1.1 Innledning

Det legges i proposisjonen fram forslag til lovendringer som har som hovedformål å styrke ivaretakelsen av pasientrettigheter innen det psykiske helsevernet.

Det redegjøres innledningsvis for særskilte hensyn bak lovgivningen innen psykisk helsevern. Det framholdes bl.a. at i begrepet rettssikkerhet ligger at borgeren skal være beskyttet mot overgrep og vilkårlighet fra myndighetenes side, at vedkommende skal ha mulighet til å forutberegne sin rettsstilling og forsvare sine rettslige interesser. Jo mer inngripende vedtak det er tale om, desto sterkere gjør rettssikkerhetshensynene seg gjeldende. Rettssikkerhetshensyn vil være helt grunnleggende for utforming av regelverk om bruk av tvang i det psykiske helsevernet.

Det påpekes at tiltakene i Opptrappingsplanen for psykisk helse i hovedsak er av faglig, organisatorisk og økonomisk karakter, mens rettslige virkemidler ikke er særskilt omtalt. Det uttales at selv om forslagene som fremmes i proposisjonen ikke er en del av selve Opptrappingsplanen, er verdiene som ligger bak planen, viktige premisser for lovarbeidet.

Det foretas i proposisjonen en drøfting av menneskerettslige forpliktelser og anbefalinger, og det understrekes at når psykisk helsevernloven åpner for bruk av tvang ved tilbakeholdelse i institusjon, i behandling, eventuell avhenting til behandling og i skadeavvergende tiltak, er det viktig å forsikre seg om at vilkårene for tvangsbruk, gjennomføringen av tvangen, saksbehandlingen og overprøvingsmulighetene er i samsvar med menneskerettighetene. Som relevante menneskerettslige forpliktelser trekkes fram Den europeiske menneskerettskonvensjon, Europarådets konvensjon om forebyggelse av tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff, Europarådets rekommendasjon om beskyttelse av menneskerettigheter og verdighet til personer med psykisk sykdom, FN-konvensjonen om sivile og politiske rettigheter, FN-konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter, FN-konvensjonen om barns rettigheter og FNs torturkonvensjon. Gjeldende norsk rett og proposisjonens lovforslag vurderes å være i samsvar med disse bestemmelsene.

Det redegjøres i proposisjonen for erfaringer med psykisk helsevernloven som en har hatt etter at den trådte i kraft 1. januar 2001. Det blir redegjort for den statistikk som finnes over tvangsbruk, de viktigste funn fra Helsetilsynets landsomfattende tilsyn med henholdsvis barne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien, målingen av kvalitet i det psykiske helsevernet basert på kvalitetsindikatorer, evalueringen av kontrollkommisjonsordningen og enkelte andre pågående forskningsprosjekter som er ledd i Norges forskningsråds evaluering av Opptrappingsplanen.

Høringsnotat med forslag til endringer i psykisk helsevernloven og pasientrettighetsloven ble sendt på høring i juni 2005 med frist for innspill i september samme år. Departementet har mottatt 98 høringssvar. 16 av disse hadde ikke merknader. Et hovedinntrykk er at høringsinstansene mener det er nødvendig å foreta endringer i psykisk helsevernloven. Høringsinstansene synes i hovedsak å mene at endringsforslagene er relevante. Dette gjelder særlig spørsmålene om forholdet til pasientrettighetsloven og omredigering og forenkling av lovens kapittel 3 som det gis bred tilslutning til. Det redegjøres nærmere for høringsinstansenes syn på videre utvikling av regelverk om tvang på helse- og sosialområdet, kontrollkommisjonenes overprøvingskompetanse og spørsmålet om opphevelse av forbudet mot bruk av mekaniske tvangsmidler overfor barn under 16 år.

1.2 Forholdet til pasientrettighetsloven

1.2.1 Innledning

Psykisk helsevernloven trådte i kraft samtidig med lov om pasientrettigheter. Mens pasientrettighetsloven gir generelle rettigheter som i utgangspunktet gjelder alle pasienter i helsetjenesten, er psykisk helsevernloven en særlov som bare regulerer det psykiske helsevernet.

Psykisk helsevernloven § 1-5 regulerer forholdet til pasientrettighetsloven. I henhold til § 1-5 første punktum gjelder pasientrettighetsloven "så langt den passer" ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Annet punktum slår fast at kapittel 4 i pasientrettighetsloven om samtykke til helsehjelp bare gjelder når det er bestemt i psykisk helsevernloven. Mens pasientrettighetsloven forutsetter frivillighet fra pasientens side, omhandler psykisk helsevernloven både frivillig og tvungent psykisk helsevern. Slik pasientrettighetslovens bestemmelser om blant annet samtykke og medvirkning lyder i dag, kan således ikke disse gjelde fullt ut for pasienter i tvungent psykisk helsevern. Hvis pasientrettighetene ikke overholdes og pasienten ønsker å påklage dette, følger klagereglene av pasientrettighetslovens kapittel 7. Psykisk helsevernloven har et eget klagesystem hvor kontrollkommisjonene står sentralt.

Departementet mener det er grunnlag for å fjerne det generelle forbeholdet med hensyn til pasientrettighetslovens bestemmelser i det psykiske helsevernet. Endringsforslaget innebærer at det må tas stilling til behovet for eventuelle konkrete, lovfestede unntak fra de generelle pasientrettighetene når det gjelder pasienter i det psykiske helsevernet.

1.2.2 Reguleringen av samtykke

Generelle bestemmelser om samtykke til helsehjelp er regulert i pasientrettighetsloven kapittel 4. Som den klare hovedregel er det pasienten selv som må samtykke til helsehjelp etter først å ha fått nødvendig informasjon om egen helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Dersom ikke pasienten selv kan samtykke på grunn av alder, tiltakets art eller personlige forutsetninger, er det gitt regler om representert samtykke i §§ 4-4 til og med 4-8 i pasientrettighetsloven.

Etter gjeldende psykisk helsevernlov § 1-5 begrenses virkeområdet for samtykkebestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4 til bare å gjelde hvor dette er uttrykkelig nevnt i psykisk helsevernloven. Etter lov om psykisk helsevern § 2-1 fjerde ledd er det den eller de med foreldreansvaret som samtykker til behandling i det psykiske helsevernet for barn under 16 år. Dette gjelder også for samtykke til å være undergitt tvungent psykisk helsevern inntil tre uker. Samtykke fra den eller de med foreldreansvaret er også hovedregelen etter pasientrettighetsloven §§ 4-3 og 4-4. Barn under 16 år kan imidlertid ha selvstendig rett til å samtykke dersom det følger av tiltakets art eller særlige lovbestemmelser.

Departementet finner ikke grunnlag for å videreføre en mer restriktiv lovgivning i det psykiske helsevernet enn ellers i helsetjenesten når det gjelder muligheten for barn under 16 år til selv å kunne samtykke til helsehjelp i enkelte tilfeller, og foreslår at pasientrettighetslovens regler skal legges til grunn når det gjelder samtykke på vegne av barn under 16 år. En konsekvens av dette er at barn under 16 år i enkelte tilfeller vil kunne anses å ha selvstendig samtykkekompetanse i forhold til et bestemt tiltak. En annen konsekvens er at barnevernstjenesten kan samtykke til helsehjelp i det psykiske helsevernet på vegne av barn under 16 år som barnevernstjenesten har overtatt omsorgen for. Det foreslås at barnevernstjenestens adgang til å samtykke til helsehjelp i pasientrettighetsloven § 4-4 annet ledd utvides til også å omfatte midlertidige vedtak om omsorgsovertakelse etter barnevernloven § 4-6 annet ledd.

Bestemmelsene i pasientrettighetsloven §§ 4-5 til 4-8 innebærer at andre personer i varierende utstrekning kan samtykke på vegne av en person som ikke selv har samtykkekompetanse. Etter psykisk helsevernloven §§ 2-1 og 2-2 er det gjort omfattende unntak fra pasientrettighetslovens bestemmelser om representert samtykke i §§ 4-5 til 4-8. Departementet foreslår at det føyes til et nytt femte ledd i pasientrettighetsloven § 4-3 som innebærer at pasientrettighetslovens representasjonsregler i kapittel 4 kommer til anvendelse ved undersøkelse og behandling av psykisk lidelse med mindre pasienten har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse eller motsetter seg helsehjelpen.

1.2.3 Retten til individuell plan

Etter psykisk helsevernloven § 4-1 har institusjoner i det psykiske helsevernet ansvar for å utarbeide en individuell plan for pasienten. Tilsvarende bestemmelser foreligger i spesialisthelsetjenesteloven, pasientrettighetsloven, kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven for pasienter med behov for langvarige og samordnede tjenester. I prinsippet har alle pasienter i psykisk helsevern rett til å få utarbeidet en slik plan, ikke bare de med behov for langvarige og samordnede tjenester.

Psykisk helsevernloven § 4-1 er den eneste av de nevnte lovbestemmelsene som gir føringer på hvilken informasjon som skal innarbeides i planen. Det påpekes at det kan reises spørsmål ved om psykisk helsevernloven § 4-1 i større grad enn de andre lovbestemmelsene stiller krav til beskrivelse av behandlingsopplegget ved den aktuelle institusjon.

For en person under frivillig vern kan individuell plan etter bestemmelsen bare utarbeides med vedkommendes samtykke. For pasienter under tvungent psykisk helsevern skal det utarbeides slik plan, men det er viktig av behandlingsmessige grunner å forsøke å få til et samarbeid med pasienten om den individuelle planen.

Departementet foreslår at plikten til å utarbeide individuell plan fortsatt skal framgå av psykisk helsevernloven, men at bestemmelsen for øvrig skal være fullt ut harmonisert med øvrig lovgivning om individuell plan. Dette innebærer at det bare er pasienter med behov for langvarige og samordnede tilbud som skal ha krav på at det utarbeides en slik plan.

Etter gjeldende rett har ikke kontrollkommisjonene noen kontrollfunksjon i forhold til individuelle planer. Tilsyn med individuelle planer er en oppgave som ligger til tilsynsmyndighetene. Departementet mener det bør foretas en formell kontroll av at slik plan foreligger for dem som fyller vilkårene, og at slik kontroll mest hensiktsmessig vil kunne ivaretas av kontrollkommisjonene i forbindelse med den prøving som skal skje tre måneder etter at det tvungne vernet er etablert. Det foreslås en bestemmelse om dette i § 3-8 annet ledd.

1.2.4 Pasientens valg av pårørende

I psykisk helsevernlovens § 1-3 er det en særskilt regulering av hvem som er pårørende etter loven. Denne reguleringen avviker fra det som er ordningen etter pasientrettighetsloven § 1-3, bokstav b). Etter pasientrettighetslovens definisjon er utgangspunktet at pasientens pårørende er den eller de pasienten selv peker ut, og den nærmeste pårørende er i utgangspunktet den pasienten selv peker ut som nærmest.

Etter departementets vurdering bør respekten for pasientens personlige integritet og autonomi være utgangspunktet for reguleringen av pasientens forhold til pårørende også innen det psykiske helsevernet, og det foreslås at definisjonen av pårørende og nærmeste pårørende skal følge § 1-3 i pasientrettighetsloven. Etter departementets syn er det imidlertid behov for en særbestemmelse når det gjelder pasienter under tvungent psykisk helsevern, og det foreslås derfor en særbestemmelse for pasienter under tvungent psykisk helsevern i pasientrettighetsloven § 1-3 der det heter at den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, skal ha tilsvarende rettigheter som pasientens nærmeste etter pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven, med mindre særlige grunner taler mot dette.

1.2.5 Rett til valg av sykehus

Etter pasientrettighetslovens § 2-4 har pasienten rett til fritt sykehusvalg. Inntil en lovendring som trådte i kraft 1. september 2004, hadde ikke pasienter innen barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) rett til fritt sykehusvalg. Begrunnelsen for dette var betydningen av et lokalt nettverk og samarbeid innen BUP.

Det framholdes at det aldri har vært tvil om at pasienter under frivillig psykisk helsevern har rett til fritt sykehusvalg. Når det gjelder spørsmålet om pasienter under tvungent vern har rett til fritt sykehusvalg, har derimot dette spørsmålet vært gjenstand for diskusjon. I forbindelse med en klagesak for Sivilombudsmannen foretok Helsedepartementet en tolking av gjeldende rett ut fra pasientrettighetsloven § 2-4 og psykisk helsevernloven § 1-5. Departementet kom til at retten til fritt sykehusvalg gjelder "så langt den passer" for pasienter under tvungent psykisk helsevern. Det ble imidlertid presisert at i mange tilfeller med tvungent psykisk helsevern ville det ikke passe å gi pasienten rett til fritt sykehusvalg.

Departementet foreslår en tilføyelse av et nytt tredje ledd i pasientrettighetsloven § 2-4 med spesifikke kriterier for nekting av pasientens ønske om valg av institusjon. Ifølge forslaget vil pasienter under tvungent psykisk helsevern ha tilsvarende rett til sykehusvalg som andre pasienter unntatt i tilfeller hvor dette vil være "uforsvarlig eller i betydelig grad egnet til å svekke formålet med det tvungne vernet". Det vil etter departementets vurdering være en forutsetning for å utøve valgretten at man anses for å ha samtykkekompetanse etter pasientrettighetsloven kapittel 4 i relasjon til ønsket om bytte av behandlingssted.

1.3 Forslag til andre endringer i kapittel 1 – Alminnelige bestemmelser

1.3.1 Virkeområde - gjennomføring av opphold i institusjon i det psykiske helsevernet med hjemmel i annen lov

I det psykiske helsevernet gjennomføres det til en viss grad institusjonsopphold som har hjemmel i annen lovgivning, for eksempel barnevernloven, sosialtjenesteloven eller straffeprosessloven. Når et institusjonsopphold gjennomføres i det psykiske helsevernet etter vedtak med hjemmel i annen lov, aktualiseres spørsmålet om hvilke regler som gjelder for denne gjennomføringen. I psykisk helsevernloven finnes det i dag ingen bestemmelse om lovens virkeområde. Det vises til at ulikheter i regelverkene skaper uklarhet og forskjellsbehandling, og at innholdsmessig samsvarende bestemmelser ikke har samme ordlyd.

Det foreslås en ny bestemmelse i § 1-1a om virkeområde der det framgår at psykisk helsevernloven kapittel 4, unntatt §§ 4-4, 4-5 annet ledd, 4-7a annet ledd, 4-9 og 4-10, gjelder for opphold i institusjon i det psykiske helsevernet som skjer i medhold av annen lov.

1.3.2 Begrepene tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern

Etter psykisk helsevernloven § 1-2 annet ledd er tvungent psykisk helsevern definert som "slik undersøkelse, behandling, pleie og omsorg som nevnt i første ledd uten at vedkommende har samtykket". I første ledd presiseres hva som menes med begrepet "psykisk helsevern".

Det framholdes at bestemmelsen slik den lyder i dag, kan virke misvisende når det gjelder psykisk helsevern for barn og unge under 16 år, idet psykisk helsevern til disse er basert på foreldresamtykke. Det foreslås en endring av definisjonsbestemmelsen som innebærer at det anses som tvungent psykisk helsevern når det ikke foreligger samtykke etter bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4. Det foreslås også endringer av definisjonsbestemmelsene som både klargjør og skiller fra hverandre begrepene tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern.

1.3.3 Faglig ansvarlig for vedtak

Etter psykisk helsevernloven § 1-4 er den faglig ansvarlige for å treffe vedtak "vedkommende overlege". Det er gitt nærmere bestemmelser og unntak i forskrift om den faglig ansvarlige for vedtak i det psykiske helsevernet. Forskriftsteksten §§ 3 og 4 åpner for at lege som er spesialist i psykiatri eller barne- og ungdomspsykiatri, og spesialist i klinisk psykologi med fordypningsområde klinisk voksenpsykologi eller klinisk barne- og ungdompsykologi, kan være faglig ansvarlig for vedtak.

Det framholdes at når § 1-4 i dag knytter begrepet faglig ansvarlig til en overordnet stilling - "vedkommende overlege" - kan dette misforstås til at det dreier seg om en regulering av et ledelsesmessig spørsmål. Departementet mener at fordi det dreier seg om et kvalifikasjonskrav, er det mer hensiktsmessig å bruke begrepet "lege med relevant spesialistgodkjenning" i stedet for "overlege".

Det foreslås en endring i § 1-4 som etter departementets vurdering er en presisering av gjeldende retts­tilstand. Dette innebærer at det i lovens ordlyd stilles et særskilt kompetansekrav, og at de nærmere bestemmelsene gis i forskrift som tidligere. Det uttales at hvilken spesialitet eller videreutdanning som skal kreves ved ulike institusjoner, bør fastsettes nærmere i forskrift i tråd med gjeldende rett.

1.3.4 Advokatbistand for barn mellom 12 og 16 år

Dersom en pasient på mellom 12 og 16 år bringer spørsmålet om etablering av psykisk helsevern inn for kontrollkommisjonen, jf §§ 2-1 fjerde ledd eller 2-2 femte ledd, gis ikke vedkommende dekning av rettshjelp uten behovsprøving.

Departementet ser at institusjonsplassering på grunnlag av foreldresamtykke i en del tilfeller kan oppleves som tvungent psykisk helsevern for den det gjelder, og framholder at det i slike situasjoner er en viktig rettssikkerhetsgaranti å få juridisk bistand utover det kontrollkommisjonen kan bidra med av generell informasjon. Departementet foreslår en tilføyelse i § 1-7 tredje ledd som gir rett til dekning av advokatutgifter også i slike saker.

1.4 Forslag til nytt kapittel 2 – Særlige samtykkebestemmelser

1.4.1 Overskrift

Departementet foreslår at det nedfelles et eget kapittel om samtykke i psykisk helsevernloven. Som overskrift på kapittelet foreslås "Særlige samtykkebestemmelser" for å markere at det her er tale om særbestemmelser i forhold til de generelle reglene som følger av pasientrettighetsloven.

1.4.2 Overprøvingsadgang for kontroll­kommisjonen for barn mellom 12 og 16 år

Selv om etablering av psykisk helsevern for barn under 16 år skjer på grunnlag av foreldresamtykke, er barn mellom 12 og 16 år gitt adgang til å bringe spørsmål om etablering av psykisk helsevern inn for kontrollkommisjonen, jf. §§ 2-1 fjerde ledd og 2-2 femte ledd. Det uttales at slik bestemmelsen lyder i dag, kan det synes uklart hvor langt den rekker.

Etter departementets vurdering vil det være naturlig at kontrollkommisjonen tar stilling til om pasientens nektelse bør respekteres ut fra en helhetsvurdering av pasientens tilstand og alder, pasientens grunner for å nekte, samt behandlingens planlagte varighet og intensitet. I vurderingen vil det videre etter departementets syn være naturlig å se hen til vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern.

Departementet foreslår at adgangen til å bringe spørsmålet om etablering av psykisk helsevern inn for kontrollkommisjonen videreføres i ny § 2-1 annet ledd. Etter departementets vurdering må det legges til grunn at overprøvingsadgangen i gjeldende lov §§ 2-1 fjerde ledd og 2-2 femte ledd er begrenset til tilfeller med døgnopphold i institusjon. Departementet foreslår en presisering av dette i § 2-1 annet ledd.

1.5 Forslag til nytt kapittel 3 – Forenkling av lovens systematikk og enkelte andre endringer

1.5.1 Omredigering og forenkling

Etter departementets vurdering kan det gjøres flere endringer for at regelverket skal bli mer oversiktlig uten å foreta materielle endringer. I tillegg ser departementet også behov for å foreta endringer i formalkrav som ikke medfører noen rettssikkerhetsmessig gevinst for pasienten. På denne bakgrunn foreslår departementet å oppheve gjeldende kapittel 3 og erstatte det med et nytt. De viktigste materielle endringene som foreslås, er avskaffelse av et absolutt krav om innleggelsesbegjæring (tutorordningen) og lovfesting av offentlig myndighets varslings- og bistandsplikt. Det foreslås også å lovfeste et snevert unntak fra forbudet mot overføring fra frivillig til tvungent psykisk helsevern (konverteringsforbudet) som finnes i gjeldende lov § 2-3, og samtidig flytte bestemmelsen til ny § 3-4.

1.5.2 Avskaffelse av et absolutt krav til innleggelsebegjæring (tutorordningen), presisering av offentlig myndighets varslings- og bistandsplikt

Det følger av psykisk helsevernloven §§ 3-5 og 3-8 at begjæring fra offentlig myndighet eller pasientens nærmeste er et vilkår for tvungen legeundersøkelse, videre undersøkelse (observasjon) og etablering av tvungent psykisk helsevern. Dette blir kalt tutorordningen.

Verken den svenske eller danske loven har et system som tilsvarer den norske tutorordningen. Etter finsk rett stilles det ikke krav til at tvangsinnleggelse må være initiert av verken lege eller av andre utenfor institusjonen.

Det påpekes at dersom tutorordningen skal ha noen rettssikkerhetsmessig verdi, er det en forutsetning at den som fremmer begjæringen, kjenner pasienten, enten det er nærmeste pårørende, kommunelegen, sosialtjenesten, politiet eller fengselsmyndighetene som er tutor. Departementet har grunn til å tro at dette ofte ikke er tilfeller i dagens situasjon.

Etter departementets vurdering ligger den vesentlige rettssikkerhetsgarantien for pasienten i kravet om at det skal foretas to uavhengige legeundersøkelser før det kan etableres tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern.

Departementet foreslår at tutorbegjæring ikke lenger stilles som et absolutt vilkår for tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. Etter departementets oppfatning bør det i stedet lovfestes en generell varslings- og bistandsplikt for offentlig myndighet, jf. lovforslaget § 3-6.

1.5.3 Forbudet mot overføring fra frivillig til tvungent psykisk helsevern - unntak

Etter lov om psykisk helsevern § 2-3 oppstilles det et forbud mot overføring av pasient under frivillig psykisk helsevern til tvungent vern, det såkalte konverteringsforbudet. Konverteringsforbudet innebærer at en pasient som er til frivillig behandling, når som helst kan be om at vernet opphører, og at institusjonen da har en forpliktelse til å skrive ut pasienten. En pasient som er innlagt til frivillig psykisk helsevern, vil kunne holdes tilbake mot sin vilje dersom vedkommende i en akutt nødrettssituasjon vil være til fare for eget eller andres liv eller helse. Før man holder pasienten tilbake med tvang ut fra nødrettslige betraktninger, skal alle andre alternativer ha blitt vurdert.

Verken Danmark, Sverige eller Finland har forbud mot overføring fra frivillig til tvunget psykisk helsevern i sin lovgivning.

Forbudet mot overføring fra frivillig til tvungent vern bør etter departementets syn beholdes som den klare hovedregel. Det framholdes at det er viktig at pasienter ikke lar være å oppsøke det psykiske helsevernet for å få hjelp av frykt for å bli tvangsinnlagt, men at det likevel har vist seg at konverteringsforbudet kan få svært uheldige utslag for pasienten i enkelte unntakssituasjoner i form av utskrivninger som kan innebære en fare for pasienten selv eller andre, samt svekket rettssikkerhet for pasienten.

Etter departementets syn er det behov for å foreta en lovendring hvor forbudet videreføres, samtidig som det gis kriterier for noen få unntakssituasjoner. Departementets forslag innebærer at unntaksbestemmelsen bare skal gjelde situasjoner hvor konsekvensen av en utskrivning vil være at pasienten på grunn av sinnslidelsen utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv og helse.

Etter departementets vurdering vil det være viktig at kontrollkommisjonene fører kontroll med praktiseringen av forbudet og unntak fra dette. Det foreslås derfor at kontrollkommisjonene i forbindelse med dokumentkontrollen etter § 3-8 første ledd skal forelegges særskilt redegjørelse dersom det er gjort unntak fra forbudet mot overføring.

1.5.4 Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold

I henhold til psykisk helsevernloven § 3-1 kan tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon brukes hvor dette er et bedre alternativ for pasienten. Lovens krav er at slikt vern skal gjennomføres mens pasienten har opphold på "egen bopel".

Departementet foreslår at kravet til at pasienten bor på egen bopel tas ut av lovteksten, jf. lovforslaget § 3-5. Det foreslås videre at det presiseres i lovens ordlyd at det ved vurderingen av om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon skal etableres, også skal tas tilbørlig hensyn til pårørende som pasienten bor sammen med.

1.5.5 Hjemmel for utvidet observasjonstid i unntakstilfeller

Dersom en person er undersøkt av lege, og det fortsatt er tvil om vilkårene for tvungent psykisk helsevern foreligger, kan det treffes vedtak om tvungen videre undersøkelse, også kalt observasjon, dersom pasienten motsetter seg slik undersøkelse. Etter gjeldende rett er det også vilkår om at det må foreligge en begjæring om observasjon, og at frivillighet må være forsøkt eller vurdert som åpenbart formålsløst. I forbindelse med forrige lovrevisjon ble lengste tillatte observasjonstid kortet ned fra tre uker til 10 dager.

Departementet foreslår at det lovfestes en unntaksbestemmelse i § 3-2. Etter forslaget skal det kunne gis forlengelse av observasjonstiden på inntil 10 dager dersom det anses strengt nødvendig av hensyn til pasientens tilstand. Det foreslås at kontrollkommisjonens leder må samtykke til en slik utvidelse, som må gis før den ordinære tidsfristen har utløpt.

1.5.6 Opphevelse av bestemmelsen om oppsettende virkning i forbindelse med vedtak om utskrivning uten klage

Faglig ansvarlig har til enhver tid plikt til å vurdere om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er til stede. Dersom vilkårene ikke er til stede, skal vedkommende treffe vedtak om at pasienten skrives ut. Pasienten eller hans eller hennes nærmeste eller eventuelt den myndighet som har begjært tvungent psykisk helsevern, kan påklage den faglig ansvarliges vedtak. Etter gjeldende rett skal klagen gis oppsettende virkning. Etter forvaltningsloven § 42 vil kontrollkommisjonen som klageorgan kunne beslutte at vedtak skal ha oppsettende virkning, men da etter en skjønnsmessig vurdering.

Etter departementets vurdering gir forvaltningsloven § 42 en tilstrekkelig adgang til å gi vedtaket oppsettende virkning i de tilfeller hvor dette framstår som nødvendig. Det framholdes at sakene ofte vil ha hastekarakter, og at det derfor er grunn til at kontrollkommisjonens leder skal kunne ta denne beslutningen alene. Departementet foreslår en lovfesting av at kontrollkommisjonens leder kan beslutte utsatt iverksetting i § 3-7 fjerde ledd.

1.5.7 Presisering av retten til å uttale seg

I psykisk helsevernloven § 3-12 er det lovfestet en rett for pasienten til å uttale seg før det treffes vedtak etter lovens kapittel 3.

Departementet mener det er grunn til å foreta en presisering av at opplysningene skal nedtegnes og vektlegges i forbindelse med vedtaket, jf. forslaget til nytt annet ledd i § 3-9. Videre mener departementet uttaleretten bør synliggjøres som et eget punkt i vilkårene for henholdsvis tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern jf. §§ 3-2 og 3-3 i lovforslaget.

1.5.8 Opphevelse av klageadgang til Sosial- og helsedirektoratet i psykisk helsevernloven § 3-11

I psykisk helsevernloven § 3-11 er det på visse vilkår lovfestet en klageadgang til Sosial- og helsedirektoratet på kontrollkommisjonens vedtak om ikke å innlegge en person som søkes overført fra annen institusjon eller anstalt.

Bestemmelsen har ikke vært benyttet etter at loven trådte i kraft 1. januar 2001, og departementet foreslår at den oppheves.

1.6 Forslag til endringer i kapittel 4 – Gjennomføring av psykisk helsevern

1.6.1 Skjerming

Etter psykisk helsevernloven § 4-3 kan en pasient som lider av sterk uro eller som har utagerende adferd, holdes helt eller delvis atskilt fra medpasienter og personell som ikke deltar i undersøkelse og behandling av og omsorg for pasienten. Dersom tiltaket opprettholdes ut over 48 timer, skal det treffes vedtak. Dersom det ikke er truffet nytt vedtak etter tre uker, bortfaller vedtaket.

Etter departementets vurdering tilsier hensynet til pasientens rettssikkerhet at så inngripende tiltak som skjerming kan være, ikke bør kunne gjennomføres så lenge som 48 timer før det treffes vedtak. Det foreslås at det som utgangspunkt skal treffes vedtak dersom skjermingen opprettholdes over 24 timer. Dersom pasienten plasseres i skjermet enhet eller liknende som innebærer en betydelig endring av vedkommendes omgivelser eller bevegelsesfrihet, skal det etter forslaget treffes vedtak når skjerming opprettholdes over 12 timer. Det foreslås også at fristen for å treffe nytt skjermingsvedtak senkes fra tre til to uker. Departementet foreslår at tiltaket gjøres avhengig av at vedkommende har en psykisk tilstand eller utagerende atferd som gjør skjerming nødvendig.

1.6.2 Bruk av tvang i behandlingen av alvorlige spiseforstyrrelser

Det grunnleggende utgangspunkt for all medisinsk og psykiatrisk behandling er pasientens informerte samtykke. Også for behandling av spiseforstyrrelser er den klare hovedregel at behandling ikke kan skje uten at pasienten er gitt tilstrekkelig informasjon og har gitt sin aksept.

Det drøftes om alvorlige tilfeller av spiseforstyrrelser kan falle inn under hovedvilkåret for tvungent psykisk helsevern, "alvorlig sinnslidelse", i § 3-3. Det framholdes at verken bulimi eller anoreksi vanligvis er en alvorlig sinnslidelse i lovens forstand, men at i enkelte tilfeller kan pasientens kroppsoppfatning, selvbilde og/eller virkelighetsoppfatning være så fordreid at vilkåret vil kunne være oppfylt. Tvungen tilbakeholdelse etter de aktuelle bestemmelser i psykisk helsevernloven vil derfor kun være aktuelt for en begrenset gruppe av pasienter med spiseforstyrrelser.

Tvangsbehandling av alvorlige spiseforstyrrelser i form av tvangsernæring blir drøftet. Etter departementets vurdering vil alvorlighetskriteriet sette en grense for en del tilfeller av tvangsernæring som behandlingsform. Dette innebærer at det ikke vil være lovlig om det ikke nedfelles særskilte unntak i loven. I Danmark er det gitt en særskilt hjemmel for tvangs­ernæring. I Sverige finnes det ingen særskilt hjemmel for tvangsernæring, men regelverket er ikke til hinder for at tvangsernæring kan gjennomføres også utenfor nødrettssituasjonene. Departementet foreslår et særskilt unntak fra forbudet mot alvorlige inngrep i § 4-4 annet ledd bokstav b, dog slik at tvangsernæring må framstå som et strengt nødvendig behandlingsalternativ for å være lovlig.

Etter psykisk helsevernloven § 3-1 er det et vilkår for institusjonsopphold under tvungent psykisk helsevern at det gis ved institusjon godkjent for dette formålet. Departementet foreslår at det tas inn et unntak i ny § 3-5 annet ledd fra kravet om at tvungent psykisk helsevern skal gis ved opphold i institusjon godkjent for døgnopphold dersom midlertidig opphold i annen institusjon er nødvendig av hensyn til faglig forsvarlig helsehjelp. I slike tilfeller skal den godkjente institusjonen likevel ha et overordnet ansvar for det tvungne psykiske helsevernet for pasienten.

1.6.3 Regulering av urinprøvetaking

Det finnes i dag ingen lov- eller forskriftshjemmel etter psykisk helsevernloven for urinprøvetaking av pasienter i det psykiske helsevernet. Slik hjemmel finnes derimot etter reglene i sosialtjenesteloven kapittel 6 vedrørende rusmiddelmisbrukere og for institusjoner hvor barn plasseres etter barnevernloven §§ 4-24 og 4-26.

Departementet mener at det er behov for lovfesting som gir institusjonen adgang til å gjennomføre urinprøvetaking på nærmere vilkår, jf. forslag til § 4-7 a. Det foreslås en adgang til å be om samtykke til urinprøvetaking. Denne adgangen gjelder i prinsippet både pasienter under tvungent og frivillig psykisk helsevern. Det foreslås også en adgang til å treffe vedtak om urinprøvetaking for pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Det skal være et vilkår at det faktisk foreligger mistanke om rusmiddelmisbruk, og det foreslås at nærmere prosedyrer kan reguleres i forskrift.

1.6.4 Lovregulering av fastholding

Etter gjeldende rett er ulike former for tvangsmidler i akutte nødssituasjoner uttømmende regulert i psykisk helsevernloven § 4-8. Fastholding er ikke listet opp blant tvangsmidlene. Derimot følger det av lovforarbeidene at fastholding ikke er ansett som så inngripende at det regnes som tvangsmiddel.

Etter departementets vurdering bør ikke enhver holding i omsorgs- eller grensesettingssituasjoner lovreguleres. Holding vil i mange tilfeller ikke anses som et tvangstiltak, men som en naturlig del av omsorgen. Det vil være en glidende overgang mot situasjoner hvor elementet av tvang blir mer framtredende på grunn av pasientens motstand eller graden av inngripen.

Departementet mener imidlertid at tilfeller hvor fastholding brukes for å få kontroll over en situasjon ved bruk av fysisk makt, og hvor pasienten gjør motstand, bør lovreguleres. Det foreslås at fastholding reguleres som tvangsmiddel i § 4-8 annet ledd bokstav d. Dette innebærer at fastholding av pasienten hvor vedkommende motsetter seg dette, bare kan benyttes i situasjoner hvor dette er uomgjengelig nødvendig, og tiltaket skal bare brukes hvor lempeligere midler har vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige.

1.6.5 Vedtakskompetansen for bruk av tvangsmidler

Etter psykisk helsevernloven § 4-8 er vedtakskompetansen i forhold til tvangsmidler lagt til lege, med mindre umiddelbar kontakt med lege ikke er mulig.

Det foreslås at vedtakskompetansen i forbindelse med vedtak om bruk av tvangsmidler flyttes fra lege til faglig ansvarlig, og at det kan gis nærmere bestemmelse om unntak fra dette i forskrift.

1.6.6 Overføring mellom institusjoner for pasienter under tvungent psykisk helsevern

Etter § 4-10 er pasienter under tvungent psykisk helsevern gitt rett til å klage på vedtak om overføring til opphold i eller til andre tiltak under ansvar av en annen institusjon enn for den institusjonen etableringsvedtaket gjelder. Tilsvarende bestemmelse er gitt i § 5-4 for personer som er dømt til tvungent psykisk helsevern.

Departementet har kommet til at både pasientens rettssikkerhet og hensynet til institusjonenes planlegging vil være best tjent med at klagefristen reduseres fra tre uker, som i dag følger av forvaltningsloven § 29 første ledd, til en særskilt frist på én uke. For de tilfeller hvor pasientens tilstand tilsier at overføring ikke kan vente, beholdes unntaket som følger av § 4-10 i gjeldende lov.

Etter departementets vurdering vil særlig overføring mellom ulike former for tvang, det vil si med og uten døgnopphold i institusjon, være av en slik karakter at klagerett er viktig. Videre vil klageretten også ha betydning dersom overføringen innebærer et brudd med nettverk eller pårørende på grunn av geografiske avstander.

Departementet mener på denne bakgrunn at den avgrensning som følger av pasientrettighetsloven § 2-4 annet ledd om sykehusvalg, bør legges til grunn også i spørsmålet om hvor langt klageretten på overføring gjelder.

1.7 Økonomiske og administrative konsekvenser

Det framholdes at foreliggende forslag til lovendringer har et betydelig omfang, men at det likevel i hovedsak er en videreføring av gjeldende rett. Etter departementets vurdering tilsier dette at opplæringsbehovet må ivaretas innenfor gjeldende økonomiske rammer.

Det foreslås større grad av vedtaksfesting med hensyn til skjerming. Dette vil innebære noe merarbeid for institusjonene. På den annen side er det foreslått forenklinger som kan antas å frigjøre noe tid, blant annet forslag til å oppheve det absolutte krav om tutorbegjæring.

Forslaget til dekning av advokatutgifter i forbindelse med prøving av spørsmål om undersøkelse eller behandling i institusjon med døgnopphold for barn mellom 12 og 16 år vil innebære ubetydelig økte utgifter for rettshjelpsordningen.

Utover dette antas ikke forslagene samlet sett å innebære økonomiske eller administrative konsekvenser av betydning.