Det redegjøres for at forhandlingene
mellom partene om avtaleverk for fastlegeordningen medførte
at tidspunktet for innføring av ordningen ble utsatt fra
1. januar 2001 til 1. juni 2001.
Det vises til at følgende avtaler er
inngått:
– Rammeavtale
(sentral kommuneavtale) mellom Kommunenes Sentralforbund og Den
norske lægeforening om allmennlegepraksis i fastlegeordningen
i kommunene
– Sentral forbundsvis særavtale
mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening om
vilkår for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten
med arbeidsavtale, herunder leger i fastlegeordningen
– Avtale mellom staten ved Arbeids-
og administrasjonsdepartementet og Kommunenes Sentralforbund på den
ene side og Den norske lægeforening på den andre
side om økonomiske vilkår for leger med kommunal
fastlegeavtale og leger med fylkeskommunal avtalepraksis (statsavtalen)
Det vises til at kommunene hadde frist til
1. desember 2000 for å melde resultatet av forhandlingene
om de individuelle avtalene mellom lege og kommune til trygdeetaten.
Det opplyses at tilbakemeldingene fra kommunene i stor grad ble
levert trygdeetaten innen fristen. Departementet har inntrykk av
at forhandlingene har forløpt greit i de fleste kommuner.
Ved årsskiftet var data innrapportert fra samtlige kommuner og
registreringene i fastlegeregisteret fullført.
Om lag 78 pst. av befolkningen har gitt tilbakemelding
på tilsendt legevalgskjema, og 0,5 pst. har valgt å stå utenfor
ordningen. De innbyggerne som ikke har gitt tilbakemelding, vil
bli tildelt fastlege med utgangspunkt i geografisk nærhet.
I alt er det opprettet 3 858 lister med et samlet
listetak (antall innbyggere som maksimalt kan knyttes til hver av
listene) på 5 020 000 innbyggere, dvs. 12 pst. mer enn
det samlede innbyggertallet. Det uttales at såfremt det
er lege på plass i alle de registrerte fastlegehjemlene,
er det tilfredsstillende kapasitet for å ivareta et fastlegetilbud
til hele befolkningen. Det framholdes at det er geografiske variasjoner
i kapasiteten. I alle fylker er totalt sett antallet listeplasser
høyere enn antall innbyggere, men dekningsgraden varierer
fra 105 pst. i Østfold til 132 pst. i Vest-Agder.
Ser en på de enkelte kommuner, er variasjonen
fra 43 pst. i Hvaler til nær 300 pst. i Fedje. Det er 63
kommuner som har planlagt lavere listekapasitet enn antall innbyggere
i kommunen.
Det framholdes at det er mulig å velge
lege på tvers av kommunegrensene, og at i enkelte tilfeller
har nabokommuner et organisert samarbeid om fastlegeordningen. Hvis
kapasiteten likevel er for liten til å gi befolkningen
tilbud om fastlege, må kommunen øke listekapasiteten
gjennom forhandlinger med fastlegene eller ved å rekruttere
flere leger.
Det framholdes at tilbakemeldinger fra fylkeslegene tyder
på at kommunene i liten grad har benyttet innføring
av fastlegeordningen til å styrke det offentlig legearbeidet.
3 445 av fastlegehjemlene er knyttet til selvstendig næring,
mens det er 413 leger som har valgt å arbeide på fast
lønn, med i alt ca. 250 fastlegeårsverk. Det er registrert
46 praktiserende allmennleger som har valgt å stå utenfor
fastlegeordningen.
Pr. 22. mars 2001 er det registrert 297 lister
uten navngitt lege, og disse har et samlet stipulert listetak på 336
000 innbyggere. Det utgjør 7 pst. av det samlede listetaket
for alle registrerte lister. Om lister uten lege holdes utenfor,
utgjør samlet listetak 4 685 mill. plasser.
Nasjonalt råd for spesialistutdanning
av leger og legefordeling behandlet i 1999 og 2000 søknader
om 343 nye legestillinger/-hjemler til kommunehelsetjenesten,
og det ble opprettet 333 nye legehjemler. Det opplyses at for en
del av disse har ikke kommunen rukket å gjennomføre
tilsettingsprossesen ennå. En oversikt over nyopprettede
stillinger i 1999 og 2000 sammenholdt med antall lister uten lege
tyder på at særlig de fire nordligste fylkene
og Sogn og Fjordane har mer permanente rekrutteringsproblemer.
Det er 16 kommuner der det bare er registrert
lister uten lege. Samlet er det nærmere 24 000 innbyggere
i disse kommunene. I tillegg er det 13 kommuner der mindre enn 50
pst. av listekapasiteten er dekket med navngitt lege. I disse kommunene
er det 37 000 innbyggere. Det er ytterligere 62 kommuner der mindre enn
75 pst. av listeplassene er dekket med navngitt lege. Det uttales
at mangelen på leger forventes å bli redusert
fram til innføringstidspunktet. Kommuner som likevel ikke
klarer å rekruttere leger til de ledige listene eller skaffe
et tilstrekkelig antall listeplasser gjennom samarbeid med andre
kommuner, kan søke fylkeslegen om suspensjon fra fastlegeordningen.
Per 22. mars 2001 er det innvilget åtte søknader
om suspensjon.
Det framholdes at siden 1998 har Sosial- og
helsedepartementet innført spesielle stimuleringstiltak
for å bedre rekrutteringen til primærlegetjenesten,
herunder tilskudd til etter- og videreutdanning for primærleger, veiledningsordning
for turnusleger i kommunehelsetjenesten, rekruttering
av leger fra utlandet, satsing på distriktsmedisin og program
for allmennmedisinsk fagutvikling i Nord-Norge, etablering av en
ordning for formidling av vikarer til Nord-Norge og tilskudd til oppstart
av interkommunale legevaktordninger.
Det påpekes at det de senere år
har vært problemer knyttet til turnustjenesten for leger.
Det vises til at Stortinget har bedt departementet vurdere behovet
for en utvidelse av turnustjenesten i kommunehelsetjenesten fra
et halvt til ett år, og det uttales at spørsmålet
om en utvidelse av turnustjenesten for leger er blitt ytterligere aktualisert
ved at EU i februar 2001 vedtok direktivendringer som innebærer
at alle leger som skal drive selvstendig virksomhet i allmennmedisin,
må ha minst 3 års heltidsopplæring. Direktivet
har virkning fra 1. januar 2003. Departementet har vurdert de nye
bestemmelsene og konkludert med at dagens turnustjeneste på 18
måneder inngår i 3-årsperioden. Antall
turnusleger pr. år vil øke fra 320 i 1997 til
nærmere 800 i 2004. En rapport om de faglige målsettingene
for turnustjenesten er sendt på høring med høringsfrist
15. mars 2001, og departementet ønsker ikke å konkludere
før høringsuttalelsene til rapporten er oppsummert.
Departementet tar sikte på å gi en grundigere
omtale av turnustjenesten for leger i forslaget til statsbudsjett
for 2002.
Det vises til at Stortinget ved behandlingen
av St.meld. nr. 23 (1996-1997) vedtok at kommunene ikke skulle påføres
merutgifter som følge av fastlegeordningen, og at det skal
legges til grunn en fordeling mellom det kommunale basistilskuddet
og honorartakstene på henholdsvis 30 og 70 pst. samlet
sett.
Det framholdes at omorganiseringen av allmennlegetjenesten
og forhandlingene om økonomien i fastlegeordningen medfører
en økning i de samlede offentlige utgiftene til allmennlegetjenesten,
og at kommunene samlet sett vil få en utgiftsøkning
som følge av reformen. Merutgiftene til kommunene vil bli håndtert
i forbindelse med Revidert nasjonalbudsjett for 2001.
Etter avtale mellom staten/Kommunenes
Sentralforbund og Legeforeningen er basistilskuddet fra 1. juni 2001
fastsatt til 278 kroner pr. innbygger på legenes liste
pr. år. Honorartakstene er avtalt justert innenfor en ramme
på 248 mill. kroner på årsbasis. Avtalen
omfatter takstoppgjøret for 2001. De samlede merutgiftene som
følge av avtalen om økonomien i fastlegeordningen
anslås til 295 mill. kroner på årsbasis.
Det antas at rundt regnet 250 leger som nå har
praksis uten driftsavtale, vil inngå fastlegeavtale fra
1. juni 2001. Som fastleger vil legene få basistilskudd
fra kommunene på i alt ca. 90 mill. kroner, samtidig som de
er forpliktet til å overholde de fastsatte egenandelene.
Det antas at minst halvparten av de legene som har gitt avkall på fastlegeavtale,
samtidig mister sin refusjonsrett, og at dette representerer en
innsparing for folketrygden på ca. 10 mill. kroner. Netto
merutgifter ved å innlemme avtaleløse leger i
fastlegeordningen anslås dermed til 80 mill. kroner.
Kommuner som har fastlønte allmennleger,
får i dag fastlønnstilskudd fra folketrygden for
deres kurative virksomhet. I tillegg tilfaller pasientenes egenandeler kommunen.
I forbindelse med fastlegereformen vil antall kurative fastlønnsårsverk
bli redusert fra knapt 500 til ca. 250, og fastlønnstilskuddet
erstattes av trygderefusjoner for alle nåværende
fastlønnsleger, også for dem som fortsetter i
fastlønnsstilling. Det anslås at overgang fra
fastlønnstilskudd til trygderefusjoner for de nåværende
fastlønnslegene (ikke medregnet turnusleger) vil gi merutgifter
for folketrygden på 70 mill. kroner.
Det vises til at Stortinget ved behandlingen
av Ot.prp. nr. 99 (1998-1999) sluttet seg til at det i fastlegeordningen
innføres en utjamningsordning for å sikre leger
i små kommuner med korte lister et rimelig inntektsgrunnlag.
I fastlegeforskriften er det fastsatt at ordningen avgrenses til
kommuner med mindre enn 5 000 innbyggere, og gjennom statsavtalen
er "referanselisten" i ordningen fastsatt til 1 200, dvs. at ordningen
gjelder kommuner der gjennomsnittlig listestørrelse pr.
opprettet fastlegehjemmel er mindre enn 1 200 innbyggere. Legene
med fastlegeavtale i disse kommunene vil i tillegg til basistilskudd
for innbyggerne på listen få et ekstra tilskudd
fra kommunen som tilsvarer basistilskudd for differansen mellom
1 200 innbyggere og den gjennomsnittlige listestørrelsen
i kommunen. Ut fra tilgjengelige opplysninger ser det ut til at
av i alt 246 kommuner med mindre enn 5 000 innbyggere, vil utjamningsordningen
kunne komme til anvendelse i 204 kommuner med 493 000 innbyggere
og 578 lister. Gjennomsnittlig listelengde i disse kommunene anslås til
853 og gjennomsnittlig utjamningstilskudd pr. lege til 96 000 kroner.
Ved beregningen av kommunenes utgifter til utjamningsordningen er
det lagt til grunn at om lag 1/3 av fastlegene i de aktuelle
kommunene vil være fastlønte og ikke komme inn
under ordningen, og utgiftene til utjamningsordningen anslås
til 35 mill. kroner.
Ved forhandlingene mellom staten, Kommunenes sentralforbund
og Legeforeningen om "statsavtalen" er partene blitt enige om en
generell styrking av økonomien i allmennlegetjenesten med
100 mill. kroner.
Det er avtalt et driftstilskudd på 430
000 kroner pr. år for selvstendig næringsdrivende
leger i kommuner der fastlegeordningen er suspendert.
Det orienteres om takstoppgjøret pr.
1. juni 2001 der partene er blitt enige om en justering av basistilskudd, driftstilskudd
og takster med 3,5 pst. På årsbasis innebærer
dette en rammeøkning for allmennlegenes kontorpraksis på ca.
140 mill. kroner, hvorav 40 mill. kroner på basistilskuddet
og knapt 100 mill. kroner på takstene. Av det avtalte basistilskuddet
på 278 kroner er om lag 9 kroner knyttet til takstoppgjøret.
Det vises til at Stortinget ved behandlingen
av Ot.prp. nr. 99 (1998-1999) sluttet seg til at det må etableres
en finansieringsordning som utligner kommunenes utgifter til turnustjenesten.
Det framholdes at kombinasjonen av et økende
antall turnusleger og det reduserte antallet fastlønnsleger som
følge av fastlegereformen innebærer at turnustjenesten
i framtiden i stor grad må gjennomføres hos leger
med fastlegeavtale. Gjennom inngåtte avtaler er det slått
fast at kommunen skal inngå avtale med den enkelte veilederlegen.
Det foreslås innført et turnustilskudd på 100
000 kroner pr. turnuslege, eller 200 000 kroner pr. turnusplass
pr. år. Med 300 turnusplasser i kommunehelsetjenesten blir
utgiftene til tilskuddet 60 mill. kroner pr. år. Tilskuddet
foreslås delfinansiert gjennom en omfordeling fra kommunerammen
på grunnlag av kommunenes nåværende utgifter
til turnustjenesten. Turnustilskuddet vil bli utbetalt etterskuddsvis
for den enkelte turnuslege. Utgiftene, og den nødvendige
inndekningen, påløper derfor først fra 2002.
Av den samlede avtalte rammeøkningen
for allmennlegetjenesten på 295 mill. kroner faller 215
mill. kroner på folketrygden. Innsparinger for folketrygden anslås
til 10 mill. kroner til avtaleløse leger som mister refusjonsretten,
og 30 mill. kroner som følge av avvikling av den særskilte
kompensasjonsordningen for de fire tidligere forsøkskommunene
som har hatt fastlegeordning fram til nå, slik at trygdens
netto merutgifter blir om lag 175 mill. kroner. I tillegg kommer
utgiftene til turnustilskuddet på 60 mill. kroner.
Ikke medregnet takstoppgjøret i 2001
anslås de nødvendige endringene i statsbudsjettet
på årsbasis som følge av fastlegereformen
til en økning på 60 mill. kroner på kap.
705 post 61 Utdanningstiltak, turnustjeneste m.v., en reduksjon
på 215 mill. kroner på kap. 2755 post 61 Tilskudd
til fastlønnsordning allmennleger og en økning
på 390 mill. kroner på kap. 2755 post 70 Refusjon
allmennlegehjelp, dvs. i alt en økning på 235
mill. kroner.
Folketrygdens refusjonsutgifter utbetales med
en måneds etterslep, og merutgiftene til refusjoner i forbindelse
med fastlegereformen får derfor 6 måneders virkning
i 2001, noe som tilsier en økning på kap. 2755 post
70 Refusjon allmennlegehjelp med 210 mill. kroner. Fastlønnstilskuddet
utbetales etterskuddsvis pr. halvår. Det innebærer
at det i 2001 vil bli utbetalt tilskudd for andre halvår
2000 og de fem første månedene av 2001. Det regnes
følgelig med en innsparing tilsvarende en måneds
tilskudd i 2001, noe som innebærer at kap. 2755 post 61
Tilskudd til fastlønnsordning allmennleger kan
settes ned med 17 mill. kroner. Samlet blir merutgiftene i 2001
som følge av fastlegereformen dermed 193 mill. kroner.
Takstoppgjøret medfører merutgifter
for folketrygden til refusjoner og fondsavsetninger for leger som anslås
til 85 mill. kroner i 2001, fordelt med 23 mill. kroner på kap.
2711 post 70 Refusjon spesialisthjelp, 60 mill. kroner på kap.
2755 post 70 Refusjon allmennlegehjelp og 4 mill. kroner på kap.
2755 post 61 Tilskudd til fastlønnsordning allmennleger.
Det er satt av reserver til dekning av merutgiftene ved oppgjøret under
kap. 2309 Tilfeldige utgifter (Ymse-posten). Denne bevilgningen
vil seinere bli foreslått nedsatt.
Det fremmes i proposisjonen følgende
forslag:
I
I statsbudsjettet for 2001 gjøres
følgende endringer:
| | Utgifter: | |
Kap. | Post | Formål | Kroner |
2711 | | Diverse tiltak i fylkeshelsetjenesten
m.v. | |
| 70 | Refusjon spesialisthjelp,
forhøyes med | 23 000 000 |
| | fra kr 932 000 000 til
kr 955 000 000 | |
2755 | | Helsetjeneste i kommunene | |
| 61 | Tilskudd til fastlønnsordning
allmennleger, kan nyttes under post 70,
nedsettes med | 13 000 000 |
| | fra kr 186 000 000 til
kr 173 000 000 | |
| 70 | Refusjon allmennlegehjelp,
kan nyttes under post 61, forhøyes
med | 270 000 000 |
| | fra kr 1 774 000 000 til
kr 2 044 000 000 | |
II
Videre foreslås at fra 1.
juli 2001 innføres en tilskuddsordning for kommuner som
tar imot turnusleger. Turnustilskuddet fastsettes til kr 100 000
pr. turnuslege pr. halvår og utbetales etterskuddsvis over
kap. 705 post 61 Utdanningstiltak, turnustjeneste mv.