Elisabeth Røbekk Nørve (H) [10:09:35]: Det overordnede målet for helsepolitikken er å sikre at alle pasienter får rask og god helsehjelp når de trenger det. Sjøl om den norske befolkningen har tilgang til god helsetjeneste, viser det seg at vi fortsatt har betydelige utfordringer.

Norge er i verdenstoppen når det gjelder bruk av penger på helse pr. innbygger. Samtidig er vi bare middelmådige når en måler hva vi får ut av ressursene. Vi har relativt sett flere leger, sykepleiere og sykehussenger enn andre land, men vi rangeres fortsatt bare på åttende plass over helsetilbud i europeiske land.

Det er bred politisk enighet om at dette skyldes organisatorisk svikt og strukturelle svakheter. Stortinget vil derfor det kommende året behandle Samhandlingsreformen, som skal bidra til et bedre helsetilbud.

Vi opplever i dag at mange får for dårlig helsehjelp i en tidlig fase av sin sykdom, i tillegg til at den kommunale helse- og omsorgstjenesten er for dårlig og fører til at altfor mange pasienter må behandles i spesialisthelsetjenesten. Som eksempel kan nevnes at det legges inn dobbelt så mange syke eldre med lungebetennelse på sykehus i Oslo sammenliknet med i Stockholm. Dette skyldes ofte feilmedisinering og mangel på kompetanse og medisinsk utstyr i norske sykehjem. Det er politisk enighet om at vi må ruste opp det kommunale helsetilbudet. En viktig forutsetning for å lykkes med dette mener Høyre vil være å ruste opp kommunene med mer medisinsk kompetanse, ved å styrke sykehjemmene med flere leger og sykepleiere.

Samhandlingsreformen vil også berøre legemiddelpolitikken. Det har lenge vært klart at det foregår alvorlig mye feilmedisinering i Norge, og TV 2-nyhetene har ved flere anledninger satt fokus nettopp på dette. Den 12. oktober kunne de vise til at eldre feilmedisineres i stor skala. Det pøses ut legemidler til eldre beboere på sykehjem uten at disse nødvendigvis har noen effekt – samtidig som overmedisinering og bruk av feil medisin er svært alvorlig og kan føre til alvorlige bivirkninger. Assisterende direktør i Helsedirektoratet Bjørn Guldvog fastslår at dette er alvorlig, og han erkjenner overfor TV 2 at mange eldre lider som følge av feilmedisinering.

«Det medfører betydelige kostnader for den enkelte, i form av sviktende helse og eventuelle alvorlige komplikasjoner. Det medfører at helsetjenesten må gjøre ting som man kunne unngått å gjøre, og i verste fall så vil det ha alvorlige konsekvenser for den enkelte. Så dette er et viktig felt å få god kontroll på,»

presiserer Guldvog overfor TV 2-nyhetene.

Den 31. oktober tok TV 2 på nytt opp saken og presenterte Helsetilsynets gjennomgang av legemiddelhåndteringen i 48 sykehjem. Disse viste avvik og merknader ved 40 av dem. Den 20. november kunne vi lese i Sunnmørsposten om en 85 år gammel kvinne som fikk sin dose med cellegiftmedisin sjudoblet, med alvorlige konsekvenser, og hun havnet på sykehus.

Dette er alvorlig, og det viser at det er et stort behov for å styrke kompetansen om legemiddelhåndtering. Jeg er glad for at Høyre vil gå inn for økt bruk av farmasøyter, som i samarbeid med annet helsepersonell kan sikre god og trygg legemiddelbruk.

Samarbeidsregjeringen framla våren 2005 St.meld. nr. 18 for 2004–2005, Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk. Et sentralt mål for denne politikken var å sikre raskere tilgang til nye medisiner og bedre legemiddelhåndteringen for norske pasienter. Stortingsmeldingen slo allerede den gangen fast at feilmedisinering oppstår i om lag 20 pst. av alle behandlingsforløp. Meldingen skisserte en rekke tiltak for forbedring. Herunder kan nevnes: gjennomgang av pasienters medisinbruk i bl.a. sykehus, sykehjem, hjemmesykepleie – og i apotek.

Generell mangel på samhandling i norsk helsevesen er en stor utfordring, som krever at alle aktører i helsevesenet øker graden av samhandling og tar i bruk nye metoder. I landets apotek arbeider det i dag over 2 300 farmasøyter. Mer enn 1 100 av disse har femårig universitetsutdannelse. Allerede i dag praktiserer farmasøyter samhandling med leger til beste for pasienten. Apotekenes bidrag i legemiddelassistert rehabilitering er et godt eksempel på at det kan lages fungerende modeller for samhandling mellom apotek og øvrige deler av helsetjenesten.

Min intensjon med interpellasjonen her i dag er å få en debatt som kan bidra til at Samhandlingsreformen kan sette dette langt bedre i system. Gjennom et gjensidig og strukturert samarbeid med kommunehelsetjenesten vil farmasøytene kunne bidra til å sikre legemiddelbruk og mer helse for hver krone for samfunnet.

Farmasøyter som jeg har vært i kontakt med, hevder at de altfor ofte opplever at manglende samhandling i helsetjenesten skaper problemer for pasientene, at det ikke fins strukturerte system for samhandling mellom lege og farmasøyt når det gjelder problemstillinger som dukker opp under reseptekspedisjon på apoteket. Samhandlingsmeldingen har ikke problematisert eller tatt inn over seg alle utfordringene som ligger innenfor legemiddelbruk og legemiddelhåndtering, det til tross for at vi vet at dette koster i form av redusert livskvalitet og tapte leveår. Vi vet også at det i mange tilfeller medfører forlenget ventetid for behandling og dermed betydelig økte helseutgifter for samfunnet.

Hensikten med Samhandlingsreformen er å få de ulike grupper helsepersonell og de ulike nivåer i helsetjenesten til å samhandle i større grad enn i dag. Reformen er bygd rundt leger og samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten og andre grupper helsepersonell, der fysioterapeuter, sykepleiere og psykologer trekkes inn. Det vi ser, er at en stor gruppe helsepersonell, nemlig farmasøyter med stor kompetanse på medisin, i svært liten grad er trukket inn i reformen.

Vi har som sagt 650 apotek som hvert enkelt er en lokal kompetanseenhet med sine egne legemiddeleksperter, noe som betyr at store deler av Norges befolkning har legemiddelekspertisen i sitt nærmiljø. Det er derfor vanskelig å forstå at denne viktige kompetansen ikke tas mer i bruk.

Feil bruk av legemidler koster menneskelig lidelse, tapt arbeidsfortjeneste og er dårlig bruk av samfunnets penger. Det er derfor all grunn til å stille spørsmål om vi som samfunn fortsatt skal godta at 5–10 pst. av sykehusinnleggelsene på medisinsk avdeling skyldes feilbruk av legemidler, og at 1 av 130 dødsfall skyldes det samme, uten at tilgjengelig kompetanse og ressurser tas i bruk for å redusere disse tallene.

Jeg ser fram til svar på mine spørsmål i interpellasjonen fra statsråden og en konstruktiv debatt om saken.

Statsråd Anne-Grete Strøm-Erichsen [10:17:53]: Jeg er glad for at representanten Røbekk Nørve tar opp dette sentrale temaet fra legemiddelmeldingen, Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk. Som beskrevet både i meldingen og Helsetilsynets rapporter, kan feil og uklarheter i forbindelse med legemiddelbruk få store konsekvenser for pasientene. Dette tar jeg selvfølgelig svært alvorlig. Vi har helt klart et forbedringspotensial både i spesialisthelsetjenesten og i helse- og omsorgstjenesten i kommunene.

Når Helsetilsynet har ført tilsyn med legemiddelbruken i sykehjem, har de vurdert om ledelsen i kommunen og ved sykehjemmet har systemer som sikrer at pasientene får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. De har undersøkt om behandlingen blir vurdert og fulgt opp, om det foreligger god og tilgjengelig dokumentasjon, og om sykehjemmet har den tilstrekkelige kompetanse.

Avvikene som er avdekket ved de 48 sykehjemmene, er av ulik alvorlighetsgrad. Ved de aller fleste sykehjemmene er det avdekket mangler ved sykehjemmets journalsystem og mangler og uklarheter ved styring og ledelse av legetjenesten ved sykehjemmene. Slike avvik innebærer at regelverket ikke følges. Kommunen eller institusjonen har plikt til å rette opp disse avvikene. Helsetilsynet følger opp sykehjemmene helt til de dokumenterte avvikene er lukket.

Statens helsetilsyn skal også i 2010 gjennomføre tilsyn med de kommunale tjenestene til eldre. Blant annet skal det gjøres et landsomfattende tilsyn med disse tjenestene som ledd i en helhetlig plan for tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre for perioden 2009–2012. Vi har foreslått å styrke dette tilsynsarbeidet med 4 mill. kr i neste års budsjett.

Som representanten Røbekk Nørve viser til, skisserer legemiddelmeldingen flere tiltak for å styrke oppfølgingen av legemiddelbruk på pasientnivå. I tråd med meldingen er det satt i gang en rekke pilotprosjekter for å vurdere effekt og nytte av å gjennomgå pasientenes legemiddelbruk. I 2006 og 2007 ble det gitt midler til 25 slike prosjekter. Også i år er det gitt midler til ti prosjekter som dreier seg om samhandling mellom helsepersonell, bruk av multidose og forskrivning og bruk av vanedannende legemidler.

Helsedirektoratet har oppsummert prosjektene i en foreløpig rapport og vurdert hvilke tiltak vi bør satse videre på. Jeg skal nevne noen av anbefalingene.

Legemiddelgjennomganger i sykehjem pekes ut som den klareste anbefalingen. Det innebærer at et tverrfaglig team, der farmasøyt inngår, går gjennom – som også interpellanten var opptatt av – pasientens legemiddelbruk og vurderer om noe bør endres. Slik kommer man frem til hva som er den beste behandlingen for akkurat denne pasienten.

Erfaringene fra prosjektene viser også at man bør gjennomgå pasientenes legemiddelbruk ved skifte av omsorgsnivå, som ved inn- og utskrivning av sykehus. Her trengs det flere undersøkelser for å finne gode måter å gjøre det på. Slike prosjekter er satt i gang innenfor årets budsjetter.

Legemiddelsamtale mellom pasient og farmasøyt er et annet viktig tiltak. I en legemiddelsamtale tas utgangspunkt i pasientens egne spørsmål om sin legemiddelbruk. I en slik en-til-en-samtale kan farmasøyten avdekke hva pasienten trenger å vite mer om, og skape forståelse for hvor viktig det er å ta medisiner på riktig måte.

Helsedirektoratet vil gå videre med erfaringene i pilotprosjektene, særlig det som gjelder legemiddelbruk i sykehjemmene. Systematisk bruk av legemiddelgjennomganger har høy prioritet. Det vil også være behov for å se på bemanningen og kompetansen i sykehjem og hvordan ledelsen kan legge til rette for riktigere legemiddelbruk.

Helsetilsynet påpeker at det er mangler i styringen og ledelsen av legetjenesten i sykehjemmene. Å bedre legetjenesten i kommunene er et sentralt element i Samhandlingsreformen, som Stortinget skal behandle til våren. Vi vil bl.a. vurdere tydeligere kommunal styring av de allmennmedisinske offentlige oppgavene som legene kan pålegges, og tydeligere kommunal styring av fastlegenes kurative virksomhet for å sikre at praksis er i tråd med helsepolitiske prioriteringer.

Under arbeidet med Samhandlingsreformen kom det klart frem at svikt i pasientforløpet kan oppstå i alle ledd av helsetjenesten, særlig ved skifte av omsorgsnivå. En arbeidsgruppe som spesielt tok for seg legemiddelbehandling, trakk frem fire hovedårsaker til at det oppstår svikt på dette området. Disse var: mangelfull informasjonsutveksling, manglende oversikt, mangelfull pasientopplæring og det at ingen har ansvar for helheten i behandlingen.

Det er f.eks. ikke uvanlig at en og samme pasient er innom mange forskjellige leger og institusjoner – det kan være fastlege, legevakt, spesialist og sykehus – uten at disse har tilstrekkelig oversikt over hvilke legemidler de andre har forskrevet. Hvis legemidler forskrives på mangelfullt eller feil grunnlag, kan dette igjen føre til feilmedisinering, behandlingssvikt, unødvendige bivirkninger for brukeren og unødvendige kostnader for samfunnet.

Arbeidsgruppen støttet Helsedirektoratets anbefaling om å satse på tverrfaglige legemiddelgjennomganger og legemiddelsamtaler med pasienten. Lærings- og mestringssentrene kan være aktuelle arenaer for slike samtaler. Disse sentrene er i dag en del av helseforetakene og drives ofte i samarbeid med brukerorganisasjoner.

Kompetent personell er den viktigste suksessfaktoren i helsetjenesten. Det gjelder også for god legemiddelhåndtering. Det er startet et nytt masterstudium i klinisk farmasi ved Universitetet i Oslo. Det kom i gang i høst med 14 studenter. Videreutdanningen skal gi farmasøyter kompetanse i å identifisere, forebygge og håndtere legemiddelrelaterte problemer, og de skal få gode ferdigheter i å veilede pasienter, pårørende og helsepersonell.

Helsetilsynet påpeker at mangel på dokumentasjonssystemer ofte er årsaken til at det oppstår feil og svikt i legemiddelbehandlingen. Arbeidsgruppen delte dette synet og konkluderte med at nødvendig og oppdatert informasjon om pasienten må være tilgjengelig for alt helsepersonell som har behov for det. Etablering av elektronisk kjernejournal er det viktigste tiltaket som foreslås for å få en samlet oversikt over den enkelte pasients legemiddelbruk, allergier og opplysninger som kan være viktige i en akuttsituasjon. Innføring av kjernejournal vil også kunne forebygge utilsiktede hendelser i diagnostisering og behandling og øke tryggheten både for pasienten og for helsepersonalet.

Men det er et stykke frem til dette. Elektronisk kjernejournal krever at hele Helse-Norge er på nett med gode IKT-løsninger. Vi har opprettet Norsk Helsenett SF, som skal koordinere arbeidet med å få på plass et sikkert nasjonalt nett for forvaltning og kommunikasjon av informasjon i helse- og omsorgssektoren. Jeg vil legge stort trykk på dette arbeidet.

Som jeg nå har gjort rede for, tar jeg rapportene fra Helsetilsynet på alvor. Regjeringen vil gjennom de ulike tiltakene som jeg har nevnt, arbeide for at pasienter skal få en riktig og helhetlig legemiddelbehandling, uansett hvilket ledd av helsetjenesten han eller hun befinner seg i.

Elisabeth Røbekk Nørve (H) [10:26:45]: Takk til statsråden for svaret. Takk for positiv vilje til å rydde opp i denne uverdige situasjonen som mange av våre syke, ofte eldre, befinner seg i. Jeg håper at det skjer raske endringer, og at det ikke blir med løfter og mye snakk, slik vi dessverre har opplevd, ikke bare med denne regjeringen, men i mange, mange år.

Det er en stor skam for oss alle, for hele nasjonen, at dette skjer i Norge nå, i 2009. Det er derfor ikke nok bare å skyve ansvaret over på kommunesektoren. Vi må ha flere leger, og vi må ha flere sykepleiere og annet fagpersonell som sammen med farmasøytenes kunnskap vil være viktig for at vi skal lykkes i dette arbeidet.

Stasråden nevnte flere pilotprosjekt, som samordning med farmasøyt i sykehjem. Jeg syns det er veldig positivt at dette er kommet i gang, og at det er så mye som skjer. Jeg håper at dette ikke bare ligger på et forsøksplan og er noe midlertidig, men at det nå skjer noe fort ute.

Som en oppfølging av legemiddelmeldingen og med offentlig finansiering har flere apotek deltatt i et pilotprosjekt med legemiddelsamtale i apotek. Der ble det vist at farmasøyter i apotek kan avdekke legemiddelrelaterte problemer basert på 30 minutters samtale med pasienter. Det ble gjennomført i alt 135 legemiddelsamtaler med 135 pasienter som brukte totalt 1 003 legemidler. Det ble registrert 543 legemiddelrelaterte problemer i 127 av de 135 samtalene. Lege ble kontaktet ved 90 av forskrivningene, og forskrivningene ble endret i 51 av disse. Videre gav farmasøytene råd til alle pasientene og foreslo endringer ved 128 legemiddelrelaterte problemer. Rådene og endringene dreide seg i hovedsak om praktisk legemiddelbruk, mens de situasjonene som ble tatt opp med lege, var av behandlingsmessig karakter.

Undersøkelsen avdekket at 32 pst. av pasientene var ukjent med bruksområdet for ett eller flere av sine legemidler. Pasientene var godt fornøyd med tjenesten, og farmasøytene opplevde at de hadde tilstrekkelig og god kompetanse.

Helsedirektoratet har etter dette konkludert med at apotek kan være en arena for å gjennomføre legemiddelsamtaler. De skriver også at det er et ønske om en videre satsing på jevnlige gjennomganger av sykehjemspasienters legemiddelforbruk av tverrfaglige team der farmasøyter inngår, slik også statsråden viste til.

Mitt oppfølgingsspørsmål til statsråden blir: Har statsråden og Helse- og omsorgsdepartementet konkludert med hensyn til videre oppfølging av de anbefalingene som direktoratet her har kommet med? Er dette noe som nå blir tatt på alvor, og ikke bare legges i en skuff?

Statsråd Anne-Grete Strøm-Erichsen [10:30:16]: La det ikke være noen tvil om at det som avdekkes i denne rapporten, er en form for avvik som vi absolutt ikke kan tillate. Derfor er det også bra at Helsetilsynet har gått så grundig igjennom situasjonen på disse 48 sykehjemmene, og sett hvordan det faktisk er. Det er helt riktig, som interpellanten også sier, at feil legemiddelbruk og manglende kontroll på dette området kan føre til unødvendig lidelse og i verste fall død. Derfor er det et viktig område som tas opp her.

Helsetilsynet vil også i fylkene følge opp der hvor det er funnet avvik. Som jeg også sa i innlegget mitt, endrer vi kursen på en rekke områder. Ikke minst er det som blir tatt opp angående farmasøytenes rolle, noe nytt her. Det foretas legemiddelsamtaler, og farmasøytene skal mer inn på kompetansesiden. Samtidig vet vi at det i mange kommuner ikke har vært tilstrekkelig med leger i sykehjem. Det er en viktig sak i forbindelse med Samhandlingsreformen å se om vi kan få bedre formalisering, slik at fastlegene kan jobbe mer i sykehjem. Samhandlingsreformen ligger i Stortinget, og det er noe vi kommer tilbake til i forbindelse med den.

La meg også nevne et område som jeg synes er av særdeles stor viktighet, nemlig informasjonsutveksling. Pasienter som går mellom fastlege, legevakt og sykehus og også gjerne sykehjem, behandles av ulike leger. Det at man da har elektroniske journaler som pasientene har med, slik at alle leger ser hva som er forskrevet tidligere, er av største viktighet. Dette er et område jeg vil holde stort trykk på, og som jeg virkelig ser vi må komme lenger på enn vi er i dag.

Are Helseth (A) [10:32:51]: Interpellanten tar opp en problemstilling som er viktig for alle pasienter, og for alle som bruker medikamenter. Eldre bruker oftere og flere medikamenter enn yngre. Riktig legemiddelbruk er derfor særlig viktig for eldre mennesker.

Det angis at så mange som en av ti sykehusinnleggelser hos eldre har sammenheng med legemiddelbruk. Det viser størrelsen på og viktigheten av problemstillingen.

Helsetilsynet skriver i sin rapport for 2008 bl.a. at legemiddelrelaterte problemer kan unngås dersom legemiddelbruk regelmessig blir gjennomgått og justert. Ett virkemiddel for å få til dette er samarbeid. Jeg støtter det syn at samarbeid om riktig legemiddelbruk kan bli enda bedre, og her har våre farmasøyter særlig kunnskap som bør brukes mye mer.

Av dette følger også at riktig legemiddelbruk bør være en del av vårt arbeid med bedre samhandling i sektoren i stort. Stortingets arbeid med Samhandlingsreformen blir her en god og viktig mulighet. Jeg gleder meg til at vi tar tak i dette og alle de andre problemstillingene som kan skape en enda bedre helsetjeneste, enda nærmere pasientene, i årene som kommer.

Jon Jæger Gåsvatn (FrP) [10:35:10]: Legemiddelområdet utgjør en omfattende og sentral del av helsetjenestens virksomhet, og feil kan innebære risiko for alvorlige pasientskader.

Det er mange grupper helsepersonell som er involvert i håndteringen av legemidler. De har ulike roller og ulik kompetanse på området. Som interpellanten har påpekt, har vi gjennom studier fått se at feilmedisinering oppstår i om lag 20 pst. av alle behandlingsforløp. Det er også avdekket at opptil 10 pst. av sykehusinnleggelser på medisinsk avdeling har sin bakgrunn i feil bruk av legemidler.

Det er alvorlig på mange måter. For pasientene som rammes, kan feilmedisinering føre til både unødige lidelser og redusert livskvalitet, og i sin ytterste konsekvens kan det få en dødelig utgang. Kostnadene har man beregnet kan beløpe seg til opp mot 5 milliarder kr. Dette var også bakteppet da Stortinget behandlet stortingsmeldingen om riktigere legemiddelbruk i 2005. Det er utelukkende Stoltenberg II-regjeringen som har hatt ansvaret for å følge opp alle de gode tiltakene og forslagene Stortinget pekte på for å få redusert problemene med feilmedisinering.

Spørsmålet er jo i hvilken grad Regjeringen har lyktes. Det er ikke betryggende når Statens helsetilsyn avdekker omfattende feil, mangler og svikt i rutiner i forhold til håndteringen av legemidler. Allerede i 2003 fikk vi en forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Her ble virksomhetens ansvar definert, og en ble pålagt å etablere et internkontrollsystem i den enkelte virksomhet. Gjennom forskriften ble virksomhetene pålagt å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer i forhold til virksomhetens lovregulerte aktiviteter. Forskriften sier også i klartekst at det skal etableres et avvikssystem som skal bidra til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Virksomhetsleder ble pålagt å sørge for tilstrekkelig faglig kompetanse og sørge for at de ansatte hadde god kunnskap om internkontrollsystemet.

Hvor står vi så, snart syv år etter at forskriften kom? Tilsynets kontroll har etter min oppfatning avslørt at en rekke virksomheter ikke er i nærheten av å ha etablert et tilfredsstillende internkontrollsystem. Vi kan lese av rapportene at det mangler rolleavklaringer. Det er mangel på faglig kompetanse. Det er mangel på dokumentasjon og mangel på system for avvikshåndtering. Virksomhetsledere er ikke klar over sitt ansvar, og de ansatte er ikke kjent med hvem som har ansvar for hva.

I 2008 fikk vi en ny forskrift for legemiddelhåndtering. Denne forskriften er langt mindre detaljert enn det vi har sett tidligere, og den er prisverdig nok også fulgt opp av en veiledningsdel. Dette er av vesentlig betydning, siden forskriften skal dekke et bredt spekter av ulike virksomheter samt klargjøre rollene til ulike grupper av helsepersonell i forhold til håndtering av legemidler.

Jeg skal være den første til å understreke viktigheten av avviksmelding. Det må etableres en kultur som gjør at det å melde avvik blir sett på som positivt og som et ledd i virksomhetens kvalitetsforbedringsarbeid. Dessverre hører vi ofte at ansatte kvier seg for å melde fra om uønskede hendelser og brudd på prosedyrer. De frykter at dette kan bli brukt mot dem og danne grunnlag for straffereaksjoner. Derfor er det en forutsetning at ledelsen har en profesjonell holdning til avviksrapportering. Det er viktig at avvikene danner grunnlag for en gjennomgang av rutiner for å se om det er noe som kan forbedres. Det er også viktig at den som melder fra om avvikene, får tilbakemelding, og at avvikene på denne måten lukkes.

Det som imidlertid er skremmende, er at vi i stor grad ser at avvik meldt fra offentlige tilsynsmyndigheter gjentatte ganger går på de samme forholdene. Vi ser i altfor liten grad at virksomhetene lærer av hverandre, både hva andre gjør feil, og hva som blir gjort riktig. Det er ingen kultur mellom virksomhetene for å finne fram til en slags «beste praksis».

I helsevesenet har vi også en omfattende bruk av deltid, både frivillig og ufrivillig. Den minste faste stillingen jeg har sett, var på 3,56 pst. Det var en fast ansatt som hadde jobb hver sjette søndag ettermiddag. Det sier seg selv at virksomhetslederen har en meget utfordrende oppgave med å implementere et internkontrollsystem og involvere alle ansatte i en slik organisasjon.

Den nye forskriften om legemiddelhåndtering understreker hvilket kompetansekrav det stilles i forhold til ulike deler av legemiddelhåndteringen. Allikevel vet vi at sviktende kommuneøkonomi har ført til at det benyttes mer og mer ufaglært arbeidskraft. Fremskrittspartiet mener dette illustrerer hvorfor rammeoverføringer er uegnet som virkemiddel hvis en har en kvalitetsutvikling for øye. Vi vil også påpeke at den stramme økonomien vi har hatt i både kommuner og helseforetak, fører til en lav grunnbemanning, som igjen fører til at rapporteringsarbeidet, utarbeidelse av prosedyrer og kvalitetsutvikling blir nedprioritert i forhold til å få dekket pasientens basale behov.

Når det gjelder Samhandlingsreformen i denne sammenheng, tror jeg vi alle skal ha et åpent sinn i forhold til hva vi kan få på plass gjennom den behandlingen. En viktig forutsetning for å lykkes her er at vi kan få på plass et bredest mulig forlik. La oss slippe å se noe av den demokratioverkjøringen vi opplevde i gårsdagens finansdebatt. Tiltakene som Samhandlingsreformen skal legge opp til, skal implementeres i alle norske kommuner, virksomheter og helseforetak. En slik implementering vil ikke lykkes hvis ikke det er størst mulig grad av enighet i dette hus – og da snakker jeg om en enighet til pasientens beste.

Sonja Irene Sjøli (H) [10:40:12]: Som interpellanten viste til i sitt innlegg, har Helsetilsynet avdekket et betydelig omfang av avvik fra kravene om trygg legemiddelhåndtering ved 48 sykehjem, som flere har vært inne på, og som også statsråden redegjorde godt for i sitt innlegg. Jeg er glad for at statsråden sa at dette er en situasjon som vi ikke kan tillate. Det er svært alvorlig og representerer en betydelig risiko for feilbehandling, med store konsekvenser for pasientene.

I mange norske sykehjem utsettes pasienter både for overbehandling og underbehandling, noe som kan få alvorlige følger for den eldres helsetilstand og livskvalitet, og i verste fall død. Som representanten Helseth viste til, kan en stor andel av legemiddelrelaterte problemer unngås dersom den enkelte pasients totale legemiddelbruk regelmessig og systematisk blir gjennomgått og justert. Og det er det jo mulig å gjøre noe med, dette er jo også et faglig ansvar. En god, trygg og riktig legemiddelbruk forutsetter imidlertid at sykehjemsleger, sykepleiere og annet pleiepersonell har tilstrekkelig tid og ikke minst kompetanse, og at det er etablert gode rutiner for samarbeid mellom faggruppene. Sykepleiere og annet pleiepersonell står nærmest pasientene hver dag, og deres kunnskaper, deres observasjoner og rapporteringer om effekten av behandlingen og eventuelt bivirkninger er helt avgjørende i oppfølgingen av behandlingen.

Dette handler om en svært sårbar gruppe. Vi vet at eldre som bor på sykehjem, har fem til seks aktive diagnoser og bruker mye medisiner, og ca. 80 pst. er demente. Desto viktigere er det at det følges godt opp. Særlig bekymringsfullt er det at det er et betydelig overforbruk av sovemedisiner, og at tilsynet viser at en så stor del av sykehjemmene ikke klarer å håndtere legemiddelbruk riktig. Men la det også være sagt at mange sykehjem gjør en svært god jobb på dette området.

Det viktigste nå er å styrke kvaliteten gjennom økt kompetanse, flere leger, sykepleiere og omsorgsarbeidere ved sykehjemmene. Høyre mener at helse- og omsorgstjenestene i kommunen må få en større andel av ressursene i helsetjenesten, og at tilbudet må rustes opp både med bedre utstyr og flere fagfolk. Det vil sørge for at syke eldre kan få bedre hjelp der de bor, og at de spares for unødvendige og belastende sykehusopphold.

Vi må rekruttere flere sykepleiere. Høyre har foreslått en kompetansepott for bl.a. sykepleierne i lønnsoppgjørene, som vi mener vil være et godt utgangpunkt for å rekruttere flere sykepleiere til sykehjemmene og til hjemmesykepleien. Dagens strategi med å ansette flere ufaglærte i stillinger som krever fagutdanning og bred kompetanse, kan ikke fortsette. Det går ut over kvaliteten på behandlingen og omsorgstilbudet til de aller sykeste.

Høyre vil styrke legedekningen i sykehjem ved å innføre et tilskudd som sikrer at leger i sykehjem tjener like mye som leger på sykehus. Vi må sørge for flere dedikerte sykehjemsleger i stedet for å pålegge fastlegene å jobbe litt i sykehjem noen timer i uken. Sykehjemslegene må hospitere på sykehus for å sikre muligheter for fagutvikling og mer kunnskap om eldremedisin. Vi må flytte mer på leger og mindre på pasienter, særlig syke eldre. Sykehusleger og annet helsepersonell må bistå med behandling av pasienter i sykehjem.

Jeg er enig med interpellanten, som sier at det er uforståelig at den viktige kompetansen som farmasøytene har, ikke er mer brukt og involvert i behandlingen av syke ved sykehjem og i hjemmesykepleien. Dette er jo en kompetanse som er i nærmiljøet, og som kan brukes hvis vi får til et godt samarbeid og samhandling mellom de ulike faggrupper.

De ufaglærte må få et kunnskapsløft. Det vil gi større trygghet for den enkelte omsorgsarbeider og ikke minst for den syke eldre. De observasjonene som de gjør, er livsviktige, og derfor er det viktig å ha tilstrekkelig kunnskap og kompetanse. Vi må også satse mer på forskning og fagutvikling for å sikre at kvaliteten i tilbudet blir bedre, samtidig som det gjør det faglig attraktivt å jobbe i helse- og omsorgssektoren.

I Samhandlingsreformen er ikke legemiddelbruk og legemiddelhåndtering blitt tilstrekkelig problematisert, til tross for at det er nok kunnskap om at feil legemiddelbruk fører til mange sykehusinnleggelser, lengre helsekøer, betydelig økte kostnader i form av redusert livskvalitet og tapte år, og betydelig økte helseutgifter for samfunnet – også på grunn av manglende samarbeid og samhandling mellom faggruppene. Det skal i alle fall Høyre sørge for blir gjort under behandlingen av reformen i Stortinget.

Karin Andersen (SV) [10:45:20]: Meningen med medisiner er jo at man skal bli frisk og ikke syk. Men dessverre er det nok slik at det motsatte skjer mange ganger, og jeg sier av og til – kanskje en litt sterk påstand – at jeg faktisk tror at det er flere som blir syke av for mye medisiner enn av for lite medisiner i dette landet.

Vi diskuterer i dag forholdene på sykehjem, og det er kanskje ett av de stedene der det skulle være best kontroll med medisinbruken, fordi der er det pasienter som sjøl ikke er i stand til å oppsøke flere leger og få masse medisiner de ikke skulle ha. Allikevel ser vi at medisinbruken der er altfor høy. Jeg er enig i at her trengs det kompetanseløft på alle områder, ikke minst når det gjelder hvordan man trapper ned denne type medikamentbruk, som er altfor høy, og som gir skader. Jeg har snakket med ganske mange sykehjemsleger som har kunnskap om hvordan man trapper ned på en del av disse medisinene, som er redde for å gjøre det for fort. Det er nemlig noe av det farligste som kan skje.

Jeg har jobbet veldig tett med et prosjekt som het «Medisin mot piller», som var lokalisert på Hamar, men som dessverre ble lagt ned i fjor. Jeg hadde en interpellasjon om det for ett år siden. Jeg lærte mye av det prosjektet – og jeg «traff» det, fordi jeg jobber veldig mye mot folk som er vanskeligstilte, uføretrygdede, sykmeldte eller går på sosialhjelp. Og hva er kjennetegnet på veldig mange av de menneskene som detter ut av arbeidslivet? Jo, mange har et rusproblem, eventuelt kombinert med et medikamentproblem. Mange har fått medisiner av helsevesenet fordi de har opplevd et traume, mange har ikke fått hjelp til å trappe ned – tvert imot har de fått forskrevet vanlige medisiner i mye lengre tid enn det som er reglene. Vanlige bivirkninger av terapeutiske doser av vanlige medisiner som gis mot søvnløshet, mot lette depresjoner – for å si det sånn: når livet er litt svart og vanskelig – blir igjen diagnostisert som psykiske lidelser. Og så er sirkelen i gang.

Jeg er helt sikker på – i den debatten vi nå har nå om utstøting fra arbeidslivet – at altfor mange som er syke lenge, og som havner på uføretrygd, og altfor mange som havner i en vanskelig livssituasjon, også får en bedre løsning hvis legene og helsevesenet tar et større ansvar for ikke å påføre pasientene sine skader og nye sykdommer ved for mye medisiner. Derfor har jeg en appell til ministeren. Da jeg hadde interpellasjonen om prosjektet «Medisin mot piller», opplevde jeg nok at helseministeren den gangen hadde fått råd, selvfølgelig, fra sitt embetsverk, men at man blandet litt sammen en del av dette medikamentmisbruket med det som er rusmisbruk. I veldig mange tilfeller handler jo ikke dette om en pasient som ønsker å oppnå rus, det handler om demping av virkninger av en sykdom, diagnose eller av en eller annen type tilstand. Det betyr at en del av den kunnskapen man har for å trappe ned på rus, ikke nødvendigvis er relevant for å trappe ned på medikamentmisbruk. Det er slik at det er vanskeligere å trappe ned på en del av disse medisinene enn å trappe ned på heroin, f.eks. Det kan ta lengre tid, flere år, det må gjøres med stor kunnskap og med veldig tett oppfølging. Derfor ønsker jeg å be helseministeren om å gå litt inn i kunnskapen i dette prosjektet og følge opp det – her gjøres det et stort arbeid i våre naboland. Her handler det om kompetanse – selvfølgelig hos legene som jobber i sykehjem, men det handler om kompetanse og oppfølging hos alle som har ansvar for å skrive ut medisiner til pasienter. Og det handler om å utvikle kompetanse som kan bistå dem som har blitt medikamentavhengige, med å trappe ned på en medisinsk forsvarlig måte, som gjør at de kan komme ut av dette misbruket og få en bedre styring på hverdagen sin og ikke oppleve alle de ekstra problemene og bivirkningene som de også får. Som statsråden og flere andre her har sagt: Det kan til og med være så alvorlig at man dør av det.

Jeg er veldig glad for denne interpellasjonen, som retter seg spesielt mot sykehjemspasientene og den biten. Dette er altså et stort problem som må håndteres på en mye mer systematisk måte enn det gjøres i dag.

Kjersti Toppe (Sp) [10:50:51]: Representanten Nørve set fokus på eit veldig viktig tema, nemleg legemiddelhandtering ved sjukeheimar. Det blei vist til Helsetilsynet sine tilsyn i 2008 og 2009 ved 48 sjukeheimar, som har avdekt mange avvik.

Interpellanten stiller spørsmål om det vil bli etablert tiltak for å styrkja legemiddelhandteringa som eit ledd i Samhandlingsreforma. Samhandlingsreforma som Regjeringa har lagt fram, har jo som eit mål å få til eit forpliktande samarbeid mellom nivåa i helsevesenet, til pasienten sitt beste. Den inneber òg ei styrking av kommunehelsetenesta, slik at førebygging og reduksjon av sjukdomsutvikling får ein større plass, og at fleire kan behandlast nærmare der ein bur. Så skal ein vri ein større del av innsatsen og veksten i helsebudsjettet over til kommunehelsetenesta.

Det å sikra gode rutinar for legemiddelhandtering og hindra feilmedisinering er etter Senterpartiet sitt syn ein viktig del av det førebyggjande helsearbeidet, som no skal prioriterast i denne reforma. Auka fokus på samhandling må ikkje ta fokus vekk frå det kvalitets- og utviklingsarbeidet som skal skje på kvar enkelt tenestestad.

Det har dessverre vore altfor mange eksempel på dårleg internkontroll for medikamenthandtering. Vi har høyrt om ufaglærte som har fått ansvar for medisinutdeling. Vi har høyrt om eldre som får biverknader og dårlegare helse på grunn av overmedisinering og feilmedisinering. I ein rapport frå Helsedirektoratet frå 2006 kjem det fram at medikamentrutinar for pasientar som hadde heimesjukepleie, stort sett var på plass i dei minste kommunane, men i dei største kommunane var det klare teikn på at det var heimesjukepleia som tok ansvaret for å oppdatera legen ved endringar gjorde av legevakt eller etter sjukehusopphald. Dette viser at storbyar og storkommunar har ei ekstra utfordring når det gjeld å sikra rutinar og system for legemiddelhandtering.

Eldre pasientar på sjukeheimar har i dag ofte mange diagnosar, og fleire brukar mange medikament dagleg. Dette set krav til det faglege arbeidet og viser behovet for høg medisinsk kompetanse i primærhelsetenesta. Samhandlingsreforma legg opp til nettopp dette, og til at veksten i legetenester i all hovudsak no skal koma i kommunane. Etter Senterpartiet sitt syn vil dette, saman med vekst i anna helsepersonell i kommunane, leggja grunnlaget for at ein kan sikra betre rutinar og hindra avvik når det gjeld legemiddelhandtering ved sjukeheimar og i open omsorg spesielt.

Laila Dåvøy (KrF) [10:54:36]: Jeg vil takke interpellanten for å ha reist denne viktige debatten her i dag. For meg dreier dette seg også veldig mye om kompetansen i sykehjemmene. Vi vet at i sykehjemmene våre er det 40 pst. ufaglærte, og noen steder enda mer. Vi vet også at i store deler av døgnet opplever mange å være uten fagkompetanse i det hele tatt, det kan være på nattetid, og det kan være på ettermiddagstid, som oftest. En del steder har de heller ikke noen fagpersoner å ringe til hvis noe skulle skje. Man har ikke gode nok systemer alle steder.

Jeg er veldig enig med representanten Andersen i at et av de største problemene kanskje er overmedisinering og feilmedisinering. Det finner vi også i sykehjemmene.

Et annet punkt er at det også kan være undermedisinering. Jeg har lyst til å nevne det, for hos eldre og i psykisk helse, f.eks., opplever vi at mange kanskje ikke får undersøkelser. Mange kan være deprimerte og kan i den forbindelse ha behov for medikamenter, noe som ikke fanges opp. Somatisk sykdom er også relevant.

Når det gjelder mine egne erfaringer som gammel sykepleier – det er mange år siden jeg var i klinikken – kom jeg i en periode inn i en institusjon hvor det var veldig mye bruk av medisiner. Det var faktisk en del som gikk rundt og var ganske sløve, hvorpå tilsynslegen og vi andre som var i ledelsen, i løpet av noen måneder gikk igjennom medikamentbruken og mer enn halverte den. Jeg tror dette kan gjøres veldig mange steder, hvis man går systematisk gjennom dette.

Ett tema som kanskje ikke har vært så veldig mye oppe, er at bemanningen i sykehjemmene våre er utrolig lav – nå ser jeg at arbeidsministeren også sitter her. Sykefraværet innenfor helsesektoren er skyhøyt – det er helt vanlig med 10–15 pst. i sykehjemmene våre. Det sies at tempoet er så høyt, man blir ganske fort sliten. I tillegg er vikarbudsjettene skyhøye fordi man har så høyt sykefravær – det blir ineffektiv drift. Det er ikke lenge siden jeg var på et sykehjem der avdelingssykepleieren sa: Jeg bruker faktisk 90 pst. av tiden min på å ringe etter vikarer. Så det å se på vikarbudsjettene på sykehjemmene kan være lurt, og kanskje ta en vurdering av om man skal øke bemanningen noe. Det kan hende det svarer seg.

Jeg er veldig enig med Fagforbundet i den debatten de har reist rundt sykefraværet, om at bemanningen er noe man faktisk må se på, i alle fall i helsesektoren. Har man lav bemanning, har man heller ikke tid til verken å observere godt nok eller gjøre selve medikamenthåndteringen på en bedre måte. Det er ikke bare å sette en pille fra seg, man skal håndtere det på en god måte, lage det til riktig, passe på inntaket og observere både bivirkninger og at medisinen tas på riktig måte. Jevnlig gjennomgang og helheten, som statsråden også var inne på, tror jeg er utrolig viktig.

Når det gjelder kompetansen og sammensetningen, må vi ha flere leger på sykehjemmene. Det jobbes det med, og alle er enige i det. Men mitt anliggende er også at vi må ha mer faste legestillinger. Vi må ha noen som kjenner pasientene over tid, noen man kan ringe til – den samme legen, som kjenner pasienten. Vi har ikke det i sykehjemmene våre i dag, i alle fall ikke i alle. Selvsagt finnes det gode unntak. Til og med i Bergen der jeg og statsråden kommer fra, har vi et fantastisk sykehjem med bare faste legestillinger.

Vi leste i går i avisene at det i sykehusene våre manglet utrolig mye prosedyrer. Det tror jeg det gjør når det gjelder medikamenthåndtering i sykehjem også. Jeg håper at vi ikke må vente på flere tilsyn før det blir gjort noe med dette.

Til slutt har jeg lyst til å nevne farmasøyter, som interpellanten var inne på. Jeg tror det var en del av det interpellanten faktisk sterkt ønsket å reise en debatt om, og det er jeg enig i. Her kan vi jo gjøre noe raskt. De er på alle apotek, og de har lyst til å bidra. Det er flott med den nye utdanningen som har startet. Her kan man faktisk i stedet for å vente på neste tilsyn ta i bruk kompetansen umiddelbart og lage et system for det.

Ingjerd Schou (H) [10:59:26]: Dette er en viktig interpellasjon, og det er et viktig tema som er satt på dagsordenen. Mitt ringe innlegg er ikke istedenfor, men et supplement til alle de viktige påpekningene av utfordringer som ligger i å forbedre tilbudet og sikre kvaliteten av medikamenter til pasienter i sykehjem.

Jeg er litt overrasket over at ingen av dem som foreløpig har hatt ordet, har nevnt private aktører og elektroniske løsninger. Nå har det seg slik at jeg som direktør for et sykehus i Østfold tidlig på 1990-tallet hadde en farmasøyt som hadde ansvar for sykehusets virksomhet, men hun hadde også tilsyn med ni sykehjem i indre Østfold. Hun kom tilbake og sa at det åpenbart var behov for kvalitetssikring for å unngå feilmedisineringer. I det samme år, tidlig på 1990-tallet, tok hun en lederutdanning, som resulterte i at hun etablerte en bedrift som het Farmaka, som senere er blitt kjøpt opp av Holtung-gruppen, og som i dag har over 50 ansatte, som gjør det ene, enkle å ta imot bestillinger fra sykehjem – fra Lindesnes i sør til Nordkapp i nord – og til pasienter på en del sykehjem som er stabile – mange er det over tid. De får bestillinger en–to ganger i uken og har forsendelser av den type medikamentmiks som pasientene skal ha.

Det fortrenger selvfølgelig ikke at man trenger samarbeid – med farmasøyter i apotek, farmasøyter i sykehjem og sykepleiere. Og vi trenger å få flere faste sykepleiere og leger som er til stede på sykehjem. Men det er altså mulig å lage elektroniske løsninger, bestillinger, som forsendes hurtig og på den måten sikrer at man får den rette medikamentsammensetningen til den helt individuelle pasienten. At man har denne type forsendelser flere ganger i uken, minimaliserer helt – nuller ut – det som er feilmedikamentell behandling av disse pasientene.

Mitt ringe innlegg handler ikke om istedenfor, men i tillegg til. Vi trenger å supplere med aktuelle private løsninger, som sykehjem og en rekke kommuner i vårt land nå faktisk benytter. De 50 ansatte i denne bedriften er i all hovedsak farmasøyter, pluss sykepleiere og teknikere. De har et tett samarbeid med veldig mange kommuner, og på den måten er de også et viktig supplement.

Jeg ber både statsråden og Statens helsetilsyn, som har hatt denne tilsynsrunden på sykehjemmene, merke seg at det fins tilleggsløsninger, og at man ikke bare påpeker de viktige utfordringene innenfor kompetanse og bemanning.

Elisabeth Røbekk Nørve (H) [11:03:11]: Først vil jeg nok en gang få lov til å takke statsråden og ikke minst alle de andre debattantene som har bidratt til at vi har fått en god og konstruktiv debatt, som viser en samstemt vilje til å rette opp en svært uverdig situasjon for spesielt eldre syke her i Norge.

Jeg ser fram til at intensjonen med St.meld. nr. 18 for 2004–2005, Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk, blir satt ut i livet. Det er viktig, og det er på høy tid, syns jeg, at noe skjer. Høyre kan love å være en god medspiller og pådriver for at vi skal lykkes med å få flere leger og sykepleiere inn i sykehjemmene, som kan og vil samhandle med den viktige fagkompetansen som vi vet at farmasøytene ved alle landets apotek besitter. Jeg kan i den anledning bare vise til representanten Sonja Sjølis innlegg, der hun var veldig klar på Høyres politikk på området kompetanseheving og samhandling innen pleie og omsorg.

Jeg slutter meg for øvrig til påminnelsen fra representanten Karin Andersen fra SV om at dette dreier seg om mye mer enn eldre i sykehjem. Jeg er så inderlig enig. Rusavhengige og medikamentmisbrukere må få større oppmerksomhet og bedre oppfølging enn det vi opplever at de får i dag. Det kunne vært en egen interpellasjon, en egen sak om det, så jeg skal ikke komme mer inn på det, men jeg slutter meg veldig til det som her ble sagt, og jeg regner med, og håper også, at statsråden tar det med seg videre, for her har vi også store utfordringer.

Representanten Dåvøy tok opp bemanningssitusjonen i sykehjem, noe vi er helt enige om er for dårlig. En viktig faktor i den sammenheng, som jeg har lyst til å påpeke før jeg avslutter, og som jeg håper inderlig at statsråden kan ta med seg, er de store utfordringene som vi har i norsk helsevesen og ikke minst i kommunene når det gjelder de veldig små stillingshjemlene. Jeg tror – ja, ikke bare tror, men jeg er helt sikker på – at det hadde hatt utrolig mye å si om vi hadde klart å gjøre noe med også det.

Statsråd Anne-Grete Strøm-Erichsen [11:06:18]: Jeg vil nok en gang takke interpellanten for å ha tatt opp et veldig viktig tema, og takke alle for en utrolig god debatt, vil jeg si. Det er veldig stor enighet om de utfordringene som er.

Jeg tror vi alle kan være enige om at det å ha rett kompetanse er noe av det aller viktigste. Representanten Sjøli sa at Høyre var opptatt av å styrke helse- og omsorgstjenestene i kommunene og kommunenes ansvar. Det er også Regjeringen. Det er også det som ligger i intensjonene i samhandlingsreformen, som er viktig, og som jeg ser frem til at Stortinget jobber videre med.

Det med å ha kompetanse er den viktigste suksessfaktoren. Her har jeg lyst til å understreke at også når det gjelder legemiddelhåndtering, er det institusjonslederens ansvar at det skjer på en forsvarlig måte og ut fra kompetanse.

Representanten fra Fremskrittspartiet sa det ikke var betryggende at det ble avdekket avvik. Jeg er helt enig i at det er alvorlig når så mange avvik avdekkes. Men samtidig vil jeg si at det som er viktig, er at vi kan ta tak i disse avvikene og gjøre noe med alle de forholdene som er avdekket, slik at vi kan få en mye bedre situasjon og ikke bare unngå unødig lidelse, men også egentlig store kostnader for samfunnet. Som veldig mange har påpekt, er dette noe som også går på helsebudsjettet, fordi det blir mye unødvendig behandling på grunn av feilmedisinering.

Representanten Karin Andersen har fått mange kommentarer. Jeg vil bare si meg veldig enig i det hun sa, at problemet i dette landet kanskje er at vi blir sykere av for mye medisin enn av for lite medisin. Representanten Dåvøy hadde også en viktig påpekning i den forbindelse. Når det avdekkes at sykehjemmene er dårlig på dette, er jeg helt enig i at de egentlig burde være de beste – der burde man ha bedre kontroll med å gi medikamenter enn det man har når det gjelder de eldre som bor hjemme.

Så helt til slutt til representanten Schou. Jeg er helt enig i at det å ta i bruk tekniske løsninger er viktig, både når det gjelder informasjonsutveksling om det den enkelte lege gjør for en pasient, og selvfølgelig også når det gjelder apotekene. Man kan gjøre dette mer automatisk, og man kan bruke farmasøytenes kompetanse. Det er helt avgjørende her.

Nok en gang: Takk for en god debatt.

Presidenten: Sak nr. 4 er dermed ferdigbehandlet.