1.1 Hovedfunn

• Sykehusene kan bli mer effektive:

• • Mange sykehus kan redusere antall liggedøgn.

  • Sykehus med kort liggetid har en pasientbehandling med like god effekt som sykehus med lengre liggetid.

  • Bedre utnyttelse av operasjonsstuene kan redusere helsekøene.

• Mange sykehus kan øke produktiviteten dersom de tilegner seg erfaringer fra sykehus med kort liggetid, effektive behandlingsforløp og høy utnyttelse av operasjonsstuene.

• Den nasjonale kvalitetsindikatoren for hoftebrudd skaper usikkerhet om hva som er faglig god praksis for denne pasientgruppen.

• Den nasjonale kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft måler ikke pasientenes tilgang til første behandling i sykehusene på en entydig måte.

1.2 Riksrevisjonens merknader

1.2.1 Sykehusene kan bli mer effektive

Mange sykehus kan redusere antall liggedøgn

Undersøkelsen viser at det blant sykehusene er store variasjoner i gjennomsnittlig liggetid. Gjennomsnittlig liggetid varierer fra

• tre til elleve dager for innsetting av hofteprotese

• fem til ti dager for operasjon av hoftebrudd

• null til fire dager for operasjon av korsbånd

• sju til elleve dager for operasjon av tykktarmskreft

Dersom alle sykehusene hadde hatt gjennomsnittlig liggetid på samme nivå som det sykehuset som har kortest liggetid, ville antall liggedøgn hvert år kunne ha blitt redusert med omtrent

• 14 000 liggedøgn for innsetting av hofteprotese (34 prosent)

• 11 000 liggedøgn for operasjon av hoftebrudd (19 prosent)

• 1 400 liggedøgn for operasjon av korsbånd (100 prosent)

• 3 900 liggedøgn for operasjon av tykktarmskreft (24 prosent)

Dersom det tas utgangspunkt i døgnprisen for utskrivningsklare pasienter, som er 4 000 kroner, tilsvarer det for disse fire behandlingsformene en besparelse på ca. 120 mill. kroner per år. Flere elementer i organiseringen av forløpene for de undersøkte behandlingene har likhetstrekk med forløpene for mange andre pasientgrupper. Undersøkelsen gir følgelig klare signaler om at spesialisthelsetjenesten har et betydelig effektiviseringspotensial, og at det er muligheter for alternativ bruk av ressursene, for eksempel til å redusere helsekøene.

Riksrevisjonen mener at mange sykehus kan effektivisere operasjon av korsbånd ved å utføre dette som dagkirurgi. I 2009 var det ni sykehus som gjennomførte korsbåndoperasjoner dagkirurgisk. Etter 2009 er det svært få sykehus som har endret praksis fra døgn- til dagkirurgi for korsbåndoperasjoner. I et flertall av sykehusene overnatter pasientene i sykehuset både før og etter operasjonen. Helse- og omsorgsdepartementet mener at dagkirurgi er en ønsket utvikling fordi det er en fordel for pasienten og gir den beste ressursutnyttelsen. Det skal være gode medisinskfaglige vurderinger som ligger til grunn for pasientbehandlingen. Undersøkelsen viser at sykehus som utfører dagkirurgisk behandling ikke har dårligere kvalitet på behandlingen enn andre sykehus. Det er derfor ingenting som tyder på at merkostnadene som påføres helseforetaket ved en innleggelse av disse pasientene, kan forsvares helseøkonomisk.

Etter Riksrevisjonens oppfatning bør de regionale helseforetakene vurdere omfanget av bruken av opptreningsinstitusjoner for hofteprotesepasienter etter sykehusoppholdet. Undersøkelsen viser at andelen hofteprotesepasienter som er i en opptreningsinstitusjon varierer fra hver tiende pasient for noen sykehus til ni av ti pasienter for andre sykehus. Omtrent halvparten av de 8 000 pasientene som hvert år får satt inn en hofteprotese, er på opptreningsinstitusjon etter sykehusoppholdet. Et stort flertall av pasientene er mellom én og tre uker på institusjonen, noe som utgjør mer enn 50 000 liggedøgn per år. Et av de sykehusene som har kort liggetid, har som mål i 2013 at 90 prosent av pasientene skal skrives ut til hjemmet. Dette sykehuset har likevel ikke dårligere kvalitet på pasientbehandlingen enn andre sykehus, basert på kliniske effektmål, funksjonsnivå og livskvalitet ett år etter operasjon. Det indikerer at helsetjenesten kan spare betydelige ressurser dersom andre sykehus følger samme praksis og reduserer omfanget av opptreningsopphold for denne pasientgruppen.

Sykehus med kort liggetid har en pasientbehandling med like god effekt som sykehus med lengre liggetid

Undersøkelsen viser at å legge om behandlingsforløp til kortere liggetider ikke går på bekostning av kvaliteten på pasientbehandlingen. Kliniske effektmål som er benyttet i denne sammenhengen, er andel pasienter som er reoperert, reinnlagt og døde innen henholdsvis 30 dager og ett år etter operasjonen. I tillegg er det brukt effektmål som er basert på pasientenes egne vurderinger av funksjonsnivå og livskvalitet ett år etter operasjonen. Undersøkelsen viser at få sykehus med kort liggetid har en signifikant dårligere effekt av pasientbehandlingen enn landsgjennomsnittet.

Helse- og omsorgsdepartementet presiserer at omfanget av reinnleggelser ikke alene kan forklares ved sykehusets behandling og liggetid. Også tilgjengeligheten av og kvaliteten på kommunalt tilbud etter utskrivelse fra sykehus, inkludert hjemmetjeneste og sykehjem, kan påvirke behovet for reinnleggelser.

Bedre utnyttelse av operasjonsstuene kan redusere helsekøene

Mer enn 80 prosent av de ortopediske operasjonene skjer mellom kl. 8 og 16. Tre av fire sykehus svarer i undersøkelsen at kapasiteten på operasjonsstuene i stor grad er en flaskehals med hensyn til å kunne operere flere ortopediske pasienter. Undersøkelsen viser at operasjonsstuene står tomme uten pasienter i omtrent halvparten av tida mellom kl. 8 og 16. Det varierer imidlertid mye i hvilken grad sykehusene utnytter den tildelte kapasiteten på operasjonsstuene. Mange pasienter kunne fått kortere ventetid til operasjon dersom alle sykehusene hadde utnyttet kapasiteten på operasjonsstuene like godt som de beste.

Forskjeller i sykehusenes utnyttelse av operasjonskapasitet skyldes variasjon med hensyn til når første operasjon starter, hvor lang tid det går mellom operasjonene og når den siste operasjonen avsluttes. I halvparten av operasjonsstuene trilles første pasient inn etter kl. 8.30, og i halvparten av operasjonsstuene avsluttes siste operasjon før kl. 14.30. Dersom det er risiko for at en planlagt operasjon ikke blir ferdig innen ordinær arbeidstid, vil den ved mange sykehus ikke bli startet.

1.2.2 Mange sykehus kan øke produktiviteten dersom de tilegner seg erfaringene fra sykehus med kort liggetid, effektive behandlingsforløp og høy kapasitetsutnyttelse på operasjonsstuene

Riksrevisjonen mener at undersøkelsen viser betydningen av at myndighetene fortsetter arbeidet med å utvikle produktivitetsindikatorer. Det vil bidra til å belyse produktivitetsutviklingen og hva forskjellene i produktivitet mellom helseforetakene skyldes.

Mange sykehus kan gjennom systematiske tiltak utnytte kapasiteten ved operasjonsstuene bedre

Undersøkelsen viser at de sykehusene som utnytter operasjonsstuene best, bruker styringsdata aktivt. Flere av sykehusene har etablert systemer og rutiner for å fastsette mål og måle resultater. Sykehusene bruker denne informasjonen til styring, kontroll og læring for å sette opp operasjonsprogrammer som gir bedre kapasitetsutnyttelse. Videre bidrar et systematisk tverrfaglig samarbeid til at de involverte faggruppene får eierskap til operasjonsprogrammet. I rapporten (vedlegg 3) gis det flere eksempler på organisering og konkrete tiltak som bidrar til god utnyttelse av operasjonsstuene.

Bruk av verktøy som fordeler kostnader per pasient (KPP) kan bidra til mer effektiv drift

Det er et mål at KPP gradvis skal tas i bruk av sykehusene. Foreløpig bruker få sykehus denne typen verktøy. Det mest produktive helseforetaket bruker det aktivt i virksomhetsstyringen. Undersøkelsen finner flere eksempler på at et slikt verktøy har bidratt til å effektivisere driften ved sykehuset. For å oppnå mer effektiv drift er det avgjørende at sykehusledelsen involverer det medisinske fagmiljøet i bruken av verktøyet. Undersøkelsen viser flere eksempler på hvordan sykehuset har identifisert mangelfulle rutiner og uheldige avgjørelser som påfører sykehuset unødvendige kostnader.

Mange sykehus kan forbedre ressursutnyttelsen ved å utvikle tverrfaglige standardiserte behandlingsforløp

Riksrevisjonen mener at helseforetakene bør legge mer vekt på å etablere prosesser som gjør at behandlingsforløpene på tvers av enheter er samordnet og preget av kontinuitet. Undersøkelsen viser eksempler på sykehus som har utviklet mer effektive behandlingsforløp ved å fjerne flaskehalser og unødvendige rutiner. Det er etablert prosesser som sikrer klar oppgavedeling og forutsigbarhet for de ulike profesjonene og enhetene som behandler pasienten. Utvikling av slike behandlingsforløp har også bidratt til å øke medarbeidertilfredsheten i disse sykehusene. Riksrevisjonen mener derfor at flere sykehus bør vurdere å utvikle tverrfaglige standardiserte behandlingsforløp for vesentlige pasientgrupper.

I utviklingen av behandlingsforløp for hofteprotesepasienter har noen sykehus flyttet noe av ressursinnsatsen fram i behandlingsforløpet ved å etablere preoperativ poliklinikk og «hofteskole» nær operasjonsdato. Formålet er å kontrollere at pasientene er klare for operasjon, sikre at nødvendige prøver og undersøkelser er tatt, og å informere og undervise pasientene om hvordan de skal forberede seg til operasjonen og tiden etter at de er skrevet ut fra sykehuset. Dette har ført til færre strykninger og har redusert liggetiden både før og etter operasjon.

Videre viser undersøkelsen at et sykehus som hadde en av landets lengste liggetider før operasjon av hoftebrudd har, etter å ha utarbeidet et tverrfaglig standardisert behandlingsforløp, oppnådd en av landets korteste liggetider før operasjon. Det er store variasjoner mellom sykehusene i liggetid før operasjon. Lang liggetid før operasjon kan gi økt smerte, flere komplikasjoner, flere liggedager og økt dødelighet. Hoftebrudd har alvorlige konsekvenser både for pasientene og samfunnet, i form av økt behov for helse- omsorgstjenester.

1.2.3 Den nasjonale kvalitetsindikatoren for hoftebrudd skaper usikkerhet om hva som er faglig god praksis for denne pasientgruppen

Alle sykehus skal rapportere i samsvar med nasjonal kvalitetsindikator for hoftebrudd, som viser hvor stor andel av pasientene som har blitt operert innen 48 timer etter at de ble lagt inn. Ni av ti pasienter ble operert innen 48 timer. Den nasjonale faglige retningslinjen anbefaler imidlertid operasjon innen 24 timer etter at bruddet har oppstått. Undersøkelsen viser at mindre enn halvparten av pasientene blir operert innen denne fristen.

Den nasjonale kvalitetsindikatoren kan brukes som styringsparameter ved prioritering av operasjoner og organisering av operativ virksomhet. Tiden fra innleggelse til operasjon kan ses som uttrykk for prioritering av eldre, behandlingstrengende pasienter innen ortopedi. Undersøkelsen indikerer at mange sykehus har valgt å forholde seg til den nasjonale kvalitetsindikatoren framfor anbefalingene i de nasjonale faglige retningslinjene. For å sikre riktig prioritering av operasjonskapasiteten og likeverdig behandling mener Riksrevisjonen at myndighetene bør klargjøre hva som er god praksis for denne behandlingsformen.

1.2.4 Den nasjonale kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft måler ikke pasientenes tilgang til første behandling i sykehusene på en entydig måte

Kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft registrerer tiden fra sykehuset mottar en henvisning til pasienten får første behandling. For tykktarmskreft er første behandling vanligvis en operasjon. Kvalitetsindikatoren kan brukes som styringsinformasjon for å bidra til at det organiseres effektive behandlingsforløp for personer med tykktarmskreft. Det er et styringskrav fra departementet at 80 prosent av pasientene skal motta første behandling innen 20 virkedager etter at sykehuset har mottatt henvisningen. Ingen helseforetak oppfyller dette styringskravet i 2012.

Tykktarmskreft påvises ved koloskopi. Av alle pasienter som henvises til koloskopi med symptomer som kan være tykktarmskreft, er det bare fem prosent som har kreft. Det er derfor en utfordring for sykehusene å velge ut de riktige pasientene til rask koloskopi. Undersøkelsen viser at når tykktarmskreft er påvist, har mange sykehus rutiner som sikrer rask framdrift i behandlingsforløpet.

Pasientene blir henvist direkte til kirurgisk avdeling når henvisningen fra fastlegen har vedlagt resultater fra koloskopi. I disse tilfellene klarer sykehusene å tilby pasienten behandlingsstart innen 20 virkedager. Den nasjonale kvalitetsindikatoren tar imidlertid ikke hensyn til om koloskopi er gjennomført før pasienten henvises til sykehuset. Kvalitetsindikatoren måler derfor ikke den samme delen av behandlingsforløpet for alle pasientene. I hvilken grad helseforetakene eller sykehusene oppfyller departementets styringskrav, er derfor avhengig av hvor stor andel av pasientene som har fått utført koloskopi utenfor spesialisthelsetjenesten. Riksrevisjonen mener derfor at den nasjonale kvalitetsindikatoren ikke gir et riktig bilde av tilgangen til diagnostikk eller behandling.

1.3 Riksrevisjonens anbefalinger

• Helse- og omsorgsdepartementet og de regionale helseforetakene bør sørge for at erfaringene fra sykehus med effektive behandlingsforløp og høy utnyttelse av operasjonsstuene overføres til andre sykehus.

• Helse- og omsorgsdepartementet bør etablere styringsindikatorer som belyser utviklingen av produktivitet i helseforetakene. Det kan gi myndighetene og ledelsen i helseforetakene økt forståelse av forskjeller i produktivitet mellom helseforetakene.

• For å sikre likeverdig behandling av pasienter med hoftebrudd og riktig prioritering av operasjonskapasiteten, bør Helse- og omsorgsdepartementet klargjøre hva som er god faglig praksis for hvor raskt pasienter med hoftebrudd bør opereres.

• Helse- og omsorgsdepartementet bør endre målingen av kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft slik at den gir et riktigere bilde av tilgang til behandling for denne pasientgruppen, og dermed også blir mer egnet for ledere som støtte til helsepolitisk styring.

• De regionale helseforetakene bør vurdere om omfanget av bruken av opptreningsinstitusjoner for hofteprotesepasienter etter sykehusoppholdet kan forsvares helseøkonomisk.

• Helseforetakene bør se nærmere på hvordan kapasiteten på operasjonsstuene utnyttes, og etablere tverrfaglige standardiserte behandlingsforløp for vesentlige pasientgrupper.

Dissens fra kollegiets medlem Arve Lønnum:

«Rapportutkastet som foreslås sendt Stortinget, mangler en oversikt over prisen pr. utført helsetjeneste som er omhandlet i undersøkelsen. Den endelige prisen er summen av innsatsfaktorene. Det vil gi Stortinget det beste beslutningsgrunnlag å få vite prisen for eksempel en hofteoperasjon har i det offentlige helsevesen. Det vil med en slik opplysning være mulig for Stortinget å vite helt konkret hvor mange operasjoner et gitt bevilget beløp vil gi.

Det ble opplyst i møtet at den gjennomsnittlige stykkprisen på de aktuelle operasjoner (korsbånd, hofteprotese, hoftebrudd og tykktarmskreft) allerede er innhentet av Riksrevisjonen, men disse opplysningene står ikke i rapporten. I stedet står det en rekke andre tabeller over enkeltelementer i et behandlingsforløp, herunder om hvor lang tid sykehusene bruker på å trille inn en pasient i operasjonsstuen etter at en er trillet ut. Dette er også interessant, men ikke mer interessant enn summen av alle faktorene som helhet, som måles best i prisen på vedkommende tjeneste.

Undersøkelsen mangler etter dette medlems syn en benchmarking mot prisen og kvaliteten på tilsvarende tjenester som er tilgjengelige i det private. Kunnskap om disse elementene ville gitt Stortinget mer relevant, relativisert informasjon om mulige effekter av bevilgede beløp og aktuelle organisasjonsformer: Det vil som regel være mest interessant å få vite prisen på sluttproduktet, fremfor på enkeltelementer i produksjonen.

Dette medlem klarte selv på kort tid før kollegiemøtet å innhente noen slike sammenlignbare priser fra det private helsevesen som produserer tilsvarende tjenester. Sistnevnte opplysninger kan vanskelig innarbeides i rapporten nå uten å forsinke den. Allerede innhentede priser kunne dog lett vært redigert inn.

Fra en enkel og oversiktlig tabell innhentet fra Riksrevisjonen straks etter kollegiemøtet kan nevnes at gjennomsnittskostnaden for to typer innsetting av hofteproteser er henholdsvis kr 122 616 og kr 149 815. Disse og de øvrige kostnadstall kunne enkelt vært sammenlignet med tall på identiske helsetjenester i annet privat og offentlig helsevesen. Stortinget ville da få et grunnlag for å vurdere effekten av sine bevilgninger og mulige potensialer som Stortinget kan velge å se nærmere på.»

1.4 Departementets oppfølging

Statsråden viser i brev til Riksrevisjonen til at rapporten peker på flere ulikheter i behandlingsforløp og ressursutnyttelse mellom helseforetak og sykehus, inkludert bruk av operasjonsstuekapasiteten og opptreningsinstitusjoner. Dette vurderes som nyttig kunnskap som statsråden vil sørge for at spesialisthelsetjenesten blir kjent med og lærer av.

Statsråden opplyser at Riksrevisjonens anbefalinger vil bli formidlet til de regionale helseforetakene, og har kommentert enkelte forhold som tas opp i anbefalingene.

Når det gjelder Riksrevisjonens anbefaling om at det bør etableres styringsindikatorer som belyser produktivitetsutviklingen, viser statsråden til de regionale helseforetakenes kompetansenettverk for bedre økonomisk styring og kontroll, som i den senere tiden har arbeidet med felles indikatorer for kostnadsnivå og produktivitet. Dette er et utviklingsarbeid med sikte på trinnvis innføring, og våren 2013 ble det gjennomført en pilot ved enkelte helseforetak. Målet for dette arbeidet er å etablere felles indikatorsett av god kvalitet for alle tjenesteområdene i alle helseforetak, opplyser statsråden.

Det vises videre til at Riksrevisjonen anbefaler Helse- og omsorgsdepartementet å klargjøre hva som er god faglig praksis for hvor raskt pasienter med hoftebrudd bør opereres, for å sikre likeverdig behandling av pasienter og riktig prioritering av operasjonskapasiteten. Statsråden viser til at Helsedirektoratet har et lovpålagt ansvar for nasjonale faglige retningslinjer som gir føringer for tjenestene. Videre at Helsedirektoratet også har et lovpålagt ansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer som hjelpemiddel for ledelse og kvalitetsforbedring i spesialisthelsetjenesten. Statsråden ser at det kan virke motsetningsfullt at den faglige retningslinjen anbefaler operasjon innen 24 timer etter brudd, mens kvalitetsindikatoren måler andelen pasienter over 65 år som får operasjon i løpet av 48 timer etter innleggelse. Departementet vil derfor ta opp med Helsedirektoratet om det er behov for endringer som sikrer tydeligere samsvar mellom retningslinjen og kvalitetsindikatoren.

Når det gjelder Riksrevisjonens anbefaling om å endre målingen av kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft, viser statsråden til at for det store flertall av pasientene vil forløpstiden omfatte tiden fra en pasient er henvist til utredning i spesialisthelsetjenesten til behandlingsstart, selv om utredning og behandling foregår ved to forskjellige institusjoner. Et unntak er pasienter som utredes ved private institusjoner der henvisningene ikke blir registrert i Norsk pasientregister.

Statsråden deler Riksrevisjonens oppfatning om at mange sykehus har utfordringer knyttet til kapasitet for koloskopi. Statsråden viser til at ett av målene i oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene for 2013 er å gjennomføre tiltak for å effektivisere utredning og redusere flaskehalser i behandlingsforløpene for kreftpasienter.