aktuelle sakene. Statsforvalteren har sendt én systemsak og én individsak videre til Statens helsetilsyn.
Sørlandet sykehus HF vurderer situasjonen med flere alvorlige uønskede hendelser ved kirurgisk avdeling ved sykehuset i Arendal som alvorlig, og har bedt berørte pasienter, familie og pårørende om unnskyldning.
Helseforetaket imøteser nå Helsetilsynets vurderinger. For å komme raskt videre med det systematiske forbedringsarbeidet har helseforetaket inngått avtale med Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst om bistand og rådgivning i arbeidet.
Helseforetaket opplyser at

«For helseforetaket er det viktig å gjennomgå denne saken på systemnivå. Dette for å kunne hente ut forbedrings- og bevaringspunkter. Både den gjennomgangen helseforetaket skal ha sammen med Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst, og resultatet fra eksterne tilsyn vil gi kunnskap om systemnivået, og bidra til å identifisere og prioritere forbedrings- og bevaringsområder».

Som helse- og omsorgsminister har jeg det øverste overordnede ansvaret for at vår felles helsetjeneste er trygg og forsvarlig. Pasientsikkerhet er derfor en av våre viktigste prioriteringer. Det er først og fremst i helse- og omsorgstjenesten at læring og forebygging må skje. Dette er utgangspunktet for regjeringens nasjonale faglige rammeverk for bedre pasientsikkerhet som ble presentert i Nasjonal helse- og samhandlingsplan (2024-2027) og den nye meldeordningen om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, som ble enstemmig vedtatt av Stortinget 10. juni i år.
I rammeverket er forventningen at helse- og omsorgstjenesten forhindrer pasientskader som kan forebygges og tidlig fanger opp nye risikofaktorer. Målene er at det skal være trygt å melde, mer systematisk læring og forbedring og færre pasientskader. Rammeverket peker på virkemidler som er viktige for å nå målene. Det handler om ledelse, kultur og arbeidsmiljø, om involvering av pasienter, brukere og pårørende, samt implementeringsforskning, forbedringskompetanse, måling og digitalisering.
De nevnte målene er også sentrale i den nye meldeordningen for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Når alvorlige hendelser skjer, må vi gjøre vårt ytterste for å lære av disse hendelsene og sørge for at de ikke skjer igjen. Den nye meldeordningen skal bidra til dette. Meldeordningen tydeliggjør – både gjennom navn, innretning og formålsbestemmelse – at formålet med meldeordningen er læring og forbedring i helse- og omsorgstjenesten, og understøtting av tjenestens arbeid med dette.