2.1 Likeverdig tilgang til viktige helsetjenester

I behandlingen av Ot.prp. nr. 66 (2000-2001) Om lov om helseforetak sluttet sosialkomiteen seg til at alle som har behov, skal sikres tilgang til nødvendige omsorgs- og helsetjenester, uavhengig av inntekt, bosted, etnisk bakgrunn og kjønn, jf. Innst. O. nr. 118 (2000-2001). Undersøkelsen viser at det ikke er lik geografisk tilgjengelighet for hofteprotesepasientene.

Pasientene bosatt i helseregionene Helse Vest og Helse Midt-Norge ventet vesentlig lenger på operasjon enn pasientene bosatt i de tre andre helseregionene i 2001.

Innenfor pasientgruppen som får satt inn en hofteprotese, skilles det mellom førstegangsoperasjoner (primæroperasjoner) og reoperasjoner. Reoperasjonene er normalt mer ressurskrevende enn primæroperasjonene, men refusjonen/inntekten gjennom innsatsstyrt finansiering var den samme i perioden fra 1998 til 2001. Undersøkelsen viser at det i denne perioden har vært en vridning bort fra reoperasjonene til de relativt mer lønnsomme primæroperasjonene, slik at ventetiden for reoperasjoner har økt, mens den har vært synkende for primæroperasjoner.

Retten til fritt sykehusvalg ble innført i 2001. Målet med pasientenes rett til fritt sykehusvalg er å forene ønsket om økt valgfrihet for pasientene med verdien om lik fordeling av tjenestetilbudet ved at ledig kapasitet ved et sykehus kan utnyttes av pasienter fra andre sykehus. Undersøkelsen viser at flere sykehus har prioritert de relativt mest lønnsomme hofteprotesepasientene for å hindre at de velger å bli operert ved andre sykehus. Dette kan også være en forklaring på at ventetiden er blitt lengre for pasientene som skal reopereres.

Undersøkelsen viser at mange kirurgiske avdelinger ikke hadde etablert systemer som kunne fange opp uønskede vridningseffekter mellom pasientgrupper i 2001.

2.2 Effektivitet og ressursbruk

Undersøkelsen av hofteproteseoperasjoner viser at det er store effektivitetsforskjeller mellom sykehusene. Merforbruket i form av liggetid kan være opp mot 35 pst. Denne beregningen må tolkes med varsomhet, men undersøkelsen viser samtidig at mange sykehus kan realisere et betydelig effektiviseringspotensial gjennom å organisere behandlingsaktiviteten på en bedre måte.

Når man bruker gjennomsnittlig liggetid som indikator på effektivitet, er det viktig å være oppmerksom på at mange faktorer påvirker pasientenes liggetid ved sykehuset. Liggetiden kan ha sammenheng med både omgivelsene, egenskaper ved pasientene og med den interne organiseringen ved sykehuset og i avdelingene. Den statistiske analysen viser at det er få faktorer i omgivelsene og egenskaper ved pasientene som kan forklare forskjeller i gjennomsnittlig liggetid mellom sykehusene. Unntaket er rehabiliteringstilbudet i pasientenes bostedsfylker og hvorvidt sykehuset er et regionsykehus eller ikke. Den statistiske analysen indikerer derfor at den interne organiseringen ved sykehuset og i avdelingene forklarer betydelige forskjeller i effektiviteten mellom sykehusene.

Intervjuundersøkelsen viser at det er mer kontinuitet i pasientbehandlingen i de liggetidseffektive sykehusene. Disse sykehusene koordinerer bedre behandlingsaktiviteten mellom avdelingene enn de liggetids­ineffektive sykehusene. I tillegg bruker de liggetidseffektive sykehusene i større grad rehabiliteringsinstitusjonene som en integrert del av pasientbehandlingen.

Sengekapasiteten er en av de viktigste flaskehalsene i sykehusene. En reduksjon av liggetiden vil frigi sengekapasitet som kan brukes til å behandle flere pasienter som står på venteliste. Organisatoriske tiltak som kan redusere liggetiden for hofteprotesepasientene med bare én dag, vil kunne frigjøre nesten 7 000 liggedøgn. Dette tilsvarer liggetiden for ca. 650 hofteprotesepasienter på sengeposten.

Hoftepasientene generer en av de største andelene av statens utgifter knyttet til innsatsstyrt finansiering. Flere elementer ved organiseringen av hofteprotese­operasjonene kan sammenlignes med organiseringen av behandlingsaktiviteten for andre pasientgrupper.

Undersøkelsen indikerer at effektivitetspotensialet for spesialisthelsetjenesten er betydelig, og at en vesentlig del av dette kan tas ut gjennom bedre organisering av driften ved sykehusene.

2.3 Årsaker til forskjeller i effektivitet innen ­hoftekirurgien

I St.prp. nr. 47 (1999-2000) Om sykehusøkonomi og budsjett 2000 vises det til at det er store forskjeller i kostnader mellom sykehusene selv om disse grupperes etter type sykehus. Riksrevisjonens undersøkelse viser at måten å organisere arbeidet på kan forklare en betydelig del av forskjellene i effektivitet mellom sykehusene.

Pasientforløp før innleggelse til operasjon

Ved de liggetidseffektive sykehusene venter pasientene kortere på den polikliniske undersøkelsen enn pasientene ved de liggetidsineffektive sykehusene.

De liggetidseffektive sykehusene opplever i mindre grad at poliklinikken er en flaskehals. Undersøkelsen indikerer at mange etterkontroller av ferdigbehandlede hofteprotesepasienter på poliklinikken er en viktig årsak til at ventetiden for nyhenviste pasienter blir lang. Det er stor variasjon mellom sykehusene med hensyn til hvor mange ganger hofteprotesepasientene kontrolleres etter at de er skrevet ut.

Blant sykehusene med lengst ventetid før den polikliniske undersøkelsen kontrolleres hofteprotesepasientene to eller flere ganger etter at de er skrevet ut.

For å motvirke kapasitetsproblemene på poliklinikken har flere av sykehusene begynt å overføre ansvaret for etterkontrollene av hofteprotesepasientene til primærlegene. Flere av sykehusene har også begynt å stille tydeligere krav til hvilke preoperative undersøkelser primærlegene har ansvar for å gjennomføre.

Det er grunn til å stille spørsmål ved om ikke flere sykehus kan overføre oppgaver knyttet til behandlingen av hofteprotesepasientene til primærlegene.

Pasientene i de liggetidseffektive sykehusene venter også kortere tid mellom den polikliniske undersøkelsen og operasjonen. De liggetidseffektive sykehusene er bevisste på at tiden mellom den polikliniske undersøkelsen og innleggelsestidspunktet for operasjon skal være kort for å unngå at pasientens medisinske tilstand endres, og legger også større vekt på å koordinere de preoperative undersøkelsene og å utrede pasientene ferdig før de legges inn.

Videre viser undersøkelsen at flere av de liggetidseffektive sykehusene har formulert klare servicemål til hofteprotesepasientene om en forventet ventetid før operasjon. Ved flere av de liggetidseffektive sykehusene er hofteprotesepasientene også med på å fastsette operasjonsdatoen allerede ved den polikliniske undersøkelsen. Begrunnelsen for dette er et ønske om at pasienten skal ha et "eierskap" til behandlingen og operasjonstidspunktet. Dette fører til at færre pasienter avbestiller operasjonen før innleggelsen.

Disse organisatoriske tiltakene, både i forbindelse med den polikliniske undersøkelsen og i forhold til primærlegene før innleggelsen, reduserer antall utsettelser og strykninger i det planlagte operasjonsprogrammet.

Tiltakene fører dessuten til at pasientene ligger kortere tid før operasjonen. Undersøkelsen viser at to av de liggetidseffektive sykehusene har etablert rutiner som gjør det mulig å operere de minst kompliserte pasientene samme dag som de legges inn. Ved de fleste liggetidseffektive sykehusene ligger pasientene likevel normalt én dag før operasjonen, mens pasientene legges oftere inn to eller flere dager før operasjonen ved de liggetidsineffektive sykehusene. De sistnevnte sykehusene må bruke mye tid og ressurser til å gjennomføre nye undersøkelser etter at pasienten er lagt inn. Ved disse sykehusene skyldes utsettelser og strykninger fra operasjonsprogrammet ofte at pasientene ikke er ferdig utredet ved innleggelsen.

Operasjonsvirksomheten

Undersøkelsen viser at avdelingslederne for de kirurgiske avdelingene som behandler hofteprotesepasientene, ser på utnyttelsesgraden av operasjonsstuene som den mest relevante indikatoren for å styre ressursutnyttelsen i sin avdeling. Samtidig mener de at kapasiteten på operasjonsstua er den viktigste flaskehalsen. Til tross for dette har kun 7 pst. av avdelingslederne informasjon om utnyttelsesgraden av operasjonsstuene i sine ledelsesrapporter.

Over 40 pst. av avdelingslederne hadde heller ikke informasjon om utnyttelsesgraden av operasjonsstua fra andre kilder. Det kan derfor stilles spørsmål ved om avdelingslederne har tilstrekkelig informasjon til å organisere og tilrettelegge operasjonsvirksomheten på en mest mulig effektiv måte.

De liggetidseffektive sykehusene opplever i mindre grad at kapasiteten på operasjonsstua er en viktig flaskehals. De liggetidseffektive sykehusene oppgir i tillegg at de kan gjennomføre flere operasjoner på et dagsprogram enn de andre sykehusene.

De fleste av sykehusene begynner ikke å operere før klokken ni om morgenen. Et kjennetegn ved to av de mest liggetidseffektive sykehusene er at de starter den første operasjonen klokken åtte. En grunn til at disse sykehusene kan starte opp så tidlig, er at de i større grad klargjør operasjonsstuene kvelden før.

Ved de liggetidsineffektive sykehusene tar det lang tid mellom operasjonene. Undersøkelsen viser at det er et skille mellom de sykehusene som organiserer aktivitetene i pasientbyttet etter hverandre, og de sykehusene som i større grad organiserer bytteaktivitetene parallelt.

Flere av de liggetidsineffektive sykehusene opplever at manglende fleksibilitet ved avslutningen av dagen hindrer gjennomføringen av det planlagte operasjonsprogrammet. Dette kan blant annet innebære at de av og til ikke får begynt på en planlagt operasjon fordi en ikke kan risikere å gå utover den ordinære arbeidstiden.

Undersøkelsen viser at det er organiseringen og planleggingen av operasjonsvirksomheten, og ikke nødvendigvis operasjonskapasiteten, som fører til at operasjonsstua er en flaskehals ved mange sykehus.

Undersøkelsen viser at organisatoriske tiltak som øker personalets "eierfølelse" til pasientbehandlingen, kan bidra til å få til en bedre utnyttelse av operasjonsstua.

Pasientforløp etter operasjonen

De liggetidseffektive sykehusene legger vekt på å informere hofteprotesepasientene tidligst mulig i pasientforløpet om hvor lenge de kan bli liggende på sykehuset etter operasjonen. Undersøkelsen viser at liggetiden kan reduseres når pasientene er forberedt og mentalt innstilt på hvor lenge de kan ligge på sykehuset etter operasjonen.

Opplæring av pasientene er en viktig oppgave for sykehusene. Ved de fleste sykehusene skjer store deler av opplæringen av hofteprotesepasientene først etter operasjonen. To av de mest liggetidseffektive sykehusene skiller seg fra de andre sykehusene ved at de har organisert en "hofteskole" i forbindelse med den polikliniske undersøkelsen. Her får pasientene både grundig informasjon og undervisning, noe som motiverer dem til å trene seg opp etter operasjonen.

Dette øker kvaliteten på pasientbehandlingen, men bidrar også til å øke effektiviteten ved sykehuset ved at pasientene kan skrives ut tidligere. Erfaringene med systematisk opplæring i tilknytning til den polikliniske undersøkelsen synes å være så positive at andre sykehus bør vurdere å innføre denne rutinen i pasientbehandlingen.

De fleste sykehusene i undersøkelsen oppgir å ha en høy beleggsprosent på sengeposten. De liggetidseffektive sykehusene opplever likevel at det i mindre grad ligger utskrivningsklare pasienter i avdelingene, og at det sjeldnere ligger korridorpasienter på avdelingene.

En grunn til at de liggetidseffektive sykehusene har færre utskrivningsklare pasienter liggende på avdelingene, er at de i større grad har etablert rutiner og praksis for pasientbehandlingen etter operasjonen som sikrer at pasientene oftere kan skrives ut til en rehabiliteringsinstitusjon. De liggetidseffektive sykehusene bruker rehabiliteringsinstitusjonene som en integrert del av pasientbehandlingen og har ofte avtaler om rehabiliteringsplasser for hofteprotesepasientene.

De avklarer tidlig i pasientforløpet hvilken institusjon pasienten skal skrives ut til, og bekrefter pasientoppholdet som allerede er avtalt når pasienten legges inn på sykehuset. Flere av sykehusene kan også skrive ut pasientene fra sykehuset etter relativt kort tid på grunn av god tilgang på rehabiliteringsinstitusjoner med en høy pleiefaktor.

Styrings- og rapporteringssystem

Gode styrings- og rapporteringssystemer i sykehusavdelingene er en nødvendig forutsetning for effektiv drift av avdelingene. Undersøkelsen viser at det finnes avdelinger som har god styringsinformasjon, og som bruker den aktivt i styringen. Mange avdelinger ser imidlertid ikke sammenhengen mellom behandlingsaktiviteten og økonomien klart nok til å kunne oppnå en effektiv drift. Undersøkelsen viser at kun hver fjerde avdeling ved landets sykehus hadde indikatorer i ledelsesrapportene i 2001 som viste hvor produktiv avdelingen var, og kun hver femte avdeling hadde gjennomført analyser av hva det koster å behandle noen av pasientgruppene. Kunnskap om kostnadsforhold gir et grunnlag for forbedringer av interne prosesser og for å ivareta en god kostnadskontroll når behandlingsaktiviteten blir endret.

Undersøkelsen viser i den sammenheng at 70 pst. av avdelingslederne ikke hadde de nødvendige verk­tøyene som gjør det mulig å beregne de økonomiske konsekvensene av endringer i behandlingsaktiviteten.

Undersøkelsen viser at en stor del av kostnadene ved en hofteproteseoperasjon genereres i andre avdelinger enn i den avdelingen som har det medisinske ansvaret for disse. Hver tredje av landets avdelingsledere svarer at de har liten kjennskap til hvilke økonomiske konsekvenser økt behandlingsaktivitet i egen avdeling vil ha for de andre avdelingene ved sykehuset. Det må være en utfordring for kostnadskontrollen ved sykehuset at den avdelingen som tar beslutningen om å behandle flere hofteprotesepasienter enn planlagt, kun må dekke deler av merkostnadene for sykehuset i eget avdelingsbudsjett.

Undersøkelsen viser at 44 pst. av avdelingslederne ikke fikk styringsinformasjon i sine ledelsesrapporter om noen av de forholdene de selv så på som de viktigste flaskehalsene i sin avdeling i 2001.

Dette gir grunn til å spørre om styrings- og rapporteringssystemene gir avdelingsledelsen nok informasjon til å drive et kontinuerlig arbeid for å bedre organiseringen av behandlingsaktiviteten ved sykehusene.