Innsatsområder

Leve hele livet har fem innsatsområder:

1. Et aldersvennlig Norge.

2. Aktivitet og fellesskap.

3. Mat og måltider.

4. Helsehjelp.

5. Sammenheng i tjenestene.

På hvert av innsatsområdene legger reformen fram fem utfordringer og fem forslag til løsninger, som alle viser til lokale eksempler. Løsningene som legges fram i stortingsmeldingen, er forslag til endringer som kommunene kan tilpasse lokale forhold og behov i samarbeid med andre tjenesteområder, frivillig sektor og andre aktører i lokalsamfunnet.

Innsatsområdene i reformen er nært forbundet med hverandre. Det er en sterk sammenheng mellom de ulike temaene. Oppmerksomhet på ett område vil kunne påvirke de andre områdene. For eksempel er det godt dokumentert at aktivitet, både fysisk og sosialt, øker matlyst og trivsel. Sosialt fellesskap gir bedre fysisk og psykisk helse.

Reformen skal løfte fram de fem innsatsområdene hver for seg og sammen. Kjernen i Leve hele livet kan samles i noen hovedtema, som til sammen vil bidra til å gi eldre og deres pårørende økt glede, livskvalitet og trygghet i hverdagen:

Muligheten til å velge

Leve hele livet er en reform for større valgfrihet. Den skal gi den enkelte større mulighet til å velge tjenesteyter (hvem), medvirke til innholdet i tjenestetilbudet (hva), på hvilken måte den ytes (hvordan) og på hvilket sted og tidspunkt tjenesten gis (hvor og når).

Matglede for de eldre

Leve hele livet er en reform for større matglede, enten man bor hjemme eller er på sykehjem eller sykehus. Den skal gjøre måltidet til en begivenhet i hverdagen, sørge for flere måltider gjennom døgnet og sikre god ernæring med gode kokker og lokale kjøkken.

De eldres helse- og omsorgstjeneste

Leve hele livet er en reform for å skape de eldres helse- og omsorgstjeneste, der det viktigste spørsmålet er: Hva er viktig for deg? Den skal gi trygghet for å få hjelp når en trenger det. Den skal invitere til aktivitet og deltakelse og gi bistand til selv å mestre hverdagen til tross for sykdom og funksjonstap.

Pårørendeomsorg

Leve hele livet er en reform for pårørende. Den skal vise omsorg for de som yter omsorg, og ta vare på de som tar vare på sine nærmeste, slik at de ikke sliter seg ut. Den skal legge til rette for tettere samarbeid om felles oppgaver mellom pårørende og helse- og omsorgstjenesten.

Alternative arbeidsordninger

Leve hele livet er en reform for alle som gjør jobben i helse- og omsorgstjenesten. Den skal inspirere til å finne nye arbeidsordninger og ta i bruk ny teknologi, nye metoder og nye løsninger. Den skal utfordre til å organisere seg slik at det blir større kontinuitet i tjenestetilbudet, med mykere overganger og færre å forholde seg til for dem som mottar tjenester.

Gjennomføring og virkemidler

For å få mest mulig felles framdrift fastsettes reformperioden til fem år, med felles oppstart 1. januar 2019 og med ulike faser for kartlegging, planlegging, gjennomføring og evaluering.

Fase 1 Forberedelse og oppstart (2019)

Det første året skal Leve hele livet settes på dagsordenen i kommuner og fylkeskommuner, helseforetak og allmennheten. Regjeringen vil etablere et støtteapparat for gjennomføring av reformen for perioden 2019–2023. Støtteapparatet skal i første omgang formidle, informere og inspirere kommunene til å sette reformens innhold på dagsordenen og utvikle verktøy og materiell for gjennomføring lokalt. Kommunene inviteres til å delta i læringsnettverk der de kan dele erfaringer og bli inspirert av hverandre.

Fase 2 Kartlegging og planlegging (2019–2020)

Kommunene har årene 2019–2020 til å ta stilling til løsningene i reformen og planlegge hvordan de vil utforme og gjennomføre dem lokalt. Det legges opp til at kommunene og fylkeskommunene kartlegger egne behov og utfordringer og gjennom politiske vedtak selv tar stilling til forslagene i Leve hele livet. Kommunene oppsummerer sine vedtak om oppfølging av reformen i budsjett og økonomiplan med handlingsprogram, før de setter reformen ut i livet. Spesialisthelsetjenesten vil bli fulgt opp i ordinære styrings- og rapporteringssystemer.

Fase 3 Implementering og gjennomføring (2021–2023)

Når kommuner, fylkeskommuner og helseforetak har tatt stilling til forslagene i reformen og beskrevet hvordan de vil utforme dem, starter arbeidet med gjennomføring lokalt. Kommuner som omstiller seg i tråd med reformen, vil bli prioritert innenfor relevante eksisterende og eventuelle nye øremerkede ordninger.

Fase 4 Evaluering og forbedring (2023)

Reformen skal evalueres gjennom følgeforskning i et representativt utvalg kommuner. Midtveis i reformperioden skal det utarbeides en forskningsrapport for blant annet å kunne følge endringene i kommunene og ved behov justere kurs og virkemiddelbruk. Følgeforskningen avsluttes med resultatevaluering av hele reformen etter 2023.

Utgangspunktet for reformen er en erkjennelse av at de gode løsningene finnes lokalt. Mange arbeider systematisk og godt på ett eller flere av reformens områder. Det er samtidig en erkjennelse av at løsningene i mindre grad implementeres eller spres til andre. Denne reformen skal derfor legge til rette for at kommuner, helseforetak og andre kan lære av hverandre og implementere gode og innovative løsninger i tjenestene.

Regjeringen ønsker å inngå et samarbeid med kommunesektoren ved KS om gjennomføring. Ansvaret for spredning og implementering av Leve hele livet legges til Helsedirektoratet med styringslinje til Fylkesmannen. I samarbeidet om gjennomføring av tiltak rettet mot helse- og omsorgssektoren knytter Helsedirektoratet også til seg et nasjonalt fagmiljø etter nærmere avtale. Arbeidet med et aldersvennlig Norge er mer sektorovergripende og vil bli organisert i nært samarbeid med KS og sett i sammenheng med framtida for Statens seniorråd. Støtteapparatet skal bidra til å skape oppslutning, engasjement og aktivitet i reformperioden.

Hovedinnsatsen fra statens side vil ligge på regionalt nivå, der fylkesmennene samarbeider med KS og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT), fylkeskommunene og andre regionale fagmiljø, samt fylkeseldreråd og aktuelle organisasjoner. Det regionale støtteapparatet for reformperioden vil drive nettverksarbeid, gi informasjon, råd og veiledning og bistå kommunesektoren i planlegging, omstillings- og endringsarbeid.

Det forutsettes at kommunene gjennom politisk behandling tar stilling til forslagene i reformen og beskriver hvordan de vil utforme og gjennomføre dem lokalt. Det vil være naturlig å prioritere dette i kommunens handlingsplan/økonomiplan, som revideres årlig. Det er også naturlig at arbeidet med å bli en aldersvennlig kommune tematiseres i den kommunale planstrategien og det øvrige kommune- og fylkesplanarbeidet.

Reformen legger ikke opp til at kommunene blir pålagt nye krav eller oppgaver som medfører økte utgifter. Flere av de foreslåtte løsningene kan tvert imot bidra til bedre og mer effektive tjenester og et mindre omfattende tjenestebehov hos de eldre på sikt. Forbedring av eldreomsorgen skal i hovedsak dekkes av kommunenes frie inntekter. Kommuner som omstiller seg i tråd med reformen, vil bli prioritert innenfor relevante eksisterende og eventuelle nye øremerkede ordninger.

Nasjonalt program for et aldersvennlig Norge

Å bare bygge ut dagens tjenestetilbud i takt med den demografiske utvikling vil ikke være tilstrekkelig for å møte de nye eldregenerasjonene. Meldingen inviterer derfor de eldre selv og befolkningen for øvrig til å være med på å skape et mer aldersvennlig Norge. Aldringen av befolkningen berører alle samfunnsområder, markeder og sektorer.

Leve hele livet vil ha som en av sine hovedsaker å følge opp Flere år – flere muligheter – regjeringens strategi for et aldersvennlig samfunn, og bidra til å sette den ut i livet i kommuner og lokalsamfunn i hele landet. Dette arbeidet må bygge på et bredt partnerskap mellom offentlige myndigheter i stat og kommune, arbeids- og næringsliv, private aktører, sivilsamfunn og forsknings- og utdanningsinstitusjoner. Programmet skal utfordre den eldre befolkning til selv å engasjere seg i planlegging av egen alderdom og utforming av sine omgivelser. Samtidig blir det viktig å sørge for at også helse- og omsorgssektoren gjør sin del av arbeidet ved å skape aldersvennlige sykehus, sykehjem, botilbud og tjenester.

Nasjonalt program for et aldersvennlig Norge har fem hovedelementer:

Planlegg egen alderdom

I møte med de demografiske endringene blir det nødvendig å utfordre befolkningen til selv i større grad å ta ansvar for å planlegge for egen alderdom. Programmet legger derfor opp til en informasjonskampanje med fokus på å:

• tilrettelegge egen bolig

• investere i venner og sosialt nettverk og

• opprettholde best mulig funksjonsevne gjennom et aktivt liv.

Eldrestyrt planlegging

Kommunene bør involvere eldre i arbeidet med å planlegge og utforme nærmiljø og lokalsamfunn. Metoden Seniortråkk, som er testet ut i tre ulike kommuner, har vist hvordan eldrerådene selv kan delta aktivt i kartlegging og planlegging av et trygt og aldersvennlig nærmiljø. Pensjonistforeninger og eldre involveres i arbeidet. Resultatet av kartleggingen oppsummeres og adresseres både til kommunen, næringslivet, lokale organisasjoner og sentrale myndigheter.

Nasjonalt nettverk

Norge knytter seg til Verdens helseorganisasjon sitt globale nettverk for aldersvennlige byer og kommuner (WHOs Global Network for Age-friendly Cities and Communities) og støtter og koordinerer det lokale arbeidet gjennom å etablere et eget nasjonalt nettverk for norske kommuner i samarbeid mellom regjeringen og KS.

Nettverket støtter nå om lag 500 lokalsamfunn i 40 land og tilbyr et femårig opplegg og planprosess for å skape aldersvennlige byer og lokalsamfunn. Fra Norge deltar foreløpig kommunene Oslo og Trondheim. Flere kommuner arbeider med spørsmålet om å slutte seg til nettverket.

Partnerskap på tvers av sektorer

Regjeringens strategi for et aldersvennlig samfunn skal også realiseres på nasjonalt nivå gjennom planprosesser i alle bransjer og sektorer. Det nasjonale nettverket inviterer derfor til en partnerskapsordning for institusjoner, organisasjonsliv, utdanning, forskning og næringsliv med sikte på å skape mer aldersvennlige institusjoner og bedrifter.

Seniorressursen

Det samlede verdibidraget til samfunnet fra pensjonister gjennom formelt og uformelt frivillig arbeid er i en undersøkelse anslått til vel 45 000 årsverk, eller litt over 25 mrd. kroner for 2016. Undersøkelsen konkluderer med at potensialet for ytterligere bidrag fra pensjonister er stort, og at det totale bidraget nesten kan dobles mot 2030. Det forutsetter imidlertid mer målrettet rekruttering, organisering og tilrettelegging gjennom ulike organisasjonsformer i offentlig og privat regi.

Aktivitet og fellesskap

Leve hele livet er en reform for aktivitet, deltakelse og sosialt fellesskap. Målet er å ta vare på eldres forhold til familie, venner og sosialt nettverk og skape gode opplevelser og møter på tvers av generasjonene. Fysisk, sosial og kulturell aktivitet skal være tilpasset den enkeltes interesser, ønsker og behov. Når livet blir ekstra sårbart, skal eldre få mulighet til samtale, motivasjon og støtte. Slik skal eldre få mulighet til å leve livet – hele livet.

Samtidig tyder mange tilbakemeldinger fra dialogmøtene, brukerundersøkelser og annen kunnskap på at dette er områder helse- og omsorgstjenestene kan bli bedre på. Mange eldre uttrykker at de i for liten grad får tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter. Flere steder er ikke samarbeidet med frivillig sektor satt i system.

Oppsummert er utfordringene:

• Ensomhet blant eldre relatert til endringer i livssituasjon, partners død, endret helsetilstand og funksjonsnivå.

• Inaktivitet og aktivitetstilbud som ikke er tilpasset individuelle ønsker og behov.

• Manglende ivaretakelse av sosiale, kulturelle og eksistensielle behov.

• Lite systematisk samarbeid mellom helse- og omsorgstjenesten og frivillige/sivilsamfunn.

• Manglende møteplasser, samlokalisering og digitale generasjonsskiller.

For å møte utfordringene foreslås fem løsninger, der målet er å skape økt aktivitet, gode opplevelser og fellesskap:

• Gode øyeblikk.

• Tro og liv.

• Generasjonsmøter.

• Samfunnskontakt.

• Sambruk og samlokalisering.

Gode øyeblikk

Eldre bør få tilbud om minst én time aktivitet daglig med bakgrunn i egne interesser, ønsker og behov. Aktiviteten skal gi gode opplevelser og øyeblikk i hverdagen og stimulere sanser og minner, bevegelse og deltakelse i sosialt fellesskap. Forutsetningen er at helse- og omsorgstjenesten skaffer seg informasjon og kunnskap om den enkeltes bakgrunn, interesser og livshistorie, og bruker dette til å møte den enkeltes behov. Helse- og omsorgstjenesten skal bidra til skape gode øyeblikk og meningsfull aktivitet i hverdagen og arbeide systematisk med dette. Det kan handle om både fysiske, sosiale og kulturelle opplevelser. Det finnes mange eksempler på kommuner som har satt dette i system, og som samarbeider med frivillige og lokalsamfunn for å skape gode øyeblikk for eldre.

Tro og liv

Helse- og omsorgstjenestene må sørge for at den enkeltes tros- og livssynsutøvelse og behov for samtaler om eksistensielle spørsmål blir ivaretatt. Hverdagen i norske omsorgsboliger og sykehjem preges av kulturelt og religiøst mangfold, som i befolkningen ellers. Åndelige og eksistensielle behov er en del av det livet vi lever. For noen handler det om trostilhørighet og religion, for andre kan det handle om livssyn uten religion. For de fleste handler det om hva som gir mening og oppleves som betydningsfullt både i hverdagen og i møte med livets store spørsmål. Eksistensiell omsorg inngår derfor som en del av den helhetlige omsorgen til pasienter og pårørende. Behov skal kartlegges på en forsvarlig måte på linje med øvrige behov. Helse- og omsorgstjenesten bør innføre faste prosedyrer og samarbeide med tros- og livssynssamfunn, slik at de kan møte brukernes og de pårørendes behov.

Generasjonsmøter

Å skape generasjonsmøter handler både om å etablere møteplasser mellom unge og eldre i dagliglivet og om å organisere aktivitet og virksomhet på tvers av generasjonene. Det kan for eksempel skje på skoler og arbeidsplasser, eller i sykehjem og nærmiljø. For å skape flere gode møteplasser er det viktig at kommunene utvikler politikk og planverk som tilrettelegger for et tettere samarbeid mellom generasjonene. Et viktig utgangspunkt for generasjonsmøter er vissheten om at interesser og aktiviteter ikke er generasjonsbetinget. Det gjelder å finne de rette og naturlige møteplassene og aktivitetene som er godt lokalt forankret og tilpasset. Mange kommuner har satt dette i system og skaper gode generasjonsmøter mellom unge og gamle.

Samfunnskontakt

Helse- og omsorgstjenesten bør vurdere å opprette en funksjon som samfunnskontakt, som kan være helse- og omsorgstjenestens bindeledd og koordinator mot nærmiljø, familie og pårørende, frivillige og andre i lokalsamfunnet. Målet med en samfunnskontakt er å mobilisere til frivillig innsats i helse- og omsorgstjenestene og styrke samarbeidet med skole, barnehage, organisasjoner og sivilsamfunn. Erfaringene fra kommuner som har etablert denne funksjonen, viser at det er et stort potensial for samhandling og frivillig engasjement i lokalsamfunnet. Dette er ressurser som best utløses gjennom systematisk arbeid med rekruttering, organisering, veiledning og klare samarbeidsavtaler.

Sambruk og samlokalisering

Sykehjem og omsorgsboliger bør bygges slik at de blir en integrert del av lokalmiljøet, gjerne med felles møteplasser og naboskap på tvers av generasjoner og funksjoner. Mange nærmiljø mangler et lokalt møtested. Sambruk av lokaler legger grunnlag for felles aktiviteter, uformelle møter og gjensidig utnyttelse av ressursene. Ved å åpne omsorgssenterets tilbud, også for andre i nærmiljøet, gir det et rikere liv for dem som bor der, og et bedre tilbud til kommunens øvrige innbyggere.

Mat og måltider

Leve hele livet er en reform for større matglede. Målet er å skape gode måltidsopplevelser og redusere underernæring. God mat er grunnleggende for god helse og livskvalitet gjennom hele livet. Eldre skal få næringsrik mat som både ser god ut, dufter godt og smaker godt. Maten skal være tilpasset den enkeltes behov og serveres i en hyggelig ramme. Eldre bør få større mulighet til å velge hva de vil spise, og når de vil spise og dele et godt måltid med andre.

Slik skal eldre få mulighet til å leve livet – hele livet.

Mat og måltider for eldre har i de senere årene blitt satt på dagsordenen i Norge. Likevel ser det ut til å være et stort gap mellom det helsemyndighetene anbefaler og det som er tilbudet til mange eldre. Tilbakemeldinger fra dialogmøtene og kunnskap på området tyder på at ikke alle eldre får ivaretatt sine grunnleggende behov for mat, ernæring og gode måltidsopplevelser.

Oppsummert er hovedutfordringene:

• Manglende systematisk oppfølging.

• Manglende sosialt fellesskap og lite vektlegging av måltidsomgivelsene.

• Få måltider og for lang nattfaste.

• Lite mangfold og valgfrihet.

• Lang avstand mellom produksjon og servering.

For å møte utfordringene foreslås fem løsninger, der målet er å redusere underernæring og skape gode mat- og måltidsopplevelser for den enkelte:

• Det gode måltidet.

• Måltidstider.

• Valgfrihet og variasjon.

• Systematisk ernæringsarbeid.

• Kjøkken og kompetanse lokalt.

Det gode måltidet

Et godt måltid skal bestå av næringsrik mat som ser god ut, lukter godt og smaker godt. Maten og måltidet må tilpasses den enkeltes forutsetninger og behov og serveres i en hyggelig ramme. Det betyr at maten skal ha tilstrekkelig og riktig innhold av energi og næringsstoffer og samtidig se appetittvekkende og delikat ut, slik at den aktiverer sansene.

Det bør legges til rette for sosiale måltidsfellesskap for de som ønsker det, med møteplasser for å kunne spise sammen med andre. Spisevenner er et eksempel på hvordan kommunene kan tilrettelegge for dette.

Måltidstider

Helse- og omsorgstjenestene bør ha som ambisjon at eldre som har behov for mat- og ernæringsbistand, skal få tilbud som tilpasses de eldres egen måltidsrytme. Måltidene bør fordeles jevnt utover dagen og kvelden, og det bør ikke gå mer enn 11 timer mellom kvelds- og frokostmåltidet. Det er flere kommuner som har endret måltidsrytmen i sine helse- og omsorgstjenester med gode resultater. En generell tilbakemelding fra disse kommunene er at de eldre har gått opp i vekt og bedret sin ernæringstilstand. I tillegg har endringene bidratt til mer tid til måltidene, mer ro om kvelden, bedre søvn og mer tid til aktiviteter på formiddagen.

Valgfrihet og variasjon

Den enkelte må i størst mulig grad få mulighet til å ivareta egne mattradisjoner og spisevaner når det gjelder meny, tidspunkt for måltidene og hvem de vil spise sammen med. Det betyr at helse- og omsorgstjenesten bør fange opp individuelle ønsker og behov. En systematisk kartlegging kan danne grunnlag for å utforme et tilpasset mattilbud og sikre større mangfold og variasjon i mat og måltider for den enkelte.

Systematisk ernæringsarbeid

Systematisk ernæringsarbeid handler om å følge opp den enkeltes ernæringsbehov for å unngå under- og feilernæring. Eldre som mottar helse- og omsorgstjenester i sykehus, sykehjem og av hjemmesykepleie, må kartlegges for ernæringsstatus. Helse- og omsorgstjenesten må vurdere risiko for feil- og underernæring og om det skal utarbeides en individuell ernæringsplan. Dette innebærer at helse- og omsorgstjenesten setter av nok tid og riktig kompetanse til å kartlegge, vurdere og dokumentere ernæringsstatus, evaluere mat- og ernæringstilbudet og igangsette målrettede tiltak til den enkelte.

Kjøkken og kompetanse lokalt

Alle kommuner bør ha kjøkken- og matfaglig kompetanse i helse- og omsorgstjenesten, uavhengig av hvor maten produseres. For å sikre god mat og riktig ernæring er det også viktig at det lages gode rutiner for hvordan maten skal tilberedes og serveres. Regjeringen vil utrede utformingen av et eget tilskudd til renovering, etablering eller gjenetablering av lokalkjøkken på sykehjem f.o.m. 2020. Det skjer etter modell av tilsvarende ordning i Danmark, der målet har vært å gi de eldre innbyggerne bedre måltidsopplevelser og gjøre matlagningen til en større del av hverdagen. Utformingen av tilskuddet skal utredes i 2019.

Helsehjelp

Leve hele livet er en reform for å skape de eldres helse- og omsorgstjenester, der det viktigste spørsmålet er: Hva er viktig for deg? Eldre skal føle seg verdsatt og sett og involveres i beslutninger som angår dem selv. Eldre skal få mulighet til å leve hjemme så lenge som mulig og få støtte til å mestre hverdagen på tross av sykdom og funksjonssvikt. Samtidig skal de ha trygghet for å få hjelp når de trenger det. Når livet går mot slutten, skal de få god lindrende omsorg og pleie.

Slik skal eldre få mulighet til å leve livet – hele livet.

Tilbakemeldinger fra dialogmøtene og kunnskap på området tyder på at mange eldre ikke får ivaretatt sine grunnleggende behov for helsehjelp og bistand til å forebygge sykdom og funksjonssvikt. Mange ønsker en helse- og omsorgstjeneste som i større grad tar utgangspunkt i de eldres behov og lar eldre få være sjef i eget liv lengst mulig. Oppsummert er utfordringene:

• Manglende oppmerksomhet på mestring og forebygging.

• Dårlig oversikt over sammensatte behov og problemer.

• Lite bruk av fysisk aktivitet og trening.

• Manglende bruk av nye behandlingsformer.

• Lite systematisk kartlegging og oppfølging av den enkelte.

For å møte utfordringene foreslås fem løsninger, der målet er å øke mestring og livskvalitet, forebygge funksjonsfall og gi rett hjelp til rett tid:

• Hverdagsmestring.

• Proaktive tjenester.

• Målrettet bruk av fysisk trening.

• Miljøbehandling.

• Systematisk kartlegging og oppfølging.

Hverdagsmestring

Eldre skal ha mulighet til å være mest mulig selvhjulpne og klare seg selv i størst mulig grad. Det betyr at helse- og omsorgstjenesten bør vurdere den enkeltes behov og potensial for rehabilitering og egenomsorg før det iverksettes tiltak som kompenserer for tap av funksjonsevne. Hverdagsrehabilitering er et sentralt virkemiddel som både kan gi økt selvstendighet i dagliglivets aktiviteter, forbedre funksjonsevnen og utsette ytterligere funksjonsfall. Velferdsteknologiske løsninger som bidrar til å opprettholde livskvalitet, selvstendighet og mestring, er viktige virkemidler.

Proaktive tjenester

Proaktive tjenester er tjenester som settes inn på et tidlig tidspunkt, før alvorlig sykdom har utviklet seg. Proaktive tjenester innebærer at tjenestene aktivt oppsøker innbyggere som ikke selv oppsøker helsetjenesten, og tilbyr tettere oppfølging. Det kan forhindre at sykdom og funksjonssvikt forverres, og at eldre kan mestre livet lenger.

Helsetjenesten bør ta i bruk verktøy og sjekklister som kan oppdage risiko for sykdomsutvikling og funksjonstap på et tidlig tidspunkt. Dette tiltaket må ses i nær sammenheng med utviklingen av teambaserte tjenester som primærhelseteam og oppfølgingsteam i kommunen.

For å forebygge økende hjelpebehov og sikre eldre mennesker mulighet til å bo selvstendig lengst mulig er det viktig å identifisere personer med risiko for funksjonstap tidlig. Å mestre dagliglivets aktiviteter er avgjørende for å leve selvstendig i eget hjem. Helse- og omsorgstjenestens kartlegging bør derfor skje i de eldres egne omgivelser i form av hjemmebesøk. Reformen foreslår at helse- og omsorgstjenesten bør vurdere å bruke forebyggende hjemmebesøk ikke bare når innbyggerne har nådd en viss alder, men for eksempel også ved alvorlige hendelser, partners dødsfall, utskrivning fra sykehus eller ny kronisk diagnose.

Målrettet bruk av fysisk trening

Eldre bør få tilbud om fysisk trening og aktivitet som forebyggende, behandlende og rehabiliterende tiltak. Dette kan for eksempel skje gjennom kommunens frisklivstilbud, ved å etablere treningstilbud/treningsgrupper for eldre, og ved individuelt tilpasset trening.

Fysisk aktivitet er et tiltak som har stort potensial for å forebygge fall, tap av fysisk funksjon og kognitiv svikt og demens. Organiserte tilbud om trening i gruppe gir best effekt. Mange kommuner har tilbud som gir fysisk trening på en systematisk og målrettet måte. Et treningstilbud rettet mot eldre bør blant annet:

• Gjennomføres i små treningsgrupper

• Tilby en kombinasjon av balansetrening og trening av beinstyrke

• Tilbys av instruktører som kan gi individuell oppfølging og veiledning

Miljøbehandling

Miljøbehandling kan øke mestring og velvære, skape nye muligheter for kommunikasjon, dempe angst og uro og redusere unødig legemiddelbruk hos eldre. Miljøbehandling kan inneholde integrert bruk av musikk og andre kulturuttrykk i behandling og daglige aktiviteter, minnearbeid, gjenkjenning og sansestimulering. Miljøbehandling kan være på tre nivåer:

• Miljøbehandlingstiltak er enkelttiltak rettet mot en enkelt person eller en gruppe, som for eksempel bruk av musikk og sang under stell eller organisert som fellesaktivitet.

• Miljøterapeutiske metoder kan for eksempel være bruk av minnearbeid eller reminisens, sansestimulering, bruk av fysisk aktivitet eller tilrettelagte måltider.

• Miljøbehandling kan også handle om å utnytte og skape gode fysiske og psykososiale rammebetingelser.

Systematisk kartlegging og oppfølging

Å fange opp tegn på utvikling av sykdom, funksjonstap eller problemer er en forutsetning for å komme tidlig i gang med tiltak, både hos hjemmeboende eldre og eldre på sykehjem. Helse- og omsorgstjenesten bør derfor utvikle og bruke ansattes kompetanse i systematisk kartlegging, observasjon og oppfølging.

Slik kartlegging og oppfølging må, i tillegg til fysisk helse og funksjon, omfatte ernæringsstatus, munn- og tannhelse, sansetap, psykisk helse og sosiale forhold. Dette forutsetter personell med bred kompetanse og ofte et samarbeid mellom flere faggrupper som tannpleiere, ergoterapeuter, fysioterapeuter, sosialarbeidere og personell med ernæringskompetanse, i tillegg til sykepleiere og leger, og må ses i sammenheng med utviklingen av teambaserte tjenester.

Sammenheng

Leve hele livet er en reform for å skape et mer sammenhengende tjenestetilbud til eldre og deres pårørende. Målet er å gi eldre økt trygghet og forutsigbarhet gjennom pasientforløp og overganger mellom eget hjem, sykehus og sykehjem og færre ansatte å forholde seg til. Målet er også å ta vare på dem som tar vare på sine nærmeste, og gi pårørende støtte og avlastning, slik at de ikke sliter seg ut.

Slik skal eldre og deres pårørende få mulighet til å leve livet – hele livet.

Tilbakemeldinger fra dialogmøtene og kunnskap på området tyder på at mange eldre og deres pårørende opplever at tjenestene er for oppstykket og mangler helhet og kontinuitet. Det fører til utrygghet og bekymringer og rammer særlig dem med størst behov. Oppsummert er utfordringene:

• For lite personsentrert tilnærming.

• For lite avlastning og støtte til pårørende.

• For lite kontinuitet og trygghet, for mange ansatte å forholde seg til og usikkerhet om eller når hjelpen kommer.

• For mange brudd og krevende overganger mellom tjenestetilbud i kommunene.

• For lite kontinuitet og trygghet i overgangen mellom de ulike tjenestenivåene.

For å møte utfordringene foreslås fem løsninger, der målet er økt trygghet og forutsigbarhet i pasientforløpet til eldre og deres pårørende:

• Den enkeltes behov.

• Avlastning og støtte til pårørende.

• Færre å forholde seg til og økt kontinuitet.

• Mykere overgang mellom hjem og sykehjem.

• Planlagte overganger mellom kommuner og sykehus.

Den enkeltes behov

Tjenestetilbud skal ta utgangspunkt i hva som er viktig for den enkelte. En personsentrert tilnærming innebærer å ivareta de eldre som hele mennesker, ikke bare deres sykdom og funksjonssvikt. Målet er at hvert enkelt menneske skal ta i bruk sine ressurser og opprettholde selvstendighet så langt som mulig. Det betyr å verdsette mennesket uavhengig av alder eller funksjonsevne. Den enkeltes livsfortellinger, verdier og ønsker skal danne utgangspunkt for helse- og omsorgstjenestens tilbud. Dette innebærer også å respektere og ta hensyn til språk, kultur og identitet.

For å få til dette må helse- og omsorgstjenesten blant annet kartlegge den enkeltes behov, utforme en individuell plan og sørge for jevnlige samtaler med bruker og pårørende.

Avlastning og støtte til pårørende

Mange pårørende har krevende omsorgsoppgaver og utsettes for store belastninger. Det er derfor viktig at pårørende får god støtte og avlastning, og at innsatsen deres anerkjennes. For å gi økt støtte og avlastning til pårørende løfter reformen fram tre løsninger:

• Mer fleksible kommunale avlastningstilbud som møter pårørendes behov med hensyn til tidspunkt, varighet og om tilbudet skjer i eget hjem, i institusjon eller på annen måte.

• Informasjon og dialog blant annet ved bruk av digitale verktøy.

• Pårørendeskoler og samtalegrupper som medvirker til læring og mestring.

Langvarig og omfattende omsorgsinnsats kan øke risikoen for helseskader. En helhetlig pårørendepolitikk må ta høyde for dette og sette inn tiltak som hindrer at pårørende blir utbrent og selv får behov for hjelp.

Færre å forholde seg til – økt kontinuitet

Brukere og pårørende har behov for tilgjengelighet, kontinuitet, trygghet og forutsigbarhet i tjenestene. Mange kommuner har tatt ulike grep for å bidra til dette, blant annet gjennom nye arbeids- og organisasjonsmodeller og alternative turnusordninger. Reformen løfter fram fire forslag til løsninger som kan bidra til at den enkelte bruker og dennes pårørende får færre å forholde seg til og opplever økt trygghet og kontinuitet i tjenestetilbudet.

Primærkontakt

Helse- og omsorgstjenesten bør organisere sine tjenester slik at beboere i sykehjem og eldre brukere i hjemmetjenestene får en fast primærkontakt. Hensikten med primærkontakten er at brukeren og dennes pårørende skal oppleve trygghet gjennom en klar ansvarsfordeling og et nært forhold til én person. Primærkontakten skal bidra til en hverdag preget av kontinuitet og forutsigbarhet for de eldre.

Riktig hjelp til riktig tid

Alle brukere i hjemmetjenestene bør være sikret at hjelpen kommer til avtalt tid, og at de får beskjed ved endringer av tidspunkt. Målet er økt forutsigbarhet og trygghet for den enkelte bruker og dennes pårørende. Det finnes ulike verktøy for å bidra til dette, blant annet elektroniske programmer som optimaliserer planleggingen av arbeidslister og oppgavefordeling.

Nye arbeids- og organisasjonsformer

For at brukerne skal få bedre kontinuitet i tjenestetilbudet, har mange kommuner prøvd ut ulike arbeids- og organisasjonsformer. Fellesnevneren for disse er at de i all hovedsak er funksjonsinndelte arbeidslag. Lagene utgjør en liten og stabil personalgruppe som er organisert slik at pasienter skal få en oversiktlig og trygg hverdag med forutsigbare tjenester.

Alternative turnusordninger

For å gi eldre bedre og mer helhetlige helse- og omsorgstjenester har flere kommuner prøvd ut alternative turnusordninger. Alternative turnusordninger, for eksempel langturnus, kan bidra til mer tilpassede tjenester ved at den ansatte er mer til stede, og at det blir færre skifter av ansatte i løpet av et døgn. Flere studier i Norge viser at langturnus reduserer stress for de ansatte og skaper mer kontinuitet og tid til brukerne. Langturnus inneholder vakter med daglig og ukentlig arbeidstid som fraviker arbeidstidsbestemmelsene i arbeidsmiljølovgivningen. Avtaler om alternative turnusordninger er derfor en forhandlingssak mellom partene i arbeidslivet.

Mykere overgang mellom eget hjem og sykehjem

Kommunene bør legge til rette for bedre pasientforløp og mykere overgang mellom eget hjem og sykehjem.

For eldre brukere kan det bety større trygghet og mindre påkjenning ved flytting. For pårørende kan det bety mer avlastning og støtte før flytting og en invitasjon til å fortsette å bidra etter flytting. For ansatte kan det bety lengre vekslingsfelt og bedre overlapping ved flytting. For kommunen kan det bety mer samordnet bruk av ressursene på tvers av hjemmetjeneste og sykehjem og bedre overlapping mellom tjenestetilbudene. For staten kan det bety å vurdere om det er barrierer i statlig regelverk som hindrer samordning og gode pasientforløp mellom eget hjem og sykehjem.

Planlagte overganger mellom kommuner og sykehus

For å sikre gode overganger mellom tjenestenivåene bør det legges til rette for tidlig planlegging og saksbehandling for utskriving i samråd med pasient og pårørende og for gjensidig kompetanseoverføring mellom tjenestenivåene. Målet er god og sammenhengende behandling og oppfølging og å hindre uønskede reinnleggelser.

Reformen foreslår å videreføre læringsnettverk for gode pasientforløp i perioden 2020–2022, slik at alle kommuner og helseforetak får mulighet til å delta i læringsnettverket. Formålet er å støtte kommunene og helseforetakene i å bedre overgangene i pasientforløpet og sikre brukernes behov for å møte helhetlige, trygge og koordinerte tjenester.

Fundamentet for reformen

Samfunnet vil framover bli preget av at vi blir flere eldre, at andelen eldre i befolkningen vil øke, og at det etter hvert vil bli en sterk vekst blant de eldste eldre. På nasjonalt nivå dobles både andelen og antallet som er 80 år eller mer fram mot 2040. I tillegg vil framtida kunne innebære mangel på både arbeidskraft, pårørende og frivillige som er villige til å påta seg omsorgsoppgaver. Den største utfordringen vil kanskje være økende regionale forskjeller knyttet til de demografiske endringene. I 2040 vil mer enn hver tredje innbygger i mange distriktskommuner kunne være over 65 år.

Mange problemstillinger som følger av endringene i befolkningssammensetning, blir ivaretatt i de meldinger og handlingsplaner som tidligere er lagt fram.

Regjeringen har tatt grep for å utvikle gode og bærekraftige løsninger gjennom ulike folkehelsetiltak, tiltak for økt kompetanse og kapasitet i tjenestene og ved utvikling av nye løsninger og arbeidsformer både i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og i spesialisthelsetjenesten. Dette følger blant annet av Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan 2016–2019, Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter og Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, samt Kompetanseløft 2020 og Omsorg 2020 med investeringstilskudd til sykehjem og omsorgsboliger, demensplan og forsøk med statlig finansiering. Gjennomføringen av tiltakene i disse meldingene og planene danner grunnlaget for Leve hele livet.