1.Bakgrunn
Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO) har lovfestet tilsynsansvar med FNs konvensjon om rettighetene til personer med funksjonsnedsettelse (CRPD). LDO har levert omfattende høringssvar til flere ulike forslag til endringer av lovverket om tvang på helse og omsorgsrettsområde; NOU 2011: 9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet, NOU 2019: 14 Tvangsbegrensingsloven og Samtykkeutvalgets rapport 2023 «Bedre beslutninger, bedre behandling». Som det fremgår av våre høringssvar, mener LDO at det er behov for omfattende endringer i norsk rett for å styrke selvbestemmelse og rettssikkerhet for personer med psykiske lidelse og eller kognitive funksjonsnedsettelser i tråd med CRPD.[1]

Ot. prop 31 L (2024-25) følger opp enkelte av forslagene i disse lovutvalgene, men mye gjenstår i den helhetlige oppfølgingen av NOU 2019:14 På enkelte områder følger lovproposisjonen opp omstridte forslag i NOU 2019: 14, uten samtidig å følge opp tilknyttede forslag som var ment å styrke kvalitet og kontroll.  Dette gir et uoversiktlig bilde og gjør at Stortinget ikke får et samlet bilde av utfordringer og løsninger som har vært fremhevet av utvalg og høringsinstanser.

LDOs  vurderinger og forslag på dette feltet er omtalt i vår rapport fra desember 2023 Inkorporering av CRPD : Likestillings- og diskrimineringsombudets anbefalinger om norsk rett og praksis side 33-77. I denne rapporten er vi blant annet opptatt av behov for å utvikle og sikre beslutningsstøtte. Tilgang til beslutningsstøtte vil kunne gjøre at personer får styrket sin forutsetning for å forstå og ta frie og informerte valg om helsetjenester. Å få på plass en slik beslutningsstøtteordning i lov og praksis bør prioriteres høyt og inngå som forutsetning for det videre arbeidet med endringer i tvangslovgivningen.

I denne aktuelle høringsrunden til Stortinget prioriterer vi forslag i proposisjonen som vi mener går i feil retning når det gjelder respekt for autonomi og sikring av rettssikkerhet for personer med psykiske lidelser. Innspillene nedenfor er ikke uttømmende.

2.Innføring av lovhjemmel for ECT (elektrosjokk) uten samtykke
ECT uten fritt og informert samtykke er et vesentlig inngrep i pasientens integritet og selvbestemmelse. I dag gir noen sykehus ECT uten samtykke med grunnlag i ulovfestet nødrett med analogi til straffelovens straffrihetsgrunn. LDO er enig i dette ikke sikrer rettssikkerhet. I vårt høringssvar til NOU 2019:14 tok LDO til orde for at ECT uten fritt og informert samtykke bør forbys. Vår begrunnelse for dette var blant annet at dokumentasjonen for effekt av ECT er av lav kvalitet og anbefalingene som støtter bruk av ECT er gradert som svake. Regjeringen anerkjenner at noen pasienter får kognitive problemer etter behandlingen, [2] og at det er faglig uenighet om hvordan ECT kan føre til symptomlette og at det er betydelig uenighet om kunnskapsgrunnlaget for ECT. [3] Regjeringen har ikke lagt frem kunnskapsgrunnlag som tilsier at lovfesting av ECT uten samtykke er et nødvendig og forholdsmessig inngrep i tråd med kravene i EMK artikkel 8 eller CRPD artikkel 17. Regjeringen har heller ikke utdypet hva som tilsier at ECT uten samtykke er medisinsk forsvarlig og forenlig med forbudet mot umenneskelig og nedverdigende behandling jf EMK artikkel 3 og CRPD artikkel 15. FNs CRPD-komite har anbefalt Norge å slutte med bruk av ECT uten fritt og informert samtykke. Denne anbefalingen gir CRPD-komiteen i tilknytning til CRPD artikkel 15 som forbyr umenneskelig og nedverdigende behandling overfor personer med funksjonsnedsettelser. [4][5]

Forslaget i Ot prop. 31 L til regulering av ECT uten samtykke reiser en rekke nye vanskelige spørsmål: I utkast til ny § 4-4 i psykisk helsevernloven heter det at ECT uten samtykke kun skal gis dersom unnlatelse av behandlingen i løpet av få uker vil medfører alvorlig fare for pasientens liv og pasienten ikke motsetter seg behandlingen se § 4-4 b. I sitt forslag til lovfesting av ECT uten samtykke har imidlertid regjeringen ikke fulgt opp de forslag til rettssikkerhetsmekanismer som var foreslått av Tvangsbegrensningslovutvalgets flertall. Flertallet i tvangsbegrensningsloven utvalget foreslo mulighet for å reservere seg mot ECT uten samtykke. Flertallet foreslo også krav om at det skulle foreligge anbefaling fra en lege som erfaring med ECT som har undersøkt personen og som er uavhengig av den vedtaksansvarlige.

Vår vurdering er at forslaget om å lovfeste bruk av ECT uten fritt og informert samtykke overfor personer som mangler beslutningskompetanse, medfører høy risiko for behandling som ikke er forholdsmessig og som medfører risiko for å være  umenneskelig eller nedverdigende.  Vi anbefaler at ECT uten fritt og informert samtykke forbys. [6]

3.Svekket krav til bevis for konklusjon om at beslutningskompetanse mangler:
Vilkåret om at pasienten må mangle samtykkekompetanse for bruk av tvang i psykisk helsevern som ble innført i 2017, gjelder ikke når det er fare for pasientens eget liv eller andres liv eller helse. Innføringen av dette kravet var et skritt i retning av økt respekt for selvbestemmelse og gjenspeilet mål om tilpasning til prinsippene som ligger til grunn for CRPD. 

Ombudet er imot å senke dette beviskravet. Et senket beviskrav kan føre til at faglige ansvarlige i mindre grad gjør grundige undersøkelser av hva pasienten forstår og hvordan pasienten resonnerer. Senket beviskrav kan derfor medføre konklusjon om at beslutningskompetanse mangler, med svakere begrunnelse enn tidligere.  I Ot prop. 31 L anerkjenner regjeringen at et senket beviskrav medfører fare for noe større utglidning av tvangsbruk i praksis. Regjeringen legger til grunn at det kan treffes flere tiltak mot en slik utglidning blant annet med nye nasjonale veiledere og retningslinjer for kompetansevurderinger, gode verktøy og en økning av personale med tilstrekkelig kompetanse. [7]De tiltakene som Ot. prop. 31 L  foreslår for å hindre utglidning, er blant de tiltakene som kunne vært nyttige for å sikre kvaliteten på vurderinger av beslutningskompetanse i tråd med de strenge beviskravene i gjeldende rett. Disse tiltakene bør utprøves før det eventuelt foreslås lovendring som er egnet til å svekke pasientens rettssikkerhet.

På samme måte som tvangslovutvalget i NOU 2019:14 foreslår ombudet derfor å beholde et sterkt beviskrav i favør av beslutningskompetanse for å hindre utglidning og mer bruk av tvang.

4.Forslag om å innsnevre selve tvangsbegrepet
Under overskriften «Bedre pasientforløp» i Ot prop. 31 L kapittel 6, foreslår regjeringen en endring som vil innebære at undersøkelser og behandling til personer som mangler beslutningskompetanse, men som ikke motsetter seg behandlingen, kan gjennomføres uten at tvangsvedtak fattes. Ombudet støtter ikke dette forslaget. Som fremhevet i tidligere høringsrunder er vi blant annet bekymret for at passivitet eller fravær av negativt standpunkt til for eksempel medisinering med nevroleptika hos personer med psykiske funksjonsnedsettelser kommer som følge av en tilpasning til gjeldende maktforhold, heller enn at det er uttrykk for fritt samtykke. Lovgiver bør istedet prioritere å få på plass solide systemer for beslutningsstøtte i tråd med CRPD, slik at personer med psykiske lidelser og/eller kognitive funksjonsnedsettelser får støtte til å forstå informasjon og konsekvensene av sine valg, slik at de kan anses beslutningskompetente til å motta behandling frivillig dersom de ønsker det. 

Vennlig hilsen 

Likestillings -og diskrimineringsombudet  

Guri Hestflått Gabrielsen

fagdirektør

[1] Høring - oppfølging av forslagene fra Tvangslovutvalget - regjeringen.no

[2] Prop 31 L side 45.

[3] Prop 31 L s 44

[4]Høring - oppfølging av forslagene fra Tvangslovutvalget - regjeringen.no

[5] CRPD/C/NOR/CO/1 para 26 a

[6] Fornyet vurdering kan eventuelt gjøres dersom ny kunnskap legges frem som tilsier at tiltaket fremstår forholdsmessig og ikke utgjør risiko for umenneskelig og nedverdigende behandling.

[7] Prop 31 L side 40.