1.1 Innledning
Ordningen med regionsykehustilskudd ble gjort gjeldende fra og med budsjettåret 1991 og består av et funksjonstilskudd og et basistilskudd. Funksjonstilskuddet skal ivareta universitetsklinikkfunksjonene, forskning og undervisning og spesialistfunksjonene ved regionsykehusene.
Riksrevisjonen har gjennomført en analyse med formål å undersøke om Sosial- og helsedepartementets forvaltning av funksjonstilskuddet har vært tilfredsstillende, og om anvendelsen av tilskuddet har vært i samvar med Stortingets vedtak og forutsetninger.
Hovedmålsettingen med den nye finansieringsordningen var å forbedre mulighetene for og synliggjøre prioriteringer, samt sikre universitetsklinikk- og regionsykehusfunksjonene.
Funksjonstilskuddet skal gi et økonomisk grunnlag slik at regionsykehusene kan ivareta kostbare og høyt spesialiserte tjenester, stimulere til oppbygging av nye og avanserte og kostbare spesialisttjenester og ivareta universitetsklinikkfunksjonene.
Samtidig med omleggingen av finansieringsordningen for regionsykehusene vedtok Stortinget at det skulle innføres et tilbakemeldingssystem for bruken av midlene, slik at en fikk best mulig samsvar mellom premissene for regionsykehustilskuddet og disponeringen av det. Det skulle også innføres kriterier som knyttet seg til bruken av regionsykehustilskuddet.
1.2 Oppsummering av undersøkelsen
Riksrevisjonens analyse er gjennomført ved spørreskjemaundersøkelser, intervjuer og dokumentanalyser.
Styringssystemene
Muligheten for å etablere gode tilbakemeldingssystemer er avhengig av at det eksisterer klare kriterier for anvendelsen av midlene. Tilskuddsmottaker opplever retningslinjene for bruken av funksjonstilskuddet som for generelle til å gi tilfredsstillende styringseffekt. Det er dermed nærmest umulig å dokumentere om midlene er brukt riktig.
Tilbakemeldings- og rapporteringssystem har ifølge departementet selv ikke fungert etter forutsetningene og ble avviklet i 1993. Departementet har ennå ikke etablert noe nytt tilbakemeldings- og rapporteringssystem. Riksrevisjonen har forståelse for at en trenger noe tid for å endre et system som ikke fungerer, men i dette tilfellet har departementet brukt for lang tid. Når tilbakemeldingssystemet har sviktet, har departementet heller ikke vært i stand til å informere Stortinget på tilfredsstillende måte om anvendelsen av midlene. Det kan videre stilles spørsmål ved at Stortinget først i St.prp. nr. 1 (1995-1996) ble informert om det mangelfulle opplegget for tilbakerapportering.
Ingen av eierfylkene har avlagt regnskap og rapport til Sosial- og helsedepartementet om bruken av funksjonstilskuddet, selv ikke etter at departementet i tilsagnsbrevet for 1996 krevde dette.
Det overordnede ansvaret for at funksjonstilskuddet brukes i samsvar med Stortingets vedtak og forutsetninger, ligger hos Sosial- og helsedepartementet, men tilskuddsmottaker har også et ansvar. Ingen av eierfylkene har tatt noe initiativ overfor regionsykehusene for å etablere systemer og rutiner som sikrer at funksjonstilskuddet brukes i samsvar med forutsetningene. Undersøkelsen viser at ledelsen ved regionsykehusene ikke utarbeider planer eller innhenter rapporter for bruken av midlene. Sykehusene har også i begrenset grad oversikt over den forskningen som drives ved de enkelte avdelingene.
Bruken av midlene
Et flertall av eierfylkene og ledelsen ved alle regionsykehusene mener at funksjonstilskuddet brukes i samsvar med forutsetningene uten at dette kan dokumenteres.
Avdelingsoverlegene mener gjennomgående at rammevilkårene for forsknings- og utviklingsoppgaver ikke er lagt til rette ved regionsykehusene, og at disse oppgavene blir en salderingspost i forhold til de kliniske oppgavene.
Retningslinjene for bruken av funksjonstilskuddet inneholder ingen måltall for fordelingen av midlene mellom de ulike funksjonene; spesialisttjenester, forskning og undervisning.
Ifølge avdelingsoverlegene blir forskningsaktiviteten ved regionsykehusene i liten grad finansiert av funksjonstilskuddet. Nærmere 75 % blir finansiert med midler fra de medisinske fakultetene og eksterne kilder.
Konklusjon
Bruken av øremerkede tilskuddsmidler for styrking av universitetsklinikk- og spesialistfunksjonene ved regionsykehusene, pålegger Sosial- og helsedepartementet som tilskuddsforvalter et betydelig styrings- og kontrollansvar. Både økonomireglementet av 1970 og 1997 pålegger tilskuddsforvalter å føre kontroll med at tilskuddsmidlene blir brukt formålstjenlig og økonomisk. Økonomireglementet av 10. januar 1997 fastsetter også departementets plikt til å formulere mål, utarbeide oppfølgingskriterier og innhente rapport om hvorvidt resultatene er i henhold til kriteriene.
Styringen og kontrollen med funksjonstilskuddet har vært svak i hele perioden fra 1991. Riksrevisjonen kan vanskelig se at departementet har kunnet ivareta forvalteransvaret for at midlene blir anvendt i samsvar med Stortingets vedtak og forutsetninger. Det er grunn til å stille spørsmål ved om funksjonstilskuddet i tilstrekkelig grad har kommet forsknings- og undervisningsaktivitetene ved regionsykehusene til gode.
Sosial- og helsedepartementet har i St.meld. nr. 24 (1996-1997) Tilgjengelighet og faglighet, foreslått en del tiltak for å bedre styringen med regionsykehusenes universitetsfunksjoner, herunder bl.a å synliggjøre funksjonene i regionsykehusenes budsjetter og å etablere et årlig tilbakerapporteringssystem. Stortingets sosialkomité sluttet seg i hovedsak til departementets tilrådinger (jf. Innst.S.nr.237 (1996-1997)). Riksrevisjonen vil understreke departementets ansvar for å etablere og følge opp at tilbakerapporteringssystemet fungerer og etterleves i praksis.
Utover dette vil Riksrevisjonen spesielt peke på viktigheten av å etablere et system der forsknings-, utviklings- og undervisningsvirksomheten blir synliggjort i plan- og rapporteringssammenheng på alle nivåer innenfor det enkelte regionsykehus. Videre bør også utforming av klarere og mer entydige retningslinjer for bruken av funksjonstilskuddet vurderes nærmere.
1.3 Sosial- og helsedepartementets kommentarer
Departementet er enig i at det er behov for en mer målrettet finansieringsordning rettet mot regionfunksjonene og regionsykehusenes særlige oppgaver innen forskning og undervisning.
Regionsykehustilskuddet har vært gitt som et økonomisk bidrag til det spesielle ansvaret og de særlige funksjonene som regionsykehusene har. Basistilskuddet har gjort det mulig å foreta en konkret prioritering av regionsykehusene i forhold til andre sykehus. Dette gjelder også i en viss utstrekning for funksjonstilskuddet, og forsøk på særskilt tilbakerapportering om bruken av funksjonstilskuddet har vist seg å være vanskelig. Integreringen av de særlige funksjonene, forskning og undervisning i sykehusets pasientbehandling gjør det vanskelig å synliggjøre aktiviteten budsjett- og regnskapsmessig.
Departementet er enig i at det er gått for lang tid fra denne problemstillingen først ble reist, til initiativ ble tatt for en tettere oppfølging av tilskuddet.
Sosial- og helsedepartementet framhever videre at det ikke er mulig å utforme samtlige statlige tilskudd som prisvridende tilskudd hvor det refunderes i forhold til enhetspriser/prosentandeler av regnskapsførte utgifter. Resultatvurderingen må derfor ofte gjøres ut fra resultatet av den samlede innsatsen på det feltet hvor tilskudd gis. Slik informasjon trenger ikke å innhentes som særrapporter fra den enkelte kommune eller fylkeskommune.
Departementet er enig i de konkrete forslagene i undersøkelsen for å oppnå bedre styring og kontroll med funksjonstilskuddet. Aktivitetene som tilskuddet skal dekke, er imidlertid etter departementets vurdering så integrert i sykehusenes generelle aktiviteter at det sannsynligvis vil være vanskelig å sette opp meningsfylte særregnskap eller en eksplisitt synliggjøring i det ordinære regnskapet. En tar imidlertid sikte på å utvikle metoder og indikatorer som kan belyse utviklingen på de områdene som tilskuddet skal dekke. Dette vil bli presentert for Stortinget i den aktuelle bevilgningsproposisjonen hvor omleggingen blir fremmet.
For å følge opp Stortingets behandling av St.meld. nr. 24 (1996-1997) har departementet nylig nedsatt en arbeidsgruppe med deltakere fra bl.a Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet, Kommunenes Sentralforbund, Universitetet i Bergen, Regionsykehuset i Tromsø og Sør-Trøndelag fylkeskommune. Gruppen vil bl.a ta hensyn til konklusjoner Riksrevisjonen har kommet til.
1.4 Riksrevisjonens bemerkninger
Tilbakemeldingssystemet har ikke på noe tidspunkt fungert etter forutsetningene. Riksrevisjonen kan vanskelig se at departementet har kunnet kontrollere at funksjonstilskuddet blir brukt i samsvar med Stortingets vedtak og forutsetninger. Departementet har på den måten heller ikke vært i stand til å informere Stortinget på tilfredsstillende måte om anvendelsen av midlene. Det kan også stilles spørsmål ved at Stortinget først i St.prp. nr. 1 (1995-1996) ble informert av departementet om de bristende forutsetningene for tilbakerapportering siden systemet ble avviklet allerede i 1993.
Riksrevisjonen er innforstått med at det ved utarbeidelse av rapporteringskrav må tas hensyn til de praktiske mulighetene som tilskuddsmottaker har til å skaffe informasjon. For å oppnå en tilfredsstillende styring og oppfølging av funksjonstilskuddet, vil det imidlertid etter Riksrevisjonens vurdering være tilstrekkelig å etablere et internregnskap for styrings- og rapporteringsformål som ikke nødvendigvis tilstreber 100 % nøyaktighet.
Riksrevisjonen er enig med departementet i at resultatvurderingen ofte må gjøres ut fra resultatet av den samlede innsatsen på det feltet hvor tilskudd gis. Data må imidlertid innhentes fra samtlige regionsykehus hvor ressursene er forbrukt, og de indikatorene som brukes, må være dekkende for tilskuddets formål. Etter Riksrevisjonens vurdering bør forsknings- og utviklingsprosjekter synliggjøres på avdelingsnivå ved hvert regionsykehus og kombineres med et krav om at avdelingene ved årets utgang legger fram regnskap og rapporter om hvilke prosjekter som er startet og/eller gjennomført, og om oppnådde resultater, jf. tilsvarende opplegg for forskningsprosjekter som er finansiert av eksterne kilder (bl.a Norges forskningsråd, private organisasjoner og bedrifter).
Riksrevisjonen har merket seg at Sosial- og helsedepartementet er enig i at det har tatt for lang tid å få etablert et tilfredsstillende tilbakerapporteringssystem, og at rapportens konklusjoner vil bli tatt hensyn til i den nedsatte arbeidsgruppen som skal utvikle metoder og indikatorer for resultatvurderingen på området.
1.5 Sosial- og helsedepartementets svar
|
1. Kommentar til veksten i regionsykehustilskuddet |
|
I rapporten sies det at regionsykehustilskuddet er økt med nærmere 100 % siden 1991, ... En slik fremstilling blir etter Sosial- og helsedepartementets vurdering misvisende fordi: |
| - |
øremerkede tilskudd på Sosial- og helsedepartementets budsjett ... er blitt inkludert i funksjonstilskuddet. Fra 1994 til 1995 ble i alt 42,1 mill. kroner innlemmet som en følge av dette. |
| - |
etablering av nye kliniske spesialiteter ... utgjør en stor del av den nominelle økningen av tilskuddet. |
| - |
... Til sammen er funksjonstilskuddet økt med 81,2 mill. kroner fra 1994 til 1998 som følge av økte studentkull. |
| - |
det behandles stadig flere pasienter ved regionsykehusene og ved sykehusene samlet. ... |
|
Gjennom regionsykehustilskuddet yter staten et generelt kostnadsbidrag til regionsykehusenes forskning. ... Det gis ikke prosjektmidler til særskilte forskningsprosjekter over regionsykehustilskuddet. Riksrevisjonen gir imidlertid uttrykk for at forsknings- og utviklingsprosjekter bør synliggjøres på avdelingsnivå ved hvert regionsykehus med krav om særskilte prosjektregnskap og prosjektrapporter. Dette representerer i så fall en betydelig omlegging av regionsykehustilskuddet. ... Midlene har ... som formål å gi økonomisk grunnlag for å « ... bygge opp og vedlikeholde en infrastruktur for å ... |
| - |
ivareta universitetsklinikkfunksjonene, forskning og undervisning, ... |
|
3. Departementets oppfølging |
|
Departementet arbeider nå med problemstillingene omkring finansiering av regionsykehusenes og universitetssykehusenes funksjoner i en arbeidsgruppe. ... |
|
Gruppens mandat er først og fremst å skissere en annen utforming av regionsykehustilskuddet. Det ligger i mandatet at formålet er å få en konkret anbefaling om utforming eller eventuell omlegging av dagens regionsykehustilskudd, med sikte på å etablere en tilfredsstillende finansieringsform rettet mot regionfunksjoner, flerregionale funksjoner, landsfunksjoner, forskning og undervisning ved sykehusene. Gruppens arbeid tar utgangspunkt i regjeringens forslag i St.meld. nr. 24 (1996-1997) « Tilgjengelighet og faglighet » vedrørende regionsykehustilskuddet, samt Stortingets behandling i Innst.S.nr.237 (1996-1997). |
|
Mandatet setter dessuten som et mål at finansieringen skal fungere godt slik at disse funksjoner og områder styrkes. En nærmere konkretisering av formålet med regionsykehustilskuddet bør derfor også inngå i gruppens arbeid. Det legges samtidig vekt på mulige tiltak for å gjennomføre en tettere oppfølging av tilskuddet. » |
1.6 Riksrevisjonens uttalelse
Riksrevisjonen har anbefalt å synliggjøre forsknings- og utviklingsprosjekter på avdelingsnivå ved regionsykehusene kombinert med et krav om at avdelingene ved årets utgang legger fram regnskap og rapport om hvilke prosjekter som er startet opp / gjennomført, og oppnådde resultater. Riksrevisjonen har ikke uttalt seg om hvilke beløp som skal fordeles til de ulike avdelinger og til grunnfinansiering.
Riksrevisjonen vil fastholde at styringen og kontrollen med funksjonstilskuddet har vært svak i hele perioden fra innføringen av ny finansieringsordning for regionsykehusene i 1991 og fram til i dag. Riksrevisjonen kan ikke se at Sosial- og helsedepartementet i tilstrekkelig grad har ivaretatt sitt forvalteransvar for at midlene blir anvendt i samsvar med Stortingets vedtak og forutsetninger. Departementet har av den grunn heller ikke vært i stand til å informere Stortinget på tilfredsstillende måte om bruken av midlene. Riksrevisjonen ser positivt på at det nå er iverksatt arbeid fra Sosial- og helsedepartementets side for å bedre forvaltningen med og oppfølgingen av funksjonstilskuddet, og forutsetter at Stortinget blir holdt løpende orientert om de oppfølgingskriterier og rapportmetoder som blir etablert.
Riksrevisjonen foreslår: « Til observasjon »
Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Inger Lise Husøy, Laila Kaland, Jørgen Kosmo og Gunnar Skaug, fra Fremskrittspartiet, Carl I Hagen og Vidar Kleppe, fra Kristelig Folkeparti, Odd Holten og Kari Økland, fra Høyre, Svein Ludvigsen og fra Sosialistisk Venstreparti, Kristin Halvorsen, har gjennomgått Riksrevisjonens antegnelser vedrørende forvaltningen av regionsykehustilskuddet til de fylkeseide regionsykehusene. Komiteen viser i denne sammenheng til tidligere stortingsdokumenter i tilknytning til dette, og de hovedmålsettinger som Stortinget har fastsatt m.h.t. ny finansieringsordning for regionsykehusene.
Komiteen har merket seg at Riksrevisjonens undersøkelse er gjennomført ved en skriftlig spørreundersøkelse til de fire fylkeskommunene som eier regionsykehus, og at disse er supplert med intervjuer og dokumentanalyser av stortingsdokumenter og ulike forskningsrapporter og eksterne undersøkelser.
Komiteen viser til at rapporten avdekker at tilskuddsmottaker opplever retningslinjene for bruken av funksjonstilskuddet er for generelle til å gi tilfredsstillende styringseffekt, noe som har medført stor frihet i bruken av midlene. Dette har også medført at det har blitt svært vanskelig å dokumentere om midlene har blitt brukt til de formål de er avsatt til. Dette kan imidlertid ikke frita det enkelte regionsykehus og regionsykehusets eier, fylkeskommunen, for det ansvar disse har for å vektlegge forsknings-, utviklings- og undervisningsvirksomhet i forhold til de økonomiske og personellmessige ressurser som er stilt til rådighet fra sentrale myndigheters side. Medisinsk-faglig status og oppgaver knyttet til regionsykehusene tilsier at regionsykehusoppgavene er klart definerte områder for disse sykehusene. Det må til enhver tid være sykehuseier og sykehusledelsens ansvar å se til at disse funksjonene ivaretas.
Komiteen har merket seg at departementet selv har påpekt at ordningen ikke har fungert etter forutsetningene og at den ble avviklet i 1993. Komiteen vil peke på at det ikke er tilfredsstillende at Stortinget først ble orientert om de mangelfulle tilbakerapporteringsrutinene før i forbindelse med budsjettproposisjon nr.1 1995-1996.
Komiteen vil videre understreke at det for perioden 1991-97 dreier seg om 4,8 mrd. kroner i øremerkede funksjonstilskudd til eierfylkene og 1,6 mrd. i basistilskudd.
Dette beløpsnivået er etter komiteens mening av en slik størrelsesorden at et tilfredsstillende tilbakemeldings- og rapporteringssystem er helt nødvendig. Det er kritikkverdig at departementet ennå ikke har klart å etablere et tilfredsstillende tilbakerapporteringssystem. Komiteen vil i denne sammenheng understreke at departementet har et overordnet ansvar for å sørge for at eierfylkene avlegger regnskap og rapport om bruken av midlene, og at departementet bør igangsette nødvendige tiltak hvis ikke dette blir gjort fra eierfylkenes side. Komiteen vil også understreke tilskuddsmottakers klare ansvar for at dette skulle vært gjort og at dette blir gjort i fremtiden. Komiteen forutsetter derfor at det blir utarbeidet planer og rapporter for bruken av midlene i det respektive sykehus.
Det er etter komiteens mening ikke forsvarlig at de respektive fylkeskommuner og sykehus ikke har full oversikt over sin egen drift og forskning, noe komiteen mener bør være en forutsetning for tildeling av midlene. Komiteen har også merket seg at av spørreundersøkelsen blant avdelingsoverlegene fremgår at forskningsaktiviteten ved regionsykehusene i liten grad blir finansiert av funksjonstilskuddet, mens hele 75 prosent av årsverkene blir finansiert med midler fra de medisinske fakultetene og andre eksterne kilder. Dette forhold understreker etter komiteens mening ytterligere behovet for at det snarest mulig utarbeides tilfredsstillende tilbakemeldings- og rapporteringssystemer til departementet, slik at man kan få nødvendig oversikt over hva funksjonstilskuddet faktisk går til ved det enkelte regionsykehus.
Komiteen har merket seg Sosial- og helsedepartementets svarbrev til Riksrevisjonen av 12. desember 1997, hvor departementet i hovedsak sier seg enig i Riksrevisjonens anmerkninger. Dette finner komiteen tilfredsstillende. Komiteen har også merket seg departementets syn når det gjelder de praktiske problemene ved å synliggjøre øremerkede tilskudd i regnskapene når disse midlene blir brukt i virksomhetens ordinære oppgaver.
Komiteen er i denne sammenheng enig med Riksrevisjonen i at det vil være tilstrekkelig å etablere et internregnskap for styrings- og rapporteringsformål som ikke nødvendigvis tilstreber 100 prosent nøyaktighet. Det er komiteens oppfatning at de indikatorer som her brukes må være dekkende for tilskuddets formål, slik at man på best mulig måte har en oversikt over bruken av midlene ved det enkelte sykehus. Komiteen er videre enig med Riksrevisjonen i at forsknings- og utviklingsprosjekter ved hvert regionsykehus bør synliggjøres bedre gjennom årsrapporter og regnskap som omhandler hvilke prosjekter som er igangsatt og/ eller gjennomført, og om oppnådde resultater. Komiteen har merket seg at slik rapporteringspraksis er etablert når det gjelder eksternt finansierte forskningsprosjekter. På hvilket nivå dette gjøres vil komiteen ikke ta stilling til, da komiteen forutsetter at departementet vil komme tilbake til Stortinget med et nytt opplegg for utforming av regionsykehustilskuddet på et senere tidspunkt. Komiteen er derfor tilfreds med at departementet har nedsatt en egen arbeidsgruppe med mandat for å skissere en annen utforming av regionsykehustilskuddet.
Komiteen er enig med Riksrevisjonen i behovet for generelle kontrolltiltak slik at regionsykehusene og eierfylkene i ettertid kan dokumentere de beløpsstørrelser som er gått til forskningsformål. Komiteen er videre enig med Riksrevisjonen i at Sosial- og helsedepartementet har et særlig ansvar som tilskuddsforvalter for at det eksisterer tilfredsstillende styrings- og kontrollfunksjoner når det gjelder forvaltningen av regionsykehustilskuddet. Komiteen forutsetter at Stortinget blir holdt løpende orientert om de oppfølgings- og rapporteringsmetoder som blir etablert i tiden som kommer.
Komiteen slutter seg til Riksrevisjonens forslag til desisjon: « Til observasjon ».
Komiteen viser til dokumentet og det som står foran og rår Stortinget til å gjøre slikt
vedtak:
Dok.nr.3:08 (1997-1998) - Riksrevisjonens antegnelse vedrørende forvaltningen av regionsykehustilskuddet til de fylkeseide regionsykehusene blir desidert i samsvar med Riksrevisjonens forslag til antegnelse: « Til observasjon ».
|
Oslo, i kontroll- og konstitusjonskomiteen, den 5. mai 1998.
|
| Jørgen Kosmo, |
Gunnar Skaug, |
Svein Ludvigsen, |
| leder. |
ordfører. |
sekretær. |