Samspill 2.0 – Nasjonal strategi for elektronisk samhandling
i helse- og omsorgssektoren 2008–2013 er den fjerde nasjonale ikt-strategien
siden 1997. Strategien har årlig blitt kommunisert til Stortinget
i Helse- og omsorgsdepartementets budsjettproposisjoner i strategiperioden.
I budsjettinnstilling S. nr. 11 (2008–2009) merket helse- og omsorgskomiteen
seg erfaringene fra tidligere strategier og påpekte behovet for
en sterkere nasjonal styring og koordinering på ikt-området.
I alle strategiene har elektronisk meldingsutveksling
vært en prioritert løsning for å få til elektronisk samhandling
i overensstemmelse med lovverk for utveksling av pasientopplysninger. For
å bedre styringen av arbeidet i sektoren og å bidra til utbredelse
av nødvendige tekniske løsninger, ble programmet Nasjonalt meldingsløft etablert
i Helsedirektoratet for perioden 2008–2012. Norsk Helsenett SF (NHN)
overtok oppfølgingsansvaret for igangsatte tiltak, og har etablert
programmet Meldingsutbredelse for perioden 2012–2014.
Målet med Riksrevisjonens undersøkelse har vært
å vurdere status for innføring av elektronisk meldingsutveksling
og avvikling av parallelle papirrutiner i helse- og omsorgssektoren,
og nasjonale myndigheters styring, tilrettelegging og oppfølging
av mål om sikker og effektiv elektronisk samhandling. Undersøkelsen
omfatter status for og arbeidet med elektronisk meldingsutveksling
i de regionale helseforetakene og 19 heleide helseforetak med somatisk
tjenestetilbud, pleie- og omsorgstjenesten i alle kommuner (ved
sykehjem og hjemmetjeneste), og legekontor. Undersøkelsen er avgrenset
til bruk av følgende meldingstyper: epikrise, henvisning, laboratorie-
og røntgenmeldinger og pleie- og omsorgsmeldinger. Det er i hovedsak
innhentet data for perioden 2008–2012, men også oppdatert informasjon
for 2013.
Opprinnelige mål i Nasjonalt meldingsløft var
at elektronisk utveksling av pasientopplysninger skulle dominere
samhandlingen mellom helseforetak og legekontor innen 2010, ha kommet
i gang mellom helseforetak innen 2011 og mellom helseforetak og
kommuner innen 2013. Samtidig bruk av papirrutiner skulle opphøre. Videre
skulle aktørenes it-løsninger være i tråd med nasjonal samhandlingsarkitektur
og standarder for meldingsutveksling. Målene er justert, og nåværende
mål er at alle kommuner, leger og helseforetak skal ha etablert
elektronisk meldingsutveksling innen utgangen av 2014, jf. Prop. 1
S (2013–2014) Helse- og omsorgsdepartementet og Meld. St. 9 (2012–2013)
Én innbygger – én journal.
Gjennom arbeidet med å innføre elektronisk meldingsutveksling
er det oppnådd mye, både nasjonalt, regionalt og lokalt. Det er
opparbeidet kompetanse og etablert nye strukturer på området. Undersøkelsen
viser imidlertid at status for innføringen er svært ulik både blant
helseforetak, kommuner og legekontor.
Meldingsutveksling mellom helseforetak og mellom
helseforetak og kommunale pleie- og omsorgstjenester kjennetegnes
i stor grad av bruk av papir, herunder faks. En tredel av kommunene
har per oktober 2013 kommet i gang med elektronisk utveksling av
en eller flere meldingstyper med helseforetak.
Det foregår noe utveksling av elektroniske meldinger
både innenfor og mellom helseforetak i alle helseregioner, men dette
skjer med bruk av lokalt eller regionalt tilpassede løsninger og
ikke nasjonalt godkjente standarder. Det er ikke fastsatt felles
krav til innhold, struktur og format for elektroniske meldinger
som skal sendes mellom helseforetak. Manglende standardisering kompliserer
sending av meldinger mellom ulike elektroniske fagsystemer. Videre
svekkes kvaliteten på informasjonen, og dermed pasientsikkerheten,
fordi muligheten for at mottaker ikke forstår innholdet i meldingen
korrekt, øker.
Alle helseforetak og nær samtlige fastleger
har tatt i bruk elektroniske meldinger, men pasientopplysninger
sendes fortsatt i stor grad også på papir. I tillegg brukes doble
rutiner for flere meldingstyper, som betyr at meldinger samtidig sendes
både elektronisk og på papir.
Riksrevisjonen påpeker at bruk av papir, vekselvis
bruk av papirbasert og elektronisk melding eller begge deler samtidig
(doble rutiner) innebærer at meldingsutvekslingen ikke utføres i tråd
med Stortingets forutsetninger om effektiv pasientbehandling, jf.
Innst. 212 S (2009–2010). Bruk av doble rutiner medfører også merarbeid for
aktørene, fordi de må opprettholde flere måter å samhandle på.
Det er særlig tre overordnete forhold som medfører
fortsatt bruk av papir og doble rutiner i samhandlingen mellom aktørene:
Det er ikke utviklet standarder for alle typer meldingsutveksling,
teknisk løsning for adressering av meldinger fungerer ikke tilfredsstillende,
og tekniske løsninger som allerede er utviklet, er ikke tatt i bruk
av alle aktørene eller benyttes ikke i tråd med nasjonal samhandlingsarkitektur.
Helsedirektoratet har ansvar for at viktige
tekniske forutsetninger for elektronisk samhandling ikke er utviklet.
Det er utviklet nasjonale standarder for meldingsutveksling mellom
helseforetak og henholdsvis kommuner og legekontor, men ikke for
meldingsutveksling innen og mellom helseforetak. Det er heller ikke vedtatt
å ta i bruk standard for vedleggsmeldinger selv om dette er nødvendig
for å utveksle bilder og tekstfiler.
Norsk Helsenett SF har ikke ferdigstilt en velfungerende
teknisk løsning for bruken av Adresseregisteret, noe som er avgjørende
for presis adressering og sikker meldingsutveksling. Svakhetene
ved Adresseregisteret har lenge vært en kjent utfordring for nasjonale
myndigheter, og det pågår arbeid i Norsk Helsenett SF for å utvikle
en løsning som håndterer dette.
Aktørenes elektroniske pasientjournalsystem (EPJ)
er i mange tilfeller ikke teknisk oppgradert for meldingsutveksling
i tråd med nasjonal samhandlingsarkitektur. Tekniske løsninger er
enten ikke på plass i systemene eller benyttes ikke fullt ut. Dette gir
blant annet en usikkerhet for om den elektroniske meldingen kommer
fram til ønsket mottaker slik at doble rutiner opprettholdes.
Alle helseforetakene og nær alle fastleger og kommuner
er tilkoblet helsenettet. Omkring en tredel av kommunene har imidlertid
ikke koblet til sykehjem eller enhetene i hjemmetjenesten. Det er
disse enhetene i kommunene som sammen med legekontorene har størst
behov for å utveksle pasientopplysninger med helseforetak. Manglende
tilkobling bidrar dermed til å opprettholde bruk av papir i samhandlingen.
Etter Riksrevisjonens vurdering må alle standarder
og tekniske løsninger utvikles og tas i bruk av alle aktører for
å kunne avvikle doble rutiner og sending av papir. Det er viktig
med samordnet og samtidig aktivitet fra nasjonale myndigheter og
aktørene for å få til dette.
Det gjenstår en betydelig innsats for at alle
aktørene skal ha etablert meldingsutveksling innen utgangen av 2014.
Etter Riksrevisjonens vurdering må derfor arbeidet med utvikling
og utbredelse av tekniske løsninger styrkes vesentlig for at elektronisk
meldingsutveksling skal kunne bli en effektiv og sikker samhandlingsform
i tråd med Stortingets forutsetninger.
Riksrevisjonen anerkjenner at elektronisk meldingsutveksling
er et krevende område med mange organisatoriske og tekniske forhold
som kunne være vanskelig å fange opp i forkant av Samspill 2.0.
Mye har også endret seg underveis i innføringsarbeidet, inklusiv
at utfordringer har blitt avdekket etter hvert som løsninger har
blitt tatt i bruk og at teknologisk utvikling har muliggjort forbedrede
løsninger.
Riksrevisjonen peker likevel på at teknisk status blant
aktørene i helse- og omsorgssektoren og vesentlige konsekvenser
av tiltakene i Samspill 2.0 ikke var systematisk kartlagt av Helse-
og omsorgsdepartementet i forkant av strategiperioden 2008–2013.
Det ble i liten grad framskaffet oppdatert kunnskap om tekniske
og organisatoriske forutsetninger hos helseforetak, kommuner og
legekontor for å sende og motta elektroniske meldinger. Riksrevisjonen
mener departementet dermed ikke hadde et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag
til å innrette egnede virkemidler for å følge opp målene.
Riksrevisjonen mener at Helse- og omsorgsdepartementets
styringsinformasjon om status og utvikling på området elektronisk
meldingsutveksling ikke har vært god nok i perioden 2008–2012. Departementet
har ikke hatt tilstrekkelig informasjon om bruken av de ulike elektroniske meldingstypene
eller om hvorvidt meldingsutvekslingen utføres i tråd med nasjonal
samhandlingsarkitektur. Departementet mener styringsinformasjonen
er forbedret fra 2013.
Helse- og omsorgsdepartementet har ikke i tilstrekkelig
grad prioritert og arbeidet systematisk med realisering av gevinster
av meldingsutvekslingen. Etter Riksrevisjonens vurdering kunne synliggjøring
av gevinster og risiko vært et godt tiltak for å rette oppmerksomhet
mot de helsepolitiske målene Stortinget har for innføring og bruk
av ikt.
Helse- og omsorgsdepartementet har ikke gjennom
den juridiske virkemiddelbruken stilt formelle krav om at alle aktørene
skal ta i bruk elektronisk meldingsutveksling i samhandlingen seg
imellom. Aktørene i sektoren har et selvstendig ansvar og beslutningsmyndighet
til å bestemme hvilke løsninger de skal anskaffe og når løsningene
skal innføres.
Departementet har imidlertid stilt krav om at
aktørenes elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ) er forsvarlige,
og at det skal tas hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved
oppgradering av systemene. Departementet stilte i 2008 krav om at
helseforetakene skulle klargjøre for elektronisk meldingsutveksling med
kommuner og legekontor. Det er i de senere år kommet lignende krav
i fastlegeforskriften og i avtalen mellom departementet, KS, regionale helseforetak
og Den norske legeforeningen. Det er ikke stilt tilsvarende krav
til kommuner. Alle kunder av Norsk Helsenett SF er imidlertid juridisk
forpliktet gjennom tilknytningsavtalen for helsenettet til å følge
kravene til bruk av meldingsutveksling i Norm for informasjonssikkerhet i
helse-, omsorgs- og sosialsektoren.
Manglende formelle krav knyttet til å ta i bruk elektronisk
meldingsutveksling og fragmentert ansvarsfordeling har bidratt til
at aktørene står fritt til å prioritere innføringen av elektronisk meldingsutveksling
ulikt. Helsedirektoratet har ikke hatt virkemidler tilgjengelig
for å kunne utøve ansvaret med å få aktørene til å innføre elektronisk
meldingsutveksling og tekniske løsninger i tråd med nasjonale mål
og prioriteringer.
Informasjon og holdningspåvirkning har blitt sett
på som et svært viktig virkemiddel for å bidra til at aktørene ser
nytten av å ta i bruk elektroniske meldinger. Det er primært Helsedirektoratet
som forvalter pedagogiske virkemidler. Undersøkelsen viser at veiledningsdokumentene fra
direktoratet oppleves som mer nyttig i helseforetak enn blant kommuner
og fastleger. Helsedirektoratet har ikke systematisk kjennskap til aktørenes
nytte av utgivelsene, og har ikke evaluert aktørenes bruk av veiledere
og retningslinjer som er relevante for arbeidet med innføring av
elektronisk meldingsutveksling.
Stortinget har i perioden 2008–2012 bevilget
totalt 144 mill. kroner til arbeid med elektronisk meldingsutveksling
i regi av Helsedirektoratet og Norsk Helsenett SF. Innføringen i
helseforetakene har i perioden vært finansiert gjennom bevilgningene
til regionale helseforetak. I tillegg ble det i 2013 bevilget 70
mill. kroner spesifisert til utbredelse av elektronisk meldingsutveksling i
helseforetak. I budsjettet for 2014 er det bevilget 250 mill. kroner
til investeringer i medisinsk-teknisk utstyr og ikt i helseforetakene. Midlene
kan også benyttes til innføring av elektronisk meldingsutveksling.
Kommunene kan fra 2012 søke om tilskuddsmidler fra Norsk Helsenett
SF. Midlene kan ikke gå til investeringer i tekniske løsninger.
Riksrevisjonen registrerer at departementet
har igangsatt et arbeid for å styrke elektronisk samhandling i helse-
og omsorgssektoren, jf. Meld. St. 9 (2012–2013). Det legges blant
annet opp til bedre nasjonal styring og koordinering av ikt-utviklingen
i sektoren. I juni 2013 sendte departementet på høring en forskrift
som stiller krav om ikt-standarder i helse- og omsorgssektoren.
Forskriften skal etter planen tre i kraft 1. januar 2015.
Elektronisk meldingsutveksling er et teknisk krevende
tiltak som må innføres så samtidig som mulig hos mange selvstendige
aktører for at løsningene skal fungere. Det er risiko for at investeringer
i teknologi som er nødvendig for å realisere gevinster av denne
typen nasjonale ikt-tiltak, ikke blir prioritert av aktørene. Undersøkelsen
indikerer at aktørene mangler insentiver for å være tidlig ute med
å investere i nødvendig teknologi. Det framstår som økonomisk gunstig
å utsette innføringen inntil alle tekniske løsninger er utviklet
av nasjonale myndigheter og leverandører, og andre aktører har tatt
teknologien i bruk. Riksrevisjonen mener det er viktig at den samlede
virkemiddelbruken innrettes for å redusere slik risiko.
Utfordringene med elektronisk meldingsutveksling
var kjent fra Dokument nr. 3:7 (2007–2008), jf. Innst. S. nr. 291
(2007–2008), og beskrevet i St.meld. nr. 47 (2008–2009), Samhandlingsreformen.
Departementet omtalte også utfordringene i Samspill 2.0, der det
ble utformet ambisiøse mål for innføringen av elektronisk meldingsutveksling
og operasjonaliserte mål for både volum og tidsfrister. Fra igangsettelsen
av Samspill 2.0 burde departementet, etter Riksrevisjonens vurdering,
ha innrettet virkemiddelbruken mot å håndtere utfordringene.
Selv om både den juridiske og økonomiske virkemiddelbruken
er forsterket de siste årene, indikerer undersøkelsen at det er
behov for å styrke den samlede virkemiddelbruken. Dette er etter
Riksrevisjonens vurdering nødvendig for å sikre standardiserte løsninger,
framdrift i innføringen av elektronisk meldingsutveksling og legge
til rette for avvikling av papirrutiner. Mangler og svakheter i
nasjonal samhandlingsarkitektur må utbedres. Riksrevisjonen mener
at det i større grad må legges til rette for effektiv bruk av virkemidler
for å nå Stortingets mål om at alle helseforetak, kommuner og legekontorer
har etablert elektronisk meldingsutveksling innen utgangen av 2014.
For å nå Stortingets mål anbefaler Riksrevisjonen
at:
Helse- og omsorgsdepartementet
bør styrke den samlede virkemiddelbruken for å bidra til å sikre framdrift
i arbeidet, og utvikling og bruk av standardiserte tekniske løsninger.
Gjennom virkemiddelbruken bør departementet bidra til at kommuner
og legekontorer har tilstrekkelig insentiver til å ta i bruk elektronisk
meldingsutveksling i tråd med Stortingets forutsetninger om sikker
og effektiv samhandling.
Helsedirektoratet bør sørge for å utvikle
alle nødvendige nasjonale standarder for elektronisk meldingsutveksling
mellom helseforetak, kommuner og legekontor.
Norsk Helsenett SF bør styrke innsatsen
ytterligere for å forbedre Adresseregisteret slik at det så snart
som mulig blir et velfungerende register for aktørene.
De regionale helseforetakene bør sørge
for at utviklede tekniske løsninger blir innført og tatt i bruk
ved alle underliggende helseforetak, slik at andre aktører som ønsker
å etablere elektronisk meldingsutveksling, ikke må vente på helseforetakene.
Når det gjelder Riksrevisjonens anbefaling om
at Helse- og omsorgsdepartementet bør styrke den samlede virkemiddelbruken,
viser statsråden til at dette er gjennomført innenfor de rammer
departementet har hatt til rådighet. Departementet har i perioden
2011–2014 styrket budsjettene og iverksatt juridiske tiltak for
å styrke gjennomføringsevnen innenfor elektronisk meldingsutveksling.
Statsråden viser også til opprettelsen av Nasjonalt utvalg for IT-prioritering
i helse- og omsorgssektoren (NUIT) og at pedagogiske virkemidler
nå ivaretas av Norsk Helsenett SF for å følge opp leverandører,
kommuner, fastlegekontor og helseforetak i arbeidet med innføring
og bruk av elektronisk meldingsutveksling.
Statsråden mener at den samlede virkemiddelbruken
har gitt en positiv vekst i bruk av elektroniske meldinger, og at
det har vært stor aktivitet hos aktørene siden Riksrevisjonens datainnsamling
høsten 2012. Per januar 2014 er samtlige kommuner tilkoblet Helsenettet. Statsråden
viser til at volumet av elektroniske basismeldinger som brukes av
legekontor og sykehus, har vært jevnt stigende, mens det har vært
en betydelig vekst i antall pleie- og omsorgsmeldinger i tiden etter
Riksrevisjonens undersøkelse.
Statsråden vil følge opp anbefalingen om at Helsedirektoratet
bør utvikle alle nødvendige nasjonale meldingsstandarder mellom
helseforetak, kommuner og legekontor. Arbeidet gjøres i samarbeid
med og på bestilling fra aktuelle brukere for å sikre at de faktiske
behovene blir møtt.
Når det gjelder anbefalingene om at Norsk Helsenett
SF bør styrke innsatsen ytterligere for å forbedre Adresseregisteret
og at de regionale helseforetakene bør sørge for at utviklede tekniske
løsninger blir innført og tatt i bruk, viser statsråden til at han
fortsatt vil sikre informasjon om utviklingen gjennom styringsdialogen
med de underliggende virksomhetene. Statsråden opplyser at både
det sentrale Adresseregisteret og komponentene i de elektroniske
pasientjournalsystemene (EPJ) som holder registeret oppdatert, er
ferdig utviklet fra alle leverandører per desember 2013. En del
legekontor og kommuner og enkelte helseforetak har ikke tatt i bruk
løsningen i EPJ ennå.
Statsråden påpeker at hovedutfordringen innenfor
ikt-utviklingen i helsetjenesten er knyttet til et fragmentert ansvar
for ikt-systemene. For å sikre at kompetanse og ressurser innen
ikt utnyttes best mulig, vil statsråden foreta en full gjennomgang
av ikt-organiseringen i helse- og omsorgssektoren.
I Riksrevisjonens undersøkelse er informasjon om
status for utveksling av elektroniske meldingstyper innen de tre
samhandlingskjedene som omfattes av revisjonen, basert på data som
ble innhentet høsten 2012. Riksrevisjonens informasjon i rapporten
er oppdatert per oktober 2013.
I sitt svarbrev viser statsråden til oppdatert
informasjon per januar 2014 om antallet tilkoblede aktører i helsenettet
og om volum av elektroniske basis-, og pleie- og omsorgsmeldinger
som sendes. Riksrevisjonen vil påpeke at det er små endringer mellom
den oppdaterte informasjonen fra januar 2014 og informasjonen som
inngår i undersøkelsen per oktober 2013.
Statsråden viser til at det har vært en sterk
vekst i volumet av elektroniske meldinger siden høsten 2012 på enkelte
områder. Riksrevisjonen er enig i at det har vært en positiv utvikling
siden høsten 2012 når det gjelder volumet av elektroniske meldinger.
Departementets oppdaterte volumtall gir imidlertid ikke konkret
informasjon om utvekslingen av de ulike elektroniske meldingstypene
innenfor de tre samhandlingskjedene som inngår i undersøkelsen,
eller om hvorvidt meldingsutvekslingen utføres i tråd med nasjonal
samhandlingsarkitektur. Volumtallene gir heller ikke opplysninger
om reduksjon i bruken av doble rutiner eller avvikling av papirrutiner.
Etter Riksrevisjonens vurdering vil slik informasjon være nødvendig for
å sikre at elektronisk meldingsutveksling blir en effektiv og sikker
samhandlingsform i tråd med Stortingets forutsetninger.
Statsråden viser til at alle kommuner nå er
tilkoblet Helsenettet og at det har vært en betydelig økning i antallet
kommuner som har kommet i gang med elektronisk meldingsutveksling
i løpet av 2013. I perioden fra 2011 til 2013 har antall kommuner
som mottar elektroniske meldinger fra helseforetak, økt fra 6 til
173. Riksrevisjonen vil imidlertid påpeke at nær to tredeler av
kommunene fortsatt ikke utveksler elektroniske meldinger med helseforetak.
Dette viser at tilkobling til helsenettet i seg selv ikke er et
godt mål for bruken av elektroniske meldinger.
Etter Riksrevisjonens vurdering gjenstår det fortsatt
en betydelig innsats for at alle aktørene skal ha etablert meldingsutveksling
innen utgangen av 2014, jf. Prop. 1 S (2013–2014) Helse- og omsorgsdepartementet.
For å sikre at meldingsutvekslingen utføres i tråd med Stortingets
forutsetninger om effektiv og sikker samhandling, er det etter Riksrevisjonens
vurdering derfor behov for å styrke den samlede virkemiddelbruken. Legekontorer
og kommuner er aktører som departementet ikke har direkte styring
over. Det er derfor viktig å sørge for at disse aktørene har tilstrekkelige
insentiver til å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling. Riksrevisjonen
merker seg at statsråden varsler en gjennomgang av ikt-organiseringen
i helse- og omsorgssektoren.