Justisdepartementet fremmer i Ot.prp. nr. 31 (1998-1999) forslag
til lov om erstatning ved pasientskader. Departementet har kommet
til at alminnelig erstatningsrett ikke gir tilstrekkelig vern for
personer som skades ved ytelse av helsetjenester, og foreslår å styrke
det erstatningsrettslige vernet for personer som pådrar
seg skader som omfattes av lovens virkeområde. Det foreslås
både materielle og prosessuelle regler som gjør
det lettere å få tilkjent erstatning enn etter
alminnelige erstatningsrettslige regler. Lovforslaget
bygger i stor utstrekning på den midlertidige erstatningsordningen
for pasientskader som har virket siden 1. januar 1988.
I 1987 ble det vedtatt å iverksette en prøveordning som
skulle gi erstatning for behandlingsskader i offentlige somatiske
sykehus samt private sykehus som var omfattet av fylkeskommunale
helseplaner eller fikk sine utgifter dekket over statsbudsjettet.
Sosial- og helsedepartementet nedsatte ei arbeidsgruppe som skulle
utarbeide forslag til en midlertidig, frivillig erstatningsordning.
Ordningen skulle bygge på en særskilt avtale mellom
staten og fylkeskommunene. Gruppa la fram sin rapport med forslag
til en midlertidig ordning for pasientskadeerstatning for sosialministeren
i august 1987. Den midlertidige ordningen trådte i kraft
1. januar 1988.
I september 1987 ble det oppnevnt et utvalg for å utrede
og foreslå lovbestemmelser om pasientskadeerstatning (Lødruputvalget).
Det redegjøres for utvalgets mandat og sammensetning. Utvalget
avga sin utredning i desember 1991 som NOU 1992:6 Erstatning ved
pasientskader. Justisdepartementet sendte NOU 1992:6 på høring
i november 1992 med høringsfrist mars 1993.
I juli 1993 anmodet Sosial- og helsedepartementet styret i Norsk
Pasientskadeerstatning om å ta initiativ til en evaluering
av pasientskadeerstatningsordningen ut fra et rettssikkerhetsaspekt.
Bakgrunnen var dels kritikk framkommet mot den midlertidige ordningen, dels
at erfaringene med den midlertidige ordningen skulle brukes i arbeidet
med lov om erstatning ved pasientskader. Styret i Norsk Pasientskadeerstatning oppnevnte
i september 1993 et utvalg (Evalueringsutvalget), som fikk i oppdrag å evaluere
den midlertidige ordningen med pasientskadeerstatning. Det redegjøres
for utvalgets mandat og sammensetning. I februar 1994 avga Evalueringsutvalget
sin utredning «Evaluering av Norsk Pasientskadeerstatning».
Under drøftingen av forholdet mellom erstatning, trygd
og forsikring i personskadesaker framholdes bl.a. at etter gjeldende
rett er folketrygdens stønadssystem den primære
kompensasjonskilde ved pasientskader som ved andre skader, og at
det i praksis ofte foreligger forsikringsdekning.
Det gis en redegjørelse for grunnvilkårene
for erstatning i gjeldende rett som at det må det foreligge
en skade som har gitt et erstatningsmessig tap, at det må foreligge
et ansvarsgrunnlag, og at det må være årsakssammenheng
mellom den ansvarsbetingende handling og skaden. Det redegjøres
også for regler om bevisvurdering og bevisbyrde og for
erstatningsutmåling.
I en kritisk gjennomgang av gjeldende rett uttales det bl.a.
at reglene om erstatning for personskade ikke kan fylle mer enn
et temmelig begrenset formål, og at det er en rekke formål
som erstatningsreglene ikke fremmer i det hele tatt. Departementet
framhever spesielt at reglene ikke er utformet slik at begge parter
ser seg tjent med en rask forhandlingsløsning, og at terskelen
for å få erstatning kan virke uforholdsmessig høy
for skadelidte, slik at en del krav ikke fremmes. Departementet
ser det som ønskelig at lovgivningen tar uttrykkelig stilling
til en del spørsmål som reiser seg i forbindelse
med ansvar for pasientskader, og uttaler at det trengs en klargjøring
av reglene for å sikre lik behandling av alle saker, og
at det er ønskelig med en bedre styring av utgiftene til
erstatninger.
I 1987 ble det vedtatt at Justisdepartementet skulle utrede spørsmålet
om å lovfeste et objektivt ansvar ved pasientskader. I
påvente av loven ble det etablert en midlertidig ordning
for pasientskadeerstatning. Opprinnelig gjaldt regelverket for tre år,
og senere er det blitt forlenget med ett år av gangen.
Reglene for somatiske sykehus og poliklinikker trådte i
kraft i 1988. I 1992 er det gitt tilsvarende regler for kommunelegetjenesten
og kommunal legevakt og for psykiatriske sykehus og poliklinikker.
De fleste reglene i de tre regelsettene er identiske.
Den midlertidige erstatningsordningen administreres av Norsk
Pasientskadeerstatning (NPE). Erstatningsutbetalingene og administrasjonen
av ordningen finansieres av staten og fylkeskommunene. Et sekretariat
mottar, utreder og legger skadesaker fram for ei pasientskadenemnd
til avgjørelse. Pasientskadenemnda oppnevnes av Kongen
og har fem medlemmer. Pasientskadenemndas avgjørelser er
bindende for sykehuseierne, men en pasient som er misfornøyd
med nemndas avgjørelse, kan bringe erstatningsspørsmålet eller
nemndavgjørelsen inn for retten.
Private sykehus som ikke er omfattet av fylkeskommunale helseplaner,
og som ikke får sine driftsutgifter dekket over statsbudsjettet,
er ikke omfattet av de midlertidige reglene, og det er heller ikke
private leger uten kommunal driftsavtale.
Det redegjøres for skadetyper og ansvarsgrunnlag, og
det framholdes bl.a. at det etter de midlertidige reglene bare gis
bare erstatning for fysisk skade.
En undersøkelse departementet har gjort i samarbeid
med Norsk Pasientskadeerstatning, synes å bekrefte inntrykket
av at det vanligvis ikke er noen klart påviselig forskjell
på domstolenes og den midlertidige ordningens vurdering
av feil som ansvarsgrunnlag.
Pasientskadeerstatningen etter de midlertidige reglene
utmåles etter reglene i skadeserstatningsloven. Tap under
5 000 kroner dekkes ikke av de midlertidige reglene. Når
det gjelder oppreisning, er det i sykehusreglene en øvre
grense på 20 000 kroner for utbetalinger. Etter
psykiatrireglene og kommunereglene ytes det ikke oppreisning.
Det vises til at Lødruputvalget har vurdert den midlertidige
ordningen med pasientskadeerstatning, og konkluderer med at de fleste
av målsettingene med ordningen har slått til.
Det pekes ellers på at den sterkeste kritikken som har
framkommet, retter seg mot at NPE er for nært knyttet til
skadevoldersiden (staten og fylkeskommunene), og at pasientenes
rettssikkerhet på enkelte punkter ikke er tilstrekkelig
ivaretatt, noe som også var en av grunnene til at Evalueringsutvalget
ble nedsatt.
Såvidt departementet kjenner til, er det bare i de nordiske
land det finnes særlige erstatningsregler og -ordninger
for pasientskader generelt. Sverige var tidligst ute med å gi
regler om pasientskadeerstatning, og både i Finland og
Danmark har man bygd på det svenske systemet. Reglene har
derfor store likhetstrekk. Det blir redegjort for hovedtrekkene
i disse lands ordninger. Det er i tillegg tatt med en kort oversikt
over USAs pasientskaderett da departementet ønsker å peke
på noen årsaker til at sakene er flere og erstatningsbeløpene
gjennomgående høyere i USA enn i Norge.
Erstatningsutbetalingene etter den midlertidige pasientskadeerstatningsordningen
har økt fra 62 348 kroner i 1988 til 122,8 mill.
kroner i 1996. Antall mottatte klager har i samme tidsrom økt
fra 231 til 1 799. Det vises til at erfaringene fra Sverige
og Danmark har vært de samme som i Norge med økte
utbetalinger og flere klager.
Det store flertallet av klagene gjelder sykehusene, og av disse
klagene fikk i tidsrommet 1988-1994 41 pst. medhold. Gjennomsnittlig
skadeutbetaling er ca. 70 000 kroner i medholdssakene.
Justisdepartementet finner det ikke opplagt at samfunnet er bedre
tjent med å bruke ressurser til et bedret erstatningsrettslig
vern for pasienter enn for eksempel til forbedret forebygging eller
behandling eller til en generell styrking av folketrygden, men har
likevel kommet til at den midlertidige ordningen bør lovfestes.
Det redegjøres for de viktigste momentene som har ligget
til grunn for denne avveiningen.
Drøftingen av fordelingsvirkninger oppsummeres med at
fordelingshensyn isolert sett taler mot en utvidelse av ordningen
med pasientskadeerstatning med mindre utvidelsen blir så stor
at den dekker alle syke, men at andre hensyn trekker i motsatt retning.
Det framholdes som et viktig poeng med erstatningsregler er at
de skal virke ulykkesforebyggende. Det uttales at selv om erstatningsreglene
påvirker beslutninger i helsesektoren, er det ikke sikkert
at de påvirker dem i riktig retning fordi forhold som kan
utløse erstatningsplikt, kan få uforholdsmessig
stor vekt når beslutninger skal tas. Det uttales også at
dersom en legger vekt på riktige prioriteringer i helsevesenet,
synes det som om erstatning enten ikke bør ytes i det hele
tatt eller bør ytes i alle de tilfellene der helsevesenets
mål ikke er oppnådd, og at det er uheldig med mellomløsninger.
Det framholdes at beslutningstakerne trolig kan påvirkes
mindre enn ellers av erstatningsreglene dersom en har en forsikringsordning
eller en pool, men at erstatningsreglenes påvirkningskraft
i noen grad kan beholdes under en forsikringsordning dersom premien avhenger
av skadestatistikken.
Etter departementets syn taler prosessøkonomiske hensyn
klart i retning av en utvidet rett til erstatning fordi en ved å lage
en mer objektiv regel unngår mange av de vanskelige grensedragningene
som uaktsomhetsregelen forutsetter, og at jo mindre erstatningsreglene
knytter seg til en uaktsomhetsvurdering, jo mindre vil det involverte
helsepersonellet komme i en forsvarsposisjon.
Det påpekes at mange som kunne ha krevd erstatning fra
helsevesenet etter dagens regler, ikke gjør det, og at
dette ikke er noen ønskelig situasjon fordi pasientene
ikke får det de har krav på, og fordi helsevesenet
ikke får tilbakemelding om mulige feil som er begått.
Det uttales at en utvidelse av retten til erstatning vil kunne øke
tilbøyeligheten til å framsette krav, men at det
er vanskelig å tallfeste hvor stor økingen vil bli.
Det reises i proposisjonen spørsmål om en pasientskadelov
kan utløse en uønsket utgiftsvekst, og spørsmålet
besvares med at det kan være at det ikke er spesielt ønskelig å holde
utgiftene til pasientskadeerstatning nede.
Av forhold som ikke påvirkes av en pasientskadelov,
nevnes reglene om erstatningsutmåling, antall behandlede
pasienter i helsevesenet og kvaliteten på behandlingen
de får. Endelig nevnes det at offentlig debatt og annen
oppmerksomhet omkring pasientskader trolig bidrar sterkt til at
folk blir kjent med at de kan ha et krav på erstatning,
og hvordan de kan fremme det.
Forsøk på å beregne maksimalanslag
for pasientskadeutgifter har ikke gitt grunnlag for å trekke sikre
konklusjoner, men den mest nærliggende konklusjon av materialet
er at lovforslaget samlet sett ikke vil kunne koste offentlig sektor
mer enn omtrent 10 mill. kroner mer enn det den midlertidige ordningen
koster. Det svarer til omtrent 8 prosent av dagens løpende
utbetalinger fra Norsk Pasientskadeerstatning.
I en oppsummering uttales det at en ny lov om pasientskader vil
ha både ønskede og uønskede konsekvenser.
Etter departementets syn har det imidlertid størst vekt
at loven vil gi en praktisk mulighet for dem som kommer til skade
under behandling i helsevesenet, til å få erstatning,
slik at de slipper å bære sine tap selv. Selv
om dette medfører økte utgifter på offentlige
budsjetter, medfører lovforslaget i seg selv ikke stor
kostnadsvekst, og heller ikke ukontrollert vekst i helsebudsjettene.
Det framholdes at et grunnleggende spørsmål
ved lovfesting av regler om pasientskadeerstatning er om pasienten
bør gis erstatning selv om ingen kan klandres for skaden.
Slike lovregler vil eventuelt videreføre den avtalebaserte
ordningen med pasientskadeerstatning som trådte i kraft
i 1988. I forhold til de alminnelige erstatningsreglene vil objektive
eller objektiviserte lovregler innebære en utvidelse av
ansvaret.
Lødruputvalget mener at ansvaret bør objektiviseres,
men foreslår ikke rent objektive ansvarsregler. Utvalgets
hovedbegrunnelse for et objektivt eller objektivisert ansvar for
pasientskader er skyldregelens utilstrekkelighet i pasientskadetilfellene.
Mange pasienter får ikke den erstatning de har krav på fordi
det er vanskelig å dokumentere uaktsomhet.
Etter departementets syn bør uaktsomhetsansvaret suppleres
med et lovfestet objektivisert ansvar. Det framholdes at det synes å være
en utbredt oppfatning at den midlertidige ordningen har fungert
tilfredsstillende siden 1988, og noen konkrete innvendinger mot at
ordningen lovfestes og gjøres permanent har ikke framkommet.
Departementet har funnet det avgjørende at erfaringene
med bruk av alminnelig erstatningsrett i pasientskadesaker tyder
på at en del skadelidte ikke får den erstatning
de har krav på.
Departementet er oppmerksom på at et objektivisert ansvar
vil kunne medføre kostnader av en viss størrelse,
men ser ikke dette som et avgjørende argument mot objektivisering.
Den største delen av utgiftsveksten kan forklares ved andre
forhold enn at ansvaret er objektivisert. Det understrekes at departementets
forslag på en rekke punkter inneholder bestemmelser som
vil virke hemmende på utgiftsveksten, f.eks. at småkrav
ikke kan kreves erstattet.
Lødruputvalget foreslår å gi en egen
lov om erstatning ved pasientskader. Utvalget foreslår
videre i størst mulig utstrekning å gi reglene
om pasientskadeerstatning i lovs form, i motsetning til i forskrifter.
Etter departementets syn er det ikke aktuelt å samle
all eller det meste av den erstatningsrettslige lovgivningen i skadeserstatningsloven
av 1969. Det påpekes at når det gjelder erstatningsreglene
om pasientskadeerstatning, knytter disse seg nært til reglene om
forsikring og Norsk Pasientskadeerstatning, og departementet finner
det lite naturlig å innarbeide de reglene i skadeserstatningsloven.
Departementet er etter en helhetsvurdering kommet til at det mest
hensiktsmessige i denne omgang er å gi reglene om pasientskadeerstatning
som egen lov.
Departementet mener at det ikke bør spille noen rolle
for anvendelse av pasientskadeordningen om skaden er voldt i offentlig
eller privat sektor.
Departementet har ellers kommet til at virkeområdet
bør knyttes til tjenester etter lov av 19. juni 1969 nr.
57 om sykehus m. v. (sykehusloven), lov av 28. april 1961 nr. 2
om psykisk helsevern og lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsehjelp
i kommunene (kommunehelsetjenesteloven). Det avgjørende
er om skaden er voldt - forårsaket - innenfor rammen av
disse lovene, uavhengig av om pasienten befinner seg der eller om
skaden inntrer der. Den avgrensningen departementet foreslår,
innebærer bl.a. at pasientskadeloven også vil
gjelde for røntgeninstitutter og laboratorier.
Departementet mener at aldershjem og HVPU-boliger og andre boformer
som faller utenfor de tre helselovene, bør holdes utenfor
pasientskadeloven. Når det gjelder ambulansetransport,
mener departementet at slik transport skal omfattes av pasientskadeloven.
Apotekvirksomhet faller utenfor lovutkastet i Ot.prp. nr. 31
(1998-1999). Det uttales at spørsmålet om apotekvirksomhet
likevel bør omfattes av pasientskadeordningen, vil bli
vurdert nærmere i forbindelse med tilpasningen av pasientskadeloven
til den nye helselovgivingen og ny apoteklov.
Departementet vil framheve at det i praksis får begrenset
betydning for skadelidtes erstatningskrav hvilke helsepersonellgrupper
som omfattes av loven. For det første vil skader som skjer
ved ytelse av helsetjenester etter sykehusloven, kommunehelsetjenesteloven
og lov om psykisk helsevern, være omfattet av en særskilt
bestemmelse. For det andre vil den som handler på vegne
av helsepersonell i lovens forstand, omfattes, uansett om vedkommende
selv tilhører gruppen av helsepersonell etter loven. Departementet har
valgt å knytte lovens virkeområde til skader påført pasienten
av eller på vegne av personer som yter helsetjenester i
henhold til offentlig godkjenning. Etter departementets syn gir
dette en entydig avgrensning. Det foreslås derfor en forskriftshjemmel
som gir Kongen adgang til å bestemme at også andre
grupper helsepersonell skal omfattes av loven. Departementet mener
at helsepersonell omfattes av loven både i og utenfor arbeidstiden
så fremt de forårsaker skader på pasienter.
Departementet er enig med Lødruputvalget i at lovens
ansvarsregler i utgangspunktet bare bør gjelde for skader
som inntrer i forbindelse med undersøkelse, diagnostisering
eller lignende, og mener at andre skader ikke naturlig kan karakteriseres
som pasientskader. I motsetning til utvalgets utkast og de midlertidige
reglene omfatter departementets forslag ikke skader som ikke har
noe med pasientrollen å gjøre.
Departementet mener at det bør finnes en erstatningsordning
for forsøksskader. I den grad skadene faller innenfor produktansvarslovens
virkeområde, anses dette tilfredsstillende. Det framholdes
at også skader i forbindelse med forsøk som ikke
angår legemidler, bør erstattes, og at forsøksskader
derfor i noen grad må falle innenfor pasientskadelovens
virkeområde. Forslaget går ut på at produktansvarskrav
alltid skal kunne fremmes etter pasientskadeloven, slik at forholdet
mellom produktansvarsloven og pasientskadeloven avgjøres
først i regressomgangen. På denne måten
risikerer skadelidte ikke å saksøke feil person eller å saksøke
på feil grunnlag, på tross av de grensedragningsspørsmål
som kan oppstå.
Departementet finner det vanskelig å begrunne at de
tredjepersoner som har erstatningsrettslig vern etter alminnelig
erstatningsrett, ikke også skal ha vern etter pasientskadeloven.
Gjeldende erstatningsrett er utviklet av domstolene gjennom mange år,
og trekker ifølge departementet en rimelig grense for i
hvilken utstrekning en ansvarsbetingende handling bør ha
erstatningsrettslige følger. Når skader på tredjeperson
i prinsippet dekkes av pasientskadeloven, avgrenses ikke lovens
virkeområde etter hvem som fremmer erstatningskravet, eller
hvilke personers tap som dekkes. Lovens saklige virkeområde
anses likevel tilstrekkelig avgrenset ved at det må dreie
seg om en pasientskade, typisk en skade i forbindelse med behandling.
Departementet har kommet til at det ikke bør skilles
mellom fysiske og ikke-fysiske skader på pasienter og heller
ikke for tredjepersoner.
Når det gjelder oppreisningskrav, mener departementet
at blant annet disse kravenes preg av sanksjon gjør at
de ikke bør kunne fremmes etter pasientskadeordningen.
Departementet mener at de skader legemidler volder, bør
dekkes av legemiddelansvaret. Etter departementets oppfatning bør
pasienten av hensyn til tvilstilfeller alltid kunne fremme krav
etter pasientskadeloven, men slik at reglene i produktansvarsloven
blir avgjørende i regressomgangen. Det samme gjelder når
teknisk apparatur svikter.
Også ellers mener departementet at prinsippet bør være
at publikum skal kunne kreve erstatning etter pasientskadeloven,
og at dersom det er grunnlag for krav mot andre etter andre regelsett,
gjøres dette gjeldende som et regresskrav.
Når det gjelder lovens geografiske virkeområde, foreslås
at hovedregelen skal være at bare helsetjenester i Norge
er omfattet. I likhet med utvalget mener departementet at en utvidelse
av virkeområdet kan være aktuelt. Også departementet
foreslår derfor en forskriftshjemmel, slik at Kongen skal
gi bestemmelser om at helsetjenester i utlandet med nærmere
bestemt norsk tilknytning omfattes av loven. En slik utvidelse kan
være aktuell f.eks. for norske pasienter som får
behandling på utenlandske sykehus.
Departementet mener at helsetjenester i Norge normalt bør
være omfattet av loven, men at det kan tenkes unntak f.eks.
når det gjelder den russiske helsetjenesten på Svalbard
og feltsykehus en utenlandsk militæravdeling oppretter
i Norge under en øvelse. Også for disse tilfellene
foreslås det en forskiftshjemmel.
Etter departementets oppfatning bør pasientskadelovens
regler om ansvarsgrunnlag være omtrent like strenge som
i de midlertidige reglene. Det framholdes at erstatningsreglene
innebærer en avveining av skadelidtes interesser mot samfunnets
interesse i å kunne bruke penger på andre formål.
Etter departementets mening synes dagens regler å gi en
rimelig avveining av skadelidtes interesse mot allmennhetens interesse.
Departementet mener at et alminnelig uaktsomhetsansvar bør
dekkes av pasientskadeloven. Etter departementets syn bør
imidlertid dette ansvaret skjerpes. Departementet har valgt å bruke
Lødruputvalgets uttrykk «feil eller svikt» i
stedet for «uaktsomhet» ved utformingen av ansvarsgrunnlaget.
Det uttales at ved «feil eller svikt» skal det
markeres at terskelen for hvilke handlinger som kan karakteriseres
som uaktsomme, skal være forholdsvis lav. Det uttales at
selv om uaktsomhetsregelen skjerpes, skal handlingene til leger
eller annet helsepersonell fremdeles sammenliknes med det som er
vanlig god praksis i vedkommende yrkesgruppe.
Det framholdes at feilregelen ikke bør gi grunnlag for
erstatning når problemet ligger i helsevesenets begrensede
ressurser, men at dersom fordelingen av de til enhver tid tilgjengelige
ressurser er uaktsom, for eksempel fordi den er basert på mangelfull
undersøkelse av faktum, kan ansvar etter uaktsomhetsregelen komme
på tale. Det samme gjelder dersom helsetjenestene faller
under en minste akseptabel standard. Det påpekes at departementets
lovtekst reflekterer disse synspunktene.
På enkelte særlige områder foreslås
det at det skal utbetales erstatning også når
det ikke har skjedd feil eller svikt, dvs. objektivt ansvar. Det
vises til at det etter den alminnelige erstatningsrett kan kreves
erstatning for skade voldt ved teknisk svikt uten hensyn til skyld,
og til at de midlertidige reglene om pasientskadeerstatning også inneholder
en særregel om teknisk svikt ved medisinsk utstyr. Lødruputvalget
har foreslått en særskilt bestemmelse om ansvar
for teknisk svikt, og departementet er enig med utvalget i at gjeldende
rett bør videreføres på dette punktet.
Departementet peker på at det generelle ansvarsgrunnlaget «feil
eller svikt» i lovutkastet et stykke på vei er
tilstrekkelig også for smitte- og infeksjonsskader, men
at det være vanskelig å klargjøre om
det har vært tatt tilstrekkelige forholdsregler mot smitte og
infeksjon. Det uttales at både av prosessøkonomiske
hensyn og av hensyn til at skadelidtes bevisbyrde ikke skal bli
for vanskelig å oppfylle, bør ansvaret for slike
skader være objektivt.
Departementet foreslår et objektivt ansvar for vaksinasjonsskader
og begrunner dette med at vaksiner ikke bare tas i den enkeltes
interesse, men også for å hindre videre utbredelse
av farlige sykdommer. Etter departementets syn er det mest hensiktsmessig
at bestemmelsen flyttes fra smittevernloven til pasientskadeloven.
I de midlertidige reglene finnes det ikke noen rimelighetsregel
som gjør at domstolene kan tilkjenne erstatning på rent
rimelighetsgrunnlag. Departementet mener det er behov for en sikkerhetsventil
for de tilfeller hvor det ikke ytes erstatning på grunnlag
av feil eller svikt m.v. Etter departementets skjønn gir ikke
dagens billighetserstatningsordning tilstrekkelig trygghet for pasientene
i slike tilfeller, og foreslår derfor at en rimelighetsklausul
bør tas inn i pasientskadeloven. Det understrekes at rimelighetsklausulen
er en unntaksbestemmelse som må gis begrenset anvendelse
i praksis. Dette anser departementet som så viktig at det
uttrykkes direkte i forslaget til lovtekst.
Både etter den midlertidige ordningen og etter den ellers
gjeldende erstatningsrett gis erstatning bare når det blir
krevet, og kravet er ledsaget av en viss begrunnelse. Skadelidte
har altså byrden med å dra saken i gang. Når
saken først er i gang, legger en det faktum en finner mest
sannsynlig til grunn. Det er imidlertid antatt at dersom faktum
forblir uklart, skal det ikke tilkjennes erstatning. Slik sett har
saksøkeren en bevisbyrde. Etter departementets vurdering
bør domstolenes og Pasientskadenemndas praksis i utgangspunktet opprettholdes
når det gjelder bevisregler. Det uttales at generell lovfesting
av reglene eller ytterligere presisering synes lite ønskelig,
fordi reglene først bør utvikles mer i de tvisteløsningsorganene
som møter problemene i praksis. Departementet foreslår
likevel å lovfeste Pasientskadenemndas regel om at skader
som oppstår under behandling, og som en ikke finner noen annen
forklaring på enn at det må ha skjedd en feil, skal
antas å skyldes at behandlingen var erstatningsbetingende.
Departementet foreslår dessuten å videreføre
den særlige bevisbyrderegelen i smittevernloven. Ved anbefalte
eller påbudte vaksiner er det den ansvarlige som må bevise
at en eller flere andre årsaker enn vaksinen er mer sannsynlige
dersom erstatningsansvar ikke skal inntre.
Departementet foreslår at skadeserstatningslovens regler
skal legges til grunn for erstatningsutmålingen. Det uttales
at standardisering av utmålingen i pasientskadesaker eventuelt
vil bli vurdert i sammenheng med standardiseringsspørsmål
generelt som en oppfølging av Standardiseringsutvalgets
innstilling, og blir følgelig ikke tatt opp her. De begrensede
reglene om standardisert erstatning som allerede er innført i
skadeserstatningsloven kapittel 3, vil imidlertid gjelde også ved
pasientskader.
Departementet er kommet til at det fortsatt bør være
en beløpsgrense for småskader i pasientskadeordningen.
Lødruputvalgets forslag om at ethvert økonomisk
tap skal dekkes, følges dermed ikke opp. Det foreslås
at grensen skal settes opp mot hva det koster å behandle
en sak i Norsk Pasientskadeerstatning. På denne bakgrunn
finner departementet at en grense på 10 000 kroner
er passende.
Departementet har vurdert om det er behov for særregler
for manglende samtykke og informasjonssvikt, men har kommet til
at erstatningsregler ikke er det rette virkemiddelet til å bedre
kommunikasjonen mellom behandler og pasient.
Departementet går inn for å videreføre
gjeldende finansieringssystem for offentlig sektor inntil videre. Kommunesektoren
skal kompenseres for merutgifter som følge av lovfestingen
av ordningen enten gjennom fastsettingen av tilskuddene til Norsk
Pasientskadeerstatning eller ved økninger i rammetilskuddene. For å sikre
den nødvendige fleksibilitet ved valget av løsning
foreslår departementet at Kongen skal gi nærmere
regler om bidragene til ordningen. Det åpnes i lovforslaget
for at det i forskrift kan gis regler om at offentlige helseinstitusjoner
kan eller skal tegne forsikring i stedet for å yte tilskudd.
Når det gjelder privat sektor, finner departementet at
det er mest hensiktsmessig at ansvaret dekkes ved forsikring, ikke
minst fordi dette er en videreføring av de ordninger som
gjelder i praksis i dag. Det uttales at siktemålet med
reglene må være at alle er dekket av en forsikring
på et eller annet nivå, og at ingen skal behøve å tegne
dobbeltforsikring.
Etter departementets oppfatning bør verken nemndbehandling
eller domstolsbehandling utelukkes helt når det gjelder
krav på pasientskadeerstatning, men tvisteløsningsformene
bør eksistere side om side, fordi behovet for raskhet og
grundighet kan ha forskjellig relativ vekt i ulike saker. Departementet går
derfor ikke inn for utvalgets forslag om at tvisteløsning
i nemndsystemet må være forsøkt før
sak kan reises for domstolene. For å oppnå de
beste totale løsninger legger departementet opp til at
det skal være mulig å fortsette en sak for domstolene
selv om den er påbegynt i nemnda og omvendt.
Selv om nemndsystemet og domstolsvesenet etter departementets
forslag skal være likestilt som konfliktløsere,
framholdes det at domstolene ikke kan erstatte NPEs utredningsfunksjon,
og at sak derfor ikke bør kunne anlegges før noen
tid har gått, og NPE har fått en sjanse til å vurdere
saken og framsette et tilbud, eller i det minste skissere den videre
saksgangen. Departementet mener at en slik frist bør settes
til seks måneder.
Det uttales at i NPE bør administrasjonen fatte vedtak,
med klage til Pasientskadenemnda.
Når det gjelder privat sektor, legger departementet,
som i offentlig sektor, vekt på å skille mellom
utredningen av kravet og tvisteløsningen. Det uttales at når
det gjelder utredningen av kravet, synes det å være et
rimelig krav at den som skal betale, først får
anledning til å ta stilling til det, slik at kravet eventuelt
kan forlikes dersom det er et kurant krav. Det framholdes at en
rask og fleksibel behandling av krav kan være et konkurransefortrinn
for forsikringsselskapene som lovgivningen ikke bør ta
fra dem. Ordningen vil også gi muligheten til en viss sammenlikning
av saksbehandlingstiden i NPE og i de private selskapene, noe som
kan spore til forbedringer der det trengs. Endelig framholdes det
at denne løsningen gir størst fleksibilitet, siden
det ikke er noe i veien for at et eller flere forsikringsselskaper
inngår avtale med NPE om å behandle kravene deres
dersom de finner det kommersielt hensiktsmessig.
Dersom et forlik ikke kommer i stand, kan det være behov
for tvisteløsningsmekanismer. Departementets utgangspunkt
er her at både domstolene og nemndsystemet må stå åpent
i privat sektor, på samme måte som i offentlig
sektor. Når nemndsystemet benyttes, kan den som fremmer
krav, dra nytte av at saksforberedelsen der skjer etter forvaltningsrettslige prinsipper.
Regelen om at sak skal kunne reises for domstolene når
seks måneder er gått, foreslås gjort
gjeldende også i privat sektor.
I såvel den midlertidige ordningen som departementets
lovforslag står Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) sentralt.
NPE er i dag en selvstendig enhet innen Kommunal Landspensjonskasse
(KLP), som driver gjensidig forsikringsvirksomhet i kommunesektoren.
Evalueringsutvalget har tatt opp spørsmålet om
organiseringen av Norsk Pasientskadeerstatning, og har uttalt at
for at ordningen skal ha den nødvendige uavhengighet og
tillit, bør det etableres et mest mulig frittstående
forvaltningsorgan. Utvalget er prinsipielt betenkt over å la
KLP fortsatt administrere NPE-ordningen.
Departementet slutter seg til Evalueringsutvalgets synspunkter,
og mener at den nærmere organiseringen av Norsk Pasientskadeerstatning
bør fastsettes av Kongen, og at loven heller ikke bør
utelukke løsninger som organisering av selskap eller stiftelse.
Departementets hovedsynspunkt er at Pasientskadenemnda skal være
et godt alternativ til domstolsbehandling i de fleste saker, men
ikke i de mest kompliserte sakene. Saksbehandlingen i nemnda skal
være raskere og billigere enn i domstolene. Departementet går
inn for at nemnda skal ha tre medlemmer, og at Kongen fortsatt skal
oppnevne Pasientskadenemndas medlemmer. På bakgrunn av
erstatningsspørmålenes karakter antar departementet
at et innslag av leger og jurister, som i den midlertidige ordningen,
er hensiktsmessig. Det vises til at Kongen etter lovforslaget tillegges
oppnevningskompetansen, og det uttales at det bør sørges
for at disse yrkesgruppene representeres i nemnda. Lederen av nemnda
i den enkelte sak bør etter departementets syn være
jurist.
Når det gjelder saksbehandlingsreglene, mener departementet
at det grunnleggende synspunktet bør være at saksbehandlingen
i Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda bør
være enkel og rask og tilpasset flertallet av saker, og
at de sakene som krever en mer omstendelig saksbehandling, bør
føres for domstolene. Saksbehandlingen bør etter
departementets syn være omtrent som i dag. Departementet
er enig med Lødruputvalget og høringsinstansene
i at forvaltningsloven fortsatt skal gjelde. En særskilt
bestemmelse om dette er tatt inn i lovutkastet. Etter departementets
syn er det både tids- og kostnadsbesparende at NPE benytter
seg av egne sakkyndige og sakkyndige fra skadesykehuset, men mener
at det i spesielle saker likevel vil kunne være hensiktsmessig å innhente
annen sakkyndig bistand, om nødvendig fra utlandet. Det
foreslås at partsbegrepet i forvaltningsloven legges til
grunn. For å sikre en reell klagebehandling foreslår
departementet en særskilt regel om at Pasientskadenemnda
skal ha eget sekretariat. Departementet går inn for at
partene skal ha rett til dokumentinnsyn i samsvar med reglene i
forvaltningsloven, og at forvaltningslovens klagefrist på tre
uker skal gjelde. Departementet mener at avgjørelsene til Norsk
Pasientskadeerstatning i de fleste tilfeller skal begrunnes, og
for Pasientskadenemnda foreslår departementet en utvidet
plikt til begrunnelse.
Det påpekes at det kan reises spørsmål
om de reglene som gjelder i nemndsystemet, også bør
gjelde for forsikringsgiverne ved krav i privat sektor. Etter departementets
skjønn ville dette prinsipielt sett vært ønskelig,
men uttaler at det ville bryte for mye med det som ellers gjelder
i forsikringsbransjen. Departementet har kommet til at vanlig forsikringspraksis
skal gjelde for saksbehandlingen ved første gangs behandling
av krav i privat sektor.
Etter departementets vurdering kan det vanskelig forsvares om
adgangen til dekning av advokatutgifter skulle være dårligere
ved pasientskader enn det som ellers gjelder. Både i nemndsystemet
og i behandlingen hos forsikringsgivere i privat sektor bør
derfor advokatutgifter etter departementets syn behandles som vanlige
erstatningsrettslige tap slik at dersom de er en rimelig og naturlig
følge av skaden, skal kunne kreves dekket. Det uttales
at en bør være mindre restriktiv med å innvilge
dekning av advokatutgifter i nemndsystemet enn man har vært
i den midlertidige ordningen, men at bruk av advokat ikke må bli
hovedregelen. Departementet foreslår at skadelidte skal
kunne kreve forhåndsavgjørelse om dekning av advokatutgifter.
Denne regelen foreslås å gjelde både
i offentlig og privat sektor.
I Ot.prp. nr 55 (1999-2000) foreslår departementet enkelte
tekniske tilpasninger i det utkastet til ny pasientskadelov som
ble lagt fram for Stortinget i Ot.prp. nr. 31 (1998-1999). Endringene
består i hovedsak av en harmonisering av lovforslaget til
den helsereformen som er vedtatt etter at Ot.prp. nr. 31 (1998-1999)
ble lagt fram. I proposisjonen avklares også forholdet
mellom apoteklovgivningens erstatningsregler og reglene om erstatning
for pasientskader.
Det vises til at da Ot.prp. nr. 31 (1998-1999) ble lagt fram,
var det fremmet fire proposisjoner med forslag til ny helselovgivning
(Ot.prp. nr. 10 (1998-1999) om lov om spesialisthelsetjenesten m.m., Ot.prp.
nr. 11 (1998-1999) om lov om etablering og gjennomføring
av psykisk helsevern (psykiatriloven), Ot.prp. nr. 12 (1998-1999)
om lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) og Ot.prp.
nr. 13 (1998-1999) om lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)).
Disse lovforslagene hadde flere berøringspunkter med utkastet
til pasientskadelov, og det ble i Ot.prp. nr. 31 (1998-1999) framholdt
at dersom den nye helselovgivningen kom til å tre i kraft
før eller samtidig med pasientskadeloven, måtte
utkastet til pasientskadelov harmoneres med den nye helselovgivningen
ved at departementet fremmet en tilleggsproposisjon, og det er denne
som nå foreligger som Ot.prp. nr. 55 (1999-2000).
Det framholdes videre at det under arbeidet med Ot.prp. nr. 31
(1998-1999) ble reist spørsmål om apotekvirksomhet
skulle omfattes av forslaget til pasientskadelov, og at Justisdepartementet
valgte å utsette vurderingen av spørsmålet
og avvente den tilpasning av lovutkastet som måtte komme
når helsereformen var på plass.
Departementet foreslår at henvisningene til sykehusloven
og lov om psykisk helsevern erstattes av en henvisning til spesialisthelsetjenesten
som omfatter både den somatiske og den psykiatriske helsetjenesten.
Uttrykket «institusjon etter» foreslås
av språklige grunner erstattet av uttrykket «institusjon
under». Av hensyn til lovteknisk og språklig konsekvens
foreslår departementet å endre henvisningen til
lov om helsetjenesten i kommunene til bare «kommunehelsetjenesten».
Heller ikke denne justeringen medfører noen innholdsmessig
endring.
For at lovutkastet skal være i samsvar med terminologien
i den nye helselovgivningen foreslår departementet at uttrykket «helsetjeneste» erstattes
alle steder hvor det er brukt i lovutkastet, med uttrykket «helsehjelp».
Det uttales at innføringen av uttrykket «helsehjelp» i
pasientskadeloven ikke er ment å utgjøre noen
begrensning i forhold til regelen i § 1 annet ledd.
Departementet foreslår videre at uttrykket «helsevesen» erstattes
samtlige steder av uttrykket «helsetjeneste»,
slik at ordbruken i pasientskadeloven samsvarer med terminologien
i helselovgivningen. Det uttales at omfanget av uttrykket i pasientskadeloven
kan tenkes å være mer omfattende enn det definisjonen
i pasientrettighetsloven legger opp til.
Departementet foreslår at uttrykket «godkjenning» i
lovutkastet § 1 erstattes av «autorisasjon
eller lisens».
Skader voldt under utøvelse av apotekvirksomhet omfattes
ikke av den midlertidige, avtalebaserte pasientskadeerstatningsordningen
som gjelder i dag.
Som pasientskade etter forslaget til pasientskadelov § 1
regnes skade som er voldt av «personer som yter helsehjelp
i henhold til offentlig autorisasjon eller lisens». Det
betyr at også skade voldt av farmasøyter og apotekteknikere
omfattes av pasientskadeloven, såfremt skaden skjer i forbindelse
med at personalet yter helsehjelp.
Det vises til at Lødruputvalget i NOU 1992:6 ikke gikk
inn for å innlemme apotekvirksomheten i loven da utvalget
ikke fant det naturlig å ta apotekene med i en pasientskadeordning
idet det viste til at apotekene ikke driver behandling i egentlig
forstand. Utvalget pekte dessuten på at erstatningsansvaret
allerede i utgangspunktet var objektivt, slik at hensynet til skadelidte
ikke tilsa at apotekene ble tatt med.
Ingen av høringsinstansene til Lødruputvalget hadde
synspunkter på forholdet mellom pasientskadeordningen og
apoteklovens ansvarsregler.
Det opplyses at spørsmålet om apotekvirksomhet bør
omfattes av pasientskadeloven, ble tatt opp på et møte
i april 2000 mellom Justisdepartementet og Sosial- og helsedepartementet
og representanter for Norges Apotekerforening, Norges Farmaceutiske
Forening og Farmasiforbundet som ikke var høringsinstanser
til NOU 1992:6, og at alle organisasjonene ga uttrykk for at apotekvirksomhet
bør omfattes av pasientskadeloven.
Departementet mener at skader voldt i apotekvirksomhet også bør
omfattes av pasientskadeloven. Når farmasøyter
og apotekteknikere er å anse som helsepersonell etter den
nye helsepersonelloven, er det etter departementets syn mest naturlig,
enklest og mest konsekvent at apotekets personale likestilles med
annet helsepersonell også når det gjelder ansvaret
for pasientskader. Det uttales at apotekene tilbyr tjenester som
må betraktes som behandling i vid forstand, og at de er
eksperter innenfor sitt område på samme måten som
legen eller sykepleieren er det innenfor sitt område. Det
framholdes at konsekvensene av feil fra apotekets side kan være
like alvorlige for pasienten som konsekvensene av tradisjonelle
pasientskader. Det uttales at selv om ansvaret etter apotekloven
går langt, er det en fordel om den skadelidte kan benytte
pasientskadelovens særlige saksbehandlingsregler dersom
han eller hun ønsker det.
For at det ikke skal være noen tvil om at apotekvirksomhet
omfattes av pasientskadeloven, foreslår departementet at
alternativet «ekspedisjon av legemidler fra apotek» føyes
til oppregningen i utkastet til pasientskadelov § 1
annet ledd. Det understrekes at det at dette alternativet nevnes
spesielt, ikke utelukker at andre handlinger utført i apotekvirksomhet
kan føre til pasientskade etter loven.
Departementet antar at den utvidelsen av ansvarsgrunnlaget som
lovendringen innebærer, ikke vil føre til noen økning
av betydning i antallet erstatningssaker.
Justisdepartementet foreslår at forslaget i Ot.prp. nr.
31 (1998-1999) til § 4 annet ledd tas ut. Det
vises til at skadeserstatningsloven § 5-3 gir
alminnelige regler om erstatningsansvar og regressoppgjør
der det foreligger flere skadevoldere, og at forslaget til § 4 annet
ledd i Ot.prp. nr. 31 (1998-1999) ikke medfører noen annen
løsning enn det som følger av skadeserstatningsloven.
Departementet finner det hensiktsmessig at ikrafttredelsestidspunktet
skal være opp til Kongens bestemmelse.