1.1 Sammendrag

Regjeringen vil med meldingen legge grunnlaget for en fremtidsrettet kommunal helse- og omsorgstjeneste. Tjenesten skal fungere godt, både for de med god helse med behov for enkle konsultasjoner, for de med kroniske sykdommer og behov for mer oppfølging over tid, samt tjenester til de med sammensatte behov og nedsatt funksjon, som har behov for spesielt tilrettelagte tjenester. En fremtidsrettet tjeneste er en tjeneste som tar beslutninger i samråd med brukerne, som er opptatt av hva som er deres mål, behov og ønsker for eget liv, og som legger dette til grunn for hvilke tjenester som leveres og hvordan de er utformet.

En fremtidsrettet kommunal helse- og omsorgstjeneste har god tilgjengelighet, slik at problemer kan forebygges og avklares før de vokser seg større. Det er en tjeneste som bidrar til mestring gjennom god opplæring og systematisk oppfølging i samråd med brukerne og basert på faglige retningslinjer. Slik kan også de som lever med sykdom være aktive deltakere i skole og arbeid og annen aktivitet de finner meningsfylt. En fremtidsrettet helse- og omsorgstjeneste er innrettet i tråd med utviklingen i sykdomsforekomst, fag, teknologi og samfunnsutviklingen for øvrig. Den tar innover seg at flere brukere enn før har flere sykdommer samtidig, og at mer av oppfølgingen skjer i kommunene, slik at oppgavene i kommunene er blitt mer komplekse. Da må tjenestene organiseres annerledes, og det må jobbes annerledes. Dette krever endret kompetanse og god ledelse.

I arbeidet med meldingen er det lagt stor vekt på dialog med og innspill fra pasienter og brukere. Innspillsmøtene ga et tydelig budskap fra brukerne om hva som er de største utfordringene i primærhelsetjenesten: Kvaliteten i tjenestene, for lite koordinering mellom tjenestene, for lite brukerinvolvering og at fastlegene er for dårlig integrert i resten av den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Brukerne ga mange innspill til tiltak for å møte utfordringene, blant annet flere lavterskeltiltak og bedre tilgjengelighet, mer brukerstyrte tjenester, kompetanseheving i tjenesten og tettere oppfølging av pasienter.

I meldingen vises det til at utfordringene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er mange og av ulik karakter. De er knyttet til brukerorientering, ledelse, kompetanse, organisering og arbeidsformer, tilgjengelighet, finansieringsordninger og roller og ansvar gitt de ulike yrkesgruppene gjennom utdanning og regelverk. Det er også utfordringer knyttet til endringer i demografi, med flere eldre og flere innvandrere, og i selve sykdomsbildet. I tillegg kommer mangelfulle IKT-systemer og for lite data som kan benyttes til styring, tjenesteutvikling, kvalitetsarbeid og forskning. På noen områder er det kapasitetsutfordringer og for dårlig tilgjengelighet. Personellresurssene utnyttes ikke optimalt. Det legges ikke nok vekt på forebygging. Tjenestene er ikke tilstrekkelig proaktive og har ikke med populasjonsperspektivet i planleggingen. Det gis for lite opplæring i mestring i samarbeid med pasient og pårørende. Tjenestene er siloorganisert og ses ikke i sammenheng som en nødvendig helhet og med behov for tett koordinering. Det er også store bærekraftutfordringer. Dagens tjeneste er i for liten grad utformet til å møte dagens og morgendagens behov. Veksten i behov for tjenester kan overgå muligheten for å utdanne og rekruttere personell og samfunnets evne til å betale. De samlede ressursene i hele samfunnet må utnyttes bedre. Økt internasjonalisering av markedet for personell, tjenestetilbydere, pasienter og brukere stiller store krav til innovasjon og endring i tjenestene i årene fremover. Fremtidens tjenester må derfor ha nødvendig fleksibilitet og omstillingsevne.

Meldingen gjør rede for utviklingen av den kommunale helse- og omsorgstjenesten de siste 150 årene.

Samhandlingsreformen

Samhandlingsreformen omtales i et eget kapittel, og det understrekes at det var og er bred politisk enighet om det utfordringsbildet som lå til grunn for samhandlingsreformen:

• Pasienter og brukeres behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok.

• Tjenestene preges av at de tradisjonelt har hatt stort fokus på behandling av sykdommer og i mindre grad satset på forebyggende arbeid og tidlig intervensjon for å forebygge sykdomsutvikling.

• Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne.

Virkemidlene i samhandlingsreformen har derfor hatt som mål å bidra til en mer helhetlig tjeneste, økt fokus på forebygging, og at mer skal gjøres i kommunene når dette gir bedre kvalitet og kostnadseffektivitet.

Det vises til at retningen som pekes ut i meldingen, er i samsvar med samhandlingsreformens målsettinger og tar disse videre.

Hva skjer i andre land – Norge sammenliknet med andre land

Meldingen gjør videre rede for hva som skjer i andre land og peker på at mange land iverksetter tiltak for å etablere mer integrerte, koordinerte og tverrfaglige primærhelsetjenester. Internasjonale sammenlikninger viser at Norge scorer bra på mange områder, blant annet når det gjelder tilgang på helsehjelp på kveldstid og andel som har fast lege, og at norske brukere generelt er tilfredse med helsetjenestene. Men på enkelte områder ligger Norge under snittet; blant annet når det gjelder koordinering, kvalitetsmåling og generering av lister fra elektronisk pasientjournal for å få oversikt over tjenestebehovene til innbyggerne på listen. Det påpekes også at fragmentert ledelse er en utfordring, og at fastlegen er dårlig integrert i de øvrige tjenestene. Når det gjelder psykisk helse, vises det til at Norge tilbyr gode tjenester, men at det mangler gode data over befolkningens psykiske helsetilstand og at kompetansen i primærhelsetjenesten kan styrkes.

1.2 Komiteens merknader

Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Ruth Grung, Ingvild Kjerkol, Tove Karoline Knutsen, Torgeir Micaelsen og Freddy de Ruiter, fra Høyre, Kristin Ørmen Johnsen, Elisabeth Røbekk Nørve, Sveinung Stensland og Tone Wilhelmsen Trøen, fra Fremskrittspartiet, Bård Hoksrud, lederen Kari Kjønaas Kjos og Morten Wold, fra Kristelig Folkeparti, Olaug V. Bollestad, fra Senterpartiet, Kjersti Toppe, fra Venstre, Ketil Kjenseth, og fra Sosialistisk Venstreparti, Audun Lysbakken, viser til Meld. St. 26 (2014–2015), der regjeringen påpeker at den vil skape pasientens helsetjeneste, og hvor pasientens behov skal settes i sentrum for utvikling og endring av helse- og omsorgstjenestene.

Komiteen vil påpeke at det er ulike utfordringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Disse utfordringene er knyttet til:

• fragmenterte tjenester

• svakhet i samhandlingen mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten

• lite kunnskap om kvaliteten på tjenestene

• for lite forskning på, i, og med de kommunale helse- og omsorgstjenestene

• for liten utnyttelse av de mulighetene IKT-løsninger gir

• ledelse, organisering og arbeidsformer

• brukerorientering,

• rekruttering og kompetanse

• finansieringsordninger

• roller og ansvar gitt de ulike yrkesgruppene gjennom utdanning og regelverk

• personalressursene utnyttes ikke optimalt

• det legges ikke nok vekt på forebygging

Komiteen viser til at samhandlingsreformens utfordrings- og målbilde er bredt forankret i Stortinget. Gjennom reformen fikk kommunene en viktigere rolle i å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester.

Komiteens flertall, medlemmenefra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, støtter hovedtrekkene i det utfordringsbildet som meldingen skisserer, med manglende koordinering av og helhet i tjenestetilbudet. I tillegg vises det til for lite samarbeid mellom ulike faggrupper og en organisering av tjenestene som bygger barrierer heller enn å bidra til samlokalisering, hensiktsmessig organisering og nye måter å jobbe på. For at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne møte fremtiden, kreves det tiltak som reduserer fragmenteringen i det kommunale tilbudet. Flertallet slutter seg til at de viktigste tiltakene kan oppsummeres til å dreie seg om flerfaglige team, økt kompetanse og styrket lederskap. Tjenester som representerer helhet og nærhet, og som bygger på og viderefører prinsippene fra samhandlingsreformen, vil bidra til en kommunal helse- og omsorgstjeneste som er bedre tilpasset befolkningens behov nå og i fremtiden.

Flertallet mener at samlokalisering av flere kommunale helse- og omsorgstjenester er et godt utgangspunkt for innovasjon, fagutvikling og nye samarbeidsmåter, både innad i kommunen og mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten.

Flertallet støtter det faktum at flerfaglighet og samarbeid mellom profesjoner gir et mer helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Samlokalisering og teamorganisering legger til rette for bedre oppgavedeling og mer fleksible løsninger for samarbeid. Flertallet mener at organisering og finansiering av primærhelseteam må utredes nærmere, og at det må skje i nært samarbeid med relevante aktører. Flertallet er enig i at primærhelseteam der fastlegen har en sentral rolle, kan bidra til mer forebygging og bedre oppfølging av personer med kronisk sykdom. Organisering av flerfaglige primærhelseteam rundt allmennlegen må ta utgangspunkt i pasientenes og brukernes behov, ikke i enkeltdiagnoser. Pasientenes behov avgjør sammensetningen av primærhelseteamet.

Flertallet mener at tjenestetilbudet til mennesker med komplekse, langvarige og sammensatte behov krever en mer strukturert og individuell tilnærming enn i dag. Oppfølging som innebærer flere tjenester og bred kompetanse, må koordineres av team som tar utgangspunkt i den enkelte brukers behov og totale situasjon.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet vil understreke at det er viktig å finne gode modeller for aktivt teamarbeid mellom helseprofesjonene også i de kommuner der det viser seg å være vanskelig å samlokalisere de aktuelle faggruppene.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, viser til at en ny kommunestruktur med større fagmiljø kan gjøre kommunene bedre i stand til å levere helse- og omsorgstjenester av høy kvalitet i tråd med både dagens og fremtidens behov. Meldingen kan dermed sees i sammenheng med Meld. St. 14 (2014–2015) Kommunereformen – nye oppgaver til større kommuner.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet vil videreutvikle primærhelsetjenesten og understreker at primærhelsetjenesten er grunnmuren i vår helse- og omsorgstjeneste. Samtidig skjer det primærforebyggende arbeidet i andre sektorer enn helsetjenesten; det foregår utenfor sykehus og legekontorer, i det samfunnet vi alle er en del av. Helse- og omsorgstjenesten må organiseres slik at den enkelte kan fortsette å leve et trygt, meningsfullt og mest mulig selvstendig liv. For disse medlemmer er det grunnleggende at alle skal ha likeverdig tilgang til helsetjenester av høy kvalitet, og at den samlede organiseringen, fordelingen, finansieringen og bruken av ressurser og fagkompetanse skal ledes av og for fellesskapet.

Disse medlemmer fremhever at det er et stort potensial for å styrke det forebyggende arbeidet i kommunene. Det er mange tjenester, i tillegg til helsetjenesten, som har gode muligheter for å identifisere personer med risikofaktorer og oppdage helseproblemer tidlig. Det er derfor behov for mer kunnskapsbasert og systematisk innsats i det forebyggende arbeidet. Disse medlemmer understreker viktigheten av en kunnskapsbasert helsepolitikk, som tar utgangspunkt i de tiltak vi vet fungerer, og som etterspør mer kunnskap og forskning når vi mangler svar.

Disse medlemmer mener det er behov for en helhetlig politikk for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, som bygger på og viderefører gode eksisterende ordninger.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet registrerer at tiltak som på lengre sikt berører kommunenes oppgaver og ansvaret for forebygging og ansvarsforhold mellom kommuner og sykehus, skal drøftes videre i forbindelse med kommunereformen, nasjonal helse- og sykehusplan og i andre utredninger. Disse medlemmer merker seg at regjeringen skal utrede og vurdere innretningen på en rekke sentrale tjenester, som tannhelse, fastlegeordningen, folketrygdfinansiering og lovfesting av bestemte profesjoner, fremfor å gjennomføre konkrete tiltak som skaper fremtidens primærhelsetjeneste. Disse medlemmer merker seg at flere av forslagene i Meld. St. 26 (2014–2015) er avhengig av utfallet av regjeringens varslede kommunereform. Etter behandlingen av Oppgavemeldingen i Stortinget våren 2015, jf. Innst. 333 S (2014–2015), er det fortsatt usikkerhet knyttet til hvilke endringer kommunene kan forvente i sin oppgaveportefølje. To tredjedeler av oppgavene meldingen omtaler, skal vurderes eller utredes videre.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet mener sosial ulikhet i helse er et tema som bør adresseres i større grad i primærhelsemeldingen. Selv om Norge er et land med små økonomiske forskjeller, så finner vi de tydeligste sosiale forskjellene nettopp innen helse. Dette utgjør et rettferdighetsproblem, et levekårsproblem, et folkehelseproblem og et samfunnsøkonomisk problem. I tillegg er det et velferds- og livsstilproblem. Men vi har kunnskap og virkemidler til å møte disse utfordringene. Det er godt dokumentert at det er de brede tiltakene som treffer alle, som virker best. For disse medlemmer er det grunnleggende at god fordelingspolitikk er god folkehelsepolitikk, og at sterke fellesskapsfinansierte velferdsordninger bidrar til å utjevne forskjeller. Dette må reflekteres også i primærhelsetjenesten.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener at hovedproblemet for primærhelsetjenesten er at det er for stor variasjon i kvalitet, ikke at det er for mange kommuner i Norge. Det er ikke synligjort at det er et kvalitetsskille i primærhelsetjenesten mellom små og store kommuner. Tvert om er innbyggere i små kommuner ofte mer fornøyd med det kommunale helse- og omsorgstilbudet enn innbyggere i store kommuner. Evalueringer av fastlegeordningen viser at den ofte fungerer best i små kommuner. Små kommuner har også kommet godt ut når det gjelder å etablere rutiner for legemiddelhåndtering på sykehjem og hjemmesykepleie. Når regjeringen tar mål av seg til å skape pasientenes helsetjeneste, er det disse medlemmers mening at man bør legge vekt på pasientopplevd kvalitet. Disse medlemmer viser til at mange småkommuner har tatt ansvar og enten på egenhånd eller i samarbeid med omkringliggende kommuner laget gode tilbud for både utskrivningsklare pasienter og senger for øyeblikkelig hjelp, mens mange storbyer er de siste til å innføre de nye lovbestemte oppgavene. Disse medlemmer mener at en styrking av primærhelsetjenesten må skje etter en kunnskapsbasert debatt og ikke gjennom en følelse av at små kommuner leverer dårlige helse- og omsorgstjenester og ikke vil være i stand til å levere helse- og omsorgstjenester av god kvalitet.

Disse medlemmer viser til at den norske befolkning bor der den bor. Forutsetningen for at en kommunereform skal bety stor endring i primærhelsetjenesten, er at folk bosetter seg helt andre steder enn der de bor i dag. Friheten til å kunne bosette seg der man vil og samtidig motta kvalifiserte helsetjenester, er grunnleggende for trygghet og frihet i befolkningen. Disse medlemmer mener en kommunereform med sentralisering som forutsetning også er en tydelig beskjed om at helsetjenester i distriktene vil bli nedprioritert av regjeringen.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, viser til at Norge har forandret seg betydelig siden dagens kommunekart ble utviklet på 60-tallet. Det har vært en sterk befolkningsvekst, det er nye transportmuligheter, nytt bosettingsmønster, ny teknologi og nye kommunikasjonsmuligheter. Samtidig overføres flere oppgaver til kommunene, eksempelvis som følge av samhandlingsreformen. Kommunene skal nå ivareta flere eldre og personer med sammensatte og komplekse sykdommer eller lidelser. Flertallet viser til at dette medfører et behov for større og mer robuste kommuner med sterkere fagmiljø som kan gi bedre velferdstjenester til innbyggerne. Flertallet viser til at kommunereformen vil gi kommunene flere oppgaver, mer ansvar og større økonomisk handlingsrom.

Komiteen viser til at det i 2012 ble innført kommunal medfinansiering av utgifter til spesialisthelsetjenesten for pasienter med somatiske sykdommer. Kommunal medfinansiering ble avviklet 1. januar 2015.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet påpeker at det er uklart hvilke konsekvenser fravær av dette økonomiske insitamentet får for kommunenes prioritering av det forebyggende arbeidet og for utviklingen av et mer likeverdig og dynamisk samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten med utgangspunkt i pasientens behov.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at avvikling av kommunal medfinansiering har skapt problemer for finansiering av lokalmedisinske sentre. Disse medlemmer er gjort kjent med at Valdres lokalmedisinske senter opplever kutt i kompetanse og bemanning etter at pengene fra kommunal medfinansiering forsvant. Disse medlemmer ber regjeringen avklare finansieringen av lokalmedisinske sentre.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti fremmer på denne bakgrunn følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen legge fram sak som avklarer og sikrer fremtidig finansiering av lokalmedisinske sentre.»

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at samhandlingen etter innføring av samhandlingsreformen på en del viktige områder ikke er styrket, men heller blitt mer fragmentert. Spesielt er disse medlemmer bekymret for konsekvensene for de «skrøpelige» eldre, der mange opplever uverdige forflytninger mellom hjem, sykehjem, sykehus og tilbake. For å unngå en slik utvikling og sikre verdigheten i tilbudet, må kommunehelsetjenesten prioriteres, og en må se kritisk på hvordan betalingsplikten praktiseres for mennesker i livets siste fase.

Komiteen vil påpeke at Norge generelt har gode helse- og omsorgstjenester sett i forhold til andre land. Likevel påpekes det i Commonwealth Fund-undersøkelsen fra 2010 blant voksenbefolkningen at det er svært få områder der Norge gjør det spesielt godt. Blant de områdene Norge skåret dårlig på, var for eksempel fastlegenes tid under konsultasjoner, omfanget av brukeropplevde medisinske feil og sykehusenes utskrivningspraksis rundt informasjonsflyt og videre oppfølging etter endt opphold.

Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti viser til at bemanning er et kjernespørsmål. Dette medlem viser til Dokument 8:129 S (2014–2015), representantforslag om å stoppe stoppeklokkene og øke bemanningen i eldreomsorgen, og oppfordrer til at det snart tas grep for å sikre likeverdig og trygg bemanning i alle landets sykehjem.

Dette medlem vil jobbe for en primærhelsetjeneste som har rom til å gjøre en bedre jobb, for alle som har behov. Dette medlem viser til kommuneopplegget fra Sosialistisk Venstreparti og understreker viktigheten av bedre økonomiske vilkår for kommunene. Dette medlem vil videre advare mot en utvikling der helse- og omsorgstjenestene får dårligere vilkår gjennom underfinansiering og kommersialisering.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Kristelig Folkeparti, viser til merknader i Dokument 8:108 S (2015–2016). Regjeringen vil etablere en norm/veileder for bemanning og kvalitet i pleie- og omsorgssektoren. Videre viser flertallet til at Sosialistisk Venstreparti ikke støttet innføring av bemanningsnorm verken for leger i sykehjem eller en statlig bemanningsnorm i Innst. 196 S (2011–2012). Flertallet viser også her til behovet for å utvikle en plan for rekruttering, kompetanseheving og fagutvikling i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.