Svar
Bent Høie: Jeg er kjent med den problemstillingen som representanten Toppe omtaler i sin begrunnelse for sitt spørsmål.
Rusavhengighet kan være en svært sammensatt lidelse der mange rusavhengige i tillegg til sin avhengighet også har til dels omfattende psykiske lidelser og somatiske sykdommer eller lidelser. Jeg er derfor opptatt av at rusavhengige blir godt utredet, slik at spesialisthelsetjenesten kan tilby tjenester som er tilpasset den enkelte pasients behov. Dette fremgår også av Helsedirektoratet sin prioriteringsveileder for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB):
Vurdering av henvisninger er i TSB en spesialistvurdering som for alle andre henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Vurderingsenheter innenfor TSB må i tillegg være tverrfaglig sammensatt slik at sosialfaglig, psykologfaglig og medisinskfaglig kompetanse er ivaretatt. Vurderingsteamene har ansvar for å vurdere pasienter med hensyn til all behandling som tilbys innenfor TSB. Pasienter i TSB vil ofte ha behov for helsehjelp fra andre deler av spesialisthelsetjenesten, og henvisningen skal vurderes ved den kliniske enheten som pasientens helsetilstand i hovedsak sorterer under.
Når henvisningen av en pasient med sammensatte problemer mottas, må det raskt foretas en første vurdering av om TSB skal vurdere pasientens totale tilstand eller om enkelte deler av henvisningen skal videreformidles til andre deler av spesialisthelsetjenesten. Hovedregelen bør være at TSB selv foretar denne videreformidlingen eller innhenter annen kompetanse i vurderingen. Ved en eventuell oppdeling løper vurderingstiden fra første mottaksdato (ansiennitetsdato). Behovet for nødvendig koordinering må ivaretas, både på generelt nivå, ved å etablere gode samarbeidsrutiner mellom enheter som ofte samarbeider, og i hver enkelt pasientsak.
Av veilederen fremgår det videre:
Det er høy risiko for tilbakefall, overdoser og andre kritiske utfall hvis en pasient ikke møter til eller har avbrudd i behandlingen. Unge personer er spesielt sårbare for disse risikofaktorene. En kunnskapsoppsummering viser at den viktigste forutsetningen for en vellykket behandling er hvorvidt behandlingen gjennomføres. En persons grunner for manglende oppmøte eller brudd bør derfor om mulig undersøkes, og det bør vurderes å tilpasse/endre behandlingsrammer og nivå hvis personen kan profitere bedre på en annen tilnærming. Uavhengig av nivå er etablering av en god behandlingsallianse hvor pasienten opplever seg ivaretatt, sett og forstått, viktig for å forebygge avbrudd i behandlingen. Det bør vies spesiell oppmerksom på ulike risikofaktorer og fare for tilbakefall ved permisjoner/hjemreiser under døgnbehandling.
Som det fremgår av det ovenstående er behandlingsavbrudd/tilbakefall en særlig utfordring innen TSB. Det er derfor viktig at tjenestene "har dette med seg" overfor den enkelte pasient.
Jeg har også vært i kontakt med de regionale helseforetakene i sakens anledning. Fra Helse Sør-Øst RHF sin orientering fremgår det følgende:
Før siste anskaffelse i 2013 hadde Helse Sør Øst RHF avtaler innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling som åpnet for at avtalepartene kunne regne aktivitet/rapportere syv dager dersom pasienten selv forlot institusjonen og ikke kom tilbake, og at det var mulighet for å rapportere 14 dager dersom pasienten returnerte innen 14 dager.
Formålet med å tillate slik aktivitetsregistrering var å legge forholdene til rette for at det ble arbeidet aktivt med å få pasientene tilbake i behandling. Praksis varierte imidlertid betydelig både mht. hvorvidt avtaleparten benyttet seg av muligheten til å regne ekstra aktivitetsdager og om man arbeidet aktivt med retur av pasienten. Det viste seg at de som benyttet seg av denne muligheten ikke hadde lavere avbruddsrater enn de som ikke benyttet seg av det. Ordningen ble videre vurdert å bidra til en utydeliggjøring av ansvarsforholdene mellom avtalepart, henvisende instans og øvrig spesialisthelsetjeneste.
I etterfølgende anskaffelser ble denne muligheten derfor tatt bort, og det forutsettes at arbeid for å hindre avbrudd og drop-out inngår i den ordinære døgnprisen. Ved avtaleinngåelse legges det stor vekt på kvalitet i behandlingen, herunder hvordan døgninstitusjonene arbeider med å sikre forsvarlige utskrivninger, bl.a. gjennom samarbeid med lokalsykehusets poliklinikker og pasientens hjemkommuner samt utarbeiding av kriseplaner. Forsvarlighet er et nøkkelord, døgninstitusjonen er ansvarlig for innskrevne pasienter – også de som måtte ha reist fra institusjonen eller ikke returnerer etter permisjon. Dersom det er oppnådd kontakt med pasient og gode sjanser for retur til institusjonen i løpet av meget kort tid kan man forsvare å holde plassen åpen, hvis ikke er anbefalingen at pasienten utskrives. Dersom en pasient som er utskrevet på denne måten likevel ønsker seg tilbake til døgninstitusjonen kan vedkommende tas inn igjen uten ny rettighetsvurdering – og påbegynne en ny episode i behandlingsforløpet. Alt må dokumenteres i journalen.
Fra Helse Vest RHF fremgår det følgende:
Helse Vest har gitt følgende føring til helseforetak og private leverandører av TSB:
«Ved rusmiddelinntak i løpet av et behandlingsopphold skal behandlingsenheten legge til rette for individuell oppfølging og tilby videre forløp enten i egen enhet eller en annen plass (døgn, dag, poliklinikk eller ambulant) dersom egen enhet vurderes som uegnet».
I avtalene Helse Vest har med de private leverandørene er det stilt krav til aktivitetsrapportering på de ulike tjenestekategoriene (døgnbehandling, dagbehandling, polikliniske tjenester eller ambulante tjenester) som den enkelte leverandør tilbyr. Videre er det i avtalene tatt inn følgende definisjon: «En belagt plass er en plass som er i bruk av en pasient som er innskrevet ved institusjonen, og som enten er på institusjonen eller som deltar i aktiviteter som er en del av institusjonens behandlingsopplegg.»
Når en pasient avbryter et planlagt behandlingsforløp innenfor døgnbehandling er hovedregel at pasienten utskrives fra døgnbehandlingen. Dersom det foreligger en aktiv kontakt med pasienten etter at vedkommende har forlatt institusjonen og det finnes en berettiget forventning om at pasienten returnerer, så er praksis at døgnplassen kan holdes av i noen få døgn og beregnes inn i aktivitetsrapporteringen.
Det er altså ikke ønsket praksis i Helse Vest at pasienter registreres som døgnpasienter over lengre tid, etter at han/hun har forlatt institusjonen, fordi dette kan ha flere uheldige konsekvenser:
- Institusjonen har behandlingsansvaret for innskrevne døgnpasienter og må derfor kunne gjøre rede for at de gir forsvarlig helsehjelp til pasienten. Dersom pasienten faktisk ikke er til stede ved institusjonen, og det går flere dager uten kontakt, så blir det også umulig for institusjonen å være trygge på at de tilbyr forsvarlig helsehjelp.
- Det er ventelister for behandling innen TSB. Hvis døgnkapasiteten er belagt med en andel pasienter som faktisk ikke benytter seg av behandlingen vil dette kunne føre til at pasientene på ventelistene vil måtte vente unødig. Dårlig kapasitetsutnyttelse vil kunne påføre helseforetakene ekstra kostnader fordi de ser seg nødt til å kjøpe ekstra døgnplasser.
For å kunne yte forsvarlig helsehjelp har Helse Vest stilt krav til at private leverandører innenfor TSB må tilby flere tjenestekategorier. Dette innebærer at leverandøren kan vurdere å gi pasienten annen type behandling enn døgnbehandling for en periode, for eksempel når en pasient har avbrutt døgnbehandlingen og har forlatt institusjonen.
Vi gjør også oppmerksom på at dersom en pasient som har avbrutt behandlingen og blitt formelt utskrevet fra institusjonen, ønsker å komme tilbake til behandling innen rimelig tid, så vurderes ikke pasientrettigheter på nytt, men pasienten tas inn igjen i behandling.
Helse Vest vil presisere at kravene vi stiller til rapportering i forhold til faktisk aktivitet pr. tjenestekategori (døgn-, poliklinisk-, ambulant- og dagbehandling) ikke er til hinder for å legge til rette for god og forsvarlig pasientbehandling. Dette gjelder også når pasientforløpene av faglige grunner er kompliserte (pasienter har komorbide tilstander) og uforutsigbare. Vi vil presisere at hvis det er avvik mellom faktisk aktivitet hos en privat leverandør og det som rapporteres av aktivitet inn til Helse Vest vil det kunne medføre avtalebrudd.
Helse Midt-Norge RHF har orientert om følgende:
Helse Midt-Norge RHF har avtale med 3 ideelle institusjoner innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Det er Lade behandlingssenter, Kvamsgrindkollektivet og Tyrilistiftelsen. Kontraktene er utformet på en slik måte at kvalitet ivaretas på flere områder. Det skal være helhetlige og gode pasientforløp. Leverandøren skal i den grad det er nødvendig eller hensiktsmessig følge prinsippene i de avtalene som er gjort mellom helseforetaket og kommunene i opptaksområdet i henhold til inn- og utskrivning for å sikre gode pasientforløp. Forskrift og prosedyre for utskrivning skal følges.
Alle våre leverandører og off. TSB klinikker har prosedyrer på dette. De private følger samme rapporteringskrav på aktivitet som våre offentlige TSB klinikker. På bakgrunn av målgruppens sammensatte problematikk, eks ambivalens, gis mulighet for det vi kaller for «lunkne senger» TSB i Midt-Norge RHF har en prinsipiell tilnærming til bruk av «lunken» seng. En seng kan bli stående tom/»lunken» i situasjoner hvor pasienten ikke kommer planmessig tilbake etter permisjon, treningstur el, og/eller uteblir i forbindelse med rusepisode. Det jobbes da aktivt for å komme i dialog med pasienten for å avklare situasjonen og hvorvidt pasienten ønsker å videreføre sin behandling. Parallelt gjøres også en tverrfaglig vurdering av hvorvidt pasientens behandling bør avsluttes eller videreføres. Det er ikke nedfelt i prosedyre hvor lenge sengen skal stå tom/»være lunken», men i snitt er det en praksis fra 1-2 dager til 7 dager, alt etter hvilken klinikk og hvilket opphold pasienten er i (poliklinikk, korttid døgn eller langtid døgn). Institusjoner med langtidsopphold har erfaringsmessig en noe lengre tidsintervall for en tilbakeføring til behandlingen. Det er tydelig nedfelt i prosedyre at det forutsetter aktiv oppfølging/ prosess i perioden der pasienten uteblir fra behandlingen. Dersom det munner ut i beslutning om utskrivning, skal dette håndteres av tverrfaglig team og godkjennes av behandlende lege/ spesialist. Det skal i perioden etableres en tett dialog med pasient, samarbeid med kommune, fastlege, pårørende eller andre relevante aktører,
Fra Helse Nord RHF sin orientering fremgår følgende:
I avtalen med våre private rusinstitusjoner er dropout fra døgnbehandling regulert slik (punkt 1.1): Opphold i og avbrudd av behandlingen
Dersom pasienten får avbrudd i behandlingen og forlater institusjonen før avtalt tid, eller pasienten tas til behandling i annen del av spesialisthelsetjenesten kan aktivitet rapporteres i inntil 7- sju dager, forutsatt pasienten returnerer og fortsetter i behandling innen 14 - fjorten dager. Dersom pasienten ikke returnerer kan institusjonen rapportere aktivitet til den dato pasient forlot institusjonen. Ved pålegg fra institusjonen om å avbryte behandling og forlate institusjonen før avtalt tid som følge av vold eller alvorlige trusler om bruk av vold, og/eller distribusjon av rusmidler, kan aktivitet i inntil tre – 3 – dager ekstra rapporteres. Ekstra aktivitet kan ikke rapporteres dersom avbrudd pålegges av andre årsaker.
Helse Nord RHF vurderer at avtalen er med på å sikre pasienter mulighet til retrett ved drop-out - og at institusjonene arbeider for at pasienter fullfører planlagt behandling.
Som det fremgår av orienteringen fra alle de fire regionale helseforetakene åpnes det for at pasienter som er innlagt ved private avtaleinstitusjoner og som på en eller annen måte avbryter en behandling, ikke umiddelbart blir skrevet ut, men har muligheten til å komme inn igjen etter noe tid. Slik det er beskrevet forutsettes det også at institusjonen selv er aktive overfor den enkelte pasient som har avbrutt oppholdet og i tråd med prioriteringsveilederen. Dette er nødvendig for at flere kan kunne fullføre et behandlingsforløp og også for å bidra til å unngå mulig overdosedødsfall.