Psykiske plager og lidelser utgjør en av de store helse- og samfunnsutfordringene
i Norge. Opp mot halvparten av innbyggerne utvikler psykiske helseproblemer
i løpet av livet, og det i et omfang som trenger kvalifisert hjelp.
Hver sjette nordmann har til enhver tid en psykisk lidelse. Psykiske
lidelser oppstår ofte i ung alder, og er den viktigste årsaken til uhelse
i aldersgruppen 20–30 år. Mellom 15–20 pst. av barn og unge i Norge
har nedsatt funksjon på grunn av psykiske vansker. Verdens helseorganisasjon
(WHO) anslår at psykiske lidelser vil være den viktigste årsaken
til sykdomsbelastning i vestlige land i 2020.
Psykiske helseproblemer er årsak til redusert funksjonsevne hos
den enkelte. Om lag 20 pst. av det legemeldte sykefraværet i Norge
skyldes psykiske lidelser, mens andelen uføre med psykiske lidelser
er over 30 pst. Folkehelseinstituttet anslår at de samfunnsmessige
kostnadene ved psykiske lidelser i Norge ligger på 60–70 mrd. kroner
hvert år. Det har vært en stor og planlagt omlegging av det psykiske helsevernet
i retning mer ambulant og poliklinisk behandling. I perioden 2005–2012
ble sengetallet redusert med ca. 1 000, dvs. ca. 20 pst.
Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998–2008) sørget for at
psykisk helse fikk høyere prioritet. Bakgrunnen for satsingen var
at tilbudet til mennesker med psykiske lidelser ble karakterisert
som en tjeneste med brist i alle ledd, og et sterkt behov for å styrke
det psykiske helsevernet og kommunenes psykiske helsearbeid. De
overordnede målsettingene var et verdig tjenestetilbud preget av
brukerperspektiv, mestringsperspektiv, frivillighet, tilgjengelighet, kontinuitet,
helhet, samarbeid, desentralisering, nærhet til brukerne og kvalitet
i behandlingen.
Etter ti år med opptrappingsplanen, inkludert satsing på kompetanseheving,
oppsummerte SINTEF avdeling helse hovedresultatene slik:
Det har skjedd en betydelig utbygging
av tjenestetilbudet i kommunene i opptrappingsperiodene.
De øremerkede tilskuddene har hatt signifikant effekt på
utviklingen i brukerrater og dekningsgrader for flertallet av tjenestene.
Det er fortsatt udekte behov for kommunale tjenester på
feltet psykisk helse (Kalseth, Pettersen og Kalseth 2008).
Selv om kommunenes kapasitet og arbeidsmetoder i det psykiske
helsearbeidet økte i opptrappingsperioden, tyder mye på at de kvantitative
målene ble bedre oppfylt enn de kvalitative. SINTEF-rapporten viste
også til store forskjeller i tilbudet mellom kommuner.
Etter at opptrappingsplanen ble avsluttet, er det lagt fram flere
meldinger og lovforslag som skulle styrke kommunehelsetjenesten
og folkehelsearbeidet – også innen psykisk helse. Kommunene fikk
gjennom samhandlingsreformen (St.meld nr. 47 2008–2009) et mer helthetlig
ansvar for forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk,
behandling og oppfølging. Den nye helse- og omsorgstjenesteloven
og folkehelseloven var viktige oppfølgere av reformen. Gjennom folkehelsemeldingen
ble kommunenes overordnede planlegging av helsefremmende og forebyggende
psykisk helsearbeid på alle arenaer og sektorer i kommunene, enda
mer tydeliggjort. Helsedirektoratet har også gitt ut to veiledere
i kommunalt psykisk helsearbeid – den ene rettet mot voksne innbyggere,
den andre mot barn og unge. Disse gir rammer for og beskriver hva
arbeidet bør eller kan bestå av. Helsedirektoratet understreker
at de som kan behandles i kommunen, skal behandles i kommunen. Helsedirektoratet
har oppsummert utfordringen i kommunalt psykisk helsearbeid etter
opptrappingsplanen slik:
Kommunene har fortsatt rekruttert
for få psykologer, og måltallene er ikke oppfylt.
Fastlegene må inkluderes sterkere i det tverrfaglige psykiske
helsearbeidet.
Kommunene må fortsatt styrke lavterskeltilbudet til innbyggerne.
Det skorter fortsatt på samarbeid og samordning mellom kommunene
og spesialisthelsetjenesten.
Kommunene trenger å øke kompetansen på psykisk helse- og
rusfeltet.
Det pekes på behov for bedre kvalitet på innholdet i tiltakene
(Helsedirektoratet 2011 b).
SINTEFs rapport høsten 2013 slår fast at årsverksinnsatsen i
kommunalt, psykisk helsearbeid økte sterkt gjennom opptrappingsplanperioden (1998–2008),
men har ikke økt siden 2007. Generelt går utviklingen i spesialisthelsetjenesten
i retning av kortere døgnopphold, sterk økning i poliklinisk behandling
og mer ambulant virksomhet. Det betyr at pasienter i dag skrives
raskere ut fra spesialisthelsetjenesten, uten at bostedskommunene
samlet sett bruker flere årsverk til kommunalt, psykisk helsearbeid. Mange
kommuner melder gjennom IS-24-rapporteringen til Helsedirektoratet
at spesialisthelsetjenestene bygges ned raskere enn det kommunene
har fått rammer for å bygge opp.
Ifølge SINTEFs rapport vurderes 6,7 pst. av alle pasienter i
psykisk helsevern som utskrivningsklare, men venter på kommunale
tjenester. Minst halvparten trenger en bolig, mens det for andre
handler om omfattende omsorgstiltak. I stor grad dreier det seg om
behov for et døgnbemannet botilbud eller et botilbud med tilsyn
på dagtid. Det anslås at nesten hver fjerde innleggelse i psykisk
helsevern kunne vært unngått om ulike kommunale tilbud hadde vært
etablert og utviklet. Det er altså et stort potensial for å unngå
innleggelser i døgninstitusjonene, om dagens kommunale tjenester
bygges ut.
Forslagsstillerne mener at den store omleggingen og nedbyggingen
av døgnplasser som har vært innenfor psykisk helsevern, har skjedd
uten at kommunene har vært rustet til å bygge opp tilsvarende tilbud
lokalt. Regjeringen har nå varslet at det psykiske helsearbeidet
i kommunene skal styrkes. Forslagsstillerne mener dette ikke er
forpliktende nok, og mener det må innføres en konkret, kommunal
opptrappingsplan for psykisk helse. I påvente av opptrappingsplanen
er det, etter forslagsstillernes syn, nødvendig å stoppe ytterligere
nedbygging av døgnplasser i psykiatrien. I motsetning til den forrige
opptrappingsplanen for psykisk helse må denne planen kun omhandle
det kommunale, psykiske helsearbeidet. Det er i kommunene utfordringene
nå er, både med hensyn til kvaliteten og kapasiteten i tilbudet.
Utilstrekkelige, kommunale tilbud bidrar i dag til dårlig pasientbehandling
i og med at mange pasienter i psykisk helsevern blir værende på
sykehus i måneder og ev. år, i påvente av et kommunalt tilbud. Dette
lager også ventelister og kapasitetsutfordringer i spesialisthelsetjenesten.
Manglende kommunale tilbud bidrar til dårligere forebygging, og
til at mange mennesker får hjelp for seint. Gjennom helsefremmende
og sykdomsforebyggende tiltak kan det gjøres mye i kommunene for å
bedre den psykiske helsen i befolkningen, men da må dette området
prioriteres. En kommunal opptrappingsplan må vare i 5 år, og det
må følge friske, økonomiske midler med satsingen. Midlene bør øremerkes
til dette formålet i en begrenset periode, på samme måte som den
øremerkede satsingen ved den forrige opptrappingsplanen for psykisk
helse. Når perioden er over er det, etter forslagsstillernes mening, at
midlene må innlemmes i rammebevilgningene.
Regjeringen har gjeninnført den såkalte «gylne regel», det vil
si å sette krav til foretakene om større kostnadsvekst i rus og
psykiatri enn i somatikk. Forslagsstillerne mener dette er positivt,
men at dette ikke løser utfordringene i psykiatrien. Tall fra Samdata
viser at det i perioden 2008–2012 – uten den gylne regel, likevel
var større vekst i kostnader til psykisk helsevern (7 pst.) og rusbehandling
(25 pst.) sammenlignet med somatikken. Det viser at utfordringene
i dag er i kommunene, ikke i spesialisthelsetjenesten.
En kommunal opptrappingsplan må omhandle både forebygging, diagnostikk,
tidlig hjelp og behandling for øvrig, rehabilitering, oppfølging,
psykososial støtte og veiledning, samt henvisning til spesialisthelsetjenesten.
Kommunene må få oversikt over den psykiske helsetilstanden i befolkningen
og behovet for tiltak og tjenester. Folkehelseinstituttet identifiserer
fem flaskehalser i det kommunale, psykiske helsearbeidet, som må
være sentrale i en ny opptrappingsplan for psykisk helse:
1. Få folk til å søke hjelp for
sine psykiske plager, gjennom opplysningsarbeid og tilrettelegging
av lavterskeltilbud.
2. De som trenger det, må få behandling. Det innebærer å
redusere underbehandling av syke og overbehandling av friske.
3. Primærhelsetjenestens verktøykasse må utvides. Mange
allmennleger etterlyser bedre samarbeid med spesialisthelsetjenesten.
Større faglig bredde i kommunal helsetjeneste er viktig.
4. Behandling må gjennomføres og frafall under behandling
unngås. Frafall må forebygges gjennom tilgjengelige psykoterapitilbud
i nærhet til bosted.
5. Sikre kvaliteten på anvendt behandling gjennom flere
innholds- og kvalitetsoppfølginger av tjenestene.
Mange kommuner sender i dag innbyggerne med psykiske behandlingsbehov
til spesialisthelsetjenesten, i fravær av en førstelinjetjeneste
som kan tilby behandling. Ett av hovedsatsingsområdene for helsemyndighetene
må derfor være etablering av lavterskeltiltak i kommunene. Et godt
psykisk helsearbeid involverer alle kommunale tjenester som på ulike måter
er i kontakt med innbyggerne. Barn, unge, voksne og eldre sine hverdagsarenaer
er de viktigste områdene for tilrettelegging for psykisk helse.
Et godt samarbeid mellom kommunen og frivillige organisasjoner vil
bidra til bedre realisering av de helsepolitiske målene.
I bustadsmeldinga, Meld. St. 17 (2012–2013) Byggje – bu – leve,
ble det varslet en egen strategi for boligsosialt arbeid. Manglende
boliger eller tilpassede boligtilbud rammer mange mennesker med
alvorlige, psykiske lidelser. Blant annet rammer det dem som i dag
ligger utskrivningsklare på sykehus. En kommunal opptrappingsplan
må inneholde en offensiv strategi for utbygging/etablering av tilstrekkelig med
tilpassede boligtilbud til mennesker med psykiske lidelser. Alle
har rett til å bo hjemme i sitt nærmiljø, også de med en psykiatrisk
diagnose.
En kommunal opptrappingsplan for psykisk helse må ha stor oppmerksomhet
på barn og unge. Blant tjenestene som arbeider med barn og unge
i kommunene er helsestasjon, skolehelsetjeneste og fastleger sentrale.
En annen sentral tjeneste er pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT).
Forslagsstillerne mener at en kommunal opptrappingsplan for psykisk
helse særlig må omhandle en forpliktende styrking av helsestasjonen
og skolehelsetjenesten. Også alderspsykiatrien må få særskilt oppmerksomhet
i en opptrappingsplan.
Norge har i stigende grad blitt et flerkulturelt samfunn, og
i dag har 10 pst. av befolkningen innvandrerbakgrunn med størst
andel i Oslo (26 pst.). Norske helseundersøkelser, slik som HUBRO
og HUNT, viser entydig at innvandrere med ikke-vestlig bakgrunn
har dårligere fysisk og psykisk helse og har større forbruk av helsetjenester
enn etniske nordmenn. En opptrappingsplan må inneholde tiltak for
å redusere dette. Hvilke transkulturelle faktorer som påvirker forekomst
og forløp av psykiske lidelser er lite kjent, og det er også behov
for mer kunnskap om hvorfor personer med innvandrerbakgrunn ofte
har dårligere psykisk helse.
En kommunal opptrappingsplan for psykisk helse må følge opp Folkehelseinstituttets
rapport fra 2011: «Bedre føre var.» Denne rapporten gav en samlet framstilling
av tiltak som kan fremme psykisk helse og forebygge psykiske plager
og lidelser. Disse ti tiltakene vurderes i rapporten som de viktigste,
og må legges til grunn for en kommunal opptrappingsplan for psykisk
helse:
1. Høy sysselsetting. Arbeidsledighet
er en sterk risikofaktor for psykisk problemer. Arbeidsmarkedspolitikk
og tiltak for å redusere sykefravær og uføretrygd er viktig.
2. Helsefremmende skoler. Mobbing
er en sterk risikofaktor for psykiske problemer. Programmer mot
mobbing og atferdsproblemer har god effekt og må gjennomføres ved
alle grunnskoler.
3. Høykvalitetsbarnehager. Barnehager
av høy kvalitet har en rekke psykiske helsefremmende effekter for
de fleste barn.
4. Forebyggende tiltak på eldresentre. Eldresentre bør
videreutvikles på en slik måte at de fremmer psykisk helse og forebygger
ensomhet, fysisk inaktivitet og depresjon.
5. Hjemmebesøk til førskolebarn. Mishandling
av barn er en sterk risikofaktor for senere psykiske problemer.
Hjemmebesøksprogrammer for å identifisere barn som opplever omsorgssvikt
bør være et tilbud i alle kommuner.
6. Styrking av foreldreferdigheter. Programmer som
styrker foreldreferdigheter bør tilbys alle familier med førskolebarn.
Mangelfulle foreldreferdigheter og særlig utfordrende foreldreoppgaver
er risikofaktorer for senere psykiske problemer hos barnet.
7. Arbeid med bistand. Arbeidsledighet
er en sterk risikofaktor for psykiske problemer. På individnivå
har programmer som «Arbeid med bistand» vist god effekt.
8. Grupper, kurs og programmer for
mestring av angst og depresjon. Støttegrupper, selvhjelpsgrupper
og pedagogiske (psykoedukative) programmer (f.eks. kurs i mestring
av depresjon og Internett-baserte programmer) kan både forebygge
og redusere symptomer på depresjon. Slike grupper og programmer
bør være tilgjengelige i alle kommuner.
9. Programmer for forebygging av søvnproblemer. Søvnproblemer
er kanskje landets mest utbredte og undervurderte folkehelseproblem
og er også et debutproblem ved de fleste psykiske lidelser.
10. Sterk evalueringsforskning. Evaluering
av forebyggende tiltak må være forskningsbasert og omfatte både
iverksetting (implementering), virkning (effekt), lønnsomhet (kostnad-nytte)
og om innbyggerne vil ha dem (brukertilfredshet). I tillegg til
å styrke etablerte forskningsmiljøer er det behov for en nasjonal
enhet for evalueringsforskning. En slik nasjonal enhet må bistå
kommuner og fylkeskommune er med uttesting av lovende tiltak, å
kvalitetssikre og videreutvikle eksisterende tiltak, samt å evaluere
større programmer.
En kommunal opptrappingsplan må på en helt annen måte enn den
forrige opptrappingsplanen ha oppmerksomhet på kvalitet i tjenestene.
Oppmerksomheten på kvalitet i tjenestene må være like viktig som utbygging
av kapasiteten. For å sikre bedre kvalitet i tjenestene må det rettes
oppmerksomhet mot følgende:
At erfaringskunnskapen supplerer fagkunnskapen
for å bidra til kvalitetsutvikling i tjenestene. Utviklingen av
tjenestene må baseres på hva pasientene mener har fungert, og utvikle
seg deretter. Erfaringskonsulenter må nyttes for å bringe inn sine
erfaringer med de psykiske helsetjenestene.
At brukermedvirkning er et bærende element i utformingen
av tjenestene, både på systemnivå og individnivå.
Å øke antallet brukerstyrte senger.
At det blir nærmere samarbeid mellom forskere og mennesker
med innsikt gjennom egenerfaring.
At det gis informasjon som alle forstår. Det er avgjørende
for pasientsikkerheten at pasienten får god, tilstrekkelig og forståelig
informasjon fra helsevesenet.
At fastlegene får økt kompetanse på psykisk helse.
At individuell plan tas i bruk for å sikre dem som har behov
for sammensatte tjenester.
At overgangen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten
er sømløs.
At tvang og bruk av makt bare benyttes unntaksvis. Frivillig
behandling må alltid være målet.
Å motarbeide stigmatisering av dem med psykiske helseproblemer.
At bolig, arbeid/aktivitet, trygg økonomi og nettverk må
være helt vesentlig i oppfølgingen av mennesker med psykiske helseproblemer.
At habiliterings- og rehabiliteringstilbudet styrkes for
mennesker med psykiske helseproblemer.
Behovet for samhandling mellom nivåene i tjenestene og tiltak
for mennesker med psykiske lidelser er også stort. 70 pst. av voksne
som mottar kommunale tjenester fordi de har en psykisk lidelse eller vansker,
mottar også en eller annen form for behandling i spesialisthelsetjenesten
(SINTEF 2009). Det er sannsynligvis i samarbeidsområdet mellom spesialisthelsetjenester
og kommuner det største potensialet for faglig utvikling ligger.
Samarbeidsavtaler, Assertive Community Treatment (ACT-team), ambulante
akutt-team (AAT), individuelle plan- og ansvarsgrupper er sentrale
samarbeidstiltak som må videreutvikles.