3.1.1 Innledning

Retten til fritt behandlingsvalg vil omfatte offentlige virksomheter, private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak og private virksomheter som er godkjent for å levere tjenester til en pris fastsatt av staten. For at den sistnevnte gruppen skal bli omfattet av pasientrettigheten, er det behov for å etablere en nasjonal ordning som bestemmer hvilke leverandører som kan tilby tjenester og til hvilken pris.

Fritt behandlingsvalg innebærer en utvidelse av pasientenes rett til å velge behandlingssted, ved at private kan tilby definerte tjenester til en pris fastsatt av staten. Det vil si at private skal kunne tilby sine tjenester til pasienter som er tildelt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste uten at det er et krav om avtale med et regionalt helseforetak. Ved anbud reguleres forholdet mellom det offentlige og den private leverandøren gjennom en avtale, som blant omfatter pris, hvilke tjenester som skal leveres, samarbeid, rapportering osv. Denne avtalemekanismen er ikke til stede i fritt behandlingsvalg. Det innebærer at man må finne andre måter å regulere forholdet mellom det offentlige og den enkelte private leverandøren på.

Departementet foreslår at krav og rettigheter reguleres i en forskrift om fritt behandlingsvalg, og foreslår en bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven som gir hjemmel til å gi forskrift med nærmere bestemmelser om forholdet mellom de private leverandørene, staten og helseforetakene.

3.1.2 Krav som kan stilles til leverandører i fritt behandlingsvalg

Hvilke krav som bør stilles til de private leverandørene som ønsker å levere tjenester i fritt behandlingsvalg, vil bero på en avveining mellom det å stille detaljerte krav og det å skape en enkel og lite ressurskrevende ordning. På overordnet nivå kan det sies at krav av mer objektiv karakter (for eksempel krav til datasystemers kompatibilitet) krever mindre administrasjon og er enklere å håndtere. Krav som i større grad forutsetter at godkjenningsmyndigheten må sette i gang omfattende faktainnhenting og foreta kompliserte og sammensatte vurderinger (for eksempel vurdering av total kapasitet til offentlige og private tilbydere av helsetjenester), vil kreve en mer ressurskrevende og komplisert forvaltning.

De fleste høringsinstansene er av den oppfatning at leverandørene i fritt behandlingsvalg bør stilles overfor de samme kravene som private leverandører som har avtale med et regionalt helseforetak. Departementet deler denne oppfatningen, og vil i forskriftsarbeidet ha dette som et klart utgangspunkt

Det følger allerede av gjeldende rett at sentrale bestemmelser som for eksempel plikten til å drive forsvarlig og å ha fungerende internkontrollsystemer, også gjelder for disse leverandørene. Videre er det klart at helsetilsynsloven og pasientskadeloven gjelder for både offentlig og privat sektor. En dobbeltregulering av slike krav vil være både uheldig og unødvendig.

Enkelte av høringsinstansene pekte på utfordringer knyttet til departementets forslag til prisfastsettelse. Innspillene var knyttet til konfidensialitet om anbudsprisene, regionale kostnadsforskjeller, usikkerhet om respons fra aktuelle leverandører gitt prinsippene for prising og behovet for dynamisk revisjon av prisene og prismodellen. Departementet opprettholder likevel forslaget om at følgende rammer skal legges til grunn for fastsettelse av pris i fritt behandlingsvalg:

• 1. Det er et mål at prisen i fritt behandlingsvalg ikke skal medføre at kostnadene for staten øker sammenlignet med økt bruk av anbud.

• 2. Prisene skal settes slik at de bidrar til legitimitet knyttet til ordningen med fritt behandlingsvalg. Det innebærer blant annet at private leverandører ikke kan ha en urimelig høy fortjeneste eller tilby et urimelig høyt lønnsnivå.

Departementet påpeker at prisene må revideres jevnlig og legger til grunn at Helsedirektoratet årlig skal fastsette prisene innenfor rammer og prinsipper fastsatt av departementet.

Skal det kunne legges vekt på helsepolitiske hensyn i vurderingen av om godkjenning skal gis eller ikke?

I høringsnotatet foreslo departementet at det skulle kunne legges vekt på helsepolitiske hensyn i vurderingen av om godkjenning skulle gis eller ikke. Høringsinstansene var delte i tilbakemeldingene på om dette var hensiktsmessig. Departementet har vurdert dette spørsmålet videre, og er kommet til at slike hensyn er vanskelige å gjøre operasjonaliserbare og fremmer derfor ikke et slikt forslag.

Departementets vurdering er at det vil være bedre å ivareta helsepolitiske hensyn gjennom styringen av hvilke tjenester som skal kunne være en del av ordningen med fritt behandlingsvalg. I vurderingen av om tjenester skal fases inn eller ut, bør ivaretakelse av samfunnsmessige hensyn stå sentralt.

Særlig om tidsbegrensning av godkjenning av private leverandører

Departementet la i høringsnotatet til grunn at godkjenningen til å levere i fritt behandlingsvalg skal ha en viss varighet for den enkelte private leverandør, for eksempel 5 år. Begrunnelsen for dette var at helsemyndighetene kan ha behov for å justere innretningen av fritt behandlingsvalg i lys av endrede behov for spesialisthelsetjenester.

Departementet vil utrede disse spørsmålene nærmere i forskriftsarbeidet. Det foreslås at hjemmelen i spesialisthelsetjenesteloven § 4-3 åpner for at det kan gis forskrift om at godkjenningen gjøres tidsbegrenset.

Særlig om hvilke aktører som er aktuelle for å levere i fritt behandlingsvalg

I utgangspunktet er det tenkt at alle private skal ha anledning til å søke om å få delta i ordningen med fritt behandlingsvalg. Det vil likevel være noen unntak fra dette utgangspunktet.

For det første, siden dette skal være en ordning som åpner for at private skal kunne levere helsetjenester til pasienter finansiert av staten, vil helseforetakene falle utenfor ordningen fordi de er offentlige. Det vises til at formålet med fritt behandlingsvalg blant annet er å mobilisere ledig kapasitet i privat sektor og å fungere som et korrektiv til de offentlige sykehusene. Ved å forlate systemet med streng aktivitetsstyring er det imidlertid lagt til rette for at sykehusene kan møte økt konkurranse gjennom å øke aktiviteten der det er kapasitet og økonomi til dette. Samtidig gir dette også rom for at de regionale helseforetakene kan styre aktivitetsøkningen mot de mest effektive behandlingsenhetene.

De diakonale sykehusene har ikke vært kommersielt drevet og inngikk tidligere i de fylkeskommunale og regionale helseplanene. På samme måte som for helseforetakene vil de diakonale sykehusene derfor ikke være omfattet av ordningen med fritt behandlingsvalg.

Når det gjelder avtalespesialistene, står disse i en særstilling. Departementet mener det ikke er hensiktsmessig å åpne for at avtalespesialister skal kunne levere behandlinger også i fritt behandlingsvalg. Motivet for å velge å yte behandling til den prisen som er fastsatt i fritt behandlingsvalg, ville antagelig være at det er forskjell mellom takstene/prisene i de to ordningene. Staten vil da kunne ende opp med å betale mer enn nødvendig for en gitt aktivitet. Departementet kan derfor ikke se gode grunner til at avtalespesialistene skal kunne levere i ordningen, og foreslår at avtalespesialister ikke omfattes av fritt behandlingsvalg.

Departementet vil likevel utrede om det kan være hensiktsmessig å åpne for at avtalespesialister med mindre enn 100 prosent avtalehjemmel, kan levere tjenester i fritt behandlingsvalg på områder hvor det ikke finnes refusjonstakster fra folketrygden.

Alle andre private leverandører enn de som er nevnt ovenfor, vil være aktuelle å inkludere i fritt behandlingsvalg. Dette gjelder også private leverandører som har avtale med regionale helseforetak.

Forholdet til andre godkjenningsordninger

Spesialisthelsetjenesteloven stiller krav om at sykehus må godkjennes før det kan yte helsetjenester. Institusjoner som skal være ansvarlige for eller kunne anvende tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold, må ha godkjenning etter psykisk helsevernforskriften § 2. Det er viktig å understreke at disse godkjenningsordningene gjelder uavhengig av om det innføres en ordning med fritt behandlingsvalg.

Forslag til eventuelle endringer i regelverket for godkjenning av sykehus mv. vil derfor bli ivaretatt i en egen prosess, jf. Meld. St. 11 (2013–2014) der Prop. 196 L (2012–2013) om forslag til avvikling av godkjenningsordningen for sykehus ble trukket.

3.1.3 Særlig om ansvar for pasienten og forholdet til kravet om forsvarlighet

Departementet deler helseforetakenes vurdering som kom frem i høringsrunden om at utøvelsen av sørge-for-ansvaret blir noe mer komplisert som følge av innføringen av fritt behandlingsvalg. Det er likevel viktig å understreke at forslaget handler om å utvide pasientenes valgmuligheter. Dette handler derfor ikke om hvorvidt pasientene skal få helsehjelp, men om at planlegging kan bli noe vanskeligere for de regionale helseforetakene.

Fritt behandlingsvalg skal sette pasienten i sentrum, og gi pasientene rett til å velge private leverandører når vedkommende ikke er tilfreds med tilgjengeligheten til det offentlige tilbudet eller av andre grunner ønsker å oppsøke private tilbud. Jo bedre kvalitet og mindre ventetid det offentlige helsetilbudet har, jo mindre sannsynlig vil det være at pasienter velger å oppsøke private tilbud gjennom fritt behandlingsvalg. Formålet med ordningen er blant annet å være et insentiv for offentlige sykehus til å bli bedre og mer effektive.

Når det gjelder spørsmålet om behovet for å endre helseforetaksloven, viser departementet til at helseforetaksloven i all hovedsak er en organisatorisk lov. Departementet kan derfor ikke se at innføringen av fritt behandlingsvalg krever endring av denne loven.

Det regionale helseforetaket skal på samme måte som før sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste. Men på samme måte som i dag innebærer ikke det en plikt for pasienten til å benytte tilbudet i regi av det regionale helseforetaket. Departementet kan dermed heller ikke se at det er nødvendig med endringer i spesialisthelsetjenestelovens ansvarsbestemmelser.

3.1.4 Forvaltning av ordningen fritt behandlingsvalg

Det foreslås en godkjenningsordning med krav til private leverandører som ønsker å levere i denne ordningen. Det innebærer at noen må forvalte ordningen. Sentrale oppgaver vil være tildeling og tilbakekall av godkjenning og annen oppfølging av godkjente leverandører, informasjon til aktørene (pasienter, regionale helseforetak, fastleger og leverandører), fastsetting av priser, økonomisk oppgjør m.m. Departementet foreslår at Helsedirektoratet, eller den de utpeker, skal ivareta oppgaven med blant annet godkjenning av fritt behandlingsvalgleverandører.

Når det gjelder spørsmålet om enkeltvedtak, deler departementet Justis- og beredskapsdepartementets vurdering av at godkjenning av private virksomheter som ønsker å levere i fritt behandlingsvalg og ev. avslag på slike søknader, er å anse som enkeltvedtak etter forvaltningsloven. Av den grunn vil ikke departementet foreslå at forskriftshjemmelen i spesialisthelsetjenesteloven § 4-3 skal regulere spørsmålet om klageadgang. Klage på eventuelle avslag på søknad om å delta i fritt behandlingsvalg, skal behandles etter forvaltningslovens regler.

3.1.5 Innfasing av fritt behandlingsvalg

Innfasing av rusbehandling og psykisk helsevern

Flere av høringsinstansene var kritiske til at tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og psykisk helsevern foreslås innfaset først i fritt behandlingsvalg. Det uttales for eksempel av Legeforeningen at disse områdene er uegnet som første grupper ut. Disse høringsinstansene mener også at fritt behandlingsvalg egner seg best for avklarte tilstander.

Departementet vil påpeke at private allerede i dag står for om lag halvparten av antall døgnplasser innen TSB. De fleste av disse er ideelle aktører. Enkelte private spiller også en viktig rolle innen psykisk helsevern. De regionale helseforetakene har definert behandlingsbehovet og deretter anskaffet behandlingsplassene gjennom anbudskonkurranse. Forslaget om å begynne med psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling bygger således videre på de regionale helseforetakenes utstrakte bruk av private og en tverrpolitisk enighet gjennom flere stortingsperioder om å bruke private innen disse fagområdene. Det er departementets oppfatning at det er disse gruppene som har størst behov for å få styrket sine rettigheter raskt. Departementet vil derfor opprettholde forslaget om å innfase fritt behandlingsvalg for rus og psykisk helsevern først.

Et viktig hensyn ved vurdering av innretningen av forskriften om fritt behandlingsvalg er i hvilken grad tjenestene kan avgrenses tilstrekkelig presist. I tillegg skal det ved innføring av nye tjenester i forskrift om fritt behandlingsvalg tas utgangspunkt i områder hvor det er markedspriser, typisk etter bruk av anbud. Det er mulig å avgrense og prise døgntilbud innen psykisk helsevern og rus ved å ta utgangspunkt i eksisterende avtaler mellom de regionale helseforetakene og private leverandører og prisene fastsatt i disse. Det er også ventetid til denne typen tilbud. En samlet vurdering av ventetid, kapasitet og mulighet for prisfastsettelse trekker i retning av at det først og fremst er døgnbehandling som er aktuelt å innfase i forskrift om fritt behandlingsvalg. Den konkrete innretningen vil imidlertid departementet komme tilbake til i høringen av forskriften.

Enkelte av høringsinstansene uttrykte bekymring for risikoen for dreining av aktiviteten mot døgnbehandling på bekostning av polikliniske tjenester. Departementet anser imidlertid at behovet for videreutvikling av privates rolle i poliklinisk behandling innen psykisk helsevern, primært skal ivaretas innen avtalespesialistordningen. Departementet legger i lys av dette ikke opp til å inkludere poliklinisk behandling innen psykisk helsevern og rus i fritt behandlingsvalgordningen nå.

Departementet understreker at innføring av fritt behandlingsvalg for døgnbehandling innen psykisk helsevern og TSB ikke skal endre kriteriene for å få rett til helsehjelp. Samtidig må helsemyndighetene følge utviklingen i bruk av ordningen for å unngå at innføring av fritt behandlingsvalg for døgnbehandling skaper utilsiktede vridninger i ressursbruken og prioriteringene. Følgeevalueringen av fritt behandlingsvalg vil være viktig for å belyse hvordan innføring av fritt behandlingsvalg for psykisk helsevern og TSB påvirker målene for helsepolitikken innen disse områdene.

Generelt om innfasing og utfasing av tjenester i fritt behandlingsvalg

Det er intensjonen at fritt behandlingsvalg skal være en dynamisk ordning, der innretning og omfang kan vurderes jevnlig, bl.a. i lys av utviklingen i befolkningens behov for helsetjenester. Departementet vil derfor legge opp til en gradvis og styrt innfasing på det somatiske området. I utgangspunktet bør fritt behandlingsvalg innrettes mot grupper der ventetidene er lange. I tillegg vil blant annet vurderinger av hvilke tjenester det er mulig å avgrense og prise, hvilke konsekvenser innføring av fritt behandlingsvalg for en spesifikk tjeneste kan få for målet om likeverdig tilgang og den offentlige helsetjenestens mulighet til å rekruttere og beholde nøkkelpersonell, kunne være relevante forhold i vurderingen av i hvilken rekkefølge og i hvilket tempo tjenester bør innfases. I forbindelse med forskriftsarbeidet vil departementet utrede nærmere hvilke kriterier som er relevante å vektlegge i vurderingen av innfasing av spesifikke tjenester i forskrift om fritt behandlingsvalg. Det vil være naturlig at Helsedirektoratet, etter samråd med de regionale helseforetakene, får et ansvar for å gi råd til departementet om rekkefølge og tempo på innfasing av nye tjenester.

3.1.6 Konsultasjonsmekanisme

Departementet foreslår å etablere en konsultasjonsmekanisme mellom godkjenningsmyndigheten og hovedorganisasjonene som organiserer fritt behandlingsvalgleverandørene, det vil si NHO Service, Spekter og Virke.