Målet med undersøkelsen har vært å vurdere helseforetakenes
aktivitetsutvikling innen dag- og døgnkirurgi i perioden 2007–2014,
og hvilke forhold som har påvirket utviklingen. Undersøkelsen er
basert på aktivitetsdata fra Norsk pasientregister for 19 helseforetak
og seks utvalgte behandlinger med forskjellige prissatser. Videre
er undersøkelsen basert på spørrebrev til samtlige helseforetak
og intervju med seks utvalgte helseforetak.
Den kirurgiske aktiviteten finansieres gjennom årlige
bevilgninger over kapittel 732 post 76 innsatsstyrt finansiering
(ISF). ISF-ordningen skal stimulere til at aktivitetsmålet kan nås
på en mest mulig kostnadseffektiv måte. Aktiviteten i tilskuddsordningen
måles i DRG-er. Fram til og med 2009 ble dag- og døgnkirurgisk aktivitet gruppert
i samme DRG-er. For å gi bedre samsvar mellom helseforetakenes kostnader
og ISF-finansieringen, ble det fra og med 2010 innført egne dagkirurgiske
DRG-er, som har lavere pris enn de døgnkirurgiske DRG-ene. Valg
av dag- eller døgnkirurgisk pasientbehandling skal baseres på medisinfaglige
vurderinger av hva som er forsvarlig.
Samsdata-rapportene for 2011 og 2013 indikerer at
endringen i ISF-finansieringen i 2010 har ført til en økning i døgnaktivitet
på bekostning av dagbehandling, særlig innen kirurgi. Videre viste
Riksrevisjonens undersøkelse om effektivitet i sykehus at svært
få sykehus hadde endret praksis fra døgn- til dagkirurgi etter 2009
for korsbåndsoperasjoner, jf. Dokument 3:4 (2013–2014).
Undersøkelsen har tatt utgangspunkt i følgende vedtak
og forutsetninger fra Stortinget:
lov om spesialisthelsetjenesten
av 2. juli 1999 (spesialisthelsetjenesteloven)
Ot.prp. nr. 10 (1998–1999) Om lov om spesialisthelsetjenesten
lov om helsepersonell av 2. juli 1999 (helsepersonelloven)
Prop. 1 S (2013–2014) fra Helse- og omsorgsdepartementet
Innst. 212 S (2009–2010), St.meld. nr.
47 (2008–2009) Samhandlingsreformen
Utkast til rapport ble forelagt Helse- og omsorgsdepartementet
ved brev av 19. juni 2015. Departementet har i brev av 18. august
2015 gitt kommentarer til rapportutkastet. Kommentarene er i hovedsak
innarbeidet i Riksrevisjonens dokument.
Hovedfunn:
Helseforetakenes
dagkirurgiske aktivitet har i liten grad økt etter 2010.
Dagens finansiering synes å ha bremset
helseforetakenes satsing på dagkirurgi.
Helseforetakene har et uutnyttet potensial
for å dreie den kirurgiske aktiviteten fra døgn- til dagbehandling.
Helseforetakene er i henhold til spesialisthelsetjenesteloven
pålagt å utnytte ressursene best mulig. Ifølge Helse- og omsorgsdepartementet er
mer dagkirurgi en ønsket utvikling da det både er en fordel for
pasientene og gir den beste ressursutnyttelsen.
Undersøkelsen viser at helseforetakenes samlede
dagkirurgiske aktivitet økte fra 2007 til 2010, for så å gå noe
ned eller stagnere. Det ble utført flere dagkirurgiske behandlinger
i 2014 enn i 2007. Likevel var andelen planlagt dagkirurgi av all
planlagt kirurgi tilbake på omtrent samme nivå i 2014 som i 2007.
Dette skyldes at antall døgnkirurgiske behandlinger økte betydelig
etter 2010.
For de seks utvalgte behandlingene som er undersøkt
nærmere, har få helseforetak lagt om til en dagkirurgisk praksis
i perioden 2007–2014. Et flertall av helseforetakene som har dreid
deler av aktiviteten fra døgn- til dagbehandling, gjorde dette før
omleggingen av ISF-ordningen med innføring av egne dagkirurgiske
DRG-er i 2010. I perioden 2007–2014 har det vært en viss effektivisering
gjennom reduksjon i antall liggedager for helseforetakene samlet,
og for flere av de utvalgte behandlingene. Etter 2010 har det imidlertid
vært en sterkere økning i antall behandlinger med én liggedag enn
i antall dagkirurgiske behandlinger.
Det er store forskjeller mellom helseforetakene når
det gjelder andel dagkirurgi. Dette gjelder både for helseforetakenes
dagkirurgiske aktivitet samlet og innen de utvalgte behandlingene. Sykehuset
Østfold HF hadde i 2014 den høyeste andelen elektiv dagkirurgi av
all elektiv kirurgi med 66 prosent. Til sammenligning hadde Helse Bergen
HF og Oslo universitetssykehus HF i 2014 en andel dagkirurgi på
44 prosent. Sykehuset i Vestfold HF, som med hensyn til geografi og
opptaksområde er sammenlignbart med Sykehuset Østfold HF, hadde
en andel dagkirurgi på 55 prosent. For de utvalgte behandlingene er
det dessuten stor variasjon når det gjelder i hvilken grad de utfører
dagkirurgi, og om helseforetakene i det hele tatt har en dagkirurgisk praksis
for behandlingene.
Endringer i helseforetakenes opptaksområder, oppgavefordeling
og avtaler med private aktører, kan ha påvirket enkelte av helseforetakenes kirurgiske
aktivitet i perioden. Likevel har helseforetakene etter Riksrevisjonens
vurdering i for liten grad dreid den kirurgiske aktiviteten fra døgn-
til dagbehandling etter 2010.
Formålet med ISF-ordningen er å legge til rette for
at aktivitetsmålet kan nås på en mest mulig kostnadseffektiv måte.
En dreining av aktivitet fra døgn- til dagbehandling kan gi en mer
effektiv ressursbruk og mulighet til å behandle flere pasienter
uten økte kostnader.
Den dagkirurgiske aktivitetsutviklingen, både samlet
og for de utvalgte behandlingene, har stagnert i årene etter innføringen
av egne dagkirurgiske DRG-er i 2010. 12 av 19 helseforetak utførte
færre dagkirurgiske behandlinger i 2014 enn de gjorde i 2010. For
helseforetakene samlet har økningen i behandlinger med én liggedag samtidig
vært betydelig høyere fra 2010 til 2014 enn fra 2007 til 2009.
Helseforetakene er opptatt av at valg av kirurgisk
pasientbehandling skal baseres på medisinskfaglige vurderinger av
hva som er forsvarlig og best for pasienten. Likevel viser undersøkelsen
at flere helseforetak mener at endringen i DRG-satsene i 2010 har
hindret en satsing på økt dagkirurgi, selv om de mener dagkirurgi
kan gi bedre kvalitet i pasientbehandlingen og være mer kostnadseffektivt
for helseforetaket. Videre oppgir helseforetakene at ISF-ordningen
virker konserverende fordi DRG-prisene ofte er tilpasset gammel
teknologi, samtidig som innføring av nye metoder og ny praksis gjerne
er kostbart.
Når det gjelder utviklingen innen de utvalgte
behandlingene, viser Riksrevisjonens undersøkelse at helseforetakene
som hadde startet med dagkirurgi før omleggingen av finansieringsordningen,
i stor grad har fortsatt med dagkirurgi, men at få har endret praksis
fra døgn- til dagkirurgi etter 2010. For noen av behandlingene er
det svært få helseforetak som utfører dagkirurgi. Dette gjelder
spesielt for fjerning av livmor og behandling av skiveprolaps og
dekompresjon av nerverøtter, som begge har relativt stor prisdifferanse
mellom de dagkirurgiske og de døgnkirurgiske DRG-ene. For disse
to behandlingene var det i 2014 bare henholdsvis fire og tre helseforetak
som hadde en dagkirurgisk praksis. Samtidig viser de helseforetakene
som faktisk utførte dagkirurgi for disse behandlingene, til høy
pasienttilfredshet.
Riksrevisjonen mener at omleggingen av ISF-ordningen
i 2010 kan ha bidratt til å bremse en dreining fra døgn- til dagkirurgisk
pasientbehandling. Dette kan ha ført til at helseforetakene ikke
har utnyttet muligheten godt nok til å frigjøre sengekapasitet,
redusere ventetider og behandle flere pasienter uten økte kostnader.
Etter Riksrevisjonens vurdering innebærer dette at helseforetakene
i for liten grad har en kostnadseffektiv kirurgisk pasientbehandling,
slik ISF-ordningen skal stimulere til.
Helseforetakene har et potensial for å utføre
mer dagkirurgi innen rammen av hva som er medisinsk forsvarlig.
De store variasjonene i andelen dagkirurgi mellom helseforetakene,
og om helseforetakene i det hele tatt har etablert en dagkirurgisk
praksis for de utvalgte behandlingene, indikerer at det er mulig
for mange av helseforetakene å øke andelen dagkirurgi. Dette understøttes
av at 16 helseforetak selv oppgir at de har potensial for å øke
andelen dagkirurgi generelt, og av at mellom 9 og 13 helseforetak
oppgir at de har mulighet til å øke andelen dagkirurgi for de seks
utvalgte behandlingene.
Det er ingen sammenheng mellom andelen dagkirurgi
og om helseforetakene mener de har et potensial for en økning. Sykehuset
Østfold HF, som hadde den høyeste andelen dagkirurgi både samlet
og innen flere av de seks utvalgte behandlingene, mener for eksempel
at det fortsatt kan øke den dagkirurgiske aktiviteten innen flere fagområder.
Flere helseforetak mener at økt dagkirurgi kan gi både bedre kvalitet
i pasientbehandlingen og en mer effektiv ressursbruk, forutsatt at
pasienten er egnet for dagkirurgi.
Flere helseforetak oppgir at tilgang på helsepersonell,
lang reisevei for pasientene og begrensninger i areal kan hindre
økt dagkirurgi. På den annen side framhever flere av helseforetakene som
har en relativt høy andel dagkirurgi, at reduksjon i antall senger
har vært en pådriver for å effektivisere pasientforløpene og dreie
den kirurgiske aktiviteten fra døgn- til dagbehandling.
Samtidig har de helseforetakene som har høyest andel
dagkirurgi generelt, og for de utvalgte seks behandlingene, noen
fellestrekk. De har alle lyktes med å effektivisere pasientforløpene,
selektere pasienter egnet for dagkirurgi og utvikle en kultur som
fremmer dagkirurgi. For å sikre effektive og standardiserte pasientforløp
er det viktig med god logistikk i alle ledd i behandlingskjeden.
Videre har det vært viktig å selektere pasienter som
er egnet for dagkirurgi, og oppdatere kriteriene for hva som er
medisinsk forsvarlig å behandle dagkirurgisk. Eksempelvis har Sykehuset Østfold
HF lyktes med å utvide kriteriene for hva som anses som medisinsk
forsvarlig, samtidig som utviklingen nøye har blitt overvåket og evaluert.
På denne måten har helseforetaket erfart at det har vært trygt å
utvide kriteriene.
Etter Riksrevisjonens syn er fellestrekkene
som er nevnt, tiltak som kan settes i verk innen fastsatte rammer,
og som vil gjøre helseforetakene bedre i stand til å utnytte potensialet
for å øke den dagkirurgiske aktiviteten.
Riksrevisjonen anbefaler at:
Helse- og omsorgsdepartementet
vurderer å iverksette tiltak som i større grad stimulerer til kostnadseffektiv
kirurgisk pasientbehandling innen rammen av hva som er medisinsk
forsvarlig
Helse- og omsorgsdepartementet og de regionale helseforetakene
sørger for at kunnskapsbaserte tiltak, som sikrer mer ensartet og
god faglig praksis for dagkirurgi, implementeres i helseforetakene
Helse- og omsorgsdepartementet og de regionale helseforetakene
sørger for at helseforetakene vurderer potensialet for dagkirurgi
innen forskjellige kirurgiske fagområder, og iverksetter tiltak
for å utnytte potensialet for dagkirurgi bedre. Det bør blant annet
legges til rette for systematisk læring av helseforetakenes positive erfaringer
knyttet til dagkirurgi
Riksrevisjonen merker seg at statsråden deler oppfatningen
om at det er et uutnyttet potensial for å dreie den kirurgiske aktiviteten
fra døgn- til dagbehandling, og at det er iverksatt flere relevante
tiltak. Flere av forholdene som statsråden viser til, er omtalt
i Riksrevisjonens revisjonsrapport. Riksrevisjonen registrerer at
statsråden ikke redegjør konkret for hvordan anbefalingene vil bli
fulgt opp utover de allerede iverksatte tiltakene.
Riksrevisjonen er enig i at flere forhold kan
ha påvirket helseforetakenes aktivitetsutvikling i perioden. Nettopp
derfor er Riksrevisjonens merknad om at dagens finansiering synes
å ha bremset helseforetakenes satsing på dagkirurgi basert på spørrebrev
til og intervju med helseforetakene, i tillegg til aktivitetsdata
fra Norsk pasientregister.
Riksrevisjonen påpeker at en prinsipiell drøfting av
finansiering som virkemiddel ikke er en oppgave som inngår i Riksrevisjonens
mandat.
Komiteen viser til
at målet med undersøkelsen har vært å vurdere helseforetakenes aktivitetsutvikling
innen dag- og døgnkirurgi i perioden 2007–2014 og hvilke forhold
som har påvirket utviklingen.
Komiteen merker seg Riksrevisjonens
hovedfunn:
Helseforetakenes
dagkirurgiske aktivitet har i liten grad økt etter 2010
Dagens finansiering synes å ha bremset
helseforetakenes satsing på dagkirurgi
Helseforetakene har et uutnyttet potensial
for å dreie den kirurgiske aktiviteten fra døgn- til dagbehandling
Komiteen merker seg at den dagkirurgiske
aktiviteten i liten grad har økt i perioden, til tross for at dagkirurgi
er fordelaktig både for den enkelte pasient og for ressursutnyttelsen
samlet sett.
Komiteen merker seg at Riksrevisjonen
finner at finansieringssystemet synes å være konserverende og at
flere helseforetak oppgir at de har potensial rent ressursmessig
og medisinsk for å øke andelen dagkirurgi.
Komiteen merker seg at det er
enighet mellom Riksrevisjonen og statsråden om at flere forhold kan
ha påvirket helseforetakenes aktivitetsutvikling i perioden. Det
ligger åpenbart utenfor komiteens kompetanseområde
å konkludere med hva som har påvirket utviklingen, men komiteen legger
til grunn at statsråden jevnlig vurderer om finansieringen er innrettet
på en hensiktsmessig måte.