1.3.1 Helsemyndighetene trenger mer kunnskap om kapasitet og behov for rehabiliteringstjenester

Samlet sett er det ikke mulig å måle om rehabiliteringsfeltet i spesialisthelsetjenesten har blitt styrket i perioden 2005 til 2010. Nasjonalt er antallet DRG-poeng knyttet til rehabilitering redusert med 21 pst. i perioden. Reduksjonen har vært størst etter 2007. Det har vært ulik utvikling i regionene, med en reduksjon på 47 pst. i Helse Vest og en reduksjon på 5 pst. i Helse Midt-Norge. Også DRG-poeng knyttet til kompleks rehabilitering, som inkluderer den mest spesialiserte rehabiliteringen, er redusert med 14 pst. nasjonalt. Reduksjonen i DRG-poeng kan skyldes flere årsaker enn redusert aktivitet, og må tolkes med forsiktighet. Organisatoriske endringer og integrering av rehabilitering i pasientforløp kan påvirke hvordan rehabiliteringsopphold er gruppert i DRG-systemet.

Tall som er innhentet fra helseforetakene, viser at det har vært en reduksjon i helseforetakenes sengekapasitet knyttet til rehabilitering på åtte pst. i perioden 2005–2010. Antallet senger er redusert fra 25 senger pr. 100 000 innbyggere i 2005 til 22 senger i 2010. Undersøkelsen viser også at det har vært en reduksjon i antall liggedøgn og dagopphold knyttet til rehabilitering. Samtidig har det vært en økning i antallet polikliniske konsultasjoner. Økningen i antall polikliniske konsultasjoner er ikke like stor som reduksjonen i antall liggedøgn og dagopphold.

Undersøkelsen viser at det har skjedd vesentlige endringer i organiseringen og innretningen av rehabiliteringstjenester de siste årene. Mens det totalt sett har vært en reduksjon i rehabiliteringskapasiteten i helseforetakene, har det vært en økning i kapasitet og aktivitet knyttet til rehabilitering i ordinære avdelinger. En betydelig del av denne økningen skyldes at eksisterende tilbud har blitt styrket, og at nye slagenheter har blitt opprettet i helseforetakene. Av de undersøkte helseforetakene har det i Helse Bergen og Helse Stavanger vært en spesialisering av rehabiliteringstilbudet: De enklere rehabiliteringstilbudene ivaretas av kommunene, mens den mest spesialiserte rehabiliteringen er beholdt eller styrket. I Nordlandssykehuset er rehabilitering i større grad blitt integrert i øvrige behandlingsforløp, mens kapasiteten i rene rehabiliteringsavdelinger er redusert.

Departementet viser i sine kommentarer til undersøkelsen at det legges større vekt på dagopphold og polikliniske tjenester, og at rehabilitering nå starter tidligere i pasientforløpene.

Ved en fortsatt avvikling av sengeposter og reduksjon av liggedøgn i helseforetakene, spesielt i dedikerte rehabiliteringsavdelinger, er det risiko for at enkelte grupper som tidligere fikk et rehabiliteringstilbud i spesialisthelsetjenesten, nå får et redusert tilbud. Risikoen vil være størst for pasienter i de kommunene som ikke har et veletablert rehabiliteringstilbud. 16 pst. av kommunene har ikke rehabiliteringsplasser i institusjon. Kommunene har utford-ringer med å benytte korttidsplasser i samsvar med egne mål og strategier.

Aktiviteten i de private rehabiliteringsinstitusjonene er redusert de siste årene. Det har vært en reduksjon på sju pst. i antall opphold og oppholdsdøgn. Undersøkelsen viser at en tredel av de private rehabiliteringsinstitusjonene stiller krav til selvhjulpenhet. Institusjonene kan i varierende grad gi et tilbud til rehabiliteringspasienter med spesielle og ressurskrevende behov.

Departementet sier i sine kommentarer til rapporten at innholdet i tilbudet har endret seg. Faglige krav til institusjonene har blitt strengere, og antall fagpersonell er økt.

Informasjon fra Norsk pasientregister viser at det er stor variasjon mellom regionene i andelen pasienter innen fagområdet fysikalsk medisin og rehabilitering som får rett til nødvendig helsehjelp. I perioden 2008 til 2010 ble andelen med rett til nødvendig helsehjelp redusert i tre av fire regioner. I 2010 varierte andelen mellom 16 pst. i Helse Nord og 61 pst. i Helse Vest. Mellom helseforetakene er variasjonen større. I 2010 fikk 1 pst. av pasientene innen fysikalsk medisin og rehabilitering rett til nødvendig helsehjelp ved Sykehuset Telemark, mens andelen var 90 pst. ved Helse Førde. I dybdeundersøkelsen kommer det fram at prioriteringsforskriften oppleves som utfordrende for rehabiliteringsområdet. Dette gjelder spesielt kriteriene som ligger til grunn for vurdering, samt tidspunkt for rettighetsvurdering av rehabiliteringspasienter som er i et annet behandlingsforløp.

Tall fra Norsk pasientregister viser at det er varia-sjon mellom regionene når det gjelder ventetidene til fysikalsk medisin og rehabilitering. For pasienter med rett til nødvendig helsehjelp varierte ventetidene i 2010 fra 44 dager i Helse Sør-Øst til 75 dager i Helse Midt-Norge. I spørreundersøkelsen til fastlegene oppgir et flertall av fastlegene at det er betydelige ventetider når det gjelder rehabilitering i helseforetakene, private rehabiliteringsinstitusjoner, rehabiliteringsplass i kommunene samt fysioterapi i kommunene. Mange kommuner har ikke fast ansatte ergoterapeuter. Av de fastlegene som har en oppfatning av ventetid til ergoterapi i kommunen, oppgir 62 pst. at ventetidene er betydelige. 63 pst. av fastlegene oppgir at de har opplevd at pasienter på deres liste har fått dårligere funksjon i påvente av et rehabiliteringstilbud i helsetjenesten. 58 pst. av fastlegene oppgir at pasienter har falt helt eller delvis ut av arbeidslivet. En like stor andel oppgir at pasientene har opplevd større grad av sosial isolering.

Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at det har vært en økning i antall plasser avsatt til rehabilitering i institusjon i kommunene. I perioden 2005 til 2010 har det vært en økning fra 1587 til 2005 plasser. Spørreundersøkelsen til kommunene viser at 84 pst. av kommunene enten har egen avdeling for rehabilitering i institusjon eller har plasser avsatt til rehabilitering i ordinære avdelinger. 16 pst. av kommunene har ingen av delene. Statistiske data gir ikke informasjon om bruk av plassene eller kompetanse tilknyttet plassene. I dybdeundersøkelsen kommer det fram at mange kommuner opplever press på rehabiliteringsplassene fra andre brukergrupper, spesielt der plassene inngår i ordinære avdelinger.

Undersøkelsen viser videre at en stor andel av kommunene har utfordringer med å tilby opptrening av språk og tale, opptrening av kognitive funksjoner og trening i daglige aktiviteter. Undersøkelsene viser at kommunene i mindre grad kan tilby tilrettelagte rehabiliteringstjenester til yngre pasienter enn til eldre.

Rehabiliteringsaktivitet i sykehus er endret, og deler av tilbudet skal gis integrert som en del av den ordinære behandlingen. Undersøkelsen viser at det er vanskelig å si om kapasiteten for rehabilitering er styrket, fordi det ikke er all rehabiliteringsaktivitet som blir registrert. Av den grunn er det vanskelig å måle kapasitet. Imidlertid kan det stilles spørsmål ved om kapasitetsutviklingen har vært tilfredsstillende. Undersøkelsen viser at ventetider innen rehabilitering øker, at færre rehabiliteringspasienter får rett til nødvendig helsehjelp, og at antall senger og oppholdsdøgn er redusert.

Helse- og omsorgsdepartementet uttaler i sine kommentarer til rapporten at sengeplasser, ventetider, liggedøgn og gjennomsnittlig liggetid i liten grad måler kapasitet og omfang av rehabilitering dersom disse ikke kobles med andre opplysninger. Ifølge departementet er det viktigste for god rehabilitering at innholdet er relevant og tilstrekkelig, og at det er samarbeid mellom aktuelle aktører, slik at tilbudet blir helhetlig i forhold til de målene som er satt for pasienten, og at dette skjer i samarbeid med pasienten.

1.3.2 Bedre kompetanse, økt samarbeid og mer avklarte ansvarsforhold kan gi bedre rehabilitering

Undersøkelsen viser at alle de fire undersøkte helseforetakene har inngått generelle samarbeidsavtaler med kommunene i opptaksområdet. Avtalene er overordnede, og mangler av den grunn informasjon om kapasitet og kompetanse knyttet til rehabilitering hos de ulike partene. Dette er med på å redusere mulighetene for helhetlige og koordinerte rehabiliteringsforløp. Flere regionale helseforetak rapporterer at de jobber med å forbedre avtalene og samarbeidet med kommunene. Tall fra KOSTRA viser at 184 kommuner hadde samarbeidsavtale med helseforetakene angående rehabilitering i 2010, mens 227 kommuner ikke hadde en slik avtale. Ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester setter krav til at det etableres samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommuner, samt til avtalens innhold.

Undersøkelsen viser også at det er ulike oppfatninger mellom tjenestenivåene om hvilke tjenester som skal ytes i kommunehelsetjenesten, og hvilke som skal ytes i spesialisthelsetjenesten. Kommunens kapasitet og kompetanse påvirker hvilke oppgaver kommunehelsetjenesten har mulighet til å ivareta. Dette påvirker hvilke oppgaver spesialisthelsetjenesten har mulighet til å ivareta. I tillegg til at det er mangel på viktige faggrupper for rehabilitering i kommunene, er omfanget av tjenester som tilbys, en utfordring.

Helseforetakene og kommunene i helseregion Sør-Øst er i gang med å utarbeide områdeplaner for enkelte fagområder. Disse områdeplanene skal bedre samhandlingen mellom kommuner og helseforetak og vil være et utgangspunkt for en nærmere definisjon av hvilke tjenester og oppgaver som skal ivaretas av helseforetaket, og hva som skal ivaretas av kommunen.

Nær alle rehabiliteringsavdelingene i helseforetakene og halvparten av de private rehabiliteringsinstitusjonene oppgir at alle eller et flertall av pasientene som skrives ut fra avdelingen, har behov for oppfølging av kommunehelsetjenesten. Et flertall av kommunene i dybdeundersøkelsen er i stor grad fornøyd med det samarbeidet kommunen har med rehabiliteringsavdelingene i helseforetakene, mens et flertall av kommunene i mindre grad er fornøyd med det samarbeidet kommunen har med ordinære avdelinger i helseforetakene. Flertallet av kommunene erfarer at de ordinære avdelingene ikke har oppmerksomhet rettet mot rehabilitering. Godt samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten er ofte viktig for pasientens rehabiliteringsforløp. Når større deler av kapasiteten for rehabiliteringstjenester legges til ordinære avdelinger, må disse også ivareta samarbeidet med kommunene om pasientenes rehabiliteringsforløp.

Undersøkelsen viser at 80 pst. av kommunene er enig i at spesialisthelsetjenesten mangler kunnskap om hvilke tjenester kommunen kan tilby. Videre viser undersøkelsen at flere rehabiliteringsavdelinger i helseforetakene erfarer at kommunene i liten grad har kompetanse eller kapasitet til å følge opp de tiltak som spesialisthelsetjenesten anbefaler. Helseforetakene i Helse Sør-Øst arbeider med områdeplaner der rehabilitering er inkludert, og der ansvarsfordelingen mellom helseforetak og kommune blir behandlet. Kommunene opplever dette som positivt. Undersøkelsen viser at det er et potensial for forbedrede og mer helhetlige pasientforløp ved at kommunikasjon og kunnskap mellom nivåene økes.

For at rehabiliteringspasienter skal få et helhetlig og koordinert rehabiliteringstilbud, er det viktig at kommunene varsles så tidlig som mulig om pasienter som vil trenge rehabilitering i kommunen etter utskriving. Undersøkelsen viser at helseforetakene tar tidligere kontakt med kommunene enn det de private rehabiliteringsinstitusjonene gjør. Videre er det viktig at kommunene får nødvendig informasjon fra spesialisthelsetjenesten for å kunne planlegge det videre rehabiliteringsforløpet. Undersøkelsen viser at rehabiliteringsavdelingene i helseforetakene og de private rehabiliteringsinstitusjonene oppgir at de sender mer informasjon om pasienten og dens behov til kommunene enn det kommunene oppgir at de mottar. Dette kan tyde på at informasjonen ikke når rett instans i kommunen.

Et stort flertall av pasientene fra brukerundersøkelsen er fornøyd med hvordan de ble inkludert i sin egen rehabiliteringsprosess under sykehusoppholdet. En stor andel av pasientene er enig i at personalet hjalp dem å forstå deres muligheter for rehabilitering, definere mål for rehabiliteringen og foreslå konkrete tiltak for å forbedre eller opprettholde funksjonsnivået. Pasienter som hadde et rehabiliteringsopphold som følge av en akutt innleggelse, er i mindre grad fornøyd med egen medvirkning enn pasienter som hadde et planlagt rehabiliteringsopphold. Pasienter som i perioden etter utskrivning har et stort bistandsbehov, oppgir i gjennomsnitt lavere grad av brukermedvirkning enn pasienter med små bistandsbehov. Ansatte og ledere ved rehabiliteringsavdelingene i helseforetakene påpeker at det varierer i hvilken grad pasientene kan involveres i egen rehabilitering i løpet av oppholdet på sykehuset.

Over 80 pst. av rehabiliteringsavdelingene i helseforetakene, de private rehabiliteringsinstitusjonene og kommunene har retningslinjer for arbeidet med individuell plan, deriblant rutiner som skal sikre at pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester blir tilbudt individuell plan. Bare 17 pst. av pasientene fra brukerundersøkelsen oppgir at de har individuell plan. Av de pasientene som ikke har individuell plan, oppgir over halvparten av dem at de ikke er blitt tilbudt individuell plan. Tjenesteyterne i spesialisthelsetjenesten og i kommunen, deriblant fastlegene, er i stor grad enig i at individuell plan er et godt verktøy for å tilpasse og målrette rehabiliteringstjenester til den enkelte pasient. Videre er tjenesteyterne i stor grad enig i at bruk av individuell plan fremmer samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.

Kommunene har gjennom forskrift om habilitering og rehabilitering siden 2001 vært pålagt å ha en koordinerende enhet. Undersøkelsen viser at en femtedel av kommunene ikke har opprettet en slik enhet. Undersøkelsen viser videre at det er stor variasjon mellom kommunene når det gjelder hvilket ansvar, hvilken myndighet og hvilke oppgaver som er lagt til kommunens koordinerende enhet. Enkelte enheter er sårbare ved at funksjonen «koordinerende enhet» er lagt til enkeltpersoner. Det er stor variasjon i hvor synlig og tilgjengelig enhetene er, og hvordan de fungerer i samhandling med samarbeidspartnere. Det at enheten er lite synlig, gjør at det kan være vanskeligere for pasienter og pårørende å ta kontakt for å få bistand eller informasjon om mulige rehabiliteringstjenester.

1.3.3 Det er behov for å utvikle bedre måleinstrumenter på rehabiliteringsfeltet

I de årlige oppdragsdokumentene fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene er det ikke fastsatt indikatorer som skal benyttes for å vurdere måloppnåelsen om en kapasitetsøkning for rehabilitering. Årlig melding fra de regionale helseforetakene for 2008 inneholder ikke en spesifisering av antall årsverk eller plasser for rehabilitering, og de regionale helseforetakene kan ikke trekke ut data fra NPR som gir et pålitelig bilde av utviklingen fra 2008 til 2009. Helse Midt-Norge RHF begrunner dette med at styringskravet ikke ble formidlet til helseforetakene slik at det framsto som et konkret krav for 2008, men som et langsiktig mål.

I meldingen fra Helse Sør-Øst RHF for 2009 opplyses det at nåværende indikatorer og aktivitetsregistrering ikke gir sikker identifisering av den prosentvise økningen som er forutsatt for rehabilitering og habilitering. Helse Nord RHF rapporterer i årlig melding for 2009 at de ikke har aktivitetsdata som kan dokumentere at målet om å styrke aktiviteten for spesialisert habilitering og rehabilitering med 1,5 pst. er nådd. Helseforetakene peker i undersøkelsen på at det er problematisk å styre rehabiliteringsvirksomheten på bakgrunn av antall DRG-poeng. Ledelsen ved Helse Stavanger HF viser til at det i de eksisterende styringsdataene er vanskelig å tallfeste og spore rehabiliteringsvirksomheten. Dette gjør at det ifølge helseforetaket er vanskelig å ha oversikt over kostnadsutviklingen og ressursbruken.

Fylkesmennenes årsrapporter for 2010 viser at det er stor oppmerksomhet om koordinerende enhet, individuell plan og inngåelse av samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak. Kommunene rapporterer om antallet institusjonsplasser, både korttids- og langtidsplasser, gjennom KOSTRA. Det rapporteres videre om antall korttidsplasser som er avsatt til rehabilitering. Det rapporteres ikke om fagkompetanse, belegg eller pasientgrunnlag for institusjonsplassene. Med unntak av korttidsplasser som er avsatt til rehabilitering, er det ingen indikatorer som er direkte knyttet til rehabilitering. I rapporteringen fra kommunene er det ikke mulig å skille ut kostnader som kun kan relateres til rehabilitering.

Det framgår av undersøkelsen at Helsedirektoratet mangler informasjon om rehabilitering i kommunene. Direktoratet får noe informasjon gjennom KOSTRA og IPLOS, men informasjonen er oppstykket. Kommunene i dybdeundersøkelsen viser til at rehabilitering ikke rapporteres adskilt, men som en del av andre kommunale tjenester i KOSTRA. For eksempel rapporteres det på stillinger for fysio- og ergoterapi, men det framkommer ikke hvilke brukergrupper disse faggruppene arbeider med.

Mangelen på gode måleindikatorer gjør det vanskelig å vurdere om kravet til styrking av kapasiteten er innfridd når det gjelder spesialist- og kommunehelsetjenesten.

De regionale helseforetakene har gjennom årlig melding i flere år vist til at det er svakheter knyttet til aktivitetsrapportering om rehabilitering. Det er utford-rende å dokumentere rehabilitering som er integrert i ordinære forløp, og aktivitet som ikke gir finansiering, blir ikke registrert. For eksempel registreres ikke opptrening på fysikalsk medisinsk avdeling der lege ikke er til stede, og rehabilitering som ytes av medisinsk serviceavdeling, fanges ikke opp i statistikk. Helse Sør-Øst RHF påpeker i årlig melding for 2008 at det mangler enhetlige definisjoner og systemer for rapportering om rehabilitering. Det etterspørres et nasjonalt initiativ for å komme fram til omforente rapporteringssystemer og krav for fagområdet.

De regionale helseforetakene rapporterer funksjonsfordelt regnskap til Statistisk sentralbyrå, og i det er det en egen funksjon for habilitering og rehabilitering. Undersøkelsen viser at det er usikkerhet knyttet til om helseforetakene fører kostnader og inntekter på en enhetlig måte i det nevnte regnskapet. Det er videre usikkerhet knyttet til om funksjonen dekker alle relevante kostnader og inntekter knyttet til rehabilitering. Videre er det ikke mulig å skille habilitering og rehabilitering i funksjonsregnskapet.

Undersøkelsen viser at Helsedirektoratet er klar over at det ikke har vært utviklet gode mål for utviklingen av nasjonal statistikk knyttet til rehabilitering. Utvikling av kodeverket innen rehabilitering har ikke vært satt i system før den pågående revisjonen av prosedyrekodeverket. Tidligere har ansvaret for kodeverket ligget delvis hos KITH og delvis i finansavdelingen i Helsedirektoratet.

Det er i dag ikke en tilfredsstillende måte å registrere rehabiliteringsaktivitet i kommunene eller helseforetakene på. Departementet viser til at det er utfordringer knyttet til å konkretisere rehabiliteringsprosesser, men departementet vil arbeide langsiktig og systematisk med sikte på å bedre rapportering knyttet til rehabilitering.