4.1. Sammendrag
Økt satsing på mål- og resultatstyring står sentralt i Regjeringens samlede virksomhet for bedre styring og ressursbruk. Utvikling og bruk av bedre og mer samordnede statistikk- og informasjonssystemer er av stor betydning for å sikre effektiv styring og prioritering i helsetjenesten.
Det redegjøres i meldingen for ulike hjelpemidler som er utviklet med dette for øye som Styrings- og informasjonssystemet for kommunehelsetjenesten, Samdata og DRG-systemet.
Sosial- og helsedepartementet vil øke innsatsen for å sikre og utvikle kvaliteten i helsetjenesten. Departementet har i samarbeid med Statens helsetilsyn tatt initiativ til å utarbeide en nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten. Det redegjøres i meldingen for igangsatte tiltak for å sikre/utvikle kvaliteten på innholdet i tjenesten som internkontrollforskrift, meldesentral for uhell og nestenuhell, kvalitetsrådgivere, kvalitetsutvalg og diverse prosjekter.
Når det gjelder forsknings- og utviklingsarbeid, understrekes særlig behovet for mer forskningsbasert kunnskap innen prioritering og prioriteringsprinsipper, medbestemmelse, helseøkonomi og finansieringsordninger, helsetjenestens etikk, store sykdomsgrupper og profesjonsorganisasjonenes innflytelse. Områdene psykisk helsevern og muskel-skjelettlidelser framheves spesielt som satsingsområder både for forsknings- og utviklingsarbeid og for forsøksvirksomhet
Sosial- og helsedepartementet vil arbeide systematisk for å utvikle et mer samordnet informasjonssystem for styring av helsetjenesten (forkortet « SISYFOS »). Det vil bygge bl.a. på indikatorsystemet for helsetilstanden som er omtalt i St.meld. nr. 37 (1993-1994), Styrings- og informasjonssystemet for kommunehelsetjenesten, Samdata og andre relevante registre. Det uttales at det også er behov for å utvikle bedre registreringer på en rekke delområder. Disse vil en utnytte planmessig som grunnlag for tverrgående studier omkring sammenhengene mellom behov og tiltak på ulike sektorer, og til forskning bl.a. omkring nytteverdi, kostnader og effektivitet av helsetiltak.
4.2 Komiteens merknader
Komiteen støtter arbeidet med å samordne datagrunnlaget for å bedre beslutningsgrunnlaget i helsesektoren, bl.a. ved å utrede nytteverdi, kostnader og effektivitet av helsetiltak. En oppbygging av slik forskning og utvikling av administrative helsetiltak må ikke gå på bekostning av arbeidet med å øke behandlingskapasiteten. Helsetilbudet vil og skal være påvirket av pasientenes etterspørsel, av internasjonal og nasjonal medisinsk forskning, og av etiske avgjørelser som må tas i løpende kontakt med den enkelte pasient. Nytteverdier, kostnader og effektivitet kan derfor aldri utgjøre hele beslutningsgrunnlaget for helsesektoren.
Komiteen er enig i vektleggingen av forsknings- og utviklingsarbeid. Både den medisinske og medisinsk-tekniske utvikling går meget raskt i helsesektoren. Det er viktig at en gjennom forskning, dokumentasjon og utprøving kan få det nødvendige vurderingsgrunnlag før nye diagnostiserings- og behandlingsmetoder tas i bruk. Disse vurderingene må også gjøres med hensyntagen til kvalitetssikring og nytteverdi for pasientene.
Komiteen vil også understreke den betydning forsknings- og utviklingsarbeid har som grunnlag for statlig helsepolitikkutforming og lovendringer. Helse- og sosialsektoren er stor og komplisert, og konsekvenser av slike tiltak er ofte vanskelig å overskue. Forsøk og evaluering av disse kan gi den nødvendige kunnskap før tiltak blir iverksatt i større bredde.
Forsknings- og utviklingsarbeid kan også virke styrende i helsesektoren ved at vellykkete prosjekt har smitteeffekt. Komiteen ser også den betydning som forsknings- og utviklingsarbeid kan ha for å få utprøvd og gjennomført nasjonalt vedtatte løsninger og standarder.
Komiteen vil videre understreke betydningen av forsterket forskningsinnsats på vedtatte satsingsområder innen forebyggende helsearbeid slik det kommer fram i Innst.S.nr.118 (1993-1994), dvs. mentale lidelser, psykososiale problemer, belastningslidelser, ulykker, astma og allergi og inneklimasykdommer.
Komiteen vil understreke at astma og allergi er et økende helseproblem som først og fremst rammer barn og ungdom. Komiteen er kjent med at sykelighet og dødelighet av astma er tredoblet de siste 30 - 40 åra.
Komiteen vil peke på at denne utviklingen må ses i sammenheng med bl.a. inneklima og utemiljø både i skolen, på arbeidsplassen og hjemme. Komiteen mener derfor at det er nødvendig med tiltak for å motvirke denne utviklingen så raskt som mulig, og vil i denne forbindelse vise til sine merknader og forslag i Innst.S.nr.118 (1993-1994).
Komiteen vil spesielt nevne den forsterkete forskningsinnsats for å redusere spedbarnsdødeligheten, bl.a. initiert av « Handlingsplan for redusert spedbarnsdødelighet » med offentlige innsatsmidler på 88 mill. kroner over 3 år, og særlig vil komiteen peke på det 4-årige forskningsprogrammet om krybbedød. I Norge har vi i løpet av årene 1989 til 1993 hatt en nedgang i dødelighet av barn i første leveår fra 468 barn til 305. Denne nedgangen kan i all hovedsak statistisk forklares med nedgang i antallet krybbedødsfall. Det er imidlertid god grunn til fortsatt å ha et høyt forskningsnivå spesielt på krybbedødsårsakene. På tross av nedgang i dødstallene er krybbedødgåten fortsatt uløst. En kjenner noen risikofaktorer som kan være medvirkende, men ennå altfor lite om de mekanismer som gjør risikofaktorene farlige. Krybbedød er trolig de eneste dødsfall der en på tross av grundig obduksjon ikke kan gi noen adekvat dødsårsak. Dette forsterker de etterlattes påkjenninger.
Komiteen har også merket seg og vil understreke den betydning som Regjeringen legger i å få til en forbedret mål- og resultatstyring. Ettersom statlige vedtatte oppgaver i stor grad er lagt til kommunesektoren å gjennomføre, er det grunnleggende viktig at resultatrapporteringssystemet fungerer slik at en har en felles forståelse innenfor de forskjellige forvaltningsnivå når omforente standardkrav for tjenesteproduksjonen skal vurderes. På samme måte må en også ha oversikt over akseptable lokale variasjoner i et desentralisert forvaltningssystem. Det er imidlertid viktig at styrings- og informasjonssystemene er så detaljerte at uforklarlige variasjoner gir grunnlag for statlig oppfølging i hovedsak gjennom fylkesmann og fylkeslege.
Komiteen har registrert at Sosial- og helsedepartementet vil få til et mer samordnet informasjonssystem for styring av hele helsetjenesten gjennom et system kalt SISYFOS, som er en videreutvikling og sammenkopling av allerede eksisterende og til dels velfungerende registre. Komiteen ser i likhet med departementet store gevinster i å se sammenhenger mellom data fra flere registre, og dermed vil dette kunne gi bedre beslutningsgrunnlag for en samlet helsepolitikk.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti viser til at den medisinske og genetiske forskningen i utgangspunktet har et livreddende og helbredende formål. Slik forskning åpner imidlertid også for muligheter til å sortere mennesker på fosterstadiet og for å endre på arveanlegg hos mennesker. Disse medlemmer vil understreke at medisinsk forskning og teknologi må brukes på en etisk forsvarlig måte med den hensikt å redde liv og helbrede sykdom og lidelse.
Disse medlemmer mener videre at det i denne forbindelse er viktig å se den offentlige forskningsinnsatsen på bio- og genteknologi og helsevesenets samlede ressursinnsats på dette området i sammenheng med debatten om prioriteringer i helsevesenet. Forskning, anskaffelser og bruk av denne teknologien legger allerede i dag beslag på relativt store menneskelige og økonomiske ressurser innen helsesektoren.
Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, vil understreke den betydning som DRG-systemet (Diagnose Relaterte Grupper) har som statistikk- og informasjonssystem for klassifisering av sykehuspasienter etter sykdomstype og behandlingsomfang. Med den gode tilpasning dette systemet har fått til norske forhold, ser en på dette som et godt grunnlag for planlegging og budsjettering både internt i det enkelte sykehus, mellom sykehus i fylkene og som veiledningsredskap for ressurstildeling fra staten til de enkelte fylkeskommunene gjennom inntekts- og utjevningstilskuddene som ligger i bunnen for rammefinansieringen. Det er imidlertid nødvendig med en kontinuerlig videreutvikling av systemet for å fange opp endringer i behandlingsformer samt ulikheter i kostnadsgrunnlaget for DRG-ene som f.eks. store forskjeller i satsene for arbeidsgiveravgift fra 0 til 14,3 %
Slike forskjeller i faktisk kostnadsgrunnlag kan virke ufordelaktig inn på tilliten til DRG-systemet. Dette må søkes opprettet og tas med i betraktningen ved statlige overføringer. Flertallet har merket seg at det påpekes at omsorg og pleie ikke er tatt hensyn til i tilstrekkelig grad ved utarbeidelse av DRG.
Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti er glad for at Regjeringen nå nedtoner stykkprisfinansiering som et egnet finansieringssystem innen helsevesenet, men er samtidig forundret over at Arbeiderpartiets stortingsgruppe nå åpner opp for et prøveprosjekt der stykkprisfinansiering får en sentral rolle.
Dette medlem vil vise til at Sosialistisk Venstreparti har vært skeptisk til en forventet positiv effekt ved DRG-systemet som en del av forsøk med stykkprisfinansiering ved flere norske sykehus, noe evalueringen av disse prosjektene nå bekrefter.
Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet mener en er kommet relativt langt når det gjelder kvalitetssikring i sykehus og i annenlinjetjenesten, men det står mye ugjort når det gjelder kvalitetssikringen av primærhelsetjenesten, ikke minst gjelder dette eldreomsorgen, både den åpne omsorgen og institusjonsomsorgen. Dette medlem mener i motsetning til Helsemelding 50 at reformen i kommune- og helsetjenesten de seneste år i for stor utstrekning har gått på desentralisering og såkalt demokratisering av politiske avgjørelser hvor kontroll og effektivitet har vært et mål i seg selv. Dette har etter dette medlems skjønn svekket den faglige del av primærhelsetjenesten og dette medlem kan på ingen måte underskrive påstanden i helsemeldingen om at denne desentraliseringen har vært til pasientenes fordel.
Primærhelsetjenesten har de seneste år blitt pålagt en rekke nye oppgaver, uten at dette er fulgt opp i tilstrekkelig grad med ressurser, verken når det gjelder personale eller økonomi. Det er tilstrekkelig her å nevne gjennomføringen av HVPU-reformen hvor staten ennå skylder primærkommunene godt over en halv milliard kroner. Faglig administrativt er primærhelsetjenesten betydelig svekket etter at et flertall i Stortinget våren 1994 endret kommune- og helseloven slik at begrepet « legens medisinskfaglige ansvar » ble forandret til « medisinskfaglig rådgiver ». I virkeligheten sidestilles helsetjenesten hermed kultur, skole osv. Den faglige delen av helsetjenesten, både den kurative og den forebyggende, var etter dette medlems skjønn langt bedre ivaretatt da vi hadde ordningen med distriktsleger som kunne gi pålegg til kommunene når kommunene ikke oppfylte lover og bestemmelser i forhold til den enkelte pasient og grupper av pasienter. I dag er det etter dette medlems skjønn opp til den enkelte kommuneforvaltning og lokalpolitikerne å bestemme hvorvidt man skal ta hensyn til medisinskfaglig råd eller ikke, og primærhelsetjenesten må nå i større grad konkurrere med andre oppgaver kommunen er satt til å ivareta.