Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om Nytte, ressurs og alvorlighet – Prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Dette dokument

Til Stortinget

1. Sammendrag

1.1 Innledning

Hver dag tas det prioriteringsbeslutninger i helse- og omsorgstjenesten. Helsepersonell, ledere og politikere må ta beslutninger om hvem som skal få, og hvem som må vente, hvilke tjenester som skal prioriteres, hva som skal prioriteres ned, eller tiltak som kanskje ikke skal prioriteres i det hele tatt. Å prioritere betyr å sette noe fremfor noe annet. I helse- og omsorgstjenesten kan man skille mellom to typer situasjoner hvor det prioriteres: Den første dreier seg om å ordne køen; alle får, men noen må vente. Den andre situasjonen handler om at noen får, mens andre ikke får. Dette kan både handle om begrensninger i kapasitet i tjenestene eller at tiltakets nytte ikke står i forhold til kostnaden.

En grunnleggende utfordring i helse- og omsorgstjenesten er at mulighetene og ønskene overstiger ressursene. Vi kan derfor ikke velge om det skal prioriteres, prioriteringene skjer uansett hvilke intensjoner vi har. Men vi kan velge hvilket verdigrunnlag og hvilke prinsipper som skal legges til grunn når vi tar disse beslutningene.

Uten tydelige prinsipper for prioritering vil fordelingen av helse- og omsorgstjenestene bli mer tilfeldig, og målet om likeverdig tilgang vil være vanskeligere å oppnå. Prinsipper for prioritering skal bidra til at ressursene brukes der de gir størst nytte, og på dem som trenger det mest. Målet er åpne og etterprøvbare prosesser.

Et regjeringsoppnevnt utvalg (Blankholm-utvalget) la i desember 2018 fram utredningen NOU 2018:16 Det viktigste først. Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester. Utvalget fikk som mandat å ta utgangspunkt i prinsippene for prioritering som Stortinget sluttet seg til i behandlingen av Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, og vurdere i hvilken grad disse var egnet eller burde justeres/suppleres for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for tannhelsetjenesten.

Utvalget konkluderer med at behovet for systematisk tenkning rundt prioritering er like stort for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester som for spesialisthelsetjenesten. Utvalget anbefaler at kriteriene som er etablert i spesialisthelsetjenesten – nytte, ressurs og alvorlighet – bør være gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten, og viser blant annet til at mange pasienter og brukere, gjennom sitt sykdomsforløp, vil motta tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dersom kriteriene for hva som skulle prioriteres var vesentlig forskjellige mellom tjenesteområdene, ville dette virke ulogisk fra pasienter og brukeres samt helsepersonells synspunkt og neppe bidra til helhetlig planlegging og tenkning rundt ressursbruk.

Regjeringen deler Blankholm-utvalgets vurdering om at de samme kriteriene bør legges til grunn i hele helse- og omsorgstjenesten. Prinsippene for prioritering bygger på verdigrunnlaget for helse- og omsorgstjenesten. Det er bred enighet om dette verdigrunnlaget, og gjennom prinsippene for prioritering gir man verdiene i helse- og omsorgstjenesten et konkret uttrykk. Felles prinsipper for prioritering vil derfor være i tråd med det verdimessige grunnlaget for den samlede helse- og omsorgstjenesten.

Det er en lang tradisjon for å jobbe systematisk med prioriteringsspørsmål i Norge. Samtidig er det viktig å understreke at tidligere meldinger i all hovedsak har drøftet kriterier og prinsipper for prioritering i spesialisthelsetjenesten.

1.2 Forskjeller mellom tjenestenivåene

Blankholm-utvalget peker på særtrekk ved kommuner og fylkeskommuner som de mener vil få konsekvenser for prinsippene for prioritering.

Det første handler om kommunens brede samfunnsoppdrag. Når kommunens ledelse skal fatte beslutninger om ressursfordeling, må det også tas hensyn til andre sektorer enn helse- og omsorgstjenesten.

Det andre skillet dreier seg om kommunens ansvar for at befolkningen skal kunne leve med sin tilstand. Mestring er en sentral forutsetning for å kunne leve med en tilstand og vil ha stor betydning for livskvaliteten til den enkelte. For mange av tiltakene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil derfor målet være at pasienten/brukeren skal kunne mestre sin hverdag til tross for sykdom, smerter og/eller fysiske, psykiske og/eller sosiale funksjonsnedsettelser.

Det tredje skillet er ulikhetene i forskningsgrunnlaget og systematisk dokumentasjon for tiltak som iverksettes i ulike deler av helse- og omsorgstjenesten.

1.3 Kunnskapsgrunnlaget for prioriteringsbeslutninger

Departementet er opptatt av å styrke kunnskapsgrunnlaget for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Selv om det har vært en økning i forskning relatert til kommunale helse- og omsorgstjenester, vil det fortsatt være behov for forskningsinnsats i og om denne delen av helse- og omsorgstjenestene i årene framover. Både helsepersonell, administrativ ledelse og politikere trenger et bedre kunnskapsgrunnlag for å kunne ta beslutninger i tråd med prioriteringskriteriene. Nye oppgaver, nye medisinske og teknologiske muligheter og økende behov for helse- og omsorgstjenester, omstillingsbehov og strammere budsjetter i kommunene vil kreve forskning blant annet for å sikre at prioriteringer kan skje basert på kunnskap og innenfor rammene av faglig forsvarlighet.

Behovet for mer forskning understrekes i HelseOmsorg21-strategien og i regjeringens handlingsplan for oppfølging av denne, der et kunnskapsløft for kommunene er en av fem hovedprioriteringer.

Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF) ble opprettet etter et oppdrag fra HelseOmsorg21-rådet, som et interimorgan for å følge opp dette satsingsområdet i HelseOmsorg21-strategien og sørge for styrket forskning, innovasjon og utdanning innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester.

Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF) har foreslått opprettelsen av klynger av kommuner som en mulig framtidig struktur og finansieringsmodell for forskning i og om den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Tanken er at klynger av kommuner selv tar eierskap til sitt kunnskaps- og innovasjonsbehov og samarbeider om å definere relevante forskningstema, også for kliniske studier. Departementet støtter at det etableres en slik struktur, men mener kommunene selv må eie, drive og finansiere denne ved å etablere og finansiere opp strukturer for forskning og innovasjon i sine tjenester. Departementet mener en viktig forutsetning for å få til mer forskning på den kommunale helse- og omsorgstjenesten er at kommunene selv prioriterer ressurser til formålet og iverksetter tiltak for å få på plass en god struktur.

Departementet vil understreke at til tross for en positiv utvikling med tanke på økt forskningsaktivitet om og i de kommunale helse- og omsorgstjenestene gjenstår det fortsatt en del arbeid når det gjelder koordinering, oversikt over, spredning og implementering av foreliggende kunnskap. Departementet har i arbeidet med stortingsmeldingen derfor gitt Folkehelseinstituttet i oppdrag å vurdere hvordan et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester kan utvikles.

1.4 Prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten

1.4.1 Felles prinsipper for prioritering

Departementet støtter Blankholm-utvalgets forslag om gjennomgående prioriteringskriterier for hele helse- og omsorgstjenesten.

Mange pasienter og brukere mottar tjenester fra begge tjenestenivåene. Samhandling og god koordinering er derfor viktig. Etter departementets vurdering kan felles prioriteringskriterier bidra til å løse prioriteringsutfordringer mellom tjenestenivåene og understøtte økt samhandling.

Det er bred enighet om verdigrunnlaget for helse- og omsorgstjenesten og behovet for å sikre mer helhetlige og sammenhengende tjenester. Felles og gjennomgående kriterier og operasjonalisering av disse vil være et viktig virkemiddel for å realisere pasientens helsetjeneste og målene for utvikling av tjenestene – i tråd med det verdimessige grunnlaget.

1.4.2 Mestring som del av prioriteringskriteriene

Blankholm-utvalget mener at mestring er et sentralt mål for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For store grupper vil tiltak utformes og rettes inn mot at pasienten/brukeren skal kunne mestre hverdagen sin til tross for sykdom og/eller smerter. Utvalget foreslår at mestring bør integreres i nytte- og alvorlighetskriteriene. Høringsinstansene støtter dette.

Helsepersonell, pasienter og brukere må kunne forstå hva som konkret ligger i mestringsbegrepet, og kunne relatere dette til prioriteringsbeslutninger. Flere av høringsinstansene etterlyste også en tydeliggjøring av innholdet i mestringsbegrepet. Departementet redegjør i meldingen for sin forståelse av mestringsbegrepet og hvordan dette kommer til anvendelse i ulike prioriteringsbeslutninger.

1.4.3 Hvilken ressursbruk og nytte skal telles med

Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste trakk opp avgrensninger for hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger. Disse rammene har siden ligget til grunn for prioriteringsbeslutninger i spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og når henvisninger fra primærhelsetjenesten vurderes i spesialisthelsetjenesten. I meldingen fremgår det blant annet at konsekvenser av helsehjelp for pasienters produktivitet ikke skal vektlegges, da dette ville bryte med helsetjenestens verdigrunnlag.

Blankholm-utvalget støtter at man ved fordeling av ressurser i helse- og omsorgstjenesten ikke skiller mellom individer eller grupper basert på deres mulighet til å bidra til verdiskaping gjennom deltakelse i arbeidslivet. Departementet deler utvalgets vurderinger.

1.4.4 Anvendelse av kriteriene på de ulike beslutningsnivåene

De samme prioriteringskriteriene bør gjelde for hele helse- og omsorgstjenesten. Departementet mener samtidig at det både er naturlig og ønskelig at prosessen som leder fram til prioritering, er ulik både mellom de ulike tjenestenivåene og på de ulike beslutningsnivåene innad i tjenestene. Det er store forskjeller mellom beslutningssituasjoner i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, blant annet når det gjelder hvilket beslutningsgrunnlag det er mulig å framskaffe, hvilke analyser det er mulig å gjennomføre i beslutningssituasjonen, og hvilke hensyn som kan være relevante for beslutningstakerne å vektlegge – selv om beslutningene i utgangspunktet kan fattes på samme beslutningsnivå. Anvendelsen av kriteriene for prioritering i helse- og omsorgstjenesten må derfor relateres til beslutningssituasjoner både innad i og mellom tjenestenivåene.

Drøftingen i meldingen viser samtidig at det er behov for veiledning og støtte til de som skal fatte prioriteringsbeslutninger. Virkemidler for å understøtte beslutninger i tråd med kriteriene for prioritering har over tid blitt utarbeidet for spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og når henvisninger fra primærhelsetjenesten vurderes i spesialisthelsetjenesten. Et viktig arbeid fremover vil være å utarbeide virkemidler for å understøtte likeverdig og rettferdig tilgang til kommunale helse- og omsorgstjenester og offentlig finansierte tannhelsetjenester – i tråd med kriteriene for prioritering.

1.4.5 Hvordan måle gode leveår?

Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste slo fast at nytte og alvorlighet skal måles gjennom gode leveår, og at gode leveår på gruppenivå skal måles ved QALYs. Blankholm-utvalget og et bredt flertall av høringsinstansene mener at nytte og alvorlighet også i den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør måles gjennom gode leveår. Det er samtidig ulike syn på hvilken metode som er best egnet for å måle gode leveår i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Departementet registrerer at det er ulike syn på hvilken metode som er best egnet for å måle gode leveår i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Departementet mener imidlertid at det er gode argumenter for at QALYs bør brukes som måleenhet for gode leveår også i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i offentlig finansierte tannhelsetjenester.

1.4.6 Prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Etter forslagene i meldingen om felles prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten, og justeringer i de tre prioriteringskriteriene, er de samlede prinsippene for prioritering i helse- og omsorgstjenesten beskrevet i meldingen. Det er i dag ingen systematisk bruk av metodevurderinger og kunnskapsoppsummeringer som grunnlag for prioriteringsbeslutninger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester. Kvantifisering av kriteriene til bruk i metodevurderinger og sammenveiing av kriteriene på gruppenivå vil derfor i all hovedsak praktiseres i spesialisthelsetjenesten og for legemidler finansiert over folketrygden. Det er samtidig et mål å utvikle et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester, der metodevurderinger på sikt kan få anvendelse også på dette nivået.

Hovedkriterier for prioritering:

  • Tiltak i helse- og omsorgstjenesten skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier: nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet. Nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet gis en beskrivelse til bruk på klinisk nivå og en kvantitativ form til bruk i metodevurderinger på gruppenivå.

Kriteriene til bruk på klinisk nivå:

Nyttekriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:

  • overlevelse

  • forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon

  • reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Ressurskriteriet

Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

Alvorlighetskriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

  • risiko for død eller tap av mestring og/eller funksjon

  • graden av tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon

  • smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med tiltaket.

Kvantifisering av kriteriene til bruk i metodevurderinger på gruppenivå:

  • Nytte skal måles som gode leveår.

  • Alvorlighet skal kvantifiseres gjennom å måle hvor mange gode leveår som tapes ved fravær av tiltaket som vurderes, dvs. absolutt prognosetap.

  • Ved vurderinger av forebyggende tiltak skal alvorlighet som utgangspunkt beregnes for de som hadde fått sykdommen ved fravær av tiltaket.

  • Kvalitetsjusterte leveår (QALY) skal i tråd med dagens praksis brukes som et uttrykk for gode leveår.

Avgrensning av hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger:
  • Helseforbedringer for pårørende kan i relevante tilfeller telles med i beregning av nytte.

  • Konsekvenser av tiltak i helse- og omsorgstjenesten for pasientens framtidige produktivitet skal ikke tillegges vekt.

  • All relevant ressursbruk i helse- og omsorgstjenesten skal så langt som mulig tas hensyn til.

  • Effekter på ressursbruken i helse- og omsorgstjenesten utløst av et tiltak skal tas hensyn til i metodevurderinger på gruppenivå.

  • Pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføring av tiltaket skal tas hensyn til.

  • Konsekvenser av tiltak i helse- og omsorgstjenesten for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner skal ikke tillegges vekt.

Sammenveiing av kriteriene på gruppenivå:
  • Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Jo mer alvorlig en tilstand er, eller jo større nytte et tiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres. Lav alvorlighet og begrenset nytte av et tiltak kan bare forsvares hvis ressursbruken er lav.

  • Norheim-utvalget og Magnussen-gruppens anslag på alternativkostnad legges til grunn for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå, dvs. 275 000 kroner per gode leveår.

  • Et tiltak skal vurderes opp mot tiltakets alternativkostnad, dvs. nytten for andre pasienter som ellers kunne ha vært realisert med de samme ressursene. Det skal i tråd med dagens praksis beregnes en kostnad-effektbrøk som vurderes opp mot alternativkostnaden.

  • Kostnad-effektbrøken skal vektes med alvorligheten. For å bli tatt i bruk skal et tiltak tilføre mer nytte per krone, justert for alvorlighet, enn tiltaket fortrenger. Svært alvorlige tilstander kan tillegges en høy vekt, moderat alvorlige tilstander en moderat vekt og lite alvorlige tilstander en lav vekt. Jo mer alvorlig en tilstand er, jo høyere kostnad-effektbrøk aksepteres. Dagens praksis gir et rimelig uttrykk for samfunnets vektlegging av høy alvorlighet i beslutninger på gruppenivå.

  • Som grunnlag for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå skal det gjennomføres en metodevurdering i tråd med prinsippene for prioritering.

  • Basert på metodevurderinger skal skjønnsmessige vurderinger inngå i en totalvurdering av tiltak. Dette er særlig knyttet til vurderinger av:

    • kvalitet og usikkerhet ved dokumentasjon. Stor usikkerhet knyttet til dokumentasjon og beregningsmetoder skal, alt annet likt, gi lavere prioritet.

    • samlede budsjettkonsekvenser av et tiltak.

  • Ved vurdering av tiltak rettet mot små pasientgrupper med alvorlig tilstand hvor det er vanskelig å gjennomføre kontrollerte studier av effekt, kan et lavere krav til dokumentasjon aksepteres.

  • Ved vurdering av tiltak rettet inn mot særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand, eksempelvis barn med medfødte genetiske sykdommer, der det ofte ikke finnes god dokumentasjon av nytten, kan det aksepteres høyere ressursbruk enn for andre tiltak.

1.5 Særskilt om alvorlighet og forebygging

Både Blankholm-utvalget og mange av høringsinstansene har vært opptatt av hvorvidt de foreslåtte prioriteringskriteriene understøtter prioritering av forebyggende tiltak i kommunal helse- og omsorgstjeneste, særlig alvorlighetskriteriets egnethet for forebyggende tiltak. Problemstillingen ble også drøftet for spesialisthelsetjenesten i Norheim-utvalget og i Magnussen-gruppen. I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste ble det konkludert med at det er naturlig å legge de samme prinsippene for prioritering til grunn ved vurdering av forebyggende tiltak i helsetjenesten som for vurdering av behandlingstiltak.

Blankholm-utvalget peker på den sterke vektleggingen av forebygging som et av områdene som skiller den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten fra spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener det kan være krevende å prioritere forebyggende tiltak opp mot behandlende tiltak.

I likhet med tidligere utredninger og Blankholm-utvalgets vurderinger av kriterienes egnethet for forebyggende tiltak mener departementet at prioriteringskriteriene er anvendbare på tiltak som er rettet mot forebygging som gjennomføres i helsetjenesten, på lik linje med andre tiltak.

Bekymringen som enkelte høringsinstanser anfører for at alvorlighetskriteriet vil føre til nedprioritering av forebyggende tiltak som ikke gir umiddelbar effekt, hviler etter departementets syn ikke på en riktig forståelse av prioriteringskriteriene. Departementet understreker samtidig behovet for å skille mellom konsekvensen for forebygging i kommunal helse- og omsorgstjeneste av å innføre prioriteringskriterier og en generell opplevelse av at det er krevende å få oppmerksomhet og ressurser til dette arbeidet. At kommuner i dag kan streve med å prioritere forebyggende arbeid, er et argument for å innføre og bruke prioriteringskriteriene, og ikke det motsatte.

Departementet vil videre understreke behovet for å skille mellom forebyggende tiltak gjennomført i den kommunale helse- og omsorgstjenesten rettet mot definerte pasientgrupper eller enkeltpersoner, og kommunenes forebyggende og helsefremmende arbeid rettet mot hele eller deler av befolkningen. Prioriteringskriteriene kommer til anvendelse for tiltak i den første kategorien, men ikke i den andre.

1.5.1 Diskontering

Departementet deler høringsinstansenes vurderinger om at Norheim-utvalgets drøfting ikke gir tilstrekkelig grunnlag for å endre dagens praksis. Departementet mener at både nytte og kostnader fortsatt bør diskonteres i metodevurderinger. Selv om det kan være argumenter som taler for en lavere diskonteringsrate, mener departementet at det ikke er hensiktsmessig å endre dagens praksis. Departementet legger til grunn at diskonteringsraten også framover skal tilsvare den gjeldende kalkulasjonsrenten fastsatt til 4 pst.

1.6 Hvor går grensen?

Hvor går grensen for hvor mye vi er villig til å betale for et tiltak i helse- og omsorgstjenesten? Det er et av de mest krevende spørsmålene for helsepolitikere å svare på og av de mest krevende beslutningene ledere i helse- og omsorgstjenesten tar.

For tjenester som har til formål å ivareta innbyggernes grunnleggende behov, mener Blankholm-utvalget at samfunnet må akseptere den kostnaden som er nødvendig for å gi et minstenivå av tjenester. Dette vil også gjelde i de tilfeller hvor denne kostnaden er høyere enn de implisitte grensene som gjelder i spesialisthelsetjenesten.

Etter departementets syn gjelder de prinsipielle vurderingene knyttet til verdigrunnlaget og kostnadsgrenser i spesialisthelsetjenesten som ble anført i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, også for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Når nye tiltak innføres i helse- og omsorgstjenesten innenfor en fastsatt ressursramme, vil andre tiltak måtte vike. Det antall gode leveår som gjennomsnittlig tapes andre steder i tjenesten når ressurser flyttes til de nye tiltakene, representerer alternativkostnaden av tiltakene. Denne alternativkostnaden er det nye tiltak må vurderes opp mot. Som Blankholm-utvalget mener departementet at det for den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør legges den samme alternativkostnaden, og de samme prinsippene for sammenveiing av prinsippene for prioritering på gruppenivå, som ligger til grunn i spesialisthelsetjenesten.

Siden metodevurderinger i liten grad brukes i kommunal helse- og omsorgstjeneste i dag, vil den praktiske konsekvensen på kort sikt av å legge til grunn en implisitt grense være begrenset. Det er imidlertid et mål at det på sikt utvikles et mer helhetlig kunnskapssystem for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, der bruk av metodevurderinger blir mer utbredt.

Blankholm-utvalget peker på at samfunnet må akseptere kostnaden som er nødvendig for å gi et minstenivå av tjenester – også i de tilfeller hvor denne kostnaden er høyere enn de implisitte grensene som gjelder i spesialisthelsetjenesten. Departementet slutter seg til denne vurderingen. En stor del av ressursene i kommunal helse- og omsorgstjeneste er knyttet til dekking av grunnleggende behov for pleie og omsorg. I mange sammenhenger vil ressursbruken knyttet til disse tjenestene overstige alternativkostnaden, også når denne er vektet med alvorlighet. Det er samtidig ingen tvil om at disse tiltakene er nyttige for pasientene, utgjør en grunnleggende oppgave for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og skal gjennomføres.

Den verdimessige forpliktelsen til å dekke de grunnleggende behovene kommer også rettslig til uttrykk i forsvarlighetskravet, dvs. kravet om at kommuner plikter å yte nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Dette gjelder også for fylkeskommunenes ansvar for tannhelsetjenesten. Det er kommunen som bestemmer hvilke helse- og omsorgstjenester som den enkelte pasient eller bruker skal tilbys, og i de fleste tilfellene vil det foreligge flere ulike tiltak som er forsvarlige. Dersom det kun foreligger ett tiltak som vil ivareta den enkelte pasient eller brukers behov for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, vil imidlertid kommunen ikke kunne vise til at tiltaket er for kostbart. I slike tilfeller innebærer den verdimessige forpliktelsen til å ivareta menneskeverdet, som ligger til grunn for forsvarlighetskravet, at en ev. kostnadsgrense ikke kommer til anvendelse.

1.6.1 Skjønnsmessige vurderinger i en totalvurdering på gruppenivå

I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste ble det slått fast at skjønnsmessige vurderinger, basert på metodevurderinger, skal inngå i en totalvurdering av tiltak på gruppenivå. Dette ble drøftet inngående i meldingen. Departementet legger til grunn at skjønnsmessige vurderinger bør inngå som del av en totalvurdering av tiltak på gruppenivå også i den den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Selv om de to tjenestenivåene på mange områder er ulike, vil i hovedsak de samme faktorene være relevant å se hen til i en slik vurdering. I den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil det i utgangspunktet være den enkelte kommune som fatter beslutninger på gruppenivå, slik som tilfellet er for administrative beslutninger.

Departementet mener at også for kommunal helse- og omsorgstjeneste vil betydningen av budsjettkonsekvenser være relevant i prioriteringsbeslutninger. Slike hensyn kan være særlig relevante ved administrative beslutninger. Noen tiltak vil for eksempel kunne være så ressurskrevende at det legger beslag på en vesentlig del av den årlige veksten i den enkelte kommunes økonomiske rammer, og det kan rent praktisk være vanskelig å ta i bruk tiltaket for alle kommunens innbyggere. Slike hensyn vil i så fall inngå i en skjønnsmessig vurdering i totalvurderingen av tiltaket.

1.7 Prinsipper for prioritering i tannhelsetjenesten

I likhet med Blankholm-utvalget vurderer departementet at prioriteringsvurderinger i tannhelsetjenesten ikke skiller seg vesentlig fra vurderinger i kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. Forslag til prinsipper og kriterier er egnet også i den offentlig finansierte tannhelsetjenesten. Tilføyelsen av mestring som et sentralt punkt i både nytte- og alvorlighetskriteriet gir også god mening for tannhelsetjenesten.

Stortinget har fattet en rekke anmodningsvedtak om gjennomgang av refusjonsordningene på tannhelsefeltet. Regjeringen er enig i at det er behov for en samlet gjennomgang av rettighetene på tannhelsefeltet.

I meldingen fremmer regjeringen ett felles sett kriterier og prinsipper for den samlede helse- og omsorgstjenesten, og det er departementets syn at disse danner det naturlige utgangspunktet for en gjennomgang av folketrygdens refusjonsordninger og rettighetene i tannhelsetjenesteloven. Med bakgrunn i dette vil regjeringen komme tilbake til Stortinget med en egen melding om tannhelsetjenesten.

1.8 Åpenhet og brukermedvirkning

Åpenhet og brukermedvirkning er en grunnleggende forutsetning for gode og legitime prioriteringsbeslutninger. Tidligere arbeid har bidratt til større åpenhet om prioriteringsbeslutninger i spesialisthelsetjenesten. Arbeidet med NOU 2018:16 Det viktigste først, og oppfølgingen av denne, vil etter departementets vurdering bidra til mer åpenhet om prioriteringsbeslutninger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i offentlig finansierte tannhelsetjenester.

1.8.1 Brukermedvirkning i praksis

Brukermedvirkning kan foregå på flere nivåer: individnivå, tjenestenivå og systemnivå. Brukermedvirkning på individuelt nivå er samarbeid mellom den enkelte bruker og ansatte i tjenestene.

Brukermedvirkning reguleres både i pasientrettighetsloven, lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og helseforetaksloven. Pasientrettighetsloven slår fast at pasient eller bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester.

Med brukermedvirkning på systemnivå menes samhandling mellom etater og organisasjoner som representerer brukere i etaten i arbeid med planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak. For spesialisthelsetjenesten reguleres brukermedvirkning på systemnivå gjennom lov 15. juni 2001 nr. 93 om helseforetak m.m. (helseforetaksloven). Representanter for pasienter og andre brukere skal høres i forbindelse med utarbeidelse av planer for virksomheten. Brukermedvirkning på kommunalt nivå reguleres i helse- og omsorgstjenesteloven. Kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste.

Det er viktig med åpenhet og transparens også på systemnivå, slik at pasienter/brukere/pårørende, helsepersonell, politikere og andre kan følge med og stille spørsmål ved å spille inn til ulike prioriteringer som gjøres.

I Folkehelseinstituttets innspill til system for kunnskapsstøtte for kommunale helse- og omsorgstjenester pekes det på at bedre og tryggere helse- og omsorgstjenester er det sentrale målet for kunnskapsstøtte. Ivaretagelse av bruker- og pårørendeperspektivet er i denne sammenhengen viktig. Brukere og pårørende vil kunne gi meget verdifull informasjon inn i systemet, både om egne erfaringer og preferanser for ulike behandlinger og tjenesteformer.

1.8.2 Pårørendes rolle

Regjeringen er opptatt av at pårørende skal tas på alvor i alle deler av behandlingskjeden, og at pårørende opplever å bli møtt som en viktig samarbeidspartner for bruker og helsepersonell.

Pårørendemedvirkning kan foregå både på individnivå og på systemnivå. Pårørendemedvirkning på systemnivå innebærer å bruke pårørendes erfaringer og behov i utviklingen av helse- og omsorgstjenestene.

1.9 Virkemidler for å understøtte prioritering

For å bidra til ønsket prioritering må de foreslåtte prinsippene for prioritering reflekteres i relevante virkemidler.

Det er ikke tatt i bruk prioriteringsvirkemidler i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller i den offentlige tannhelsetjenesten. Dette er en naturlig konsekvens av at den kommunale helse- og omsorgstjenesten ikke har vedtatt prioriteringskriterier.

Det finnes i dag saksbehandlingsveiledere for de kommunale helse- og omsorgstjenestene som gir statlige føringer for saksbehandling (tildeling og utforming) av tjenester og tiltak. Målet for saksbehandling og tildeling innenfor de kommunale helse- og omsorgstjenestene er å bidra til god saksbehandling ved at forvaltningsloven og andre regler for saksbehandling blir ivaretatt.

Departementet mener det er behov for en gradvis innføring av virkemidler i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten, der man høster erfaringer med tanke på virkemiddelbruk. Departementet mener derfor at det bør være en trinnvis innføring av virkemidlene. I meldingen skisseres aktuelle virkemidler og utviklingsprosesser basert på forslagene til Blankholm-utvalget.

Regjeringen vil:

  • Gi Helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide en nasjonal faglig prioriteringsveileder for kommunale helse- og omsorgstjenester

  • Arbeide videre med å utvikle et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester

  • Fortsette utviklingen av KPR

  • Legge til grunn at innholdet i helsefaglige utdanninger reflekterer prinsippene for prioritering

  • Komme tilbake til Stortinget med en egen melding om tannhelsetjenesten

2. Komiteens merknader

Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Tove Elise Madland, Cecilie Myrseth, Even A. Røed og Truls Vasvik, fra Høyre, Sandra Bruflot, Erlend Svardal Bøe og lederen Tone Wilhelmsen Trøen, fra Senterpartiet, Lisa Marie Ness Klungland og Hans Inge Myrvold, fra Fremskrittspartiet, Bård Hoksrud og Morten Wold, fra Sosialistisk Venstreparti, Marian Hussein, fra Rødt, Seher Aydar, fra Kristelig Folkeparti, Olaug Vervik Bollestad, og fra Pasientfokus, Irene Ojala, viser til Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet – Prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten, lagt frem av regjeringen Solberg i 2021.

Komiteen viser til at helse- og omsorgstjenesten står overfor store utfordringer i årene som kommer. Vi blir flere, og flere av oss lever lenger og blir eldre. Den medisinske utviklingen fører til at flere overlever alvorlig sykdom og flere lever lenge med kroniske sykdommer og/eller funksjonsnedsettelser. Dette er en ønsket utvikling, men vil øke antallet innbyggere med langvarig behov for bistand av helse- og omsorgstjenestene. Mange vil ha behov for sammensatte tjenester, ofte fra flere tjenesteytere på ulike tjenestenivåer.

Komiteen viser til at en mer kunnskapsrik og kvalitetsbevisst befolkning er en ressurs som tjenesten i større grad må dra nytte av. Samtidig er det en utfordring at det er stor variasjon i befolkningens helsekompetanse. I dette ligger at deler av befolkningen har vanskeligheter med blant annet å finne fram til riktige tjenester i helsesystemet, kritisk vurdere helseinformasjon og vurdere fordeler og ulemper ved ulike behandlinger. For å imøtekomme dette må helse- og omsorgstjenestene tilrettelegge for å møte brukere med ulik helsekompetanse.

Komiteen viser til at regjeringen Solberg i april 2017 satte ned et utvalg, ledet av Aud Blankholm, som fikk som mandat å vurdere prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten. Utvalget er det første som har vurdert prinsipper for prioritering for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten. Utvalgets innstilling, NOU 2018:16 Det viktigste først – Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansiert tannhelsetjeneste, ble sendt på høring våren 2019, og departementet mottok 125 høringssvar.

Komiteen merker seg at utvalget valgte å avgrense mandatet til å gjelde ansvarsområder som omfattes av helse- og omsorgstjenesteloven, tannhelsetjenesteloven og folketrygdloven. Utvalget har derfor ikke vurdert konsekvensene av prinsippene med hensyn til hvilke persongrupper som bør ha rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, og hvilke tilstander og sykdommer som bør omfattes av folketrygdens stønadsordning på tannhelsefeltet.

Komiteen ønsker å slå fast at helse- og omsorgstjenesten må organiseres med utgangspunkt i pasientenes behov, og pasientene skal sikres et likeverdig tilbud av helse- og omsorgstjenester over hele landet. Prinsippene for prioritering er tuftet på et verdimessig grunnlag, og komiteen er enig i at det ukrenkelige menneskeverdet er den grunnleggende verdien for tjenesten, og oppfatter at dette har legitimitet i befolkningen og blant helsepersonell. Videre står likhet, rettferdighet, likeverdig tilgang til tjenester av god kvalitet, faglig forsvarlighet, menneskeverd og solidaritet med de svakest stilte sentralt. I tillegg skal det legges særlig vekt på brukermedvirkning som en grunnleggende forutsetning for god helse og god omsorg.

Forskjeller mellom tjenestenivåene

Komiteen viser til at en kommune og et sykehus har ulike primære oppgaver, og at dette skaper ulikhet i sammenligningen. Komiteen merker seg at et særtrekk for kommuner og fylkeskommuner er at ledelsen også må forholde seg til andre sektorer enn helse ved beslutning om ressursfordeling. Et annet særtrekk er at en kommune har ansvaret for at befolkningen kan leve med tilstanden, og at mestring er en forutsetning for det. Et tredje skille er ulikhetene i forskningsgrunnlaget og systematisk dokumentasjon for tiltak som iverksettes i ulike deler av helse- og omsorgstjenesten.

Komiteen viser til høringsuttalelsen fra KS, Kommunesektorens organisasjon, som trekker frem at det må klargjøres grenser mellom å utøve lokalt skjønn ved prioriteringer og nasjonale prinsipp og regelverk, og at en tillitsreformen bør gi rom for at kommunal sektor må få tilpasse tjenester etter lokale behov og prioriteringer. Komiteen viser til at dette er en viktig grenseoppgang i det videre arbeidet.

Komiteen viser også til høringsuttalelsen fra Løvemammaene, som peker på at det i dag kan være store forskjeller mellom tilbudet i ulike kommuner, at forskjellene er større enn det som er rimelig, og at handlingsrommet for kommunene er stort.

Komiteen viser til at departementet legger opp til å følge opp forslag om å opprette klynger av kommuner som skal ta eierskap til sitt kunnskaps- og informasjonsbehov, men også at det er kommunene som selv må eie, drive og også finansiere dette. Komiteen er positiv til at det er gitt et oppdrag om å utvikle et kunnskapsstøttesystem for kommuner, men viser til høringsuttalelse fra KS om at dette kan være utfordrende uten en sentral nasjonal koordinering.

Komiteen vil fremheve ulikhetene i forskningsgrunnlaget og den systematiske dokumentasjonen for tiltak som igangsettes i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Komiteen viser til departementets vurdering av at det vil være et vesentlig behov for forskning, kunnskapsinnhenting og implementering i årene som kommer, innen denne sektoren.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser også til regjeringens arbeid med revidering og forbedring av samhandling i helse- og omsorgstjenesten. Dette arbeidet vil underbygge forståelse for og kunnskap om hvordan tjenestene kan bidra til å sikre pasientenes faktiske og helhetlige behov for oppfølging.

Disse medlemmer vil samtidig fremheve den brede erfaringen og kunnskapen som finnes blant landets kommuner. Kommunene har over tid gjort en stor innsats i tjenesteutformingen gjennom systematisk kompetanseheving. Mange kommuner samarbeider godt gjennom blant annet ulike interkommunale samarbeid og med helseforetakene.

Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti, Rødt og Kristelig Folkeparti viser til at FN har kritisert Norge for store ulikheter mellom kommuner, mangel på muligheter for å leve aktive liv og manglende muligheter for selvbestemmelse. Dette medlem mener at dette er gode grunner til å inkorporere FN-konvensjonen om rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD) i norsk lov, som Sosialistisk Venstreparti har foreslått flere ganger.

Prinsipper for prioritering

Komiteen viser til at det hver dag prioriteres i helse- og omsorgstjenesten. De som treffer beslutningene, oppfatter ikke nødvendigvis alltid at de tar prioriteringsbeslutninger. Beslutningene vil imidlertid kunne ha som konsekvens at noen får et tilbud og andre ikke får, eller at noen får raskere tilgang til helsehjelp enn andre.

Komiteen viser til at fra 1985 og fram til 2016 har fire offentlige utvalg, en ekspertgruppe og tre stortingsmeldinger utredet og vurdert spørsmål om prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Det er derfor en lang tradisjon for å jobbe systematisk med prioriteringsspørsmål i Norge. Samtidig er det viktig å understreke at tidligere meldinger i all hovedsak har drøftet kriterier og prinsipper for prioritering i spesialisthelsetjenesten.

Komiteen viser til at meldingen legger opp til at hele helse- og omsorgstjenesten skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier: nytte, ressurs og alvorlighet. Disse prinsippene for prioritering bygger på verdigrunnlaget for helse- og omsorgstjenesten, som det er bred enighet om. Komiteen slutter seg til at dette skal være gjennomgående for hele helse- og omsorgstjenesten.

Komiteen viser til at mestring foreslås som en del av prioriteringskriteriene, og at det også legges vekt på dette i en hverdag med sykdom, og at dette også støttes av høringsinstansene.

Komiteen merker seg at departementet mener at kvalitetsjusterte leveår (QUALY) bør brukes som måleenhet på gode leveår også i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlig finansierte tannhelsetjenesten. Fellesorganisasjonen (FO) er i sin høringsuttalelse klar på at det kan føre til økte forskjeller, og at personer med en funksjonsnedsettelse får vurdert færre leveår enn de uten. Komiteen er enig i at bruken av QUALY ikke må føre til diskriminering på bakgrunn av funksjonsnedsettelse eller andre diskrimineringsgrunnlag.

Komiteen vil peke på at det er behov for veiledning og støtte til de som skal gjennomføre prioriteringsbeslutningene, på tilsvarende måte som for spesialisthelsetjenesten, hvor det er gitt en tekstlig beskrivelse til bruk i prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå og en kvantitativ form til bruk i metodevurderinger i prioriteringsbeslutninger på gruppenivå. Komiteen viser til at det er gjennomført flere arbeider i etterkant av Stortingets behandling av Meld. St. 34 (2015–2016), jf. Innst. 57 S (2016–2017), for å sikre samsvar mellom virkemidler og prinsipper for prioritering.

Komiteen peker på at et tilsvarende arbeid vil være særlig nødvendig for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlig finansierte tannhelsetjenesten. Komiteen viser til at departementet har uttrykt et mål om å utvikle et kunnskapsstøttesystem.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Rødt, ser verdien av og støtter innføring av prioriteringskriterier i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlig finansierte tannhelsetjenesten og at mestring skal inkluderes i nytte- og alvorlighetskriteriet. I høringen ble det etterspurt hva mestringsbegrepet inneholder, og flertallet går ut ifra at det i arbeidet med å utarbeide en nasjonal faglig prioriteringsveileder for den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil bli foretatt nødvendige utredninger og utdypninger av kriteriene og prinsippene, herunder mestringsbegrepet.

Flertallet vil understreke at kriteriene er relevante på alle beslutningsnivåer i helse- og omsorgstjenesten. Det vil derfor være et behov for å få utviklet et kunnskapsstøttesystem som i særlig grad omfatter den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Flertallet viser til at departementet har startet dette arbeidet, og at Folkehelseinstituttet har vurdert hvordan et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester kan utvikles. Flertallet vil fremheve at dette arbeidet må sikres bred tilslutning fra kommunene og relevante organisasjoner.

Et annet flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Pasientfokus, mener det vil være fornuftig inkludere mestring i prioriteringskriteriene. Mestring er et viktig hensyn for brukere og pasienter og vil være en naturlig del av nytte- og alvorlighetskriteriene.

Komiteens medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Pasientfokus støtter at kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet legges til grunn også for prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten. Disse medlemmer mener at gjennomgående prioriteringskriterier i hele helse- og omsorgstjenesten vil bidra til å støtte opp under målet om sammenhengende og koordinerte helse- og omsorgstjenester for pasienten.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet vil påpeke at noen sykdommer får mer oppmerksomhet enn andre sykdommer, noe som bidrar til et høyere press for å bli prioritert. Mange mennesker med sjeldne sykdommer sliter med å få behandling, både på grunn av lite informasjon og oppmerksomhet rettet mot sykdommen, og manglende økonomiske prioriteringer.

Disse medlemmer mener finansieringen av sykehusene legger premissene for prioriteringene. Økonomien er en for stor faktor i prioriteringen av helsetjenestene og fører til at mange mennesker ikke får den behandlingen de trenger. Disse medlemmer mener økonomien ikke skal være styrende for den helsehjelpen som gis til pasientene. Disse medlemmer merker seg samtidig at det er nedsatt et utvalg som skal utrede foretaksmodellen. Disse medlemmer mener nytte, ressurs og mestring må få en høyere prioritering for å sikre pasientene best mulig kvalitet i behandlingen i helsevesenet.

Disse medlemmer mener prioriteringene i helsevesenet også må speiles av Beslutningsforum for nye metoder og Ekspertpanelet, og viser til at pasienter må vente lenge på å få behandling på grunn av at økonomiske hensyn tillegges for stor vekt. Disse medlemmer mener derfor det er nødvendig å gjøre en helhetlig gjennomgang og evaluering av tilbudet av nye medisiner og behandlinger for å sikre gode og trygge helsetjenester til norske pasienter.

Disse medlemmer mener prioriteringskriteriene må ha en sentral plass i helsevesenet. En viktig faktor for å få til dette er å ha prioriteringskriteriene som en del av utdanningsløpet innen helse- og sosialfag.

Disse medlemmer fremmer på denne bakgrunn følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen sørge for at kunnskap og oppmerksomhet rundt prioriteringskriteriene tas inn i læreplanene for utdanningene tilknyttet helsevesenet.»

Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti, Rødt og Pasientfokus viser til at det i høringen ble etterspurt hva mestringsbegrepet inneholder. Disse medlemmer går ut ifra at begrepet vil bli konkretisert i nasjonal faglig prioriteringsveiledning for kommunale helse- og omsorgstjenester.

Disse medlemmer viser til at ulik kommuneøkonomi kan gi vesentlige forskjeller i tilbudet mellom kommunene, og dette problemet kan ikke løses uten å sikre en tilstrekkelig finansiering av kommunens oppgaver.

Disse medlemmer viser til at en rekke av høringsinnspillene trekker fram at det er positivt og nødvendig at mestring er lagt til som et punkt under prioriteringskriteriene.

Disse medlemmer viser til at med samhandlingsreformen blir pasienter tidligere utskrevet fra sykehus, og kommunene må i større grad ta hånd om pasienter med kritisk sykdom. Presset på tjenesten har økt, med flere pasienter med alvorlige tilstander som må prioriteres for nødvendig helsehjelp i kommunene. På sikt er det kostnadsbesparende å prioritere mestring. Rehabilitering og investering i hjelpemidler vil på sikt gi innbyggerne bedre mulighet til å klare seg med lite eller helt uten bistand.

Disse medlemmer viser til at Den norske legeforening i sitt høringsinnspill også anbefaler at mestring tas inn i prioriteringskriteriene for spesialisthelsetjenesten. Disse medlemmer mener at det vil sikre kontinuitet i behandlingskjeden.

Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti viser til at Sosialistisk Venstreparti i en årrekke har jobbet for en bedre kommuneøkonomi og for styrkede rammebetingelser for kommunale helse- og omsorgstjenester.

Komiteens medlem fra Pasientfokus vil påpeke at helsetjenester skal være av lik kvalitet i hele landet. Pasienter skal få riktig behandling til rett tid og på rett sted. Dette er en utfordring, kanskje spesielt i distriktene, der det er lang vei til lokalsykehus for mange, og der reisekostnadene er store.

Dette medlem vil eksemplifisere ressursbruken gjennom eksempelet med våt aldersrelatert makuladegenerasjon (våt AMD) eller forkalkning, som gjerne rammer godt voksne mennesker. De fleste som får denne sykdommen, må til øyelege for undersøkelse samt injeksjon cirka én gang i måneden. Et eksempel fra Alta kan illustrere hvordan dette medlem mener ressursene i dag brukes feil: Rundt hundre mennesker har våt AMD i Alta. Disse må reise til Hammerfest eller Tromsø én gang i måneden, ofte sammen med en ledsager, for å få den nødvendige sprøyten i øynene, resten av livet. Dette er selvfølgelig en stor belastning helsemessig for de fleste eldre, og det er totalt en stor økonomisk belastning for helsevesenet. Dette medlem mener at her kunne man sett en stor innsparing, både menneskelig og økonomisk, ved at øyelegen reiste til Klinikk Alta og satte denne sprøyten. Alta er kun ett eksempel. Våt AMD er en øyesykdom som rammer over hele landet.

Dette medlem mener at i en slik prioriteringsdebatt har absolutt ovennevnte eksempel en plass, nettopp fordi ressurser er et kriterium for behandling i helsevesenet.

Dette medlem er bekymret for at prioriteringer påvirkes av helseforetakets økonomi, slik at ressurskriteriet veier tyngre enn de andre kriteriene. Dette ser man allerede i spesialisthelsetjenesten, der pasienter må utsette behandlingen til påfølgende år fordi helseforetaket/sykehuset har brukt opp pengene. Dette medlem mener det er viktig at man ikke bare ser på den enkelte pasients nytte sett i forhold til helseinstitusjonens kostnader, men samfunnets nytte sett opp mot samfunnets kostnader. Det bør legge føringer for utforming og organisering av tjenesten.

Dette medlem ser også et problem med at vårt klima og vær ser ut til å bli villere, våtere, røffere og tøffere fremover. Dermed vil helseforetakenes økonomi blir enda strammere, blant annet fordi spesialister i perioder blir uten pasienter når vær og føre stopper dem. Dette gjelder kanskje mest i nord og værutsatte distrikter, der været er tøft fra før og skal bli tøffere. Dermed vil kostnadene til spesialister i tjenesten bli høyere.

Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti, Rødt og Pasientfokus viser til at pasienter i dag ofte har kortere oppholdstid på sykehusene med desto lengre opphold i kommunens helsetjenestetilbud med behov for observasjon og behandling i kommunene. Oppgavefordeling mellom sykehus og kommunene er viktig. Noen ganger kan ikke kommunene ta imot utskrivningsklare pasienter fra sykehuset. Forskrifter om kommunal betaling, eller en bot til kommunene, oppfattes av mange kommuner som et hinder for et faktisk likeverdig samarbeid. Disse medlemmer mener at ansvaret for oppgavedelingen må utgå fra et samarbeid som søker løsning og ikke økonomisk straff. Disse medlemmer peker videre på at kommunene ofte har stram økonomi – og en økonomisk straff fører til at kommunene får dårligere økonomiske kår i arbeidet for å sikre pasienten likeverdige tjenester der pasienten bor – uansett hvor i landet det måtte være. Disse medlemmer er redd for at kommuner som sliter med for små budsjetter, på samme måte vil måtte vekte ressurskriteriet over både nytte- og alvorlighetskriteriet. Her må man også se til at ressurskriteriet ikke overskygger de andre to, gjerne ved at ressurssituasjonen behandles helt annerledes og ikke som en del av kriteriene for oppfølging og behandling av pasienter.

Komiteens medlem fra Pasientfokus har forståelse for at folk ikke bryr seg om hvordan helsetilbudet er organisert, bare det fungerer. Dette medlem vil påpeke at både økonomi, regulering og organisering av helsetilbud vil påvirke hvilke prioriteringer som kan gjøres. En av dagens utfordringer er at både kommunene og staten har økonomiske incentiver til å «kvitte seg med pasienten», heller enn å finne det beste tilbudet. Da sikrer man ikke pasienten tilbudet som gir høyest nytte. Dette medlem mener at den pågående utredningen av framtidig organisering av helseforetakene også bør se på totaliteten og ta med det kommunale tilbudet. På den måten kan man sikre at pasientens nytte og behov blir satt øverst på dagsordenen.

Særskilt om alvorlighet og forebygging

Komiteen viser til at Blankholm-utvalget peker på at det kan være krevende å prioritere forebygging opp mot behandlende tiltak, og at flere høringsinstanser har anført at alvorlighetskriteriet vil være et hinder mot forebygging som ikke gir umiddelbar effekt. Komiteen merker seg at det er en uenighet her, og at departementet mener kriteriene vil være en støtte for forebyggende arbeid, og ikke et hinder, men at anvendelsen av kriteriene ikke gjelder forebygging rettet mot hele eller deler av befolkningen. Komiteen merker seg høringsuttalelsen fra Kreftforeningen, hvor de anmoder regjeringen om å følge særlig godt med på at innføringen av kriteriene faktisk understøtter forebygging.

Komiteen merker seg at det er en diskusjon om diskonteringsraten for nytte og kostnader i metodevurderingen, og at departementet foreslår at den fortsatt skal være på 4 prosent.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Rødt, mener forebyggende arbeid har betydelig verdi for folkehelsen. Flertallet trekker frem departementets vurdering av at forebyggende arbeid rettet mot definerte pasientgrupper må vurderes ut ifra det tidspunkt det gir en effekt og gevinst, og viser til side 62 i meldingen:

«Det innebærer at alvorlighet ved forebyggende tiltak skal vurderes hos de som faktisk forventes å få gevinst av tiltaket, og da på det tidspunktet hvor gevinsten inntreffer.»

Flertallet understreker at prioriteringskriteriene gjelder tiltak i kommunenes helse- og omsorgstjenester, og at kommunenes arbeid innen folkehelse ikke skal omfattes av prioriteringskriteriene. Flertallet understreker og støtter dette, slik at prioritering av brede folkehelsetiltak utenfor helse- og omsorgstjenesten skjer uavhengig av prioriteringskriteriene.

Hvor går grensen?

Komiteen viser til at et av stedene hvor de kommunale tjenestene skiller seg fra spesialisthelsetjenesten, er i vurderingen av hva man er villig til å betale, og alternativkostnaden. For tjenester som har til formål å ivareta innbyggernes grunnleggende behov, må samfunnet akseptere kostnaden som er nødvendig for å gi et minstenivå av tjenester. Dette kan ikke prioriteres vekk på grunn av kostnader. Komiteen slutter seg til dette.

Komiteen merker seg at departementet foreslår at skjønnsmessige vurderinger i en totalvurdering på gruppenivå har en plass, og at dette kan være hensynet til kommunens økonomiske rammer. Komiteen viser til at flere høringsinstanser har kommentert at selv med felles prioriteringskriterier kan likevel det økonomiske handlingsrommet være for lite, noe som kan føre til ulik behandling i ulike deler av landet.

Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Rødt viser til at Norheim-utvalget og Magnussen-gruppens anslag på alternativkostnad ble satt til 275 000 kroner per gode leveår. Disse medlemmer er av den oppfatning at dette er et altfor lavt nivå. Disse medlemmer mener det må gjøres grundigere vurderinger av nivået på alternativkostnad for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå, og ber regjeringen bidra til at et slikt arbeid blir satt i gang, og at Stortinget på egnet vis informeres om resultatet av dette arbeidet.

Disse medlemmer fremmer på denne bakgrunn følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen ta en ny vurdering av nivået på alternativkostnad for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå i helse- og omsorgstjenesten.»

Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti og Rødt vil understreke at et stort problem i kommunenes helse- og omsorgstjeneste er at kapasiteten er for liten, og at tjenesten er underfinansiert.

Disse medlemmer viser til at det i meldingen er lagt til grunn et vern av grunnleggende behov knyttet til bruk av prioriteringskriteriene. Grunnleggende behov skal sikres, uavhengig av prioritering. Disse medlemmer viser til at KS sin rapport fra 2021, «Årsaker til vekst i kommunale helse- og omsorgstjenester», viser at veksten i kommunehelsetjenesten er doblet på få år, delvis på grunn av samhandlingsreformen og økt ansvar, uten at økonomiske midler har fulgt med. Flere kommuner forteller i rapporten at tjenester som er rettighetsfestet, kan bli så kostnadskrevende at ressursene ikke strekker til tjenester til andre, som til eldre med betydelig bistandsbehov. Kravene står ikke i samsvar med finansieringen.

Disse medlemmer peker på at innføringen av prioriteringskriterier ikke vil endre kapasiteten i kommunene, og at mange kommuner har så stramme ressurser at de i liten grad vil være i stand til å prioritere ut over grunnleggende behov. Disse medlemmer viser til at Fysioterapeutforbundet i sitt høringsinnspill påpeker at det ikke er bærekraftig at personer som ville hatt stor nytte av forebyggende og rehabiliterende tiltak, blir prioritert ned og bort fordi det ikke er ressurser igjen etter at personer med alvorlige tilstander har fått helsehjelp.

Disse medlemmer viser til at Norsk Sykepleierforbund i sitt høringsnotat påpeker at Blankholm-utvalget foreslo en gjennomgang av ulike finansieringsordninger for de kommunale helse- og omsorgstjenestene som ikke har blitt med videre i meldingen. Disse medlemmer er enige i at en gjennomgang av finansieringsordningenes påvirkning på prioriteringene som gjøres i tjenestene, bør gjennomføres for å sikre likeverdige tjenester. Disse medlemmer er kritiske til at dette forslaget ikke ble tatt med videre.

Disse medlemmer fremmer derfor følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen foreta en gjennomgang av på hvilken måte dagens finansieringsmodeller påvirker prioriteringsbeslutningene i helse- og omsorgstjenesten, slik det er anbefalt i Blankholm-utvalgets NOU.»

Disse medlemmer viser til at Psykologforeningen i sitt høringsinnspill peker på at det er store variasjoner i tilbudet innen psykisk helsevern i kommunene og manglende normering av kommunalt ansvar for psykisk helse og rushjelp og behandling. De mener det er grunn til å stille spørsmål ved om kommunene har tilstrekkelige betingelser til å prioritere nødvendig styrking og utvikling av psykisk helse og rusbehandling. Disse medlemmer mener at det er hensiktsmessig at man sikrer at kunnskaps- og prioriteringsgrunnlaget innen psykisk helsevern i kommunale tjenester er på plass ved innføring av prioriteringskriterier. Dette må skje i tett dialog med fag- og kompetansemiljøer og organisasjoner.

Prinsipper for prioritering i tannhelsetjenesten

Komiteen merker seg at regjeringen vil komme tilbake med en gjennomgang av refusjonsordninger og rettigheter etter tannhelsetjenesteloven i en egen melding til Stortinget. Komiteen vil understreke at dette bør skje raskt, og at anmodningsforslag som er vedtatt, skal følges opp og ikke nødvendigvis avvente denne meldingen. Komiteen støtter at prioriteringskriteriene for den samlede helsetjenesten må praktiseres også av tannhelsetjenesten, da dette i utgangspunktet ikke er en annen helse enn resten av kroppen.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti, Rødt og Kristelig Folkeparti, deler utvalgets vurdering av kriterienes egnethet for den offentlig finansierte tannhelsetjenesten. Flertallet vil fremheve at regjeringen vil starte et arbeid med en egen utredning om tannhelsetjenesten, og at dette arbeidet skal bidra til videre implementering av prioriteringsprinsipper innen disse helsetjenestene, med en helhetlig gjennomgang av blant annet rettigheter og refusjonsordninger.

Komiteens medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet og Pasientfokus viser til forslaget i stortingsmeldingen om å utarbeide en egen stortingsmelding for å gjennomgå tannhelsetjenesten. Disse medlemmer støtter en slik gjennomgang og mener at en slik melding må se på hvordan tannhelsetjenesten kan styrkes overfor de som trenger den offentlige tannhelsetjenesten mest. Disse medlemmer viser også til høringsinnspillet fra Den norske tannlegeforening, der det fremheves at det bare ved en helhetlig gjennomgang og utredning kan sikres en tannhelsetjeneste av høy kvalitet og et nødvendig tannhelsetilbud til befolkningen.

Åpenhet og brukermedvirkning

Komiteen er enig i at brukermedvirkning, transparens om prioriteringer og pårørendes rolle er viktig for helsetjenesten og for å kunne gi bedre kunnskapsstøtte. Komiteen vil peke på at pårørendes rolle er blitt særlig aktualisert i håndteringen av koronapandemien, hvor pårørende har fått mindre tilgang både i spesialisthelsetjenesten – spesielt aktualisert ved at partner ikke har fått adgang til føde- og barselavdelinger, og at pårørende i lange perioder ikke kunne komme til kommunale sykehjem. Komiteen mener dette vil være et viktig tema videre.

Virkemidler for å understøtte prioritering

Komiteen viser til at departementet foreslår en trinnvis innføring av virkemidler for å understøtte prioriteringene, og at departementet legger Blankholm-utvalgets forslag til grunn. Komiteen merker seg at KS i sin høringsuttalelse legger vekt på at det må avsettes midler til implementering av en veileder som det er foreslått skal utvikles, og at en slik veileder må følges av en kompetanseoppbygging. Komiteen er enig i den bekymringen.

Komiteens medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Pasientfokus mener gode virkemidler er avgjørende for at prioriteringskriteriene skal kunne fungere i praksis i helse- og omsorgstjenesten. Blankholm-utvalget la til grunn fire virkemidler for å klare dette. Det var juridiske virkemidler, pedagogiske virkemidler, økonomiske virkemidler og forskning og kunnskap. Det er viktig at det utarbeides en god nasjonal veileder, at prioriteringskriteriene innarbeides i det faglige innholdet i de helsefaglige utdanningene, og at det kommer på plass et kunnskapsstøttesystem for kommunene.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet støtter departementets vurderinger om at endring av finansieringsordning for kommuner og fylkeskommuner er lite egnet som virkemiddel for å styre prioriteringer. Disse medlemmer vil fremheve kommunenes egen forståelse av og for hvordan man best kan innrette tiltak lokalt i den respektive kommune, og at dette må bygge på lokaldemokratiske prinsipper i det videre arbeidet. Disse medlemmer viser til at det i meldingen foreslås å gi Helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide en nasjonal faglig prioriteringsveileder for kommunale helse- og omsorgstjenester, og mener dette vil bli et viktig virkemiddel.

Disse medlemmer er særlig opptatt av at innholdet i helsefaglige utdanninger reflekterer prinsippene for prioritering.

Disse medlemmer ønsker større fokus på det etiske arbeidet fra lokale myndigheter og beslutningstagere. Disse medlemmer viser videre til KS sin satsing på etisk kompetanseheving i kommunene, som er en nasjonal satsing der man bistår kommunene regionalt og lokalt gjennom etikkveiledere.

Disse medlemmer vil fremheve økt satsing på teknologi som en avgjørende faktor for at flest mulig pasienter skal få nødvendig tilpasset behandling. Det finnes i dag en rekke kommuner, helseforetak og utdannings- og forskningsinstitusjoner som har gått sammen om modeller for utvikling. Disse medlemmer vil fremheve at det vil være behov for å kartlegge dette arbeidet, som vil danne grunnlag for et kunnskapsbasert sett med virkemidler for videre bruk og implementering.

Komiteens medlemmer fra Høyre og Kristelig Folkeparti viser til at Blankholm-utvalget påpeker at kunnskapsutviklingen om effekter av tiltak er grunnleggende for å kunne prioritere i tråd med kriteriene. Det vises også til at flere av høringsinnspillene påpeker at det er behov for å øke kunnskapsnivået og forskningsaktiviteten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Disse medlemmer viser til at Solberg-regjeringen la frem Kompetanseløft 2020 og Kompetanseløft 2025. Planen skal bidra til rekruttering, kompetanse og fagutvikling i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Målet med Kompetanseløft er å bidra til en faglig sterk tjeneste og å sikre at tjenestene har tilstrekkelig og kompetent bemanning.

Disse medlemmer viser til at det i Kompetanseløft 2025 understrekes at det er behov for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten tar en mer aktiv rolle som initiativtaker og deltaker i forskning og som fagutviklings- og opplæringsarena.

Disse medlemmer mener det er viktig at regjeringen følger opp tiltakene i Kompetanseløft 2025 og bidrar til flere virkemidler for å øke kunnskapsnivået og forskningsaktiviteten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Disse medlemmer understreker viktigheten av allerede etablerte strukturer som Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF) og HelseOmsorg21.

Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti, Rødt og Pasientfokus merker seg at Likestillings- og diskrimineringsombudet i sin høringsuttalelse til NOU-en peker på at det sosialpolitiske perspektivet er skjøvet i bakgrunnen:

«Ifølge de foreslåtte prioriteringskriteriene skal nytten av ordninger og tiltak i stor grad bestemmes utfra medisinske kriterier, og ombudet er bekymret for at dette vil gå utover tjenester som fremmer samfunnsdeltakelse og selvbestemmelse.»

Disse medlemmer deler Samarbeidsforumet av funksjonshemmedes organisasjoner (SAFO) sine påpekninger av at helsetjenestens nytte- og forsvarlighetskriterier passer dårlig på det sosialfaglige området. De spør:

«Hvor ofte er det faglig forsvarlige å få nødvendig bistand slik at en kan gå på jobb, treffe kjæresten, familien, egne barn eller delta i sjakklubben, i menigheten eller på trening? Hvor mye av livet er det forsvarlig å styre selv og hvor mye av livet bør tjenestene styre?»

3. Forslag fra mindretall

Forslag fra Fremskrittspartiet og Rødt:
Forslag 1

Stortinget ber regjeringen ta en ny vurdering av nivået på alternativkostnad for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå i helse- og omsorgstjenesten.

Forslag fra Sosialistisk Venstreparti og Rødt:
Forslag 2

Stortinget ber regjeringen foreta en gjennomgang av på hvilken måte dagens finansieringsmodeller påvirker prioriteringsbeslutningene i helse- og omsorgstjenesten, slik det er anbefalt i Blankholm-utvalgets NOU.

Forslag fra Fremskrittspartiet:
Forslag 3

Stortinget ber regjeringen sørge for at kunnskap og oppmerksomhet rundt prioriteringskriteriene tas inn i læreplanene for utdanningene tilknyttet helsevesenet.

4. Komiteens tilråding

Komiteen har for øvrig ingen merknader, viser til meldingen og rår Stortinget til å gjøre følgende

vedtak:

Meld. St. 38 (2020–2021) – Nytte, ressurs og alvorlighet – Prioritering i helse- og omsorgstjenesten – vedlegges protokollen.

Oslo, i helse- og omsorgskomiteen, den 29. mars 2022

Tone Wilhelmsen Trøen

Marian Hussein

leder

ordfører